735R98004 258 1998 NEPIS online dwu 07/28/00 hardcopy single page tiff los que para por las del una como envenenamiento son ser puede pesticidas mas piel tratamiento compuestos envenenamientos han sintomas United States %; .u. S;;.' Environmental protection Agency :K;;: Office of Prevention, Pesticides, and'Toxic1 Substances 735-R-98-004 September 1999 www.epa.gov Reconocimiento y Maneio '"'' '•' ) $!§ de los Envenenamientos por Pesticidas Quinta Edicion image: ------- image: ------- RECONOCIMIENTO Y MANEJO DE LOS ENVENENAMIENTOS POR PESTICIDAS Quinta Edition, 1999 J. Routt Reigart, M.D. Profesor de Pcdiatna, Universidad Medica de Carolina del Sur James R. Roberts, M.D., M.P.H. Profesor Asistcntc de Pediatria, Universidad Medica de Carolina del Sur El apoyo para esta publication fue provisto por: Certification and Worker Protection Branch Field and External Affairs Division Office of Pesticide Programs U.S Environmental Protection Agency 401 M Street SW (7506C) Washington, DC 20460 Para copias adicionales o mayor informacion: Tel.: 703-505-7666 Fax:703-308-2962 El manual esta disponible en formato electronic© en la Internet en: http://www.epa.gov/pesticides/safety/healthcare image: ------- Reco noci m i entos Estamos sumamente agradecidos a la Oficina de Programas de Pesticidas (Office of Pesticide Programs) de la Agenda para la Proteccion del Medio Ambiente, por habernos provisto la pportunidad de colaborar en esta nueva edicion. Le damos las gracias a Kevin Keaney, Director Interino, por su apoyo y vision, y por haberle dado prioridad a esta publicacion.Tambien deseamos resaltar los esfuerzos de Jerome M. Bondell, Ph D M RHt y Ameesha Mehta, M.P.H., cuya supervision y ayuda constante fueron de valor incalculable para la finalizacion de este proyecto. Ana Maria Osorio, M.D., M.P.H., contribuyo el Capitulo 3, Historia Ambiental y Ocupacional, de este manual. Le damos las gracias a Equity Research Corp. por la traduccion al espanol y a Delta Valente, M.P.A., por su supervision y ayuda. Expertos en la toxicologia clinica llevaron a cabo revisiones criticas del borrador. Estamos sumamente agradecidos del tiempo y esfuerzo dedicado por los siguientes revisores: ; Jeffery Lloyd Burgess, M.D., M.P.H. Profesor Asistente : Unidad de Salud Ambiental y Ocupacional : Centro de Prevention de la Universidad de Arizona Matthew C. Keifer, M.D., M.P.H. 1 :.; Profesor Asistente Departamento de Medicina/Salud Ambiental Universidad de Washington Wayne R. Snodgrass, M.D., Ph.D. Profesor y Director Farmacologia-Toxicologia Clinica Centro de Envenenamiento de Texas Sheldon L.Wagner, M.D. Profesor deToxicologia Clinica ""•: Universidad Estatal de Oregon ,„..»" i , : i . i ! ! ' 'I , Muchas otras personas contribuyeron su tiempo y esfuerzo a esta publicacion. Estamos muy agrade- cidos de los esfuerzos incansables de Patricia Clark, nuestra asistente administrative quien dedico inconta- bles horas a la revision del texto, a la busqueda de referencias, a comunicarse con los revisores y a asegurarse de que el proceso de revision fuera mucho mas facil de lo que se habia anticipado. Gilah Langner de Stretton Associates, Inc., quien proveyo la supervision editorial.Will Packard y Sarah Carter de Free Hand Press, Inc., quienes fueron responsables del formato del manual. Finalmente, queremos dar las gracias a Terry Miller de la Universidad del Estado de Oregon/Servicio de Extension y a John Impson del Depar- tamento de Agricultura de los Estados Unidos/Estado Cooperativo para la Investigacion, Educacion, y Servicio de Extension por facilitar la impresion de ambas versiones del Ingles y Espanol de este manual. : , LasfototrJlj* de la portado por Steve Delaney, Agenda dc Protecci6n del Medlo Ambiente "de los Estados Unidos. El diseo "de la portado por "Brian Adams, Big Fisli Design. El dised dc d interior por la Compama Bluemont. Imprest, por la impyenta United Book Press, Baltimore, MD. image: ------- CONTENIDO Seccion I: Informacion General 1 Introduccion 2 2 Principles Generates en el Manejo de los Envenenamientos Agudos Causados por Pesticidas H 3 Historia Ambiental y Ocupacional.... 19 Seccion II: Insecticidas 4 Insecticidas Organofosfatados 40 5 Insecticidas Carbamatos de N-Metilo 55 6 Insecticidas de Cloruros Organicos Solidos 63 7 Insecticidas de Origen Biologico 72 8 Otros Insecticidas, Acaricidas y Repelentes 84 Seccion III: Herbicidas 9 Herbicidas Clorofenolicos 106 10 Pentaclorofenol 112 11 Herbicidas Nitrofenolicos y Nitrocresolicos 118 12 Paraquat y Diquat 122 13 Otros Herbicidas „... 132 Seccion IV: Otros Pesticidas 14 Pesticidas Arsenicales 140 15 Fungicidas 152 16 Fumigantes 172 17 Rodeiiticidas 187 18 Pesticidas Diversos, Solventes y Adyuvantes 203 19 Desinfectantes 217 Seccion V Indice de Senales y Sintonias 232 Indice de Productos Pesticidas 245 image: ------- Lista de Tablas Tablas de Dosificacion Sorbitol „ A •• • • ' •( |4 Carbon Activado v1' • .1 - • • . •. " .i • • «.»• • • '• - 15 Jarabe de Ipecacuana ••"" Lorazepam • ; '• ' ^ ^ piazefam-- .- •••••••"• :: • "••" """; :::48;59 Atropma " Pralidoxima • ; "" '_"' Sulfau> de Atropina • • ; •••• ~"" ^ Gluconato de Calcio Bentonita'yTierra de Batan • Sulfato de Morfina •• • "•' " • i • 1 A A BAL (Dimercaprol) -• D-Penicilamina "" DMSA (Succimer) • —" DMPS '.....: • = - '-'••' »-«' Antidotos de Cianuro Supiemento de Nitrito de Sodio yTiosulfato de Sodio - 184 Fitonadiona : Aquamephyton"- Tablas Pesricidas Mayormente Implicados en Enfermedades Sintomaticas, 1996 6 Enfermedades Ocupacionales de California Debido a Pesticidas, 1991-1995 7 Preguntas para el Examen para Exposiciones Ocupacionales y Ambientales 21 Entrevistas Detallada para Exposiciones Ocupacionales yAmbientales 22 Pasq? en la Investigacion de un Brote de Enfermedad 31 Limites Bajos Aproximados de Actividad Colinesteiisica Normal del Plasma y ""i los Eritrocitos de la Sangre Humana 4f) ' ... ,, . M| ... foxicidad de Herbicidas Conumes 133-136 image: ------- INFORMACION GENERAL image: ------- CAPITULO Introduccion Esta quinta edicion de Reconocimiento y Manejo de los Envenenamientos par Pesii- tidas es una revision y expansion de la cuarta edicion de 1989. La Oficina de Programas de Pesticidas de la Agenda para la Protection del Medio Ambiente de los Estados Unidos ha auspiciado la serie desde 1973. El proposito del ma- nual es proveerle a los profesionales de la salud, informacion reciente acerca de los peligros a la salud presentados por pesticidas utilizados al presente, y un consenso de recomendaciones actualizadas para el manejo de envenenamientos y lesiones causadas por los mismos. En la actuatidad, el envenenamiento por pesticidas es una enfermedad co- munmente no diagnosticada o pasada por alto en los Estados Unidos. A pesar de las recomendaciones efectuadas por el Institute de Medicina y otros, quienes urgen la integration de la medicina ambiental a la education medica, los pro- veedores de salud generalmente reciben un entrenamiento muy limitado en lo que a la salud ocupaciorial y ambiental se refiere, y en particular en lo que respecta a las enfermedades relacionadas con pesticidas.1 La revision de este manual forma parte de una iniciativa mayor de la Agenda para la Protection del Medio Ambiente de los E.U., en conjuncion con numerosas agendas fede- rales, asociacipnes de profesionales de la salud y organizaciones relacionadas para ayudar a los proveedores de salud a estar mas al tanto, educados y entrena- dos en el area de la salud relacionada con los pesticidas. Esta directiva importan- te, llamada Pesticidas y Estrategias a Nivel Nacional para los Proveedores de Servicios de Salud fue lanzada en abril de 1998. Como ha sido la costumbre con las revisiones anteriores, esta nueva edi- cion incorpora nuevos productos de pesticidas que no necesariamente son alta- mente reconocidos entre los profesionales de la salud. La "experiencia de uso" acumulada de los formuladores, aplicadores y trabajadores del campo provee una base extensa para pasar juicio sobre la seguridad e identificar los peligros ambientales y del lugar de trabajo tanto de antiguos como de nuevos pesticidas. Se ban tornado en consideracion episodios importantes de efectos adversos a la salud repoirtados en publicaciones medicas y cientificas. Esta literatura tambien contribuye de man era importante a una mayor comprerision de los mecanis- mos toxicos. La toxicologia climca es un campo dinamico dentro de la medici- na; nuevos metodos de tratamiento son desarrollados regularmente y la efecti- vidad, tanto de las antiguas como de las nuevas modalidades, esta sujeta a una revision critica y constante. 2 • INTRODUCCION image: ------- Existe un consenso general de que la prevention de envenenamientos por pesticidas continua siendo un camino mas seguro para la seguridad y salud, que la dependencia en el tratamiento. En adicion a la toxicidad inherente de los pesticidas, ninguno de los procedimientos medicos o drogas utilizadas en el tratamiento de los envenenamientos esta Libre de riesgos. De hecho, muchos antidotes son toxicos de por si, y tales procedimientos aparentemente simples como la intubacion gastrica conllevan riesgos considerables. El toxicologo cli- nico debe a menudo pesar los peligros de diferentes cursos de accion—los cuales en ocasiones no incluyen ningun tratamiento—contra los riesgos de diferentes intervenciones, tales como vaciado gastrico, catarsis, administracion de fluidos por via intravenosa, o la administracion de un antidote, de haber uno disponible. Las decisiones de tratamiento clinico tienen que ser efectuadas con prontitud,y en la mayoria de los casos, con una informacion medica y cientifica muy limitada. Las circunstancias complejas de los envenenamientos humanos en raras ocasiones permiten comparaciones precisas de metodos alternos. Es por ello, que las recomendaciones para tratamiento que aparecen en este ma- nual no son en forma alguna guias infalibles para resultados exitosos. Las mis- mas no son sino un consenso de juicios de las mejores opciones de tratamiento clinico disponibles. Este manual trata casi por complete con los efectos daninos de los pestici- das a corto plazo (agudos). Aunque es obviamente importante, el tema.de los efectos cronicos es demasiado complejo para ser tratado exhaustivamente en un manual designado como guia para el manejo de emergencias. Sin embargo, el tratamiento adecuado de exposiciones serias a pesticidas representa un paso importante para evitar enfermedades tanto cronicas como agudas. Los pesticidas y productos comerciales mencionados en este manual no representan la totalidad de los pesticidas en existencia. Los mismos fueron se- ' leccionados debido a la frecuencia en su uso y exposicion, la severidad de la toxicidad, y experiencia anterior con envenenamientos agudos. En este manual se discuten productos que ban sido descontinuados o cuyo registro como pes- ticida en los E.U. ha sido revocado, los cuales sin embargo todavia representan un peligro debido a su uso en otros lugares o alii donde todavia exista la proba- bilidad de mercancia residual. Los agentes que no ban sido utilizados durante largo tiempo en los E.U. y en otros lugares no fueron incluidos en este manual. La cantidad de pesticida absorbida es un factor critico en las decisiones de tratamientos, y en muchos casos de exposicion a los pesticidas, la estimacion de dosificacion continua siendo dificil. Los terminos "cantidad pequena" y "canti- dad grande" utilizados en este manual son obviamente ambiguos, pero la cali- dad de la informacion obtenida acerca de la exposicion raramente justifica una terminologia mas especifica. En ocasiones, las circunstancias de la exposicion son una guia aproximada de la cantidad absorbida. La exposicion al desplazamiento de aerosol diluido adecuadamente para la aplicacion en el campo probablemente no transmitira una dosis grande a menos que la exposicion haya sido prolongada. Los derra- INTRODUCC1ON • 3 image: ------- -I'l mes de material tecnico concentrado en la pie! o ropa pueden muy bien repre- , sentar una dosis grande de pesticida a men'os" que la containinacion sea removi- da de inmediato. Es poco probable que una corta exposicion dermica a los residues de pesticidas de follaje que inhiben la colinesterasa cause envenena- miento, sin embargo, las exposiciones prolongadas si podn'an hacerlo. Las ingestiones suicidas casi siempre envuelven "grandes cantidades", lo cual re- quiere de un tratamiento agresivo. Excepto en el caso de los ninos, es probable que la ingestion accidental de pesticidas sea escupida o vomitada. La ingestion , de pesticidas por ninos son mas dificiles cte evaluar. El terapista generalmente debe basar las decisiones de tratamiento clinico en conjeturas de una dosifica- cion en el "peor de los casos". Los envenenamientos de ninos se complican aun mas debido a la mayor vulnerabilidad de los pequenos, no solamente a los , , pesticidas en si, sino tambien a los medicamentos y procedimientos de trata- miento. La naturaleza del desarrollo neurologico en los ninos envuelve un nivel adicional de riesgo, el cual no e'sta presente en los adultos. Algunos grupos de adultos, tales como los trabajadores agricolas con mala nutricion y alta exposi- cion tambien podrian estar mas a riesgo. Principios Clave Los metodos generales para el manejo cle los envenenamientos por pestici- das son presentados en el Capitulo 2 y los mismos reflejan una base extensa de experiencias clinicas. Los puntos clave que siguen a continuacion merecen ser enfatizados. La necesidad de proteger las vias respiratorias de la aspiracion del vomito es sumamente importante. En ocasiones han ocurrido muertes como resultado de esta complicacion, aun despues de que se hayan ingerido substan- cias con un potencial toxico relativamente bajo. En los envenenamientos causa- dos por agentes que deprimen las funciones del sistema nervioso central o que causan cohvulsiones, la colocacion temprana de un tubo endotraqueal con ba- 16n iflable (aun cuando esto requiera una ligera anestesia general),podria salvar la vida El mantenimiento del intercambio de gases pulmonares adecuado es otro elemento esencial en el manejo de envenenamientos, el cual merece ser enfatizado constantemente. • La intubacion gastrica, con aspiracion y lavado, continua siendo un metodo util para remover los venenos del estomago poco despues de que los mismos hayan sido ingeridos, pero el tiempo, despues de la ingestion, durante el cual es probable que el lavado sea beneficioso es mas corto de lo que muchos toxicologos clinicos habian pensado. En muy raras ocasiones se recobran cantidades signifi- cativas de toxicos ingeridos despues de 1-2 boras de ingestion, y en muchos casos, la mayor cantidad del material ingerido pasa al duodeno y mas alia del mismo en 15-30 minutos. En adicion, la mayoria de los estudios controlados que evaluan la efectividad de los procedimientos de vaciado gastrico se efec- tuan para ingestiones de materiales solidos (pildoras) en vez de liquidos. 4 • !NTRODUCCI image: ------- Dekeran aprovecfiarse al maximo los nuevos carbones altamente absorben- tes, los cuales son efectivos en estipticar algunos pesticidas en los intestines. Desafortunadamente, el carbon no absorbe todos los pesticidas, y se desconoce su eficiencia contra muchos de ellos. En los envenenamientos causados por gran absorcion de pesticidas, la hemodialisis y hemoperfusion sobre los absor- bentes continuan siendo probadas como metodos para la reduction de cargas corporeas. Estos procedimientos parecen ser de valor para el tratamiento de algunos toxicos. La efectividad total parece depender no solamente de la efica- cia con la cual se remueva de la sangre, sino tambien con la movilidad del toxico ya distribuido en los tejidos antes de que se comience el procedimiento extracorporeo de purification sanguinea. El volumen de distribution y fuerza del estiptica tisular son consideraciones importantes en la toma de decisiones de esa indole. El determinante critico del exito en la utilization de estos siste- mas muy bien podria ser la rapidez con la cual sean puestos en operation antes de que se hayan acumulado cantidades de toxicos perjudiciales para los tejidos. Continiia habiendo la necesidad de que se informen sistematicamente los envenenamientos por pesticidas a una agencia central, para que hayan estadisti- cas acertadas que describan la frecuencia y circunstancias de los envenenamien- tos y estas puedan ser recopiladas y asi dirigir apropiadamente los esfuerzos para limitar estas ocurrencias.En algunos paises,ha habido un aumento en el uso de pesticidas como instru.men.tos para el suicidio y aun para el homicidio. Los prodtictores estan dedicando ahora-un esfuerzo considerable a la modification de las formulaciones y empaque con el proposito de frenar estos usos inapropiados. Este trabajo es importante debido a que las ingestiones suicidas son a menudo los envenenamientos por pesticidas mas diflciles de tratar exitosamente. Envenenamientos Comunes por Pesticidas De acuerdo a information recopilada en 1996 por el Centra para el Con- trol de Envenenamientos de la Asociacion Americana, Sistema deVigilancia a la Exposition Toxica, los pesticidas mas comunmente implicados en envenena- mientos, lesiones y enfermedades son enumerados a continuation. La lista esta basada en casos sintomaticos clasificados como de resultado menor, moderado, mayor o fatal, los cuales fueron el resultado de casos involuntarios que envolvierqn un solo producto. El numero de casos informa- dos comprende tanto a los niiios men ores de seis anos como a los adultos y ninos mayores. Los casos de suicidio/homicidio (intencional) han sido exclui- dos. Los casos indicados como organofosfatos (y demas categorias) podrian in- cluir tambien otros insecticidas tales como los carbamatos y los cloruros orga- nicos en un mismo producto. Aproximadamente el 90% de los casos sintomaticos envuelven solamente sintomas menores de la clase que podria ser tratada tipicamente en el hogar con INTRODUCCI6N • 5 image: ------- PESTICIDAS MAYORMENTE IMPL1CADOS EN ENFERMEDADES SINTOMATICAS, 1996 Rango Pesticida o Clase de Pesticida Nifios Adultos Total* <6anos 6-19 anos 1 Organofosfatos 700 3.274 4.002 2 Piretrinasypiretroides** 1.100 2.850 3.950 3 Desinfectantes a base de con aceite de pino 1.336 903 2.246 4 Desinfectantes con hipodorito 808 1.291 2.109 5 Repelentes contra insectos 1.81 997 2.086 6 Desinfectantes con fenol 630 405 1.040 7 Insecticidas con carbamatos 202 817 1.30 8 Insecticidas con organocloro 229 454 685 9 Herbicides con fen6xido 63 387 453 10 Rodenticidas anticoagulantes 176 33 209 Todos los demas pesticidas 954 3.604 4.623 Total de todos los pesticidas/desinfectantes 7.279 15.015 22.433 * Los totales incluyen una pequefta cantidad de casos de edad desconocida. ** Estimado aproximado: incluye algunos productos veterinarios no clasificados por clase qulmica. ' Fuente: Centra para el Control de Envenenamientos de la Asodacion Americana, Sistema de Vigilancia a la Exposidbn T6xica, informaci6n recopilada en 1996. ! if! dilucion o mera observacion. Sin embargo, es mucho mas probable que siete de las diez categorias principales enumeradas en la tabla que aparece arriba (organofosfatos, piretrinas/piretroides, desinfectantes con hipoclorito, carbamatos, cloruros organicos, herbicidas con fenoxido y los rodenticidas anticoaguhmtes) requieran atencion medica. La lista no puede ser considerada como representativa de todos los envene- namientos sintomaticos debido a que la misma solo muestra los casos reporta- dos a los Centres para el Control de Envenenamientos. Sin embargo, si provee una idea de la frecuencia relativa y el riesgo por envenenamiento a traves de los diferentes agentes o clases de agentes. La frecuencia relativa de los casos refleja generalmente cuan extensamente es usado un producto en el ambiente. Por ejemplo, un numero de desinfectantes aparecen en la lista de los diez principa- les debido a que se encuentran mas comunmente en el hogar y en el ambiente de trabajo que otros pesticidas (vease tambien la tabla de casos ocupacionales que aparece a continuacion). La informacion denominadora de la poblacion a riesgo (numero de personas expuestas) seria necesaria para comprender mejor el riesgo relative de los diferentes pesticidas. Sin embargo, el proposito principal de estas tablas es proveerle a los doctores una idea de los tipos de casos a los i ,;' "if", , '" „ " ' > "'l|11' '' " ' ''>'' '" ' IIL '' "' " " ' "I"LI1 "' '' cuales probablemente se erifrentaran en su practica. Aunque los casos de suicidio comprenden aproximadamente el 3% de las Uamadas relacionadas con pesticidas efectuadas a los Centres para el Control de Envenenamientos, podrian comprender el 10% de los casos vistos en una clini- ca de salud. Los tipos de productos principales envueltos en los casos de suici- 6 • INTRODUCTION image: ------- ENFERMEDABES OCUPACIOIMAIES DE CALIFORNIA DEBIDO , PESTICIDAS, 1991-1995 Rango Pestkida Sistemico Topico* Total 1 Hipodorito de sodio 167 858 1.025 2 Amonia cuaternaria 9 348 357 3 Cloro 112 124 236 4 Glutarldehyde 38 118 156 5 Cloropirifos 113 39 152 6 Azufre 48 69 117 7 Qlifosato 9 94 103; 8 Propargita 3 96 99 9 Metam-sodio** 64 33 97 10 Acido cianurico 14 76 90 Todos los demas 1.149 1.089 2.238 Total de todos los pesticidas/desinfectantes 1.726 2.944 4.670 * T6pico incluye la piel, ojos y efectos respiratorios. ** Un descarrilamiento de tren causd un grupo de casos debido al metam-sodio en 1991. Fuente: Louise Mehler, M.D., Programa de Vigilancia de Enfermedades causadas por Pesticidas en California, Agenda para la Proteccibn del Medio Ambiente de California. dio incluye los rodenticidas anticoagulantes (20% del total de los intentos de suicidio), los desinfectantes a base de aceite de pino (14%), los organofosfatos (11%), las piretrinas/piretroides (6%), rodenticidas desconocidos (5%), insecti- cidas con carbamato (4%) y desinfectantes con fenol (3%). Los Centres para el Control de Envenenamientos estan en la mejor dispo- sition de hacer frente a las exposiciones que tienen lugar en ambientes residen- ciales. Sin embargo, las exposiciones ocupacionales no son tanbien cubiertas.El Programa de Vigilancia de Enfermedades causadas por Pesticidas en California es visto generalmente como el mejor en el pais. La tabla que aparece arriba presenta el numero de casos de indole ocupacional informados en California de 1991 a 1995, en los cuales se consideraron los pesticidas como causa proba- ble o definitiva de la enfermedad resultante. Las combinaciones de pesticidas, en las cuales el pesticida principal es responsable por la enfermedad no pudie- ron ser identificadas y no son incluidas en esta tabla. Entre las personas que se enfrentaron a pesticidas en el transcurso de sus actividades ocupacionales, fue- ron mas comunes las lesiones dermicas y oculares en vez de los envenenamien- tos sistemicos. Los envenenamientos sistemicos, sin embargo, tienen la tenden- cia a ser mas severos. Formato de este Manual Se ha hecho el esfuerzo de estructurar este manual para una rapida referen- cia al crear un indice completo y minimizar las referencias a las otras paginas o Capitulos del manual. Sin embargo, agentes diferentes requieren comunmente INTRODUCG6N • 7 image: ------- procedimientos similares en el tratamiento de envenenamientos,por lo cual no es practice repetir estos protocolos en cada Capitulo. Los principios generales para el manejo de envenenamientos por pesticidas, incluyendo la descontami- nacion dermica y ocular, descontaminacion gastrointestinal y el control de con- vulsiones es considerado en el Capitulo 2, titulado Principios Generales. Se hace referenda a estos principios en todo el manual. Los cambios en la estructura de esta edicion incluyen: inclusion.es tabulares de Productos Comerciales en cada Capitulo, la adicion de un nuevo Capitulo acerca de Desinfectantes (Capitulo 19), y la adicion de un Capitulo acerca del Historial Ambiental y Ocupacional (Capitulo 3), el cual coloca los envenena- mientos por pesticidas en el contexto de otras exposiciones ambientales y ocu- pacionales, provee cuestionarios disenados para producir informacion acerca de la exposicion, discute los recursos disponibles para el profesional de la salud y provee una lista de contactos gubernamentales y civiles ademas de paginas Web para mayor informacion. En adicion, cada Capitulo se ha hecho referenda a referencias claves que aparecen en literatura actualizada facilmente accesible. La mayor parte de las referencias principales fueron seleccionadas entre las referen- cias en revistas de evaluacion por pares, aunque tambien se incluyen algunas : . " t ' ,, , i I "' '' , '' 1 »«, i , resenas criticas. El contenido de este manual ha sido derivado de muchas fuentes: textos publicados, literatura medica, toxicologica y literatura actualizada de productos de pesticidas, ademas de la comunicacion directa con los expertos en la toxicologia clinica, la toxicologia de pesticidas y especialistas de la salud ambiental y ocupa- cional. Despues de esta introduccion se incluye una lista de los principales li- bros de texto. Referenda 1. Institute of Medicine. Role of the Primary Care Pliysician in Occupational and Environmental Medicine, Washington, DC: Institute of Medicine, 1988. . Textos y Manuales sobre Pesticidas, Toxicologia de los Pesticidas y Toxicologia Clinica Agricultural Chemicals Books I, II, III, IV W.T.Thomson [ Thomson Publications, Fresno, CA, 1994-95 , p ' " ' ; i Agrochemicals Desk Reference: Environmental Data John H. Montgomery Lewis Publishers, Boca Raton, FL, 1995 ! ! .- ! The Agrochemicals Handbook, 3rd Edition The Royal Society of Chemistry, Cambridge, England, 1994 8 • INTROOUCClbN image: ------- Casarett and Doufl's Toxicology, 5th Edition John Doull, Curtis D. Klaassen, and Mary O. Amdur Macmillan Publishing Company, New York, NY, 1996 Chemicals Identified in Human Biological Media: A Data Base Compiled by M.Virginia Cone, Margaret F. Baldauf, Fay M. Martin, and John T. Ensminger Oak Ridge National Laboratory, 1980 • • , Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose, 3rd Edition Lester M. Haddad, Michael W. Shannon,James F.Winchester W. B. Saunders Company, Philadelphia, PA, 1998 Clinical Toxicology of Agricultural Chemicals Sheldon L.Wagner, M.D. Oregon State University Press, Corvallis, OR, 1981 Clinical Toxicology of Commercial Products, 5th Edition Robert E. Gosselin, Roger P. Smith and Harold C. Hodge, with assistance of Jeannette E. Braddock Williams and Wilkins, Baltimore, MD, 1984 Disposition of Toxic Drugs and Chemicals in Man, 5th Edition Randall C. Baselt Chemical Toxicology Institute, Foster City, CA, 1999 EUenhorn's Medical Toxicology: Diagnosis and Treatment of Human Poisoning, 2nd Edition Matthew J. Ellenhorn, Seth Schonwald, Gary Ordog, Jonathan Wasserberger Williams and Wilkins, Baltimore, MD, 1997 Farm Chemicals Handbook Richard T. Meister, Editor-in-Chief Meister Publishing Company, Willoughby, Ohio, 1999 Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 6th Edition Lewis L. Goldfrank and others, Editors Appleton & Lange, Stamford, CT, 1998 Goodman & Oilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9th Edition Joel G. Hardman, Lee E. Limbird, et al., Editors McGraw Hill, New York, NY, 1996 INTRODUCCI6N • 9 image: ------- I I Handbook of Pesticide Toxicology Wayland J. Hayes, Jr. and Edward R. Laws, jr.! Editors Academic Press, San Diego, CA 1991 • . ' i i «. I "' '• •• i ', ,• i'V I , . ' ' i Herbicide Handbook, 7th Edition Weed Science Society of America, 1994 The Merck Index, 12th Edition Susan Budavari, Editor Merck and Company, Inc., Whitehouse Station, NJ, 1996 Patty's Industrial Hygiene and Toxicology, 4th Revised Edition George D. Clayton and Florence E. Clayton Wiley Intel-science, New York, NY, 1991-95 '; i i • • '-! , Pesticide Manual, llth Edition CDSTomlin The British Crop Protection Council, Farnham, Surrey, United Kingdom,1997 ; ' i I . :: I "If Pesticide Profiles:Toxicity, Environmental Impact, and Fate Michael A. Karnrin, Editor Lewis Publishers, Boca Raton, FL,1997 ' | POISINDEXR System Barry H. Rumack, N.K. Sayre, and C.R. Gelman, Editors Micromedex, Englewood, CO, 1974-98 Poisoning and Drug Overdose, 3rd Edition Kent R. Olson, Editor Appleton & Lange, Stamford, CT, 1999 10 • tNTRODUCCION image: ------- GWTULO 2 Principios Generales en el Manejo de los Envenenamieritos Agudos Causados por Pesticidas Este Capitulo describe el manejo de las tecnicas aplicables para el tratamiento basico de los envenenamientos mas agudos causados por pesticidas. Alii donde se hacen necesarias consideraciones y tratamientos especiales para algiin pesticida en particular, los mismos son tratados por separado en el Capitulo adecuado. Descontaminacion Dermica La descontaminacion debe llevarse a cabo a la vez que se efectue cualquier medida necesaria de resucitacion y la administracion de un antidoto para la preservacion de la vida. El pacieiite debera ser duchado con agua y jabon. El cabello debera ser lavado con champu para remover cualquier quimico de la piel y el cabello. Si existiera alguna indicacion de debilidad, ataxia, u otro dete- rioro 2neurologico, la ropa debera ser removida y debera administrarsele un bano y lavado de cabello complete, mi en tras la victima se encuentra recumbente. No debera pasarse por alto la posibilidad de que haya quedado pesticida debajo de las unas o en los pliegues de la piel. Deberan lavarle los ojos con gran cantidad de agua limpia durante 10-15 minutos para erradicar cualquier contaminante quimico. Si hubiera irritacion de los ojos despues de la descontaminacion, seria apropiado consultar a un oftalmologo. Las personas que asisten a la victima deberan evitar el contacto directo con la ropa y el vomito altamente contaminado. La ropa contaminada debera ser quitada, colocada en una funda y lavada prontamente antes de ser devuelta. Generalmente ni los zapatos ni cualquier otro objeto de piel pueden ser descontaminados, y por lo tanto deberan ser desechados.Tome en cuenta que los pesticidas pueden contaminar el interior de las superficies de guantes, botas y sombreros. Debera considerarse la descontaminacion, especialmente para el personal de emergencia tal y como conductores de ambulancias que presten servicios en un lugar en el que haya habido un derramamiento o donde haya ocurrido contaminacion. Utilice guantes de goma mientras lava el pesticida que haya en la piel o cabello del paciente. Los guantes de latex u otros guantes PRINCIPIOS GENERALES • 11. image: ------- quirurgicos o precautorios generalmente no ofrecen la proteccion adecuada para la contaminacion por pesticidas, por lo cual, solamente los guantes de gorna son a'decuados para este proposito. Proteccion de las Vfas Respiratorias Asegurese de que las vias respiratorias esten Hbres de obstruccion. Succione cualquier secrecion oral utilizando un tubo de succion de diametro grande, de ser eso necesario. Intube la traquea si el paciente demuestra un cuadro de de- presion respiratoria o de parecer obtundente o de otra forma neurologicamente incapacitado. Administre oxigeno segun sea necesario para mantener la oxige- nacion tisular adecuada. En casos de envenenamientos severos, tal vez sea nece- sario mantener de forma mecanica la ventilacion pulmonar durante varios dias. Nota Acerca de Pesticidas Especificos: Existen varias consideraciones especiales con respecto a ciertos pesticidas. En el envenenamiento por organofosfatos y carbamatos, la oxigenacion tisular adecuada es esencial antes de la administration de atropina. De igual importancia es el hecho de que en el envenenamiento por paraquat y diquat, el oxigeno es contraindicado temprano en el envenenamiento debido a la toxicidad progresiva del oxigeno en el tejido pulmonar. Para mas detalles, consultense los Capitulos especificos. Descontaminacion Gastrointestinal Una declaration conjunta fue recientemente hecha publica por la Acade- mia Americana de Toxicologia Clinica (American Academy of Clinical Toxicology) y la AsociacionEuropea de Centres de Envenenamientos y Toxicologos Clinicos (European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists) en referenda a diferentes metodos de descontaminacion gastrointestinal. Un resumen de la declaracion, en cuanto a la posicion, acom- pana la descripcion de cada procedimiento. 1. Lavado Gastrico Si el paciente presenta sintomas dentro'de los 60 minutos despues de la ingestion, debera considerarse el lavado. Inserte un tubo orogastrico, el cual debe ir seguido de liquidos, generalmente una solucion salina normal. Aspire el fluido en un intento por remover cualquier agente toxico. Si el paciente esta neurologicamente incapacitado^ la proteccion de las vias respiratorias con un tubo endotraqueal con balon inflable es indicada antes del lavado gastrico. No se ha probado que el lavado efectuado mas de 60 minutos despues de la ingestion sea beneficial y se corre el riesgo de inducir sangradura, perforacion o cicatrices debido al trauma adicional a tejidos ya traumatizados. Casi siempre es necesario controlar primeramente las convulsiones antes de intentar efectuar 12 • PRINCIPJOS GENERALES image: ------- vm.la.va.do gastttco o cualquier otro metodo de descontaminacion gastrointestinal. Se ban conducido estudios de recuperacion de envenenamientos princi- palmente con materiales solidos tales como pastillas. No existen estudios con- trolados acerca de recuperacion de pesticidas a Craves de estos metodos. En varies estudios, el informe de material recuperado 60 minutos despues fue de 8%-32%.1>2 Existe mayor evidencia de que el lavado podria impulsar el material al intestino delgado, aumentado asi su absorcion.3 Nota Acerca de Pesticidas Especfficos: El lavado es contraindicado en la ingestion de hidrocarbono, un vehiculo comun en muchas formulaciones de pesticidas. Declaracion de la Posicion: El lavado gastrico no debera ser utilizado rutinariamente en el manejo de envenenamientos. El lavado es indicado sola- mente cuando el paciente haya ingerido una cantidad de veneno que poten- cialmente ponga en peligro su vida y el procedimiento puede ser efectuado dentro de los 60 minutos subsiguientes a la ingestion. Aun entonces, el benefi- cio clinico no ha sido confirmado en estudios controlados.4 2. Catarsis El sorbitol y citrato de magnesio son utilizados comunmente como agen- tes catarticos. Debido a que el citrato de magnesio no ha sido estudiado detalla- damente, su uso no es descrito aqui. El sorbitol es a menudo incluido en las formulaciones de carbon. Este aumentara la movilidad intestinal para mejorar la excrecion del producto del compuesto del carbono con el veneno. La dosifi- cacion de sorbitol es de 1 -2 g/kg en una sola dosis. Dosis repetidas de catarticos podrian resultar en desbalances de fluido y electrolitos, particularmente en los ninos, y por lo tanto, no se recomienda. El sorbitol es formulado en soluciones de 70% y 35%, y generalmente es empacado en botellas de 100 ml. La dosifica- cion en gramos de sorbitol en una botella de 100 ml puede ser calculada mul- tiplicand© 100 (ml) x 0,7 (para una solucion de 70%) x 1.285 g sorbitol/ml. Por lo tanto, la dosis en ml es como sigue: Dosis de Sorbitol: • Adultos: 70% sorbitol, 1-2 ml/kg. • Ninos: 35% sorbitol, 1,5-2,3 ml/kg (dosis maxima: 50 g). Nota Acerca de Pesticidas Especfficos: El envenenamiento significati- ve con organofosfatos, carbamatos y arsenicos generalmente resulta en una diarrea profusa. El envenenamiento con diquat y a menor grade con paraquat, resulta en ileo. El uso de sorbitol no es recomendado en ninguno de los enve- nenamientos por pesticidas arriba mencionados. PR1NCIPIOS GENERALES -13 image: ------- I .1 ' Declaracion de la Posici6n: La administracion de un catartico solamen- te no tiene lugar alguno en el manejo de un paciente envenenado. No existen indicaciones definitivas para el uso de catarticos en el manejo de un paciente envenenado. La informacion acerca del uso en combinacion de carbon activa- ,, ,; I I'l | , !| ' . ' I, dp es conflictiva, y su uso rutinario no es endosado. Si se utiliza un catartico, debera hacerse en dosis sencilla con el proposito de minimizar los efectos ad- versos. Existen numerosas contraindicaciones, incluyendo la falta de sonidos intestinales, trauma abdominal o cirugia, o perforacion u obstruccion intestinal. Tambien es contraindicado en la reduccion de volumen.hipotension, desbalance de electrolitos o la ingestion de una substancia corrosiva.5 3. Absorcion de Carbon Activado ; • . > it . i. |.' | •• . | •; El carbon activado es un absorbente efectivo para muchos envenenamien- tos. Estudios voluntaries sugieren que reduce la cantidad de veneno absorbido si se administra dentro de los 60 minutos subsiguientes.6 No hay informacion suficiente para apoyar o excluir su uso si se prolonga el tiempo de ingestion, aunque algunos venenos menos solubles pueden ser absorbidos despues de 60 minutos. Existe evidencia de que el paraquat es bien absorbido por el carbon activado.7'8 El carbon ha sido anecdoticamente exitoso con otros pesticidas. Dosis de Carbon Activado: • Adultos y ninos mayom de 12 anos: 25-100 g en 300-800 ml agua. • Ninos menores de 12 anos: 25-50 g por dosis. • Reden naddos e infantes con unpeso menor de 20kg: 1 g por kg de peso corporeo. lyiuchas formulaciones de carbon activado vienen premezcladas con sorbitol. Evite darle mas de una dosis de sorbitol como catartico a infantes y ninos debido al riesgo de cambios rapidos en el fluido intravascular. Estimule a la victima a tomar el absorbente aunque continue el vomito espontaneo. La terapia antiemetica podria ayudar a controlar los vomitos en los adultos o ninos mayores. Como una alternativa, el carbon activado puede ser administrado a traves de un tubo orogastrico o diluido con agua y administrado lentamente a traves de un tubo nasogastrico. La administracion repetida de carbon u otro absorbente cada 2-4 horas puede ser beneficial tanto para los ninos como para los adultos, pero el uso de un catartico tal como el sorbitol debera ser evitado despues de la primera dosis. Las dosis repetidas de carbon activado no deberan ser administradas si el intestine esta atonico. El uso de carbon sin la proteccion de las vias respiratorias es contraindicado para el pa- ciente incapacitado neurologicamente. 14 • PRINCIPIOS GENERAUS image: ------- Nota Acerca de Pesticidas Especfficos: El uso de carbon sin la protec- tion de las vias respiratorias debera ser utilizado con precaution en lo que a venenos tales como los organofosfatos, carbamatos y organoclorados se refiere, si los mismos estan preparados en una solution de hidrocarbono. Declaracion de la Posicion: Una sola dosis de carbon activado no debe- ra ser usada de forma rutinaria en el manejo de pacientes envenenados. El carbon parece ser mas efectivo durante los 60 minutes subsiguientes a la inges- tion y su utilization podria ser considerada durante este periodo de tiempo. Aunque podria ser considerado 60 minutos despues de la ingestion, no existe suficiente evidencia para apoyar o negar su uso durante este periodo de tiempo. A pesar de la mejoria en el enlace de venenos dentro de los 60 minutos subsi- guientes, solamente existe un estudio" que sugiere que existe una mejoria en el resultado clinico. El carbon activado es contraindicado en vias respiratorias sin protection, en el sistema gastrointestinal que no esta anatomicamente intacto, y cuando la terapia de carbon podria aumentar el fiesgo de aspiracion de un pesticida con base de hidrocarbono/' 4. Jarabe de Ipecacuana La ipecacuana ha sido usada como un emetico desde la decada del 50. En un estudio pediatrico, la administration de ipecacuana resulto en vomito en los 30 minutos subsiguientes en el 88% de los ninos.1" Sin embargo, en vista de una revision reciente de la efectividad clinica de la ipecacuana, ya no es recomenda- ble para uso rutinario en la mayoria de los envenenamientos. La mayoria de las pruebas clinicas envuelven el uso de ingestantes en forma de pildora, tales como la aspirina,2'11, el acetaminofen,12, la ampicilina,1 y multiples tipos de tabletas.13 No se han efectuado pruebas clinicas con pesticidas. En 1996, mas de 2 millones de exposiciones humanas a substancias venenosas fueron informadas a los centres de envenenamiento norteamericanos. La ipecacuana fue recomendada para la descontaminacion en solamente 1,8% de todas las exposiciones.'4 Dosificacion de Jarabe de Ipecacuana: • Adolescences y adultos: 15-30 ml seguido inmediatamente de 240 ml de agua. • Ninos de 1-12 afios: 15 ml precedidos o seguidos por 120 a 240 ml de agua. • Infantes de 6 a i2 meses: 5-10 ml precedidos o seguidos por 120 a 240 ml de agua. La dosis puede ser repetida en todos los grupos de edad si la emesis no ocurre en los 20-30 minutos subsiguientes. PRINCIPIOS GENERALES • 15 image: ------- Posici6n de la Declaraci6n: El jarabe de ipecacuana no debe set admi- nistrado rutinariamente a pacientes de envenenamiento. Si la ipecacuana es usada, debe ser administrada en los 60 minutes subsiguientes a la ingestion. Aun entonces, estudios clinicos no han demostrado beneficio alguno. Este debe con- siderarse solamente en un paciente alerta y coriciente que haya ingerido una cantidad potencialmente toxica. Las contraindicaciones para su uso incluyen las siguientes: pacientes cuyos reflejos protectores de las vias respiratorias estan disminuidos.la ingestion de hidrocarbonos con un alto potencial de aspiracion, la ingestion de una substancia corrosiva, o la ingestion de una substancia para la cual se haga necesario el sostenimiento de vida avanzado en los 60 mmutos subsiguientes.15 5. Convulsiones El lorazepam esta siendo reconocido cada vez mas como el medicamento de preferencia para status epilepticus, aunque existen algunos informes de su uso con ciertos pesticidas. Se debe estar preparado para proveer ventilacion con lorazepam y con cualquier otro medicamento utilizado para controlar las con- vulsiones.Vease la tabla de dosis en la pagina siguiente. En la literatura no se ha informado el uso de lorazepam para los compues- tos organoclorados. El diazepam es a menudo usado para esto, y coritinua sien- do usado en otros envenenamientos por pesticidas. Dosificacion de Lorazepam: • Adnltos: Dosis de 2-4 mg de aplicacion intravenosa durante un pe- riodo de 2-5 minutos. Repetir de ser necesario hasta un maximo de 8 mg e.n un periodo de 12 horas. • Adokscentcs: La misma dosis que los adultos, excepto que la dosis maxima es de 4 mg. • Ninos menores de i2 aiios:0,05-0,10 mg/kg de aplicacion intravenosa durante un periodo de 2-5 minutos. Repetir de ser necesario ,05 mg/kg 10-15 minutos despues de la primera dosis, con una dosis maxima de 4 mg. Precauci6n: Este preparado para asistir la ventilacion pulmonar me- canica si la respiracion se deprime, a intubar la traquea si ocurre un laringospasmo, y a contrarrestar las reacciones de hipotension, 16 • PRINC1PIOS GENERALES image: ------- Dosificacion de Diazepam: • Adultos: 5-10 mg de aplicacion intravenosa repetida cada 5-10 mi- nutos hasta un maximo de 30 mg. • Ninos: 0.2-0.5 mg/kg de aplicacion intravenosa cada 5 minutos has- ta un maximo de 10 mg en ninos mayores de 5 anos y de 5 mg en ninos menores de 5 anos. El fenobarbital es una opcion adicional para el tratamiento en el control de las convulsiones. La dosificacion para infantes, ninos y adultos es de 15-20 mg/kg corno una dosis intravenosa de recargo. Una cantidad adicional de 5 mg/kg de aplicacion intravenosa puede ser administrada cada 15-30 minutos hasta un maximo de 30 mg/kg. El medicamento no debe ser administrado a no mas de 1 mg/kg/minuto. En lo que respecta al tratamiento de convulsiones, la mayoria de los pacien- tes responden bien al tratamiento usual, el cual consiste de benzodiazepinas, o fenitoina y fenobarbital. Referencias 1. Tenenbein M, Cohen S, and Sitar DS. Efficacy of ipecac-induced emesis, orogastric lavage, and activated charcoal for acute drug overdose. Ann Etm-rg Med 1987;16:838- 41. 2. Dane! V, Henry JA, and Glucksman E. Activated charcoal, emesis, and gastric lavage in aspi- rin overdose. BrMcdJ 1988:296:1507. 3. Saetta JP, March S, Gaunt ME, et al. Gastric emptying procedures in the self-poisoned pa- tient: Are we forcing gastric content beyond die pylorus? J R Soc Med 1991;S4:274-6. 4. American Academy of ClinicalToxicology.European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position statement: Gastric lavage.JTaxicol ClinToxicol 1997;35:711-9. 5. American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position statement: Cathartics. JToxicol ClinToxicol 1997;35:743-52. 6. American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position statement: Single-dose activated charcoal.JTavto/ ClinToxicol 1997:35:721-41. 7. Gaudreault P, Friedman PA, and Lovejoy FH Jr. Efficacy of activated charcoal and magne- sium citrate in the treatment of oral paraquat intoxication. Ann Emqjj Mcd 1985:14:123-5. 8. Terada H, Miyoshi T, Imaki M, et al. Studies on in vitro paraquat and diquat removal by activated carbon.J Exp Med 1994:41:31-40. 9. Merigian KS, Woodward M, Hedges JR, et al. Prospective evaluation of gastric emptying in the self-poisoned patient. AniJ Euicrg Mcd 1990:8:479-83. 10. Robertson W. Syrup of ipecac: A slow or fast emetic? AJDC 1962;103:136-9. 11. Curtis RA, Barone J, and Giacona N. Efficacy of ipecac and activated charcoal/cathartic! Arch Intern Med 1984:144:48-52. PRINCIPIOS GENERALES • 17 image: ------- I,"" "" '''mil' 12. McNamara RM.Aaron C£',Gemt>orys M,et al.Efficacy of charcoal cathartic versus ipecac in reducing serum acetaminophen in a simulated overdose. Ann Emeig Med 1989;18:934-8. 13. Neuvonen PJ, Vartiainen M, and Tokola O. Comparison of activated charcoal and ipecac syrup in prevention of drug absorption. EurJ Clin Pharmacol 1983;24:557-62. 14. Litovitz RL, Smilkstein M, Felberg L, et al. 1996 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System. Am] Emerg Med 1997:15:447-500. ' 15. American Academy of ClinicalToxicoiogy-European Association of Poisons Centres and Clinical lexicologists. Position statement: Ipecac syrupJToodcol ClinToxicol 1997;35:699-709. 18 • PRINCIPIOS GENERALES image: ------- CAPllULQ 3 Historial Ambiental y Ocupaciona! El envenenamiento por pesticidas puede pasar desapercibido debido a la falla en tomar el historial apropiado de la exposicion. Este Capitulo tiene conio meta remediar esta area, a menudo pasada por alto, proveyendo herramientas basicas para tomar el historial complete de la exposicion. En algunas situacio- nes, en las cuales las exposiciones scan complejas o multiples y/o cuyos sinto- mas scan atipicos, es importante considerar la consulta con toxicologos clinicos o especialistas en la medicina ambiental y ocupacional. Los Centres Locales para el Control de Envenenamientos tambien deberian se considerados cuando haya preguntas acerca del diagnostico y tratamiento. Aunque este manual trata principalmente con las enfermedades y lesiones relacionadas con los pesticidas, el metodo de acercamiento para la identifica- cion de exposiciones es similar a pesar del riesgo especifico envuelto. Es impor- tante cerciorarse de si han habido otras exposiciones no relacionadas con pesti- cidas debido al potencial de interaccion entre estos riesgos y el pesticida de interes (e.j., la intoxicacion por pesticidas y la fatiga causada por el calor en trabajadores agricolas en el campo). Por lo tanto, la seccion que sigue a conti- nuacion, la cual trata con exposiciones a pesticidas, debe ser vista dentro del contexto de una evaluacion general a la exposicion. La mayoria de las enfermedades relacionadas con los pesticidas tienen pre- sentaciones clinicas similares a condiciones medicas comunes y muestran sinto- mas y senales fisicas no especificas. El conocimieiito de la exposicion del pa- ciente a factores ocupacionales y ambientales es importante para propositos de diagnosticos terapeuticos, de rehabilitation y de salud publica. Por lo tanto, es esencial obtener un historial adecuado de cualquier exposicion ambiental u ocupacional que pudiera causar enfermedad o agravar una condition medica existente. En adicion al registro apropiado del historial del paciente, tambien debera considerarse cualquier otra persona que pueda haber estado similarmente ex- puesta en el hogar, trabajo o comunidad. Cada enfermedad ambiental u ocupa- cional identificada debei'a ser considerada como un eveiito de alerta potencial de salud, que podria requerir actividades de seguimiento para identificar la fuente de exposicion y cualquier otro caso adicional.Al identificar y eliminar la fuente de exposicion se puede prevenir la exposicion continua al paciente ini- cial y a cualesquiera otras personas envueltas. HISTORIAL AMBIENTAL Y OCUPACIONAL • 19 image: ------- Los pacientes con esta clase de enfermedades pueden ser vistos por pro- veedores de servicios de salud que no esten familiarizados con estas condi- ciones. Si un historial apropiado es obtenido y al parecer existe una exposi- cion ambiental u ocupacional sospechosa, el proveedor de servicios de salud puede consultar con especialistas (e.j., higienistas industriales, toxicologos, especialistas medicos, etc.) en el campo de la salud ambiental y ocupacional. Para los eventos de alerta de salud mas severos y aquellos que envuelven a numerosas personas, puede obtenerse ayuda adicional contactando al depar- tamento de salud estatal,la agencia reguladora estatal (e.j., el departamento de agricultura en el caso de enfermedades y lesiones causadas por pesticidas), u otras organizaciones relacionadas (vease la lista al final del Capitulo).Ademas, algunos estados requieren se informen ciertas condiciones ambientales y ocu- pacionales (e.j., informe de casos que envuelven pesticidas en Arizona, California, Florida, Oregon,Texas y Washington). Este Capitulo revisa el tipo de preguntas a ser efectuadas al tomar el histo- rial ocupacional y ambiental (tanto para pacientes adultos como pediatricos), discute consideraciones legales, eticas y de salud publica y enumera recursos de informacion. Tomando el Historial de la Exposition Teniendo en cuenta el apremio de tiempo al que se enfrentan la mayoria de los proveedores de servicios de salud, unas cuantas preguntas para el examen seran preferibles a un largo cuestionario en cuanto a la identificacion de peli- gros ocupacionales o ambientales se refiere. Las preguntas que siguen a conti- nuacion podrian ser incorporadas a un cuestionario general de salud en exis- tencia o a entrevistas rutinarias a pacientes. Si la presentation clinica o el historial medico inicial sugiere una exposi- cion ocupacional o ambiental potencial, debera efectuarse una entrevista de exposicion detallada. Un extenso historial de exposicion provee un cuadro mas complete de factores de exposicion pertinentes y podria tomar hasta una hora. La entrevista detallada incluye preguntas acerca de exposicion ocupacional, ex- posicion ambiental, sintomas y condiciones medicas, y exposicion no ocupa- cional potencialmente relacionada a las enfermedades o lesiones. Aunque el enfoque es colocado en las exposiciones a los pesticidas y a los efectos de salud relacionados, exposiciones concurrentes a otras cosas que no scan pesticidas deben ser consideradas en la evaluation general de la salud del paciente. Pre- guntas tipicas de una entrevista detallada aparecen en las paginas que siguen a continuacion,las cuales estan precedidas por preocupaciones especiales al tratar con la exposicion de ninos y trabajadores agricolas. Para mas detalles acerca de como tomar un historial para todas las clases de peligros ocupacionales y am- bientales, consulte la monografia del ATSDR titulada "Taking an Exposure History"1 o un texto de referenda medica ocupacional y ambiental general.2 HISTORIAL AMBIENTAL 20 • Y OCUPACIONAL image: ------- PREGUNTAS PARA EL EXAMEN PARA EXPOSIC1ONES OCUPACIOMALES Y AMBIENTALES* Para un padente adulto: Despues de que se establezca cual es la queja principal y el historial de la enfermedad presentada: * iQue tipo de trabajo lleva a cabo? • (De esfar desempleado) iCree que sus problemas de salud estan relacionados con su hogar u otra localizacion? • (De esfar empleado) iCree usted que sus problemas de salud est3n relaciona- dos con su trabajo? iMejoran o empeoran sus sintomas cuando estS en el hogar o en el trabajo? • iEstS siendo expuesto ahora o se ha visto expuesto anteriormente a pesticides, solventes u otros quimicos, polvos, emanaciones, radiation o ruidos altos? Para un padente pediatrico (las preguntas son efectuadas al padre o guardian): • iPiensa que los problemas de salud del paciente estan relacionados ai hogar, guarderia, escuela u otra localizacion? • iHa habido alguna exposicidn a pesticidas, solventes u otros qufmicos, polvos, emanaciones, radiacion o ruido fuerte? de trabajo llevan a cabo los padres u otros miembros del hogar? Poblaciones de Pacientes Especiales Ninos En comparacion con los adultos, los nines corren un mayor riesgo de ex- posiciones a pesticidas debido a los factores de crecimiento y desarrollo. La consideration de las caracteristicas fetales, infantiles, de ninos pequenos o ninos mas grandes es de ayuda en la evaluation de la exposicion: localizacion fisica, zonas de respiration, consume de oxigeno, consume de alimentos, tipos de comida consumida y desarrollo normal de la conducts.3 Ademas, la absorcion transplacentaria y la leche materna podrian crear rutas adicionales de exposi- cion. Aunque la exposicion ambiental (y en ocasiones, ocupacional) a los pesti- cidas es el punto central de este capitulo, el peligro mas significative para los ninos lo es la ingestion no intencional.4 For lo tanto, es muy importante pre- guntar acerca de los pesticidas usados y almacenados en el hogar, guarderia infantil, escuelas y areas de juego. Trabojadores Agricolas La informacion del sistema de informe obligatorio de envenenamientos por pesticidas de California podria implicar un estimado nacional anual de 10.000-20.000 casos de envenenamiento de trabajadores agricolas.5 Sin embar- go, se cree que estos numeros todavia no representan la seria realidad de no informal- debido a la falta de acceso medico a la cual se enfrentan muchos HISTORIAL AMBIENTAL Y OCUPACIONAL 21. image: ------- ENTREVISTA DETALLADA PARA EXPOSiCIONES OCUPACIONALES Y AMBIENTALES (Las preguntas marcadas en negritas son especialmente importantes para un historial de exposition a pesticides) (1) Paciente Adulto EXPOSICION OCUPACIONAL • iCual es su ocupacion? (De estar desempleado, pase a la pr6xima secci6n) • iDurante cuanto tiempo ha estado efectuando este trabajo? • Describe su trabajo y los peligros a los cuales esta expuesto (e.j., pestiddas, solventes u otros qufmicos, polvo, emanaciones, metales, fibras, radiacidn, agentes bioldgicos, ruido, calor, frfo, vibraciones) • iBajo que circunstancias utiliza usted el equipo de proteccidn? (E.j., ropa de trabajo, anteojos de seguridad, respirador, guantes, y protection auditiva) • iFuma o come en el lugar de trabajo? • Enumere sus trabajos previos en orden cronologico, incluyendo trabajos de Jornada completa y parcial, temporeros, segundos trabajos, trabajos de verano, y experiencia militar. (Debido a que esta pregunta podrla tomar largo tiempo en ser contestada, Una opci6n es pedirle al paciente que llene un formulario con esta pregunta antes de que el medico le tome el historial formal. Otra opci6n es hacerle un historial mas corto, pidiendole al paciente que enumere solamente los trabajos anteriores que envolvieron los agentes de interes. Por ejemplo, podrfan pedfrsele todos los trabajos actuales y pasados que envuelvan o hayan envuelto la exposici6n a pesticidas.) HISTORIAL DE EXPOSICION AMBIENTAL • iSe utilizan pesticidas (e.j., venenos contra insectos o hierbas, aerosoles contra pulgas y garrapatas, collares, polvos o champus) en su hogar o jardin o en su mascota? • iParticipa usted, o algtin miembro de su familia, de un pasatiempo que lo exponga a cualquier material peligroso (e.j., pesticidas, pinturas, ceramica, solventes, metales, pegamento)? • Si se utilizan pesticidas: • iEsta envuelto un aplicador licenciado de pesticidas? • iSe permite que ninos jueguen en a>eas recientemente tratadas con los pesticidas? • iDonde se guardan los pesticidas? • iSe manejan los alimentos apropiadamente (e.j., se lavan las frutas crudas y los vegetales)? « iHa vivido usted alguna vez cerca de una facilidad que pudiera haber contaminado el area circunvecina (e.j., mina, planta, fabrica de fundici6n, vertedero de basura)? • iSe ha mudado usted de residencia debido a problemas de salud? • iProviene su agua potable de un pozo privado, agua de la ciudad, y/o la compra en un supermercado? • ^Trabaja usted en su automdvil? . , . , , ! • iCuSI de los siguientes artlculos tiene usted en su hogar: aire acondicionado/purificador, calefaccibn central (gas o aceite), estufa de gas, estufa electrica, chimenea, estufa de madera, o humidificador? • £Ha adquirido recientemente alfombra o muebles nuevos, o ha remodelado su hogar? • iHa aclimatado su hogar recientemente? • ^Aproximadamente en que afio fue construida su casa? SINTOMAS Y CONDICIONES MEDICAS (De estar empleado) • iExiste alguna relacion entre el momento que dan inicio sus sintomas y sus horas de trabajo? • iHa sufrido alguien mas en el trabajo del mismo problema o de problemas similares? • iExiste alguna relacion entre el momento en que aparecen sus sintomas con las actividades ambientales arriba mencionadas? • iHa sufrido algiin otro miembro del hogar o vecino cercano de problemas de salud similares? HISTORIAL AMBIENTAL 22 • Y OCUPACIONAL image: ------- EXPOS\CTONES MO OCUPAC1ONALES POTENCIALMENTE RELAC1ONADAS A ENFERMEDADES O LESIONES • iUsa usted tabaco? De ser afirmativa la respuesta, ien que forma (cigarrillos, pipa, cigarros, tabaco de masticar)? ^Mas o menos cuantos se fuma o cuanto tabaco usa al dfa? image: ------- trabajadores agricolas y el diagnostico erroneo efectuado por ciertos profesio- nales de la salud. Para estos pacientes de alto riesgo, el historial de exposicion deberia incluir preguntas especificas acerca del trabajo agricola que llevan a ,1' '•'•', • ' ' » 'I ' ' . i . ! ••• cabo. Por ejemplo: • ^Se estan usando pesticidas en el hogar o trabajo? iEstaban mojados los campos cuando estaba recogiendo? • iSe estaba asperjando mientras usted estaba trabajando en el campo? i • iSe enferma durante el tiempo en que esta trabajando en el canipo : p despues? El uso de pesticidas en la residencia y el llevar al hogar pesticidas agricolas o ropa de trabajo contaminada que no es adecuadamente separada de la demas ropa, podria representar un peligro tambien para los otros miembros de la familia. • '•'• ,'• /• , ! I • ,' "' • I - • Obteniendo Informacion Adicional Sobre Pesticidas En adicion al historial del paciente, a menudo es de ayuda obtener infor- macion adicionalacerca de productos pesticidas sospechosos. Existen dos do- cumentos muy utiles con los cuales comenzar la identificacion y evaluacion de la exposicion a pesticidas: la hoja de informacion sobre seguridad de materiales (MSDS) y la etiqueta del pesticida. ' ' , . . '» ' , '"• ;' j i ,.',.' .. ' • i ji . Hoja de informacion sobre seguridad de materiales (MSDS). Bajo la Norma de Comunicaciones de Alto Riesgo de la OSHA (29 CFR 1910.1200), se requiere que todos los fabricantes de qui- micos provean una MSDS para cada quimico peligroso que produz- can o importein. Se requiere que los patronos guarden copias de los MSDS y esten disponibles para todos los trabajadores. A continua- cion los articulos contenidos en una MSDS: - Identificacion del material - Ingredientes y limites de exposicion ocupacional - Informacion fisica - Informacion acerca de fuego y explosion - Informacion acerca de la reactividad '•i „ " II i1 .I .1 i - Informacion acerca de los peligros a la salud - perrames, filtraciones' y procedimientos de eliminacion - Informacion especial para la proteccion - Precauciones especiales y comentarios ,i Estos documentos tienden a contener una informacion bastante li- mitada acerca de los efectos en la salud y algunos de los ingredientes activos podrian ser omitidos debido a consideraciones de los secre- HISTORIALARlBIENTAL 24 • Y OCUPACIONAL image: ------- tos de marca. No se puede depender solamente de la MSDS al efec- tuar las determinaciones medicas. Etiqueta del pesticida. La EPA requiere que todos los productos pesticidas lleven etiquetas que provean cierta informacion. Esta in- formacion puede ayudar en la evaluacion de los efectos del pesticida en la salud y las precauciones necesarias. Los articulos cubiertos in- cluyen los siguientes: Nombre del producto Fabricante Numero de registro de la EPA : Ingredientes activos Declaraciones precautorias: i. Rotulacion escrita exponiendo el peligro "Peligro" (lo mas pe- ligroso), "Advertencia," y "Precaucion" (menos peligroso) ii. Advertencia sobre peligro para los ninos iii. Declaracion acerca de tratamientos practices (senates y sinto- mas de envenenamiento, primeros auxilios, antidotes y nota a los doctores en caso de un envenenamiento) iv. Peligro a los humanos y a los animates domesticos v. Peligros ambientales vi. Peligros fisicos o quimicos Direcciones para el uso Nombre y direccion del fabricante Contenido neto Numero de registro de la EPA Numero de establecimiento de la EPA Designacion de la Norma de Proteccion para elTrabajador (WPS), incluyendo el intervale de entrada restringida y el equipo de proteccion personal requerido (vease la descrip- cion de la WPS en la pagina 29). El numero de registro de la EPA es util al contactar la EPA para informacion o cuando se llama a la linea de emergencia de la Red Nacional deTelecomunicaciones de Pesticidas (vease la pagina 34). Las etiquetas de los pesticidas podrian diferir de un estado a otro dependiendo de las consideraciones de areas especificas. Ademas, diferentes formulaciones de los mismos ingredientes activos podrian resultar en una informacion diferente en la etiqueta. La etiqueta del HISTORIALAMBIENTAL '...• YOCUPACIONAL . ' -25 image: ------- pesticida solo enumera la informacion de los ingredientes activos (no de los componentes inertes) y" eh raras ocasiones contiene in- formacion acerca de los efectos cronicos a la salud (e.j., cancer y enfermedades neurologicas, reproductivas y respiratorias).6 Aunque a menudo hace falta mayor informacion sobre los pesticidas, estos documentos deberfan ser considerados como el primer paso en la identificacion y cornprension de los efectos a la salud de un pestici- da dado. En lo que respecta al paciente que es un trabajador agricola, el pro- veedor de servicios de salud tiene dos bases legales — La Norma de Proteccion para el Trabajador de la EPA y las regulaciones de la USDA (Departamento de Agricultura de los Estados Unidos) bajo la Declaracion Agricola de 1990 — para obtener del patrono el nombre del pesticida al cual el paciente estuvo expuesto. Cuando el medico solicite esta informacion, debera mantener en confidencialidad el nombre del paciente, siempre que le sea posible. Determinando la Relacion entre el Trabajo o las Enfermedades Ambientales ; , '\ "•• ' , "•, ; • ,: - \ "I '' ,1' ! i f Debido a que los pesticidas y otros objetos quimicos y fisicos son peligro- sos y a menudo estan asociados con quejas' medicas no especificas, es muy importante enlazar el nuevo sistema de revision con el plazo en el cual tuvo lugar la exposicion sospechosa al agente peligroso. El Indice de Serial es y Sinto- mas que aparece en la SeccionV provee una pronta referencia a los sintomas y condiciones medicas asociadas con pesticidas especificos. Informacion mas de- tallada acerca de la toxicologia, pruebas confirmatorias, y tratamiento de enfer- medades relacionadas a los pesticidas son. provistas en cada Capitulo de este manual. Una cornprension general de las clases de pesticidas y de algunos de los agentes mas comunes es de ayuda para efectuar diagnostics relacionados a enfermedades causadas por pesticidas. Al evaluarse la asociacion de la exposicion a un pesticida dado en el am- biente de trabajo o una condicion ambiental y clinica, los factores claves a considerarse son: Sintomas y senales fisicas apropiadas para los pesticidas que estan siendo considerados. Companeros de trabajo u otros en el ambiente que estan enfermos Plazos en los cuales ban ocurrido los problemas • Confirmacion de la exposicion fisica al pesticida • Informacion sobre la vigilancia ambiental HISTORtAL AMBIENTAL 26 • YOCUPACIONAL mil11,.« "ijini ,;*:„: f image: ------- • R.exulta.dos de la vigilancia biologica • Credibilidad biologica aparente de los efectos sobre la salud resul- tantes • Descartar las exposiciones a agentes quimicos que no son pesticidas o a enfermedades pre-existentes. Una exposicion concurrente a un quimico que no sea un pesticida podria o no tener efecto sobre la salud, agravar un efecto en existencia causado por un pesticida, o meramente causar un efecto en la salud del paciente. En los escena- rios de exposicion mas complicada, debera buscarse la asistencia de especialistas en la salud ocupacional y ambiental (vease Recursos de Informacion en la pagina 31). Consideraciones Legales, Eticas y de Salud Publica A continuation algunas consideraciones relacionadas a la regulacion gu- bernamental de pesticidas, factores eticos y preocupaciones de salud publica que los proveedores de servicios de salud deberian conocer al evaluar posibles exposiciones a pesticidas. Reportando los Requisites Cuando se evalue un paciente con una condition medica relacionada a un pesticida, es importante comprender los requisites de informe especificos del estado para el sistema de compensation al trabajador (si ha habido exposicion ocupacional) o sistema de vigilancia. Informar acerca de un caso de compensa- • cion al trabajador podria tener serias implicaciones para el trabajador que esta siendo evaluado. Si el medico no esta familiarizado con este sistema o se siente incomodo evaluando los eventos de salud relacionados con el trabajo, es impor- tante que consulte a un medico ocupacional o que haga el referido adecuado. Por lo menos seis estados tienen sistemas de vigilancia dentro de sus depar- tamentos de salud estatales, los cuales cubren tanto los envenenamientos por pesticidas a nivel ocupacional como ambiental: California, Florida, NuevaYork, Oregon, Texas y Washington. Estos sistemas de vigilancia recopilan informes efectuados por medicos y otras fuentes, de casos de enfermedades y lesiones relacionadas con pesticidas; conducen entrevistas exclusivas, investigaciones de campo y proyectos de investigation; ademas funcionan como un recurso para la informacion sobre pesticidas dentro del estado. En algunos estados, como se dijera anteriormente, el informe de casos de pesticidas es un mandate de ley. Agendas Reguladoras Desde su formation en 1970, la EPA ha sido la agencia principal para la regulacion sobre uso de pesticidas bajo el Decreto Federal sobre Insecticidas, HISTORIAL AMBIENTAL Y OCUPACIONAL « 27 image: ------- i" ! 'I : • i '"• Fungicidas y Rodenticidas. El mandate de la EPA incluye el registro de todos los pesticidas usados en los Estados Unidos.la aplicacion de intervalos de entra- • da restringida, la especificacion "y aprobacion de informacion en las etiquetas.y la fijacion de niveles de tolerancia aceptables para los alimentos y el agua. En adicion, la EPA trabaja en conjunto con las agendas estatales y tribales para implementar dos programas de campo — el programa de certificacion y entre- namiento para los aplicadores de pesticidas y la norma de proteccion para el trabajador agricola. La EPA fija las normas nacionales para la certificacion de mas de 1 millon de aplicadores de pesticidas privados y comerciales. La autoridad para hacer Valerias regulaciones de la EPA es delegada a los estados. For ejemplo, llamadas concernientes a la falta de acatamiento a la nor- ma de proteccion para el trabajador pueden ser efectuadas al departamerito de agricultura estatal. En cinco estados, el departamento ambiental u otra agencia estatal tiene autoridad para hacer cumplir los reglamentos. Llamadas anonimas pueden ser efectuadas si los trabajadores anticipan posibles acciones de represa- lia por parte de la administracion. Debera tenerse en cuenta que no todos los departamentos de agricultura estatal tienen las mismas regulaciones. En California, por ejemplo, se requiere que los patronos obtengan supervision medica y ob- servacion biologica para los trabajadores agricolas que aplican pesticidas que contengan compuestos inhibidores de colinesterasa. Este requisite no se en- cuehtra en las regulaciones federales. Fuera del ambience de la agricultura, la Administracion de Seguridad y Salud Ocupacional (Occupational Safety and Health Administration) (OSHA) tiene jurisdiction sobre las exposiciones en el lugar de trabajo. Todos los traba- , jadores envueltos en la fabrication de pesticidas estan cubiertos por la OSHA. La OSHA fija los niveles permisibles de exposicion para ciertos pesticidas. Aproxi- madamente la mitad de los estados estan cubiertos por la OSHA federal; el resto tienen sus propios planes estatales de OSHA. Podria darse el caso de que los planes individuals de los estados ofrezcan mas proteccion en las normas para el lugar de trabajo. Tambien pueden efectuarse llamadas anonimas a las agencias estatales o a la OSHA federal. En lo que respecta a la contaminacion del agua por pesticidas, la EPA fija un nivel de contaminacion maximo ejecutable. En brotes relacionados con ali- mentos" y drogas,la EPA trabaja en conjunto con la Administracion de Alimen- tos y Drogas (Food and Drug Administration) (FDA) y el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (U.S. Department of Agriculture) (USDA) para vigilar y regular los residues de pesticidas y sus metabolites. Los limites de tolerancia para muchos pesticidas y sus metabolites son establecidos en produc- tos agricolas brutos. Al evaluar un paciente que haya estado expuesto a pesticidas, el medico necesitara reportar la intoxicacion por pesticida a la agencia de salud y/o reguladora apropiada. HISTORIALAMBIENTAI. 28 • YOCUPACiONAL image: ------- Nor ma de Pvoteccton para el Trabajador La No'rma de Proteccion para el Trabajador (Worker Protection Standard)(WPS) de la EPA entro en vigor en 1995. La intencion de la regula- cion es eliminar o reducir las exposiciones a pesticidas, mitigar aquellas exposi- ciones que ocurran, e informarle a los trabajadores agricolas acerca de los peli- gros de los pesticidas. La WPS se aplica a dos clases de trabajadores en fmcas, invernaderos, viveros y la industria de la silvicultura: (1) los manejadores de pesticidas agricolas (mezcladores, cargadores, aplicadores, personas que limpian o reparan el equipo y los marcadores de campo), (2) los trabajadores agricolas (cultivadores o segadores). La WPrS.Jncluye el requisite de que los patronos agricolas notifiquen a los trabajadoresjpor adelantado acerca de la utilizacion de pesticidas, ofrezcan un entrenamie4to basico acerca del manejo seguro de pesticidas, provean equipo de protecci'^jn personal para aquellos que trabajan directamente con pesticidas, y observen^el horario de intervalo de entrada restringida (restricted entry interval) (REI). (El REI es un periodo de espera requerido antes de que los trabajadores puedan regresar a areas tratadas con pesticidas.) De interes especial para los proveedores de servicios de salud, la WPS tambien requiere que los patronos agricolas: • Coloquen la direction y el numero telefonico de una facilidad de ernergencia medica en una localization centralizada. • Hagan arreglos inmediatos para la transportation, desde el estableci- miento agricola hasta una facilidad medica, de un trabajador que se haya'visto afectado por un pesticida. • Le suplan al trabajador afectado y al personal medico el nombre del producto, el numero de registration de la EPA, los ingredientes ac- tivos, la informacion de la etiqueta medica, una description de como fue usado el pesticida, y la informacion acerca de la exposicion. / Consideraciones Eticas Tratar de investigar una exposicion ocupacional a pesticidas podria re- querir la obtencion de informacion adicional de parte del administrador del lugar de trabajo o dueno. Cualquier contacto con el lugar de trabajo debera ser efectuado en consulta con el paciente, debido al potencial para represalias (tales como la perdida del empleo o recortes salariales). Lo ideal seria que la peticion para una visita al lugar de trabajo o para mayor informacion acerca de una exposicion a pesticidas en el lugar de trabajo ocurra con el consenti- miento del paciente. En situaciones en las cuales el potencial para el peligro a la salud es substancial y muchas personas podrian verse afectadas, una llamada al sistema de vigilancia de pesticidas (de haber uno disponible), al centra de salud y seguridad agricola (de haber uno cerca), podria proveerle al Institute Nacional para la Salud y Seguridad Ocupacional (National Institute for HISTORIAL AMBIENTAL Y OCUPACIONAL • 29 image: ------- 1 III II HISTORIAL AMBIENTAL 30 . Y OCUPACIONAL Occupational Safety and Health) (NIOSH) o una agenda agricola estatal, la asistencia necesaria para la investigacion de un brote. De forma similar, el descubrimiento de contaminacion por pesticidas en ' " ;- i ii," • • • ' ,]' "iii,':,; • • , I II '"I' . ' -i- i • I • una residencia, escuela, guarderia, productos alimenticios, u otro lugar o pro- ducto ambiental, podria tener consecuencias para la salud publica, financieras y legales para el paciente y otras personas (e.j. duefio del edificio, distrito escolar, productor de alimentos). Es prudente discutir estas situacioiies y las opciones para el seguimiento con el paciente asi tambien como con un espe- cjalista de salud ambiental bien infprniado y con las agencias estatales o loca- les apropiadas. »'.',' ' , ' ' „ " 'i it ' i " ' i ".' Consideraciones de Salud Publica Los proveedores de servicios de salud son a menudo los primeros en iden- tificar los eventos de alerta de salud que luego de mayor investigacion se con- vierten en un brote a gran escala. Un brote es definido como una tasa de enfermedaci estadisticamente elevada dentro de una poblacion bien definida en , ';'' I ' ' ' . ', , ' ,"! 1,1"' .""I" "iJ" i"i'!' i ' '•• . "I I " ' . , • ' , ' ' i .""'' comparaciori con una poblacion normal. Por ejemplo, quejas acerca de proble- mas de infertilidad entre trabajadores en una planta fabricadora de dibromocloropropano (DBCP) en California condujo a un diagnostico de azoospermia (falta de esperma) u oligospermia (merma en el contaje de esper- ma) entre un pufiado de hombres jovenes saludables quienes trabajaban en la planta.7 Una investigacion subsiguiente acerca del brote resulto en el primer informe publicado sobre un toxico al sistema reproductivo masculine en el lugar detrabajo. En aquel momento, el DBCP era utilizado como un nematocida; a partir de ese momento fue prohibido en los Estados Unidos. Las investigaciones de brotes son conducidas para toda clase de exposi- ciones y eventos de salud, no solo aquellos en un area ocupacional y ambien- tal. Generalmente, la asistencia de expertos gubernamentales o universitarios es necesaf ia en la investigacion, la cual podria requerir acceso a informacion, pericia, y recursos fuera del alcance del medico promedio. Los pasos envuel- tos en una investigacion de esa indole y el tipo de informacion tipicamente recbpilada en la etapa clinica preliminar aparecen delineados abajo. El medico debe estar al tanto de que la investigacion de un brote podria ser necesaria cuando exista un escenario de enfermedad y una exposicion severa y difun- dida. Para mas informacion acerca de investigaciones de brotes de enferme- dad, consulte la literatura.Si 9 .1 J image: ------- PASOS EN LA INVESTJGAClbN DE UN BROTE DE ENFERMEDAD • Confirmar el diagnostico de los informes del caso inicial (los casos "indice") • Identificar otros casos no reconocidos • Establecer una definicion del caso • Caracterizar los casos por persona, lugar y caracterfsticas de tiempo (e.j., edad, raza, etnicidad, sexo, localization dentro de una compafiia o vecindario, periodo de tiempo de la exposicidn y eventos de salud) • Delinear la incidencia de los casos de acuerdo al tiempo (una curva epide'rnica) • Determinar si existe una relacibn de dosis-respuesta (e.j. la presentacibn de casos clini- cos ma's severos para personas con una mayor exposicidn) • Derivar una tasa de ataque y determinar si el significado estadistico es logrado (dividir el numero de los casos por el numero de personas expuestas y multiplicarlo por 100 • para obtener el por ciento de la tasa de ataque) Recursos de Information Agendas Gubernamentales: Oficina de Programas de Pesticidas de la EPA Regulacion general de pesticidas con programas especiales para trabajadores agricolas y aplicadores de. pesticidas. Los programas especificos incluyen la pro- mocion del uso reducido de pesticidas, el establecimiento de niveles de toleran- cia para alimentos y la investigacion de escapes de pesticidas y eventos de expo- sicion. Direccion: EPA - Office of Pesticide Programs 401 M Street SW (7501C) Washington, DC 20460 Telefono: 703-305-7090 Direccion web: www.epa.gov/pesticides EPA - Rama de Certificacion y Proteccion para el Trabajador Dentro de la Oficina de Programas de Pesticidas (Office of Pesticide Programs), se encuentra la Rama de Certificacion y Proteccion para el Trabajador, la cual trata asuntos relacionados con los trabajadores y pesticidas, y las actividades de Certificacion para los aplicadores de pesticidas. Se hace un enfasis especial en el entrenamiento adecuado de los trabajadores agricolas, aplicadores de pesticidas y proveedores de servicios de salud. Hay materiales de entrenamiento disponi- bles en varies idiomas. Direccion: EPA - OPP 401 M Street SW (7506C) Washington, DC 20460 Telefono: 703-305-7666 Direccion web: www.epa.gov/pesticides/safety HISTOR1AL AMBIENTAL Y OCUPACIONAL 31 image: ------- " ' ' "i: ' '' ,?' ' "f ' , Administracion de Segui-idad y Salud Ocupacional (OSHA) (Occupational Safety and Health Administration) Mas de 100 millones de trabaja'dores y 6,5 millones de patronos estan cubiertos bajo la Norma de Salud y Seguridad Ocupacional, la cual cubre a obreros en la fabrication de pesricidas, asi tambien como en otras industrias. La OSHA y sus contrapartes estatales, tienen aproximadamente 2.100 inspectores, ademas de investigadores, escritores de normas, educadores, doctores y otro personal en mas de 200 oficinas a craves de todo el pais. La OSHA establece normas protec- toras para el lugar de trabajo, hace valer las normas y le ofrece a los empleados y patronos asistencia tecnica y programas de consultoria. Note que algunos de los estados tienen su propio plan de OSHA. Direccion: Telefono: Direccion web: OSHA-USDOL Room N3647 \ ", Constitution Ave. NW "Washington, DC 2Q2.} 0 202-219-8021 www.osha.gov Administracion de Alimentos y Drogas (FDA) (Food and Drug Administration) Asuntos relacionados con drogas y pesticidas en los alimentos: Direccion: FDA ' ' National Center for Toxicological Research 5600 Fishers Lane : Rockville, MD 20857 Telefono: 301-443-3170 Internet: gopher.nctr.fda.gov Servicio de Extensi6n de la USDA El Servicio de Extension de la USDA trabaja con sus companeros universitarios y con el sistema de concesion de tierras estatal para proveerje informacion a los agricultores y rancheros con el proposito de reducir y prevenir incidentes de trabajo relacionados con la agricultura. Erprograma de Entrenamiento para el Aplicador de Pesticidas (Pesticide ApplicatorTraining) entrena a los aplicadores en el uso seguro de pesticidas y coordina los programas de entrenamientb rela- cionados con el manejo seguro de pesticidas. Direccion: Telefono: Direccion web: USDA 14th &c Independence SW Washington, DC 20250 202-720-2791 www.reeusda.gov HISTORIAL AMBIENTAL 32 * Y OCUPACIONAL image: ------- Cetitro Nacional para la Salud Ambiental (NCEH), Centres para el Control de Enfermedades (CDC) (National Center for Environmental Health [NCEH], Centers for Disease Control [CDC]) La NCEH provee asesoramiento en cases de control de pesticidas ambientales e investigaciones en caso de un brote. Direccion: NCEH, CDC Mailstop F29 4770 Buford Highway NE Atlanta, GA 30341 Telefono: 770-488-7030 Direccion web: www.cdc.gov/nceh/ncehhome.htm Institute Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH), Centres para el Control de Enfermedades (CDC) (National Institute for Occupational Safety and Health [NIOSH], Centers for Disease Control [CDC]) NIOSH es la agencia federal responsable de llevar a cabo la investigacion de enfermedades y accidentes ocupacionales. Si se le pide, NIOSH puede investi- gar condiciones de trabajo potencialmente peligrosas, efectuar recomendacio- nes acerca de como prevenir enfermedades y accidentes en el lugar de trabajo y proveer entrenamiento a profesionales de seguridad y salud ocupacional. Direccion: NIOSH Humphrey Building, Room 715H 200 Independence Ave. SW ' Washington, DC 20201 Linea de auxilio: 1-800-356-4674 Direccion web: www.cdc.gov/niosh/homepage.html Centres de Salud y Seguridad Agricola NIOSH (NIOSH Agricultural Health and Safety Centers) NIOSH le ha provisto fondos a ocho Centres de Salud y Seguridad Agricola a traves del pais, los cuales envuelven medicos y otros especialistas de la salud en el area de enfermedades y accidentes relacionados con pesticidas. Los centres apoyados por NIOSH se encuentran en: University of California Agricultural High' Plains Intermountain Center Health and Safety Center for Agricultural Health and Safety Old Davis Road Colorado State University University of California Fort Collins, CO 80523 Davis, CA 95616 Tel: 970-491-6152 Tel: 916-752-4050 HISTORIAL AMBIENTAL Y OCUPACIONAL • 33 image: ------- " '*>, Great Plains Center for Agricultural Health University of Iowa Iowa City, IA 52242 Tel: 319-335-4415 Southeast Center for Agricultural Health and Injury Prevention University of Kentucky Department of Preventive Medicine Lexington, KY 40536 Tel: 606-323 6836 Northeast Center for Agricultural and Occupational Health One Atwell Road Cooperstown, NY 13326 Tel: 607-547-6023 Southwest Center for Agricultural Health, Injury and Education University ofTexas Health Center at Tyler P.O. Box 2003 Tyler, TX 75710 Tel: 903-877-5896 Pacific Northwest Agricultural Safety and Health Center University ofWashington Department of Environmental Health Seattle,WA 98195 Tel: 206-543-0916 Midwest Center for Agricultural Research, Education and Disease and Injury Prevention National Farni Medicine Center Marshfield,WI 54449-5790 | Tel: 715-389-3415 Ovganizaciones No Gubernamentales: Red de Telecomunicaciones Nacional sobre Pesticidas La Red de Telecomunicaciones Nacional sobre Pesticidas (NPTN) tiene su base en la Universidad Estatal de Oregon y es auspiciada de forma cooperativa por la Universidad y la EPA. La NPTN sirve como una fuente de informacion objetiva y cientifica sobre pesticidas en un sinnumero de topicos relacionados con pesticidas, tales como reconocimiento y manejo de envenenamientos por pesticidas, informacion sobre seguridad, efectos en la salud y ambientales, refe- ridos para investigacion de incidentes que envuelven pesticidas, tratamientos de emergencia tanto para humaiios como animates y procedimientos de limpieza y eliminacion. Un servicio telefonico de acceso gratuito provee informacion sobre pesti- cidas a personas que llamen dentro de los Estados Unidos continentales, Puerto Rico y las IslasVirgenes. En adicion, preguntas y comentarios sobre pesticidas pueden ser enviadas a la direccion de correo electronico. La pagina Web tiene enlaces a otras direcciones y bases de datos para mayor informacion. Linea de emergencia de la NPTN: 1-800-858-7378 9:30 a.m. - 7:30 p.m. E.S.T. (Hora del este), excepto en dias feriados h ttp: //ace. orst. edu/info/nptn/ nptn@ace.orst.edu Horas de operacion: Direccion web: Correo electronico; HISTORIALAMBIENTAL 34 • Y OCUPACIONAL image: ------- Fondo de Justicia para el Trabajador Agrfcola (Farmworkers Justice Fund) El Fondo de Justicia para el Trabajador Agricola puede proveer el referido apro- piado a una red de servicios legales y a grupos sin fines de lucro, los cuales representan a los trabajadores agricolas gratuitamente, Direccion: Farmworker Justice Fund 1111 19th Street, NW, Suite 1000 Washington, DC 20036 Telefono: 202-776-1757 Correo electronico: fjf@nclr.org Federacion Americana del Negociado de Fincas (American Farm Bureau Federation) La AFBF es la organization general de fincas mas grandes de la nacion. Infor- macion acerca de como contactar negociados de fincas individuales en los esta- dos esta disponible en su pagina de Web. Direccion Web: www.fb.com Asociacion de Clfnicas Ocupacionales y Ambientales (AOEC) (Association of Occupational and Environmental Clinics) Esta asociacion es una red de 63 clinicas, las cuales representan a mas de 250 especialistas. Direccion: AOEC 1010 Vermont Ave., NW, Suite 513 Washington, DC 20005 Telefono: 202-347-4976 '. Direccion web: http://152.3.65.120/oem/aoec.htm Centres para el Control de Envenenamientos (Poison Control Centers) Para una lista de los centres para el control de envenenamientos estatales y . regionales, o la localizacion mas cercana, consulte la pagina Web de la NPTN (http://ace.orst.edu/info/nptn). HISTORIALAMBIENTAL YOCUPACIONAL • 35 image: ------- I I I Base de Datos sobre Information de Pesticidas: Red de la Extension de Toxicologia (EXTOXNET) (Extension Toxicology Network) http://ace.acc.orst.edu/info/extoxnet La Red de la Extension de Servicios de Toxicologia (EXTOXNET) (Extension Service's Toxicology Network), le provee informacion con base cientifica acer- ca de los pesticidas a los proveedores de servicios de salud que estan tratando casos de salud relacionados con pesticidas. La informacion toxicologica sobre pesticidas es desarrollada en cooperacion con la Universidad de California- Davis, la Universidad Estatal de Oregon, la Universidad Estatal de Michigan, Cornell University y la Universidad de Idaho. !" ' ' ; | ,! . . ,„ , * n,. ,,, ,| ,„ >n P|f i IRIS ' "! wivw.epa.gov/ngispgm3/iris El Sistema Integrado de Informacion sobre Riesgos (Integi:ated Risk Information System) - IRIS - es una base de datos electronlca, mantenida por la EPA,acerca de los efectos en la salud humana que pueden surgir como consecuencia de la exposicion a diferentes quimicos en el ambiente. IRIS esta dirigida a personas sin un extenso entrenamiento en la toxicologia, pero con cierto conocimiento de las ciencias de la salud. La misma provee identificacion de peligros e infor- macion sobre la evaluacion de respuestas a dosis.En combinacion con informa- cion especifica acerca de las exposiciones, la informacion encontrada en IRIS puede ser usada para la caracterizacion de riesgos a la salud publica causados por un quimico en una s'ituacion particular, lo cual puede conducir a una deci- sion sobre el manejo de riesgos disenada para proteger la salud publica. Existe extensa clocumentacion de apoyo en la Internet. ' Agenda para Substancias Toxicas y Registro de Enfermedades (Agency for Toxic Substances and Disease Registry) http://atsdrl.atsdr.cdc.gov:8080/toxfaq.html La ATSDR (parte del Departamento de Salud y Servicios Hiimanos pepartment of Health and Human Services]} publica hojas de datos y ocra informacion sobre pesticidas y otras substancias toxicas. Bases de Datos sobre Pesticidas de California (California P.esticide Databases) ' ' '!.«, '!!.! ! I '1 r , » ,1, '[ ' 'i http: //www. cdpr. ca.gov/docs /database /database, htm Incluye Pesticidal Chemical Ingredients Queries (preguntas sobre ingredientes quimicos de pesticidas), enlaces al diccionario quimico de la Oficina de Pro- gramas de Pesticidas de la EPA, Product/Label Database Queries (base de datos sobre preguntas acerca de los productos/etiquetas) (puesto al dia todas las no- ches), un listado al dia de la Seccion 18 de las Exenciones de Emergencia de California y mucho mas. ! HISTORIALAMBIENTAL 36 • YOCUPACIONAL image: ------- Referettcias 1. Frank A and Balk S. ATSDR Case Studies in Environmental Medicine #26, Taking an Exposure History. Atlanta: Agency for Toxic Substances and Disease Registry, Oct. 1992. 2. LaDou J. Approach to the diagnosis of occupational illness. In: LaDou J (ed). Occupational and Environmental Medicine, 2nd ed. Stamford, CT: Appleton and Lange, 1997. 3. Bearer C. Chapter 10: Pediatric developmental toxicology. In: Brooks SM, Gochfield M, Herzstein J,et al. Environmental Medicine. St. Louis, MO: Mosby Yearbook, 1995, pp. 115-28. 4. Jackson RJ. Chapter 31: Hazards of pesticides to children. Ibid, pp. 377-82. 5. Blondell JM. Epidemiology of pesticide poisonings in the United States, with special refer- ence to occupational cases. In: Keifer MC (ed). Human Health Effects of Pesticides, Occu- pational Medicine: State of the Art Reviews, Philadelphia: Hanley & Belfus, Inc., 1997. 6.. Keifer MC (ed). Ibid. 7. Osorio, AM. Chapter 26: Male reproductive toxicology. In: LaDou J (ed), op. cit. 8. Brooks SM, Gochfield M, Herzstein J, et al. Environmental Medicine. St. Louis, MO: Mosby Yearbook, 1995. 9. Steenland K. Case Studies in Occupational Epidemiology. New York: Oxford University Press, 1993. HISTORIAL AMBIENTAL YOCUPACIONAL • 37 image: ------- image: ------- Section II INSECTICIDAS image: ------- CAPfTULO 4 PUNTOS IMPORIANTES Insecticidas Organofosfatados * Actua a traves de la fosforilacion de la enzima acetilco'inesterasa en las terminaciones nerviosas. * Absorbido por inhalacidn, tngestion y penetraci6n detmlca • Efectos muscarfnicos, nicottnicos y del sistema nervioso centra! Senates y Sfntomas: • Dolor de cabeza, hipersecreci6n, contraccion muscular, nausea, diarrea * Depresi6n respiratoria, 11 convulsiones, perdida de condenda • La miosis es a menudo serial Citil para el diagndstico TVatamiento: ; Despeje las vfas aereas, mejore la oxlgenad6n • tisular • Administre el sulfatp de atropina porvfa intravenosa • La praltdoxima puede ser Indicada • Proceda concurrentemente con la descontaminacion Contraindicaciones: • Morfina, sucdnilcolina, teofitina, fenotiacina, ' reserpina Desde la remocion de los insecticidas de cloruros organicos, los insecticidas Organofosfatados se ban convertido en los insecticidas de mayor uso en la ac- tualidad. Actualmente, mas de cuarenta de ellos estan registrados para uso, y todos corren el riesgo de toxicidad aguda y subaguda. Los organofosfatos son urilizados en la agricultura, en el hogar, en los jardines y en la practica veterina- ria.Aparentemente todos comparten un mecanismo comun de inhibicion de la colinesterasa y pueden causar sintomas similares. Debido a que comparten este mecanismo, la_exposicion a los mismos Organofosfatados por rutas multiples o a multiples Organofosfatados por rutas multiples podria conducir a una toxicidad aditiva seria. Es importante comprender, sin embargo, que existe una gran va- riedad de toxicidad en estos agentes y una gran variacion en la absorcion cuta- nea, lo cual hace que la identificacion y el manejo especifico sea sumamente importante. Toxicologfa Los organofosfatos envenenan a insectos y mamiferos principalmente por la fosforilacion de la enzima acetilcolinesterasa (ACE) en las terminaciones nerviosas. El resultado es la perdida de la acetilcolinesterasa por lo cual el orga- no efector es sobreestimulado por la acetilcolinesterasa excesiva (ACE, la subs- tancia que transmite el impulse) en las terminaciones nerviosas. La enzima es imprescindible para el control normal de la transmision de los impulses nervio- sos que van desde las fibras nerviosas hasta las celulas musculares y glandulares y, tambien hacia otras celulas nerviosas en los ganglios autonomos, como tambien al sistema nervioso central (SNC). Antes de que se manifiesten senales y sinto- mas de envenenamiento, debe inactivarse una proporcion importante de la en- zima tisular a causa de la fosforilacion. Cuando la dosificacion es suficiente, la perdida de la funcion enzimatica permite la acumulacion de acetilcolina (AC) en las uniones colinergicas neuroefectoras (efectos muscarinicos), en las uniones mioneurales del esqueleto y los ganglios autonomos (efectos nicotinicos) asi tambien como a nivel central. Una concentracion alta de acetilcolina en las uniones colinergicas nerviosas con el musculo liso y las celulas glandulares puede causar contraccion del mus- culo y secrecion, respectivamente. En las uniones musculo-esqueleticas, el ex- ceso de acetilcolina puede ser excitatorio (causa espasmos musculares), pero 40 • ORGANOFOSFATADOS image: ------- acefato Orthene bensulida Betasan Lescosan bomil* Swat bromof6s Nexion bromofostato etilico Nexagan cadusafosfatos Apache Ebufos Rugby carbofenotion* Trithion cianofenfos* Surecide danof6s Cyanox citioato Cyflee Proban clorfenvinf6s Apachlor Birlane clorfoxim Baythion-C dormefos* Dotan cloropirif6s Brodan Dursban Lorsban clortiof6s* Celathion crotoxifos Ciodrin Cypona crufomato Ruelene cumafds Asuntol Co-Ral DEF De-Green E-Z-Off D demeton* Systox dialifor Torak diazinon diclofention VC-13 Nemacide diclorvos DDVP Vapona dicrotof6s* Bidrin dimefox* Hanane PRODUCTOS Pestox XIV dimetoato Cygon Defend dioxation* Delnav disulfotdn* Disyston ditalimfos edifenf6s endotion* EPBP S-Seven EPN+ etiloparati6n* E605 Parathion Thiophos, etidn Ethanox etoprop Mocap etrimf6s Ekamet famfur Bash Bo-Ana Famfos fenamifos* Nemacur fencapton G 28029 fenitrotion Accothion Agrothion Sumithion fenofosfon* Agritox tricloronato fensulfotion* Dasanit fention Baytex Entex Tiguvon fentoato dimefentoato Fentoato fonofos* Dyfonate N-2790 forato* Rampart Thimet formotion Anthio fosalona Azofene Zolone fosfamidon* Dimecron fosfato de cloroetoxi COMERCIALES Fortress fosfolan* Cylan Cyolane fosmet Imidan Prolate fostebupirina Aztec fostietSn* Nem-A-Tak foxim Baythion heptenofos Hostaquick hiomet6n Ekatin hosalona Zolone IBP Kitazin iodofenfos Nuvanol-N isazofosfatos Brace Miral Triumph isofenfos* Amaze Oftanol isoxation E-48 Karphos leptofos Phosvel malatidn Cythion mefosfolan* Cytrolane merfos Easy off-D Folex metamidof6s* Monitor metidati6n* Supracide Ultracide metilo-azinf6s+ Gusathion Guthion meti!o-demet6n-S Duratox Metasystox metilo-oxidemet6n Metasystox-R metilo-paratibn* E601 Penncap-M metiltrition mevinf6s* Duraphos Phosdrin rnipafox* Isopestox Pestox XV monocrotofos* Azodrin naled. Dibrom oxideprof6s Metasystox-S pirazofos Afugan Curamil piridafention Ofunack pirimif6s etilo Primidd pirimifos metilo Actellic pirofosfato de tetraetilo* TEPP profenof6s Curacron propetanfos Safrotin propiltiopirofosfato* Aspon protoato Fac quinalfos Bayrusii ronnel Fenchlorphos Korlan scradan* OMPA sulfotep* Bladafum Dithione Thiotepp sulprofos Bolstar Helothion temefos Abate Abathion terbufos Contraven Counter tetraclorovinfos Gardona Rabon triazofos Hostathion triclorfon Dipterex Dylox Neguvon Proxol + Indica alta toxicidad. Los organofosfatos de alta toxicidad tienen valores (rata) de DLSO oral menores que o iguales a 50 mg/ kg por peso corpdreo. La mayoria de los demas organofosfatos incluidos en esta tabla son considerados moderadamente' toxicos, con valores de DL,.0 mayor exceso de 50 mg/kg y menor de 500 mg/kg. ORGANOFOSFATADOS • 41 image: ------- I'.lli- tambien puede debilitar o paralizar la celula, despolarizando la placa terminal. Altas concentraciones de acetilcolina en el sistema nervioso central causan alte- raciones sensoriales y de comportamiento, incoordinacion, depresion de la fun- cion motora y depresion respiratoria. Un aumento en las secreciones pulmonares y la depresion respiratoria son las causas usuales de muerte en el envenena- miento por organofosfatos. La recuperacion depende, en ultima instancia, de la generacion de nuevas enzimas en todos los tejidos criticos. Los oreanofosfatos se absorben con facilidad por inhalacion, ingestion y „ i " S? : , ly^ „ , || ,| i , , , ,,i ,,,111,,, , , , ||i , | M' penetracion dermica. Existe una variacion considerable en la absorcion relativa a traves de estas vias diferentes. Por ejemplo, la DLgi) oral de la parationa en ratas es de entre 3-8 mg/kg, lo cual es bastante toxico,1'2 y esencialmente equivale a la absorcion dermica de una DL,, cle 8 mg'/k'g.2 Por otra parte, la toxicidad de 'lllli. „, 1" ,,], , OM X ,.I II, ", ,,, • r , c_ '" la fosalona es mucho mas baja por la ruta dermal que por la oral, con una DL5() en ratas de 1500 mg/kg y 120 mg/kg, respectivamente.2 En general, es mas probable que los altos agentes toxicos tengan una alta toxicidad dermica que los agentes de toxicidad moderada. Clases de Qufmicos: Hasta cierto punto, la aparicion del envenenamien- to depende de la proporcion en que se absorbe el pesticida. La degradacion del pesticida ocurre principalmente por hidrolisis hepatica; el grado de hidrolisis varia de un compuesto a otro. En el caso de ciertos organofosfatos cuya degra- ''! ' ' i i 'i, i ' ,!,!!''. ,, , " ' ,,'• i :,' 1 a ,•' • dacion es relativamente lenta, puede ocurrir un almacenamiento temporal sig- nificativo en el tejido graso. Algunos organofosfatados tales como el diazinon y la metilparationa poseen una solubilidad lipida significativa, lo cual permite el almacenamiento de grasa con una toxidad retrasada debido a la liberacion tar- dia.3 La toxicidad retrasada puede ocurrir atipicamente con otros organofosfatos, especificamente con la dicolorofentiona y con la demetona metilo.4 Muchos organofosfatos se convierten con facilidad de tiones (P=S) a oxones (P=O). La conversion ocurre en el ambiente bajo la influencia de oxigeno y luz, y en el cuerpo, principalmente por la accion de los microsomas hepaticos. Los oxones son mucho mas toxicos que los tiones, pero se inactivan con mas facilidad que estos. Por ultimo, tanto los tiones como los oxones se hidrolizan en la union ester para producir fosiatos de alquilo y grupos salientes, los cuales son de rela- tiva baja toxicidad. Estos se excretan o sufren una transformacion posterior antes de que el cuerpo los elimine. La distincion entre las diferentes clases quimicas se torna importante cuan- do el medico interpreta los examenes provenientes de laboratories de referen- da. Esto podria ser especialmente importante cuando el laboratorio hace un analisis del compuesto madre (e.j. cloropirifos en su forma tiofosfato) en vez de en su forma metabolite (el clorpirifos sera completamente metabolisado a oxon despues de la primera fase por el higado). En los primeros dos dias a partir del enlace inicial del organofosfato con la acetilcolinesterasa, parte de la enzima acetilcolinesterasa fosforilada puede ser defosforilada (reactivada) por la oxima con propiedades de antidote llamada 42 • ORGANOFOSFATADOS image: ------- prafidoxima. Conforme pasa el tiempo, la union enzima-fosforilo se ve reforza- da por la perdida de un grupo alquilo del aducto fosforilo, un proceso llamado envejecimiento. Por lo tanto, la reactivacion de la pralidoxima es imposible despues de unos cuantos dias,5 aunque en algunos casos, se ha visto cierta me- joria en la administracion de la pralidoxima dias despues de la exposicion.6 Neuropatia Retardada Inducida Por Organofosfatados: Ocasionalmente, ciertos Organofosfatados han causado una forma diferente de neurotoxicidad que consiste en el daiio a los axones de los nervios perifericos y centrales, y que se asocia con la inhibition de la "enterasa neurotoxica" (ENT). Este sindrome retardado ha sido llamado neuropatia retardada inducida por organofosfatos y las manifestaciones han sido, principalmente, debilidad o paralisis y parestesia de las extremidades.7 La neuropatia retardada inducida por organofosfatos afecta predominantemente las piernas y puede persistir durante semanas o anos. Estos casos raros han sido vistos poco despues de una exposicion aguda y en ocasiones masiva, pero en algunos casos, los siiitomas han persistido meses y hasta anos. Solamente unos cuantos de los rnuchos organofosfatos usados como pesticidas han sido implicados como causas para la neuropatia retardada en los humanos. Las normas de la Agencia para la Protection del Medio Ambiente requieren que los compuestos Organofosfatados y carbamicos que se evaliian para usarse como pesticidas, scan probados en especies de animales susceptibles a esta propiedad neurotoxica. Tres estudios epidemiologicos con un grupo expuesto y un grupo de control tambien sugieren que una proportion de pacientes agudamente envenenados con organofosfatos pueden experimental- una secuela neurosiquiatrica a largo plazo. Los hallazgos demuestran una funcion significativamente peor en una bateria de examenes de comportamiento neurologico, incluyendo memoria, concentracion y disposition, y en algunos casos neuropatia periferal de compuesto especifico. Estos hallazgos son sutiles y en ocasiones solo pueden ser detectados en examenes neurosicologicos en lugar de examenes neurologicos.8-9'1" El seguimiento de casos ha encontrado ocasionalmente personas que informan persistentes dolores de cabeza, vision nublada, debilidad muscular, depresion, problemas de memoria y concentracion, irritabilidad,y/o desarroUo de intolerancia a olores quimicos selectos.""15 Sindrome Intermedio: En adicion a los episodios de envenenamiento agudo y de neuropatia retardada inducida por organofosfatos, se ha descrito un sindrome intermedio. Este sindrome ocurre despues de la resolution de la crisis colinergica aguda, generalmente entre 24-96 horas despues de la expo- sicion. La misma esta caractenzada por la paresis respiratoria aguda y la debi- lidad muscular, principalmente facial, del cuello y de los musculos proximales de las extremidades. En adicion, a menudo se ve acompaiiada por paralisis de los nervios craniales y depresion de los reflejos del tendon. Al igual que la neuropatia retardada inducida por organofosfatos, este sindrome carece de ORGANOFOSFATADOS • 43 image: ------- sintomatologia muscarinica, y parece ser el resultado de una disfuncion pre y pos-sinaptica combinada de transmision neuromuscular. Los sintomas no res- ponden bien a la atropina y oximas; por lo tanto, el tratamiento es principal- mente silstentador.16'17 Los compuestos mas comunes envueltos en este sin- drome, lo son la metilparationa, fentiona y dimetoato, aunque tambien se observe un caso con etil parationa.l? Otras propiedades especificas de los organofosfatos individuales podrian hacerlos mas peligrosos de lo que la informacion toxica basica sugiere. Produc- tos secundarios pueden desarrollarse en el malation almacenado por largo tiempo, los cuales inhiben grandemente las enzimas hepaticas activas en la degradacion del malation, intensificando su toxicidad. Ciertos organofosfatos son excepcio- nalmente propensos a depositarse en tejido graso, prolongando la necesidad de administrar antidotos durante varies dias mientras el pesticida se libera de nue- vo al torrente circulatprio. Estudios llevados a cabo en animates han demostra- do la potentacion del efecto cuando dos o mas organofosfatos se absorben a la vez;las enzimas esenciales para la degradacion de uno son inhibidas por el otro. Estudios llevados a cabo en animates, tambien han demostrado un efecto pro- tector del fenobarbital, el cual induce la degradacion hepatica del pesticida.1 La degradacion de algunos compuestos a fosfato de trimelito puede causar enfer- medad pulmonar restrictiva.1* Senales y Sintomas de Envenenamiento Los sintomas del envenenamiento agudo por organofosfatados aparecen durante la exposicion a ellos, en pocos minutos u horas, dependiendo del me- todo de contacto. La exposicion por inhalacion resulta en la aparicion mas rapida de sintomas toxicos, seguida por la ruta gastrointestinal y finalmente por la ruta dermica. Todos los sintomas y senates ^on colinergicos en naturaleza y afectan los receptores muscarinicos, nicotinicos y del sistema nervioso central.5 Los sintomas criticos en el tratamiento son los sintomas respiratorios. Suficien- tes fasciculaciones musculares y debilidad son a menudo observadas como para requerir apoyo respiratorio; el paro i-espiratorio puede ocurrir repentinamente. De igual manera, la broncorrea y broncoespasmos pueden a menudo impedir esfuerzos para la oxigenacion adecuada del paciente. Los broncoespasmos y broncorrea pueden ocurrir, produciendo opresion en el pecho, sibilancias, tos productiva y edema pulmonar. La inconsciencia, incontinencia, convulsiones y depresion respiratoria son caracteristicas de un envenenamiento grave que pone eii peligro la vida. La causa principal de muer- te lo es el fallo respiratorio, y a menudo tambien existe un segundo componen- te cardiovascular. El sintoma cardiovascular clasico lo es la bradicardia, Ja cual puede conducir a un arresto sinosoidal. Sin embargo, esta puede ser substituida por taquicardia e hipertension por estimulacion nicotinica (ganglio simpati- 44 • ORGANOFOSFATADOS image: ------- co).1BLa miocardiopatia toxica ha sido una caracteristica sobresaliente de algu- nos envenenamientos graves por organofosfatos. Algunos de los sintomas iniciales mas comunmente informados incluyen dolor de cabeza, nausea, mareos e hipersecrecion, la cual se manifiesta a traves de la transpiracion, salivacion, lagrimeo y rinorrea. Espasmos musculares, debilidad, temblor, incoordinacion, vomito, calambres abdominales y diarrea son sintomas que senalan el empeoramiento del estado de envenenamiento. La miosis es a menudo un signo util para el diagnostico y el paciente puede informar vision borrosa y/o perdida de vision. La ansiedad y desasosiego son prominentes, como lo son tambien unos cuantos informes de movimientos coreatiformes. Se ban informado sintomas siquiatricos incluyendo la depresion, perdida de memoria y confusion. La psicosis toxica, manifestada como confusion o comportamiento extrano, ha sido diagnosticada erroneamente como intoxicacion de alcohol. Los ninos a menudo presentaran un cuadro clinico un poco diferente al de los adultos. Algunas senales colinergicas tipicas de bradicardia, fasciculaciones musculares, lagrimeo y transpiracion son menos comunes. Convulsiones (22%- 25%), y cambios mentales, incluyendo el letargo y la coma (54%-96%) fueron comunes.2"'2' En comparacion, solo 2-3% de los adultos presentaron convulsio- nes. Otras senales comunes en los ninos incluyen debilidad debido a flacidez muscular, miosis y salivacion excesiva. En un estudio, 80% de los casos fueron transferidos con un diagnostico preliminar erroneo.2" En un segundo estudio, 88% de los padres negaron inicialmente cualquier historial de exposition.21 Vease la seccion de Toxicologia precedente para information acerca de las peculiaridades del sindrome intermedio y de la neuropatia retardada inducida por organofosfatos. Confirmacion de Envenenamiento Si se presentan indicaciones de envenenamiento, trate al paciente inme- diatamente. No espere a la confirmacion del laboratorio. Deberan tomarse muestras sanguineas para medir la actividad colinesterasica plasmatica y los niveles de ACE en los globules rojos. La depresion de la pseudo colinesterasa plasmatica y/o actividad eritrocitaria, generalmente son indicadores bioquimicos disponibles de absorcion excesiva de organofosfatos. Algunos organofosfatos pueden inhibir, de forma selectiva, la colinesterasa plasmatica o la eritrocitaria.22 Una cantidad minima de organofosfatos debe ser absorbida para deprimir la actividad colinesterasica de la sangre.pero la actividad enzimatica, especialrnente la colinesterasica plasmatica puede ser disminuida a traves de dosificaciones considerablemente menores que las requeridas para causar un envenenamiento sintomatico. Generalmente, la depresion enzimatica se torna aparente despues de unos cuantos minutes u horas de una absorcion significa- tiva de organofosfatos. La depresion de la enzima plasmatica persiste general- mente durante varies dias a pocas semanas.La actividad de la enzima eritrocitaria ORGANOFOSFATADOS • 45 image: ------- LIMITES BAJOS APROXIMADOS DE ACTIVIDAD COLiMESTERASiCA NORMAL DEL PLASMA Y LOS ERITROCiTOS DE LA SASSIGRE HUMANA* Metodo Plasma RBC pH (Michel) 0.45 0.55 pH Stat (Nabb-Whitfield) 2.3 8.0 BMC Reagent Set (Ellman-Boehringer) 1,875 Dupont ACA <8 Garry-Routh (Micro) Technicon 2.0 8.0 Eritrocitos 3,000 Male 7.8 Female 5.8 Sangre Unidades ApH per ml per hr (iM per ml per min mU per ml per min Units per ml HM-SH per 3mL per min |iM per ml per min * For lo general, los mismos laboratories son los que proporcionan la estimacibn ma's segura de los valores mfnimos normales, en virtud de que la tecnica de medici6n varla de un laboratorio a otro. puede no alcanzar su minimo durante varies dias, y generalmente permanece deprimida durante mas tiempo, en ocasiones de uno a tres meses, hasta que la enzima nueva reemplaza aquella inactivada por el organofosfato. La tabla que aparece arriba enumera los limites bajos aproximados de actividad colinesterasica normal del plasma y los eritrocitos de la sangre humana, medidos en diferentes metodos. Los niveles mas bajos generalmente indican una absorcion excesiva de un qufmico Inhibidor de la colinesterasa. En ciertas condiciones, las actividades cplinesterasicas del plasma y de los eritrocitos se reducen aunque no existe inhibicion quimica.Alrededor del 3% de los individuos tiene un nivel de pseudocolinesterasa plasmatica bajo, el cual esta determinado geneticamente. Estas personas son particularmente vulnera- bles a la accion del medicamento succinilcolina que paraliza los musculos, (que cori frecuencia se administra a pacientes quirurgicos), pero no a los organofosfatados. Pacientes con hepatitis, cirrosis, desnutricion, alcoholismo cronico y dermatomiositis muestran actividades bajas de colinesterasa plasmatica. Varies toxicos, en especial, cocaina, disulfuro de carbono, sales de benzalconio, compuestos de mercurio organico, ciguatoxinas y solaninas, pueden reducir la actividad de la pseudocolinestersa plasmatica. El embarazo temprano, los anticonceptivos y la metoclopramida tambien pueden causar alguna depresion. La acetilcolinesterasa eritrocitaria es menos afectada por factores diferentes a los organofosfatos que la enzima plasmatica; sin embargo, se encuentra reducida en algunas condiciones poco comunes que danan la membrana celular de los eritrocitos, como la anemia hemolitica. 46 • ORGANOFOSFATADOS image: ------- Los organcrfbsfatos que se hidrolizan en el organismo para dar fosfatos de alquilo y fenoles, con frecuencia pueden detectarse en la orina durante la ab- sorcion del pesticida y hasta 48 horas despues. En ocasiones, estos analisis resul- tan utiles para identificar con certeza el pesticida al cual han estado expuestos los trabajadores. Los analisis de fosfatos de alquilo y fenoles en la orina pueden demostrar la absorcion de organofosfatos en dosificaciones menores a las re- queridas para disminuir las actividades de la colinesterasa y mucho mas bajas que las necesarias para causar senales y sintomas. Su presencia podria simple- mente ser el resultado de organofosfatos en la cadena alimenticia. La deteccion de organofosfatos intactos en la sangre es generalmente im- posible, excepto durante o poco despues de la absorcion de una cantidad subs- tancial.En general, los organofosfatos no permanecen en la sangre sin hidrolizarse por mas de unos cuantos minutos u horas, a menos que la cantidad absorbida sea grande o que las enzimas hepaticas hidrolizantes esten inhibidas. Tratamiento Advertenda: Las personas que. atienden a la victima deben evitar el contacto directo con ropas altamente contaminadas, astcomo con el vomito. Deben usarguantes degomapam el lavado del pesticida de la piel y del cabello. Los guantes de vinilo no ofrecen proteccion alguna. 1. Proteccion de las vias aereas. Asegiirese de que las vias aereas esten despejadas. Intube al paciente y aspire las secreciones con. un tubo de succion de diametro grande, de ser necesario. Si la respiracion se deprime, administrele oxigeno a traves de la ventilacion pulmonar mecanicamente. Mejore la oxi- genacion del tejido lo mas posible antes de administrar la atropina, para minimizar asi el riesgo de fibrilacion ventricular. En casos de envenenamiento grave, podria ser necesario apoyar la ventilacion pulmonar mecanicamente durante varies dias. 2. Sulfato de atropina. Administre el sulfato de atropina por via intravenosa, o por inyeccion intramuscular si no es posible la primera via. Recuerde que la atropina puede ser administrada a traves de un tubo endotraqueal, si el acceso intravenoso inicial es dificil de obtener. Dependiendo de la severidad del enve- nenamiento, podrian requerirse dosis variables de atropina que van de bajas a muy elevadas, de hasta de 300 nig por dia,23 o hasta una infusion continua.24'2S (Vease la dosificacion en la pagina siguiente.) El objetivo de la terapia con atropina antidotal es antagonizar los efectos de la concentracion excesiva de acetilcolina en los organos bianco que tienen receptores muscarinicos. La atropina no reactiva la enzima colinesterasa ni ace- lera la eliminacion de los organofosfatos. Si las concentraciones tisulares del organofosfato se mantienen elevadas, cuando el efecto de la atropina desapare- ORGANOFOSFATADOS • 47 image: ------- •T- '•• Dosificacion de Atropina: En cases de envenenatnicnto moderadainmtc scvcro (hipersecrecion y otras manifestaciones de organos bianco sin depresion del sistema nervioso central), se ban utilizado las siguientes dosis: • Adnltos y ninos mayons de 12 anas: 2,0-4,0 ing repetidos cada 15 minutes hasta que las secreciones pulmonares scan controladas, las cuales podrian ir acompanadas de otras senales de atropinizacion, incluyendo, piel hiperemica, boca seca, pupilas dilatadas y taquicardia (pulso de 140 por minuto). Advertencia: En casos de ingestion de liquidos concentrados de pesticidas organofosfatados, la aspiracion de hidrocarburo podria complicar los envenenamien- tos. El edema pulmonar y oxigenacion pobre en estos casos no responderan a la atropina y debeiin tratadrse como un caso de sindrome de depresion respiratoria aguda. • Ninos menores de 12 anas: 0,05-0,1 nig/kg de peso corporeo, repeti- dos cada 15 minutos hasta que se logre la atropinizacion. La dosis maxima para ninos es de 0,1 mg. Mantenga la atropinizacion me- diante dosis repetidas en base a los sintomas recurrentes durante un periodo de 2-12 horas o mayor, dependiendo de la severidad del envenenamiento. Mantenga la atropinizacion con dosis recurrentes como es indicado por el estado clinico. Estertores en la base de los pulmones casi siempre indican atropinizacion inadecuada. La mejoria pulmonar puede no ser paralela a otras senales de atropinizacion. La continuacion o retorno de senales colinergicas indican la necesidad de mas atropina. La dosis po- dra. ser disminuida cuando los sintomas se mantengan estables durante por lo nienos seis horas. Envenenamiento severo. Las personas que sufren de envenenamiento severe podrian exhibir una tolerancia marcada a la atropina, por lo que podria ser necesario administrar de dos a tres veces mas la dosificacion sugerida. La dosis de atropina podria ser incrementada y el intervalo disminuido de la forma necesaria para controlar los sintomas. Podria requerirse una infusion intravenosa continua de atropina cuando se requieran cantidades masivas de la misma.El punto final deseado lo es la reversion de las senales y sintomas muscarinicos y senales de mejoria en el estado pulmonar y oxigenacion, sin un Hmite arbitrario de dosis. Siempre que sea posible, deben usarse productos de atropina libres de preservatives. 48 • ORGANOFOSFATADOS image: ------- Nota: Personas no envenenadas o envenenadas ligeramente por organofosfatos podrian desarrollar senales de toxicidad por atropina a causa de estas • dosis tan altas. La fiebre, fibrilacion muscular y delirio son las senales mas importantes de intoxicacion por atropina. Si estas aparecen mientras el paciente esta totalmente atropinizado, es necesa- rio descontinuar la administracion de atropina, al menos temporal- mente, hasta reevaluar la severidad del envenenamieiito. ce, puede surgir un recrudecimiento del envenenamieiito. La atropina es eficaz para controlarlas manifestaciones muscarinicas.pero no lo es para las nicotinicas, en especial, la debilidad y el temblor muscular y la depresion respiratoria. A pesar de estas limitaciones, la atropina es un agente que, con frecuencia, salva la vida en los envenenamientos por organofosfatos. La respuesta favorable a una dosis de prueba de atropina (1 mg en adultos, 0,01 mg/kg en ninos menores de 12 aiios) puede ayudar a diferenciar el envenenamiento por agentes anticolinesterasicos de otras condiciones. Sin embargo, la falta respuesta, sin evidencia alguna de atropinacion (resistencia a la estimulacion por atropina), es tipica de los envenenamientos mas graves. Se ha informado que el uso subordi- nado de atropina en atomizador ha mejorado la insuficiencia respiratoria, ha disminuido las secreciones de los bronquios y aumentado la oxigenacion.26 3. El Glicopirolato ha sido estudiado como una alternativa para la atropina; se ha encontrado un resultado similar en la utilizacion de infusion continua.Am- pollas de glicopirolato de 7.5 mg fueron anadidas a 200 ml de solucion salina y esta infusion fue titulada a los efectos deseados de las membranas mucosas secas y a un ritmo promedio del corazon de 60 palpitaciones/miiiuto. Durante este estudio, la atropina fue usada como un bolo para un ritmo promedio del cora- zon de menos de 60 palpitaciones/minuto. La otra ventaja aparente de este regimen fue una cantidad menor de infecciones respiratorias. Esto podria re- presentar una alternativa cuando existe la preocupacion de infecciones respira- torias debido a secreciones excesivas y dificiles de controlar, y ante la presencia de un nivel alterado de conciencia, donde la distincion entre la toxicidad por atropina o una recaida al envenenamiento por organofosfatados sea incierta.27 4. Pralidoxima. Antes de administrar la pralidoxima, tome una muestra de sangre (hiparinizada) para hacer el aiialisis de colinesterasa (debido a que la pralidoxima tiende a revertir la depresion de la colinesterasa). Administre la pralidoxima (Protopam, 2-PAM), un reactivador de la colinesterasa, en casos de envenenamiento grave por pesticidas organofosfatados en los que la depresion respiratoria, la debilidad y los espasmos musculares sean severos. (Vease la tabla de dosificacion en la pagina 50. Cuando se administra al inicio (en general antes de 48 horas despues del envenenamiento), la pralidoxima disminuye tanto los ORGANOFOSFATADOS • 49 image: ------- efectos nicotinicos del envenenamiento, como los muscarinicos. La pralidoxima funciona al reactivar la colinestersa y tambien al disminuir el proceso de "enve- jecimiento" de la fosforilacion de la colinesterasa para convertirse en una forma no reactivable. Nota: La pralidoxima tiene valor lirnitado en las intoxicaciones de com- puestos con carbamatos inhibidores de la colinesterasa, e inclusive puede ser peligrosa (vease el Capitulo 5). Dosis de Pralidoxima: • Adultos y ninos mayores de 12 anos: 1,0-2,0 g por via intravenosa en dosis no mayores de 0,2 g por minuto. La administracion lenta de pralidoxima es muy recomendable, suministrando la dosis total en solucion salina normal de 100 ml en 30 minutos o mas. • Ninos menores de 12 anos: 20-50 mg/kg de peso corporal (segun la gravedad del envenenamiento) por via intravenosa, suministrando la dosis en solucion salina normal de 100 ml en 30 minutos. La dosificacion de pralidoxima puede ser repetida despues de i a 2 floras y luego, a intervales de 10 a 12 horas, de ser necesario. En casos de envenena- mientos muy graves, esta dosificacion puede duplicarse. Es comun que se re- quieran dosis repetidas de pralidoxima.Tal vez sea necesario continuar adminis- trando pralidoxima por varies dias, despues de las 48 horas de intervalo post- exposicion, que se mencionan comunmente como limite de su eficacia, en casos en los que hay una absorcion continua de organofosfatos (e.j. despues de la ingestion de una gran cantidad) o una transferencia continua de organofosfatos altamente lipofilicos de la grasa a la sangre. Basado en estudios con animales y en reportes de pacientes adultos, la pralidoxima tambien puede ser administrada como infusion continua de aproximadamente 500 mg/hora.2"'29 La presion sanguinea debera medirse durante la administracion debido a la posibilidad de que ocurra una crisis hipertensiva. La administracion debe ha- cerse mas lenta, o interrumpirse, si la presion sanguinea sube hasta un nivel ,i,,,' ' r " : " "• "• • hi' i|i, • " ' , ' , ' ' '' '' ' '"i-i ' •'f peligroso. Se debe estar preparado para apoyar mecamcamente la ventilacion pulmonar.si se deprime la respiracion durante la administracion de la pralidoxima o despues de la misma. Si la administracion de la pralidoxima por inyeccion intravenosa no es posible, se debe inyectar por via intramuscular profunda. 5. Descontaminacion dermica. En pacientes envenenados con organofosfatos por contaminacion dermica, de ropa, cabello y/u ojos, la descontaminacion debera proceder simultaneamente con cualquier medida de resucitacion o con la administracion del antidoto necesario para preservar la vida. Elimine la con- taminacion ocular enjuagando con cantidades abundantes de agua limpia. Si no 50 • ORGANOFOSFATADOS image: ------- hay sintomas evidentes en un paciente que se mantiene alerta y fisicamente capaz, puede ser apropiado realizar una ducha rapida y un lavado de cabeza con. champu, al mismo tiempo que se mantiene la observacion cuidadosa del pa- ciente para asegurarse de reconocer sintomas de envenenamiento que aparez- can de forma abrupta. Si se presenta cualquier indicio de debilidad, ataxia u otros deterioros neurologicos, desvista al paciente dele un bano complete y lavele la cabeza, usando cantidades abundantes de agua y champu, mientras la victima esta recostada. Los asistentes deben usar guantes de goma, ya que los de vinilo no proveen protection alguna contra la absorcion dermica. El jabon quirurgico verde es excelente para este proposito, pero tambien puede utilizar- se jabon comun. Lave los residues del pesticida que puedan haber quedado en los pliegues de la piel o debajo de las unas. La ropa contaminada debe ser prontamente removida, empacada y lavada antes de ser devuelta. Los zapatos de cuero contaminados deberan ser descarta- dos. Recuerde que el pesticida puede contaminar la parte interior de guantes, botas y sombreros. 6. Descontaminacion gastrointestinal. Si se ha ingerido el organofosfato en cantidad suficiente como para causar envenenamiento, debera considerarse la descontaminacion gastrointestinal, como fuera delineada en el Capitulo 2, bajo Principios Generales. Si el paciente ya ha vomitado, lo cual es lo mas probable en exposiciones serias, es contraindicado efectuar mayores esfuerzos para la descontaminacion gastrointestinal. En ingestiones significativas, la dia- rrea y/o vomito son tan constantes, que la absorcion de carbon y la catarsis son contraindicadas. 7. Observacion. Observe al paciente cuidadosamente durante por lo menos 72 horas para asegurarse de que los sintomas (transpiracion, alteraciones visua- les, vomito, diarrea, molestias en el pecho y abdomen, y a veces edema pulmonar) no reaparezcan cuando se retire la atropinizacion. En casos de envenenamiento muy severos por ingestion de organofosfatos, en particular los compuestos mas lipofflicos de hidrolisis lenta, la elimination metabolica del toxico puede re- querir de 5-14 dias. En algunos casos, puede combinarse la eliminacion lenta con una inhibicion intensa de la colinesterasa, que requiera la atropinizacion por varies dias e incluso semanas.Al reducir la dosificacion, la base de los pul- mones debe revisarse con frecuencia para buscar estertores. Si se escuchan estertores o reaparecen la miosis, bradicardia, transpiracion y otras senales colinergicas, la atropinizacion debera restablecerse de inmediato. 8. La furosemida puede considerarse para aliviar el edema pulmonar, aun despues de la completa atropinizacion. No debera utilizar este producto antes de obtener el beneficio maximo de la atropina. Consulte las indicaciones del paquete para la dosificacion y administracion. ORGANOFOSFATADOS • 51 image: ------- I I 9.Ventilacion pulmonar. En envenenamientos por ingestion de grandes do- sis de organofosfatos, en particular, monitoree cuidadosamente la ventilacion pulmonar, aun despues de la recuperation de los sintomas muscarinicos, para evitar un paro respiratorio. En algunos casos, varies dias despues de la ingestion del organofosfato, ha surgido una falla respiratoria que ha persistido por dias y hasta semanas. ,,ii ; i '• i 10. La Aspiraci6n de hidrocarburo puede complicar los envenenamientos que envuelvan la ingestion de liquidos conceiitrados de pesticidas organofosfatados. En estos casos, el edema pulmonar y oxigenacion pobre no respondera a la atropina y debera ser tratada conio un caso de depresion respi- ratoria grave. , I n i; i, ' /III | ! i „ / '; |M i 'nlili; ,','rt 11. Monitoree la condicion cardiopulmonar. En pacientes con ehvenena- miento grave, monitoree la condicion cardiaca a traves del registro continue del electrocardiograma. Algunos organofosfatos tienen una toxicidad cardiaca significariva. 1 ,, ' ; ., . ;. " : 1 | i1,, , , ;''„ I',- ,j, ". I. (I1 i 12. Control de convulsiones. En raras ocasiones se prese'ntan" convulsiones en envenenamientos graves por organofosfatos, que no respondan a la terapia , con atropina y pralidoxima. Se debe investigar si hay causas no relacionadas con la toxicidad del pesticida que scan responsables de este hecho: trauma craneal, anoxia cerebral o envenenamiento mixto. Los medicamentos que son utiles 1 • i , '"• ', • ,„ -„ ' , " '• ';; i • . ,,ii, <:<|| i ; . „" > • .,';,.,MM n, t '• ';,' »• t "|:*i A i para controlar las convulsiones se presentan en el Capitulo 2. Las benzodiazepmas (diazepam o lorazepam) son los agentes de eleccion para la terapia inicial. : ' , .. '. .' ...'....' "...' . " !""" J" ! 13. Contraindicaciones. Los medicamentos que se mencionan a contmua- cion probablemente estan contraindicados en casi todos los casos de eiivenena- mientos por organofosfatos: morfina, succinilcolina, teofilina, fenotiazinas y reserpina. Las aminas adrenergicas deben administrarse solo si existe indicacion especifica, por ejemplo, una hipotension marcada. ••'•„: .1 , I .,1 , , , i ,:• i' ,, i|" Hi .^ i^.ii M ! 'I;!'1'!;! i i { ' , ' , , J| .'.ml ;• V 14. Nueva exposicion. Las personas que hayan tenido manifestaciones clini- cas de envenenamiento por pesticidas organofosfatados no deben exponerse de nuevo a agentes quimicos inhibidores de la colinesterasa hasta que, tanto los sintomas como las sefiales, hayan desapareci'do de forma total y la actividad de la colinesterasa en la sangre haya regresado, por lo menos, al 80% de los niveles previos al envenenamiento. Si no se midio el nivel de la colinesterasa en la sangre antes del envenenamiento, la actividad enzimatica sanguinea debera al- canzar por lo menos los niveles minimos normales (vease la tabla en la pagina , 46), antes de que el paciente regrese al ambiente contaminado con pesticidas. 15. No administre atropina o pralidoxima con fines profilacticos a trabajadores expuestos a pesticidas organofosfatados. La administracion 52 • ORGANOFOSFATADOS image: ------- rprofilactica, ya sea de atropina o pralidoxima, puede enmascarar las primeras senales y sintomas del envenenamiento por organofosfatados, y por lo tanto, permitir que el trabajador continue expuesto y evolucione progresivamente a un envenenamiento mas grave. La atropina por si misma puede aumentar los peligros del medio laboral agricola para la salud: menoscabo en el control ter- mico por la reduccion de la transpiracion y perdida de la habilidad para operar equipo mecanico a. causa de la vision borrosa. Esto podria ser causado por la midriasis, uno de los efectos de la atropina. Estructura Qufmica General La R es, por lo general, un grupo etilo o metilo. Los insectiddas con un enlace doble de azufreson organotiofosfatos,pero se cpnvierten en organofosfatos en el liigado. Losfosfonatos contienen un grupo alquilo (R.-) en lugar de un grupo alkoxi (RO-). La "X"es llamada "grupo saliente y es el metabolite principal para una identification espedfica. / S (uO) P / "X RO <> Grupo Saliente Referencias 1. DuBois KRThe toxicity of organophosphorous compounds to mammals. Butt World Health Organ 1971:44:233-40. 2, Pasquet J, Mazuret A, Fournel J, et al. Acute oral and percutaneous toxicity of phosalone in the rat, in comparison with azinphosmethyl and parathion. ToxicolAppl Pharmacol 1976:37:85-92. 3. Garcia-Repetto R, Martinez D, and Repetto M. Coefficient of distribution of some organo- phosphorus pesticides in rat tissue. Vet Hum Toxicol 1995;37:226-9. 4. Gallo MA and Lawryk NJ. Organic phosphorus pesticides. In: Haves WJ and Laws ER (eds), Handbook of Pesticide Toxicology, vol 2, Classes of Pesticides. San Diego, CA: Academic Press Inc., 1991. 5. Taylor P. Anticholinesterase agents. In: Oilman AG and Goodman LS (eds), The Pharmaco- logical Basis of Therapeutics. New York: Macmillan Publishing Co. Inc.; 1985, pp.110-28. 6. 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Estos comparten con los organofosfatos, la capacidad de inhibir , las enzimas colinesterasicas y por lo tanto comparten una sintomatologia similar durante las exposiciones agudas y cronicas. Igualmente, la exposicion puede ocu- rrir por diferentes rutas en la misma persona debido a usos multiples, y es proba- ble que haya toxicidad adicional con la exposicion simultanea a los organofosfatos. Sin embargo, debido a la afinidad un tanto diferente a las colinesterasas, en com- paracion con los organofosfatos, estos envenenamientos son un poco mas faciles de tratar, como se discutira mas adelante en este capitulo. Toxicologia Los esteres de carbamato de N-metilo causan carbamilacion reversible de la enzima acetilcolinesterasa, lo que permite la acumulacion de acetilcolina, la substancia neuromediadora en las uniones nueroefectoras parasimpaticas (efec- tos muscarinicos), en las uniones mioneurales del musculo esqueletico y en los ganglios autonomos (efectos nicotinicos), asi como en el cerebro (efectos en el SNC). La combination carbamilo-acetilcolinesterasa se disocia mas rapidamente que el complejo fosforilo-acetilcolinesterasa producido por los compuestos organofosfatados. Esta labilidad tiene varias consecuencias importantes: (1) tiende a limitar la duration del envenenamiento con insecticida carbamato N-metilo; (2) es responsable de que el intervalo que existe entre la dosis que genera los sintomas y la dosis letal sea mayor que el que existe en el caso de la mayoria de los compuestos organofosfatados; y, (3) con frecuencia invalida la medicion de la actividad de la colinesterasa en la sangre como indicador diagnostico del envenenamiento (vea a continuation). Los carbamatos de N-metilo se absorben por inhalation, ingestion y algu-. nos penetran por la piel, aunque esta ultima tiende a ser la ruta menos toxica. Por ejemplo, el carbofuran tiene una DL5(1 por via oral de 5 mg/kg en ratas, comparado con una DL5I1 dermal de 120 mg/kg, lo cual hace la ruta oral aproxi- madamente 24 veces mas toxica cuando ingerido.1 Los carbamatos N-metilo son hidrolizados enzimaticamente por el higado y los productos de degrada- cion se excretan por los rifiones y el higado. PUMTOS SMPORTANTES: • Causa reversible • carbamilacion de ACE • Efectos muscarfnicos, • nicotinicos, SNC Senates y Sintomas: • Malestar, debilidad muscular, mareo, transpiracion • Dolor de cabeza, salivacion, nausea, v6mitb, dolor abdominal, diarrea • Depresion del SNC, edema pulmonar en casos series Tratamiento: • Despejar via aerea, mejorar • . oxigenaci6n tisular , • Administrad6n intravenpsa de sulfato de atropina • Proceder inmediatamente con procedimientos de descontaminad6n CARBAMATOS DE N-METILO • 55 image: ------- Productos Comerciales aidicarb* . Temik aminpcarb' ' \v ' ' Matacit bendiocarb Dycarfa Ream Multamat Niomil Tattoo Turcam bufencarb " , Bux metafkamate carbariio Dicarbam Sevin carbofurano* Crisfuran Curator . Furadan doetocarb* Lance dlmetdn Dimethan dloxacarb ...... p Elecron Famld fenoxicarb . Torus htdrocioruro de formetanato* Carzol feofan- " ,_ ™' Primin Isoprocarb Etrofolan MIPC metiocartr Draza Mesurol rnetomflo- Lannate Lanox ; Nuddn mexa'carbato Zectran gxamtta* DPX1410 VydateL pldmkarb Abo! AWda Aphox Fernos ' Pirimor En las uniones nerviosas colinergicas con musculo liso y celulas glandula- res, la alta concentracion de acetilcolina causa contracciones musculares y se- crecion respectivamente. En las uniones musculares esqueleticas, el exceso de acetilcolina puede producir excitacion (espasmos musculares), pero tambien puede debilitar o paralizar la celula al despolarizar la placa terminal. Las con- centraciones elevadas de acetilcolina pueden causar alteraciones sensoriales y conductuales, incoordinacion y depresion en la funcion motora en el cerebro (aunque raras veces causan convulsiones), a pesar de que los insecticidas de carbamato de N-metilo no penetran eficazmente al sistema nervioso central. La depresion respiratoria, combinada con edema pulmonar, es la causa comun de muerte en el envenenamiento con estos compuestos. Senales y Smtomas de Envenenamiento Como ocurre con el envenenamiento con organofosfatos, los sintomas y senales estan basados en la estimulacion colinergica excesiva. A diferencia del envenenamiento por organofosfatos, los envenenamientos carbamaticos tienden a ser mas corta de duracion debido a que la inhibicion del tejido nervioso ACE es reversible, y los carbamatos son metabolizados mas rapidamente.2 La bradicardia y convulsiones son menos comunes que en los envenenamientos por organofosfatos. Sin embargo, los niveles de la colinesterasa en la sangre podrfan ser enga- nosos debido a la reactivacion in vitro de la enzima carbarnilada.3-4 Un nivel "normal" falso puede hacer mas diflcil el diagnostico en la presentacion aguda ante la ausencia de un historial de exposicion. Los sintomas iniciales de toxicidad seria son la depresion del sistema ner- vioso central, manifestado a traves de coma, convulsiones, hipotonia y efectos nicotinicos, incluyendo la hipertension y la depresion cardiorespiratoria. La disnea, broncoespasmos y broncorrea con una eventual edema pulmonar son otras senales serias. Informacion reciente indica que los ninos y adultos difieren en la presentacion clinica. Los ninos estan mas propensos que los adultos a presentar los sintomas del sistema nervioso central arriba mencionados. Aun- que los ninos pueden desarrollar las senales muscarinicas clasicas, la ausencia de las mismas no excluye la posibilidad de envenenamiento carbamatico ante la presencia de depresion del SNC.5 El malestar, debilidad muscular, mareo y transpiracion son sintomas inicia- les de envenenamiento informados con frecuencia. El dolor de cabeza, s.aliva- cion, nausea, vomito, dolor abdominal y diarrea son a menudo notorios. La miosis con vision borrosa, incoordinacion, espasmos musculares y lenguaje len- to tambien son informados. (ContinOa en la prdxlma pagina) 56 • CARBAMATOS DE N-METILO image: ------- Confirmation de Envenenamiento Si existen indicaciones clmicas de envenenamiento agudo por carbamato de N-metilo, y/o un historial de exposicion carbamica, trate al paciente inmediatamente. No espere a la confirmacion del laboratorio. Debera obtenerse sangre para medir la pseudocolinesterasa plasmatica y deberan obtenerse los eritrocitos ACE, Es importante recordar que a menos que se haya absorbido una cantidad substancial del insecticida de carbamato de N-metilo, y se tome una muestra sanguinea una 6 dos boras despues, es poco probable que la actividad de la colinesterasa sanguinea se encuentre deprimida. Incluso en estas condiciones, se debe utilizar una prueba rapida de la actividad enzimatica para detectar un efecto, ya que la reactivation enzimatica ocurre tanto in vivo como in vitro. Consulte el cuadro en la pagina 46. Para los metodos de medicion de la actividad de la colinesterasa sanguinea, si las circunstancias parecen garantizar la realizacion de la prueba. La absorcion de algunos insecticidas de carbamatos de N-metilo puede confirmarse a traves del analisis de la orina para buscar metabolites especificos: alfa-naftol para el carbarilo, isopropoxifenol para el propoxur, carbofuran-fenol para el carbofuran, aldicarb sulfona y aldicarb nitrilo para el aldicarb. Estos analisis complejos, cuando estan disponibles, pueden ser utiles en la identifica- cion del agente responsable y pueden ser utilizados para seguir el curso de la excrecion de carbamatos. Productos Comerciaies .(Coritinuacidn) promecarb Carbamult . ' : propoxur aprocarb ' Baygon * thiodicarb Larvin .... trimetacarb Broot :- Landrin + Indica' alta toxicidad. Los carbamatos N-metilo • altamente tdxicos tienen'una. DL50 por via oral, en ratas, . menores que o iguales a 50 mg/kg de peso corporeo. La mayoria de los dema's • ' : carbamatos incluidos en esta tabla son considerados moderadamente tdxicos, con un valor DL50 mayor de 50 mg/ kg y menor de 500 mg/kg. Tratamiento Advertencia: Las personas que atiendan a la victima deben evitar el con- tacto directo con ropas altamente contaminadas, asi como con el vomito. Use guantes de goma al lavar el pesticida de la piel y el cabello. Los guantes de vinilo no proveen proteccion. 1. Proteccion de la via aerea. Asegurese de que la via aerea este despejada. Intube al paciente y aspire las secreciones con un tubo de succion de diametro grande de ser necesario. Administrele oxigeno mediante ventilacion pulmonar mecanicamente, si la respiracion se deprime. Mejore la oxigenacion tisular al maximo antes de administrarle atropina, para minimizar el riesgo de fibrilacion Ventricular. En casos de envenenamiento grave, tal vez sea necesa- rio mantener la ventilacion pulmonar mecanicamente durante varies dias. 2. Atropina. Administre sulfato de atropina por via intravenosa o, si esto no es posible, por via intramuscular. Recuerde que la atropina puede ser administrada a traves de un tubo endotraqueal si el acceso intravenoso inicial es dificil de obtener. Los carbamatos generalmente se revierten con dosificaciones mucho CARBAMATOS DE N-METILO • 57 image: ------- menores de atropina que las requeridas para revertir los organofbsfatos.fi (Vease la dosificacion en la proxima pagina.) El objetivo de usar atropina como antidote es antagonizar los efectos de las concentraciones excesivas de acetilcolina en los organos bianco con receptores muscarinicos. La atropina no reactiva la enzima colinesterasa, no acelera la excre- cion, ni descompone el carbamato. Puede ocurrir un recrudecimiento del enve- henamiento si las concentraciones del toxico en el tejido permanecen elevadas . cuando desaparece el efecto de la atropina. La atropina es eficaz para controlar las manifestaciones muscarinicas.pero es ineficaz en las acciones nicotinicas, en espe- cial, debilidad y espasmos musculares y depresion respiratoria. A pesar de estas limitaciones, la atropina con frecuencia es un agente que puede salvar la vida en envenenamientos por insecticidas carbamato N-metilo. Una respuesta favorable a una dosis de prueba de atropina (1 mg en adultos, 0,01 mg/kg en ninos menores de 12 anos) administrada por via intravenosa puede ayudar a diferenciar el envenenamiento por agentes anticolinesterasicos de otras condiciones tales como edema pulmonar cardiogenico e ingestion de hidrocarburo. Sin embargo, la falta de respuesta a la dosis de prueba, indicando que no ha habido atropinizacion (resistencia a la atropina), es caracteristica del envenenamiento moderadamente severe y severe, e indica la necesidad de mas atropina. Si la dosis de prueba no resulta en midriasis y sequedad de las secreciones, el paciente podria ser considerado como intratable con atropina. 3. Descontaminaci6n dermica. En pacientes con contaminacion dermica, de la ropa, cabello y/u ojos, proceda a la descontaminacion simultdnea- mente con cualquier medida de resucitacion o administraci6n de antfdotos que sea necesaria para preservar la vida. Elimine la contami- nacion ocular enjuagando con cantidades abundantes de agua limpia. En indi- viduos asintomaticos, alertas y fisicamente capaces, puede ser util administrar una ducha rapida y un lavado de cabeza con champu, mientras se mantiene la vigilancia estrecha del paciente en caso de aparicion abrupta de sintomas de envenenamiento. Si se presenta cualquier indicacion de debilidad, ataxia u otra alteration neurologica, desvista al paciente y recuestelo para darle un bane completo y lavarle la cabeza con abundante agua y champu: Los asistentes de- beran usar guantes de goma ya que los de vinilo no proveen proteccion alguna contra la absorcion dermica. Remueva el pesticida que pueda haber en los pliegues de la piel y debajo de las unas. La ropa contaminada debe serle quitada al paciente con prontitud, guarda- da en una funda y lavada antes de ser devuelta. Los zapatos de cuero contami- " ,„ " ' .,"'' '!»' 'II ,'.!,'' nados deberan ser descartados. Considere Ja probabilidad de que el pesticida pueda haber contaminado la parte interior de guantes, botas o sombreros. •..'!( . I 4. Descontaminacion gastrointestinal. Si el carbamato de N-metilo ha sido ingerido en una cantidad suficiente como para causar envenenamiento, debera considerarse la descontaminacion gastrointestinal como es delineada en 58 • CARBAMATOS DE N-METILO image: ------- Dosificacion de Atropina: En envenenamientos modemdamente graves (hipersecrecion y otras mani- festaciones de organos bianco, sin depresion del sistema nervioso central), la dosificacion que se menciona a continuacion ha probado su eficacia: • Adnltos y ninos mayores de 12 anos: 2,0-4,0 mg., repetida cada 15 minutos hasta que las secreciones pulmonares scan controladas, las cuales podrian ir acompanadas de otras senales de atropinizacion, incluyendo piel hiperemica, boca seca, pupilas dilatadas y taquicardia (pulso de 140 por minuto). Precaucion: En casos de ingestion de liquidos concentrados de carbamatos, la aspiracion de hidrocarbono podria complicar los envenenamientos. El edema pulmonar y la oxigenacion pobre en estos casos no responderan a la atropina y deberan tratarse coino un caso de sindrome de depresion respirato- ria aguda. • Ninos menores de 12 anos: 0,05-0,1 mg/kg de peso corporeo, repetida cada 15 minutos hasta que las secreciones pulmonares scan controla- das, las cuales podrian ir acompanadas de otras senales de atropinizacion, como se indicara arriba (el ritmo del corazon varia dependiendo de la edad del nino. Los ninos pequeiios tienen un ritmo de casi 200). La dosis minima para ninos es de 0,1 mg. Mantenga la atropinizacion mediante dosis repetidas durante 2 a 12 horas en base a los sintomas recurrentes, o durante mas tiempo depen- diendo de la severidad del envenenamiento. Los estertores en las bases pulmonares casi siempre indican una atropinizacion iiiadecuada. La me- joria pulmonar podria no ser paralela a otras senales. La continuacion o regreso de manifestaciones colinergicas indican la necesidad de mas atropina. Los individuos sevemmente envenenados podrian desarrollar una tole- rancia marcada a la atropina, por lo que podria ser necesario adminis- trar dos o mas veces la dosificacion sugerida. El objetivo de la terapia con atropina es revertir las manifestaciones muscarinicas mas que ad- ministrar una dosificacion especifica. No obstante, la administracion prolongada e intensiva de atropina por via intravenosa, que algunas veces se requiere en el envenenamiento por organofosfatos, rara vez es necesaria para tratar el envenenamiento por carbamatos. CARBAMATOS DE N-METILO • 59 image: ------- Nota: Las personas no envenenadas o con un envenenamiento leve por insecticidas carbamatos N-metilo podrian desarrollar senales de toxicidad por atropina a causa de estas dosis altas. Las principales sena- les de la intoxicacion con atropina son fiebre, fibrilacion muscular y delirio. Si estas senales aparecen mientras el paciente esta completa- mente atropinizado, es necesario descontinuar la administracion de atropina, al menos temporalmente, hasta reevaluar la severidad del en- venenamiento. el Capitulo 2. Si el paciente ha ingerido el quimico recientemente y permane- ce asintomatico, la absorcion del veneno con carbon activado podria ser b.ene- ficipsa. En ingestiones significativas, la diarrea y/o vomito son tan cons'tantes que la absorcion de carbon y la catarsis son cbntraindicadas. Debera prestarse atencion al oxigeno, tratamiento de las vias aereas y atropina. 5. Muestra de orina. Guarde una muestra de orina para el analisis de metabolites si existe la necesidad de identificar el agente responsable del envenenamiento. , "" !!! ' '! 'j " ' , "!•" "., 11 i ' 'S1 « ' " ,•' '." J .' ,!l 'I!!1!1!T" , "'!',,,,! ! i,i| ' "'',' ' "' "' |i,: iii, '' ': " 6. La pralidoxima es probable que sea de poco valor en los envenenamientos por insecticidas de carbamatos de N-metilo, debido a que solo la atropina es efectiva.Aunque no ha sido indicado en envenenamientos aislados por carbamato, la pralidoxima parece ser u'til en casos de envenenamientos mixtos en los que participan carbamatos/organofosfatados, y en casos de pesticidas desconocidos con sintomas de presentacion muscarinica.7'8 Vease el Capitulo 4, seccion de Tratamiento, pag 49. 7. Observation. Observe al paciente cuidadosamente, por lo menos durante 24 horas, para asegurarse que no reaparezcan los sintomas (transpiracion, altera- i ciones visuales, vomito, diarrea, molestias en el pecho y el abdomen, y algunas veces edema pulmonar) cuando se retire la atropinizacion. El periodo de obser- vacion debera ser mayor en caso de ingestion mixta de pesticidas, debido a los sintomas prolongados y retrasados asociactos con los envenenamientos por organofosfatos. Segun se reduzca la dosificacion de atropina con el correr del tiempo, revise con frecuencia la base de los pulmones para buscar estertores. En in, ^ ,,,»,„ HI ,, • i i ;i r '{ii . f 'i '^j" -, caso de que estos aparezcan o que regrese la miosis, transpiracion u otras senales de envenenamiento, restablezca rapidamente la atropinizacion. ",: ' ' ' i; • ' • ' 'v, _ | j || , . ' '•-, ; j i'i -'i''1", 8. La furosemida podria ser considerada para aliviar el edema pulmonar si persisten los estertores, aun despues de una atropinizacion completa. No se debe utilizar antes de que la atropina alcance el efecto maximo. Consulte las indicaciones del paquete para la dosificacion y administracion. 60 « CARBAMATOS DEN-METILO '(I' 1 /I' i, il' ' if iJlLill Lll'lilli image: ------- 9. Ventilacion pulmonar. En los envenenamientos con grandes dosis de in- secticidas de carbamatos de N-metilo, monitoree la ventilation pulmonar cui- dadosamente, incluso despues de la recuperation de la sintomatologia muscarinica para prevenir un paro respiratorio. 10. Monitoree la condici6n cardiopulmonar. En casos de pacientes con envenenamiento severo, monitoree la condition cardiaca mediante el registro continue del electrocardiograma. 11. Contraindicaciones. Es probable que los siguientes medicamentos esten contraindicados en casi todos los casos de envenenamientos por insecticidas de carbamatos de N-metilo: morfina, succinilcolina, teofilina, fenotiazinas y reserpina. Las aminas adrenergicas deben administrarse solo si existe una indication espe- cifica, como por ejemplo, una hipotension marcada. 12. La aspiracion de hidrocarburo podria complicar los envenenamientos que envuelvan la ingestion de concentrados liquidos de algunos carbamatos formulados a base de petroleo. El edema pulmonar y la oxigenacion pobre en estos casos no responderan a la atropina y deberan tratarse como un caso de sindrome de depresion respiratoria aguda. 13. No administre atropina de manera profilactica a trabajadores ex- puestos a pesticidas de carbamatos de N-metilo. La dosificacion profilactica puede encubrir los primeros sintomas y senates del envenenamiento por carbamatos y permitir que la exposition del trabajador continue y pueda evo- lucionar a un envenenamiento mas severo. La atropina por si misma puede aumentar los peligros del medio laboral agricola para la salud: menoscabo en el control termico por reduction de la transpiration y habilidad deteriorada para operar equipo mecanico a causa de la vision borrosa (midriasis). Estructura Quimica General 0 H3CX || N — C - 0 - Grupo Saliente H Referencias 1. Registry of Toxic Effects of Chemical Substances. National Institute for Occupational Safety and Health, Cincinnati, OH. (CD-ROMVersion, Micromedex, Inc. Englewood, CA 1991.) 2. Ecobichon DJ. Toxic effect of pesticides. In: Klaassen CD (ed), Casarett & Doull's Toxicol- ogy: The Basic Science of Poisons, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 1996, p. 659. CARBAMATOS DE N-METILO • 61 image: ------- 1 3. Rotenberg M and Almog S. Evaluation of the. decarbamylation process of cholinesterase during assay of enzyme activity, din ChimActa 1995;240:107-16. '4. Jokanovic M and Maksimovic M. Abnormal cholinesterase activity: Understanding and in- terpretation. EurJ din Client din Biochem 1997;35:11-6. 5. Lifshitz M, Shahak E, Bolotin A, et al. Carbamate poisoning in early childhood and in adults. C/m7ox/ra/1997;35:25-7. . ; „ 6. Goswamy R et al. Study of respiratory failure in organophosphate and carbamate poisoning. Heart Lung 1994;23:466-72. '! 7. Lifihitz M,Totenberg M, Sofer S, et al. Carbamate poisoning and oxime treatment in chil- dren: A clinical and laboratory study. P«/iVima" 1994;93:652-5. a Kurtz PH. Pralidoxime in the treatment of carbamate intoxication. AH J &nag Med 1990;8:68-70. 62 « CARBAMATOS DE N-METILO image: -------An error occurred while trying to OCR this image. image: ------- Productos Comerciales alddn' '„ hexadorpciclohexano (hexacloruro de benceno [BHC])" HCH hexacloro hexaciora'n dordano' ii "I: {multiples nombres de fabrica) '•[" clordecqna' Kepone dorobenzilato ppr , ~"r ." ,, !!: (mtiStiples nombres de fabrica) "•', dtcofol , ', " \ -,; ; Kefthane ! (multiples nombres de f^brica) ' diekfrtn' " *» Dietdrite ; diehodor i"V Pentac endosu!fan (milltipfes nombres de fa"brica) endrin" :'!:" Hexadrin heptador" (mOltipies nombres de fa"brica) hexacforobenzlna Ifndano gamrna BHC o HCH Kwetl (multiples nombres de f^brica) metoxfctor Marlate mirex' terpeno policlorado" Strobane toxafeno" * Todas las registradones ban sldo eanceladas en Ibs Estados ,: Unldos, ;.; ' * * Registradb en ids Estados Unidos splarnehte para uso ; Subterraneo en Ifneas etectricas contra las hormigas bravas (rajas). Despues de la exposicion a algunos cloruros organicos (en particular el DDT), una parte importance tie la dosis absorbida se almacena en el tejido graso, como el compuesto principal inalterado. La inayoria de los cloruros orga- nicos son, en cierto grado, desclorados, oxidados y, despues, conjugados. La ruta principal de excrecion es la biliar, aunque casi todos los cloruros organicos producen metabolites urinarios medibles, Desafortunadamente, el intestino reabsorbe con eficiencia muchos de los pesticidas sin metabolizar (circulacion enterohepatica), lo cual retarda substancialmente la excrecion fecal. La distribucion metabolica del DDT y DDE (un producto de degradacion del DDT), del isomero beta del hexaclorociclohexano, dieldrin, epoxido de heptacloro y mirex, tiende a ser lenta,lo que conduce a que se almacenen en la grasa corporea. Los compuestos lipofilicos almacenables pueden ser excretados en la leche materna/'- '"•" For otra parte, la riipida eliminacion metabolica del lindano, metoxicloro, dienoclor, endrin, clorobencilato, dicofol, toxafeno, pertano y endosulfan reduce la probabilidad de que estos cloruros organicos scan detec- Cados como residues en la grasa corporea, sangre o leche. La accion toxica principal de los pesticidas de cloruros organicos se dirige al sistema nervioso, en donde estos compuestos inducen a un estado de sobre excitacion en el cerebro.'2 Este efecto se manifiesta principalrnente en convul- siones, algunas veces limitadas a contracciones mioclonicas, pero con frecuen- cia se expresa en ataques violentos. Las convulsiones causadas por los ciclodienos que son mecabolizados con mas lentitud, pueden repetirse en periodos de va- rios dias. Otras senales menos severas de toxicidad neurologica tales como parestesia, agitacion involuntaria, ataxia e hiperreflexia tambien son caracteris- ricas del envenenamiento por cloruros organicos. Agentes tales como el DDT y el metoxicloro tienden a causar efectos menos severos, mientras que los ciclodienos, el mirex y el lindano estan asociados con ataques mas violentos y muertes.7 Es posible que las convulsiones causen la muerte porque interfieren con el intercambio de gases pulmonares y generan acidosis metabolica severa. Las cqncentraciones tisulares elevadas de cloruros organicos aumentan la irritabilidad del miocardio, lo que predispone a arritmias cardiacas. Cuando las conceritraciones tisulares del organoclorado caen por debajo de los niveles de umbral, se presenta la recuperation del envenenamiento. Los cloruros organi- cos no son inhibidores de la colinesCerasa. Los niveles elevados de algunos cloruros organicos (en especial DDT, DDE y ciclodienos), ban demostrado inducir las enzimas microsomales hepaticas que metabolizan medicamentos.'3 Esto tiende a acelerar la excrecion de los, misnios pesticidas, pero tambien puede estimular la biotransformacion de sustancias naturales criticas, tales como honnonas esteroidales y medicamentos, lo que ocasipnalmente obliga a la reevaluacion de la dosificacion en personas expues- tas intensivamente a cloruros organicos. La absorcion humana de cloruros or- ganicos en cantidad suficiente para causar induction enzimatica generalmente ocurre como resultado de una exposicion intensa y prolongada. 1 i ' ' 'i : , ' • ; ' ' '' ' ' ; j 64 CLORUROS ORGANICOS S6LIDOS image: ------- La ingestiow de trigo tratado con hexpclorobenzano ha sido asociada con toxicidad deimica en los humanos, diagnosticada como porfiria cutanea tardia. Las ampollas son muy sensitivas a la luz solar y no sanan bien, lo cual resulta en cicatrices y formation de contractura.14 A diferencia de ottos compuestos de cloruros organicos, no se ban informado casos de convulsiones causadas por el fungicida hexoclorobenzano. El lindano y clordano se ban asociadq anecdoticamente a ciertos trastornos heniatologicos raros, entre los cuales se in- cluyen las anemias aplastica y megaloblasta.15-lfl Recientemente ha habido considerable interes en la interaction de los cloruros organicos con receptores endocrinos, en particular los receptores de estrogeno y androgeno. Estudios in vitro y experimentos con animales han apo- yado el punto que sostiene que la funcion del sistema endocrine podria verse alterada por estas interacciones.17'IS Esto a su vez podria alterar el desarrollo y exito reproductivo tanto de los animales como de los humanos. Ademas, algu- nos cloruros organicos podrian inhibit- la secretion de leche y podrian tambien ser toxicos para el desarrollo.1" Debido a la evidencia de potential carcinogeno, algunos cloruros organicos han perdido la registration para su uso en los Esta- dos Unidos o su uso ha sido restringido.Aunque estos efectos son importantes, estan mas alia del alcance de este manual. Senates y Smtomas de Envenenamiento Los sintomas iniciales de envenenamiento por pesticidas de cloruros orga- nicos, en particular el DDT, son a menudo alterations sensoriales: hiperestesia y parestesia de la cara y extremidades. Tambien se han informado dolor de cabeza, mareo, nausea, vomito, incoordinacion, temblor y confusion mental. El envenenamiento mas severo causa movimientos espasmodicos mioclonicos se- guidos de convulsiones clonico-tonicas generalizadas. Los ataques pueden ser seguidos de coma y depresion respiratoria. Es mas probable que el envenenamiento por ciclodienos y toxafeno origi- ne convulsiones repentinas que, con frecuencia, no son precedidas por las ma- nifestaciones premonitorias arriba mencionadas. Los ataques causados por ciclodienos pueden aparecer hasta 48 horas despues de la exposition y pueden repetirse periodicamente durante varies dias despues del episodic initial. Debi- do a que el lindano y el toxafeno son biotransformados en el cuerpo con mas rapidez y excretados, es menos probable que causen convulsiones tardias o re- currentes como ocurre con el dieldrin, aldrin y clordano. Confirmacion de Envenenamiento Es posible identificar los pesticidas de cloruros organicos y/o sus metabolites en la sangre mediante el analisis por cromatografia gas-liquido, de muestras tomadas pocos dias despues de una absorcion importance del pesticida. Las CLORUROS ORGANICOS SbLIDOS • 65 image: ------- pruebas pueden realizarse en un numero reducido de laboratories guberna- mentales, de universidad°es y de tipo privado, con los cuales se puede establecer el contacto a traves de centres de control de envenenamientos o departamentos de salud. Algunos pesticidas de clorurbs organicos o sus productos (en particu- lar el DDT, dieldrin, mirex, heptacloro, epoxido, clordecona) persisten en los tejidos y en la sangre durante semanas y hasta meses despues de la absorcion, pero otros pueden ser excretados en unos cuantos dias, lo que reduce la posibi- lidad de su deteccipn. Los niyeles sanguineos tienden a correlacionarse mas con la toxicidad aguda, mientras que los niveles encontrados en el tejido adiposo y la leche materna generalmente reflejan una exposicion a largo plazo.19 Los metodos cromatograficos hacen posible la deteccion de la mayoria de los cloruros organicos a concentraciones mucho mas bajas que las que se aso- cian con un envenenamiento agudo; por consiguiente, un hallazgo positive en una muestra de tejido no justifica, por si misnio, un diagnostic© de envenena- miento. El lindanp aparece en la literatura con mayor frecuencia que los demas compuestos. Cuando se interpreten los niveles sanguineos, debera tomarse en consideration el tiempo de adquisicion del mismo en relation al tiempo de exposicion. En un estudio, los niveles de lindano fueron medidos a 10,3 ng/ml eh voluntaries saludables tres dias despues de que fueran aplicados a la piel.2" J,,, ! . ,*, ",,i , 'M1' "'l' i., , ' „ „!'',' "i. I1?,,,' ,',,'ii; Vir^i'lS'll'1* I,,!!!1!1 'Jit !" "' ,," ' ' MJ ' '.li ."I1 li ft*. IV iT"' , En uri estudio de absorcion dermica en ninos, en el cual se utihzaron mnos ? :" ,. -i '' : •. , •:.'. >:; ••' '[,"•• ' • ,• !••».» li1" '•. •>:, '• .^ . . .'• i.»...,'! con sarna y un grupo de control no afectado, el lindano alcanzo su nivel maxi- ;' mo de 28 ng/ml 6 horas despues de la aplicacion al grupo afectado, y de 24 ng/ ml en.el grupo de control. A las 48 horas, los niveles eran de 6 ng/ml y 5 ng/ml respectivamente. Hallazgos de este estudio tambien. proveen evidencia de una mayor absorcion a traves de la piel lacerada.9 La sarna en un nifio con piel severamente lacerada fue tratada, y desarrpllo convulsiones.Tres dias despues de •la exposicion,su nivel de lindano era 54 ng/ml.1 La mayoria de los informes de envenenamiento agudo con lindano envuelven niveles sanguineos de 130 ng/ ml o mayores. Los cases de envenenamiento severe y fatalidades envuelven niveles que sobrepasan 500 ng/ml.2 El DDT, DDE y unos cuantos cloruros organicos todavia se encuentran en niveles de concentracion muy bajos en muestras sanguineas de la poblacion general en los Estados Unidos, tal vez debido a un bajo nivel (actual y pasado) de contaminacion de los alimentos por pesticidas que persisten en el ambiente. Las cantidades de pesticidas almacenados que son insuficientes para identi- ficarse en la sangre, posiblemente carezca de importancia clinica. Las determi- „,,':'' „. jim ,' ,: „ 'i i , i" / ii, li: j|ii 'i" "» ' i, ^t''''!!'11 -in naciones de metabolitos urinarios de algunos pesticidas de cloruros organicos i >r ' • ' ',• ,.'.,•' iHi;V" ° . .,.,1 . Y -, . „» . . .°,, i , pueden ser utiles para medir exposiciones ocupacionales; sin embargo, los me- todos analiticos son complejos y no es probable que detecten las cantidades de metabolitos que se generan por exposiciones minimas. CLORUROS 66 • ORGANICOS S6LIDOS image: ------- Tratamiento 1. Observation. Las personas expuestas a cantidades importantes de pesticidas de cloruros organicos por cualquier via deben observarse para identificar alte- raciones sensoriales, incoordinacion, lenguaje lento, aberraciones mentales y actividad motora involuntaria, los que alertarian sobre la posibilidad de convul- siones inminentes. 2. Convulsiones. Si se presentan convulsiones, coloque a la victima en posi- cion de decubito lateral izquierdo con la cabeza hacia abajo. Retire cualquier mueble u otros objetos solidos que pueden causar lesiones. Si los movimientos de la mandibula son violentos, coloque un abatelenguas acojinado entre los dientes, con el fin de proteger la lengua. Siempre que sea posible, quite denta- duras postizas o cualquier otro trabajo dental removible. Aspire las secreciones orales y faringeas y cuando sea posible, inserte un tubo aereo orofaringeo para mantener el conducto abierto y que no sea obstruido por la lengua. Reduzca el ruido y cualquier manipulation del paciente que pueda provocar alguna activi- dad convulsiva. Dosificacion de Diazepam: • Adultos: 5-10 mg por via intravenosa, repetida cada 10-15 minu- tos hasta un maximo de 30 mg. • Nifios: 0,2-0,5 mg/kg cada 5 minutos hasta un maximo de 10 mg en ninos- mayores de 5 anos, y un maximo de 5 mg en nifios menores de 5 anos. Aunque la lorazepam ha sido generalmente aceptada como el trata- miento mas probado para el status epilepticus, no existen reportes de su uso para la intoxicacion por organoclorados.Algunos casos han re- querido tratamiento agresivo para las convulsiones, incluyendo la adi- cion de fenobarbital y la induccion de una coma por fenobarbital. Las convulsiones causadas por envenenamiento de cloruros organicos tien- den a ser prolongadas y dificiles de controlar.El status epilepticus es comun. Por esta razon, los pacientes con convulsiones que no respondan inmediatamente a anticonvulsivantes deberan ser transferidos lo mas pronto posible a un centre de trauma. Generalmente, requeriran admision a la unidad de terapia intensiva hasta que las convulsiones scan controladas y el estado neurologico mejore. Debera instituirse terapia inicial con benzodiapecina. CLORUROS ORGANICOS S6LIDOS 67 image: ------- 3. Oxigerio. Administre el oxigeno por mascarilla. Si la respiracion esta depri- mida, es necesario mantener el intercambio de gases pulmonares mediante ven- tilacion mecanica. 4. Descontaminacion dermica. Debera llevarse a cabo una completa des- contaminacion dermica corno aparece delineado en el Capitulo 2. . ' .'.••• -. • ,..,„ .-.'!' | ' ; '! 5. Descontaminacion gastrointestinal. Si el organoclorado se ha ingerido en cantidad suficiente para causar envenenamiento, y el paciente presenta sin- tomas dentro de la primera hora, debera considerarse el procedimiento de des- contaminacion gastrica, tal y como aparece delineado en el Capitulo 2. Si el paciente presenta sintomas despues de una hora de haber ingerido el pesticida, el carbon activado todavia podria ser beneficial. Si la victima tiene convulsio- nes, casi siempre serii necesario controlar las convulsiones antes de tratar de llevar a cabo la descontaminacion gastrica. La administration de carbon activa- do ha sido apoyada en envenenamientos de e'sa mdole, pero es poca la evidencia experimental y humana disponible. , , . i ; . , . . - , , . • „ . , ,l| , j .1- 6. insuficiencia respiratoria. En envenenamientos con grandes dosis de cloruros organicos, momtoree la ventilaci6n pulmonar cuidadosamente para impedir un paro respiratorio. Proveale ventilacion pulmonar y oxigeno mecanicamente, si la respiracion esta deprimida. Debido a que estos compues- tos a menudo son formulados en un vehiculp de hidrocarburo, la aspiracion de hidrocarburo podria ocurrir con la ingestion de estos agentes. La aspiracion de hidrocarburo debera ser manejada de acuerdo a la practica medica aceptada como un caso de sindrome de depresion respiratoria aguda, lo cual general- mente requerira tratamiento de terapia intensiva. 7. Monitoreo cardfaco. En pacientes severamente envenenados, monitoree la condicion cardiaca a traves de un registro continue del EGG para detectar arritmias. 8. Contraindicaciones. No administre epinefrina, otras aminas adrenergicas ni atropina debido a que pueden aumentar la irritabilidad del miocardio que es inducida por hidrocarburos dorados, lo cual predispone a la fibrilacion ventricular. No administre aceites o grasas vegetales o aniniales por la boca,pues incrementan la absorcion intestinal de los cloruros organicos lipofilicos. 1 ' I ... ":.;: . i - j • : i , •:• ' L ,. 9. Fenobarbital. El fenobarbital por via oral podria ser efectivo para controlar las convulsiones y los movimientos del mioclono que en ocasiones persisten durante varios dias despues del envenenamiento agudo, debido a las excreciones mas len- tas de los cloruros organicos. La dosificacion debera estar basada en las manifesta- ciones en cada caso individual y en las indicaciones contenidas en el paquete. CLORUROS 68 * ORGANICOS SOLIDOS I"' image: ------- 10. La resina colestiramina acelera la excrecion biliar-fecal de los compues- tos de cloruros organicos que se eliminan con mas lentitud.21 For lo general, se administra en dosis de 4 g, 4 veces al dia, antes de las comidas y a la hora de dormir.La dosis usual para niiios es de 240 mg/kg/24 horas dividida Q 8 horas. La dosis pude ser mezclada con fruta carnosa o liquidos. Nunca debe ser admi- nistrada en su forma seca. Debe ser administrada siempre con agua, otros liqui- dos o fruta carnosa. Puede ser necesario efectuar un tratamiento prolongado (de varias semanas o meses). 11. Convalescencia. Durante la convalecencia, incremente la ingesta de carbohidratos, proteinas y vitaminas, ya sea a traves de la dieta o por terapia parenteral. Estructuras Quimicas Generales Cl s=o Cl Cl Heptacloro OCH, Endosulfan Cl Cl Cl CI Metoxicloro Cl Cl Cl Cl Dienocloro CLORUROS ORGANICOS S6LIDOS 69 image: ------- Cl Cl Cl Cl Clordecona Referencias • : ': . ' • i ".!!•,• i ' '•/ ;" . "i'. 1. Friedman SJ. Lindane neurotoxic reaction in nonbullous congenital ichthyosiform erythro- derma./ir<7iDcrwrt['<>/l'987;123:1056-8. ' 2. Aks SE, Krantz A, Hryhorczuk DO, et at. Acute accidental lindane ingestion in toddlers. Aim £me image: ------- 18. Fry DM. 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CLORUROS , ORGANICOS S6LIDOS : .71 image: ------- CAPiTULO7 PUNTOS IMPORTANTES • Derlvado de ststemas • vivientes " ' . ........... ~ .............. • El agente vivo mSs Importante lo esel Bacillus ]ihuringens!s • Generalmente "de baja toxfcidad Senates y Sintomas: • Altamente variable basado en tos agentes espedficos • Varies causan trrltacicm gastrofntestinal • La nicotina y rotenona podrfan causar series efectosalSNd • La nicotina y la cebadilla ,„" pueden tener efectos cardiovasculares J!!'V >" • _t _ 1 Tfatamiento: • Especfflco al agente • Podrla indicarse la descontaminaddn dermica, o^lar y gastrointestinal • La nicotina, rotenona y cebadilla requieren manejo agresfvo Insecticidas de Origen Biologico Este Capitulo trata sobre varies productos insecticidas de origen natural am- pliamente utilizados, y tambien sobre ciertos agentes a menudo identificados como agentes de control biologico.De los muchos agentes vivientes utilizados para el control, solamente el agente bacterial Bacillus thuringiensis sera discutido en detalle, debido a que es el mas ampliamente utilizado. Muchos otros agentes, tales como las avispas e insectos parasiticos.'sori tan especificos en el huesped que posan poco si algun riesgo a la safud humana. Los agentes son discutidos en este capitulo en orden alfabetico. AZADIRACHTIN Este insecticida biologico se deriva del arbol de Neem (Azadirachta indica). Regula el crecimiento de los insectos, interfiriendo con la hormona mudadora ecdisona. Toxicologfa La azadiractina causa severa irritacion dermica y gastrointestinal. Tambien se ha visto estimulacion y depression del sistema "nervioso central. Este agente es utilizado y'fabricado primWialmente en la India; no se espera mucho uso ni exposicion en los Estados Unidos. Tratamiento l.Descontaminacion dermica. Si ocurre exposicion dermica, la piel debera ser completamente lavada con agua y jabon. 2. Descontaminacion gastrointestinal. Debido a la severa irritacion gastrointestinal, el vaciado gastrico y la catarsis son contraindicadas. Debera prestarse atencion a la administracion de carbon activado tal y como es delinea- do en el Capitulo 2. 72 • BioibGico image: ------- BACILLUS THURINGIENSIS Varias cepas de Bacillus thuringiensis son patogenas para algunos insectos. Las bacterias se cultivan y se cosechan en forma de esporas para set usadas como insecticida. Los metodos de produccion son muy variados. Las toxinas de tipo proteico y nucleotido generadas por las formas vegetativas (que infectan a los insectos) son las responsables del efecto insecticida. Las esporas se formulan como polvos humectables, concentrados suspendibles y granules para ser apli- cados en cultivos de campo y para controlar mosquitos y moscas. Toxicologia Las variedades del Bacillus thuringiensis de uso comercial sobreviven cuando se inyectan a ratones.y se ha comprobado que por lo menos una de las toxinas insecticidas purificadas es toxica para el raton. Las infecciones en humanos son extremadamente.raras. Se ha informado solamente un caso de ingestion, y esta fue una ingestion deliberada de Bacillus thuringiensis var.galkriae por voluntaries. La ingestion resulto en fiebre y sintomas gastrointestinales. Sin embargo, este agente no esta registrado como pesticida. En los Estados Unidos, los productos de B. thuringiensis estan exentos de tolerancia en productos agricolas no industrializados. No se han descrito efectos irritantes ni de sensibilizacion en los trabajadores que preparan y aplican los productos comerciales. Tratamiento 1. Descontaminacion dermica. Elimine la contaminacion dermica con agua y jabon.Trate la contaminacion ocular con enjuagues de agua limpia o solucion salina. Si la irritacion persiste, o si existe cualquier indication de infeccion, obtenga tratamiento medico. Un caso unico de ulcera corneal causada por la salpicadura de una suspen- sion de B. tliitringieiuis fue tratado con exito, aplicando una inyeccion subconjuntival de gentamicina (20 mg) y cefazolina (25 mg).1 2. Descontaminacion gastrointestinal. Si el paciente ha ingerido algun producto de B. thuringiensis, vigilelo con el fin de detectar manifestaciones de gastroenteritis: espasmos abdominales, vomito y diarrea. En caso de que aparez- ca, la enfermedad se curara por si misma. El paciente debeii ser tratado sintomaticamente y debeii proveersele liquidos, segun sea necesario. EUGENOL Este compuesto se deriva del clavo aromatico. Es usado como un atrayente para los insectos. Productos Comeraales acido giberelico (GA3) Activbl •Berelex , ^ Cekugib Gibberellin Gibrel Grocel Pro-Gibb Pro-Gibb Plus Regulex azadirachtin . • Align . • Azatin . Bollwhip Neemazad Neeniazal Neemix Turplex ' Bacillus thuringiensis Variedad aizawai: Agree Design ••. • , Mattch XenTari • Variedad israelensis:, -'••'.'• Aquabac . ' • Bactimos • ] ;' . Gnatrol Skeetal- • ;•• Teknar .. • •. " Vectobac ^ . '. '...' '.• Vectbcide ' ...'. •' •' ;'. .-. Variedad kurstaki: • ' •' ..".'• ; Bactpspeine1 Bactur Dipel . Futura . • •'•;•• Sok-Bt ' • '' : Thuricide : . Tribactur " • Variedad morrisoni Variedad tenebrionis: Novodor •cebadilla '. .estreptomiciria Agri-Mycin 17 . • Paushamycin, Tech. . Plantomycin eugenol' nicotina Black Leaf 40. . *. Nico Soap piretrinas . . • (Continua en la pagina siguiente) BIOLOGICO • 73 image: ------- Productos Comerclales (Continuacibo) fotenona Chetn-Fish Noxfire •" Noxfish t : Nusyn-Foxfish Prenflsh Rotacide Rotenooe Solution FK-11 Sypren-Fish * Descontihuado en tos Estados •'. Unktos. Toxicologia El eugenol es similar en sus efectos clinicos al fenol.Aunque trabaja como un anestesico, en grandes dosis puede causar quemaduras a la superficie epitelial.2 Las membranas mucosas han sido mudadas como reaccion alergica a una pe- quena dosis aplicada localmente en la boca.3 Lesiones mucosas gastricas han sido informadas en animales, pero ninguna lesion fue vista a Craves de la endoscopia despues de haberse ingerido clavo aromatico.4 Las grandes dosis podrian resultar en coma y en la disfuncion hepatica.5 Tratamiento El tratamiento es principalmente de apoyo, debido a que no existe antido- to. Si existen quemaduras de las membranas mucosas, debera considerarse una endoscopia para asegurarse que no hayan otras ulceraciones. ACIDO GIBERELICO (Gibberelina, GA3) ,,,, , „ , , ,| ,„ ,| „, El acido giberelico no es un pesticida, pero se usa comunmente en la pro- duccion agricola como agente promotor del crecimiento. Es un producto metabolico de hongos cultivados, formulado en tabletas, granules y concentra- dos liquidos para aplicarse a la tierra para el crecimiento de plantas y arboles. Toxicologia Los animales experimentales toleran grandes dosis orales sin efectos adversos aparentes. No se han informado envenenamientos en humanos, ni se ha identifi- cado sensibilizacion, de modo que los efectos irritantes no son importantes. Tratamiento i. Descontaminacion dermica. Lave la contaminacion de la piel con agua y jabon. Enjuague la contaminacion ocular con agua limpia o solucion salina. Si se presenta irritacion, obtenga tratamiento medico. i . . .. . .. I , ; 2. Descontaminacion gastrointestinal. No existe razon para esperar efectos adversos cuando se haya ingerido acido giberelico. NICOTINA ; ; ;;'.;. ;;. \ , " ; , ;';;.;.... La nicotina es un alcaloide que se encuentra en las hojas de una gran varie- dad de plantas pero que, en general, se obtiene comercialmente del tabaco. Una 74 image: ------- preparacion cfe afcafoicie Zibre al 14% es venclida conio fuinigante para mverna- deros. Ocurre una volatilizacion importante de la nicotina. Los insecticidas de nicotina comercial se han conocido por largo tierapo como Black Leaf 40. Esta formulacion fue descontinuada en 1992. Otras formulaciones disponibles al presente incluyen polvos formulados con naftaleno y sangre seca usada para repeler perros y conejoS. Este consciente del Sindrome deTabaco Verde causa- do por absorcion dermica. En la actualidad, ya casi no se utilizan insecticidas a base de nicotina en los Estados Unidos, aunque pueden encontrarse ocasional- mente antiguas preparaciones de insecticidas con nicotina.6 En la actualidad, la mayoria de los envenenamientos por nicotina son el resultado de ingestion de productos de tabaco y del uso incorrecto de los parchos cutaneos de nicotina. Toxicologia El intestine y pulmon, al igual que la piel, absorben con eficiencia el alca- loide libre. Una extensa biotransformacion ocurre en el higado, ocurriendo el 70-75% como una primera depuracion.7 Tanto el higado como los rinones participan en la formacion y excrecion de multiples productos terminales, los cuales se excretan en unas pocas horas. Estimados de la vida media de la nico- tina fluctuan entre aproximadamente una hora para los fumadores hasta dos horas para los no fumadores."'9 La accion toxica es compleja. En dosis bajas, estimula los ganglios autono- mos. En dosis altas, resulta en un bloqueo de los ganglios autonomicos y de las uniones neuromusculares musculo esqueleticas, como tambien en efectos di- rectos en el sistema nervioso central. La paralisis y el colapso vascular son rasgos caracteristicos del envenenamiento agudo. Sin embargo, en general, la muerte se debe a paralisis respiratoria, la cual puede sobrevenir inmediatamente des- pues de los primeros sintomas de envenenamiento. La nicotina no inhibe la enzima colinesterasa. Senales y Sintomas de Envenenamiento Los sintomas iniciales del envenenamiento son salivacion, nausea, votnito y diarrea. Se han informado sensaciones de ardor en la boca y garganta, agitacion, confusion, dolor de cabeza y dolor abdominal. Si la dosificacion es elevada, pueden sobrevenir de inmediato el colapso vascular con hipotension,bradicardia u otras arritmias, disnea y por consiguiente falla respiratoria, luego de lo cual sobrevendria prontamente la inconciencia/1- "'• "•l2 En algunos casos, la hipertension y taquicardia pueden preceder la hipotension y bradicardia. Estos dos sintomas conducen a un cheque subsecuente."-12Tambien pueden ocurrir convulsiones.6-'' En un caso de ingestion de una dosis grande de un pesticida de nicotina alcaloide, el paciente desarrollo asistolia en dos minutos. Mas tarde, desarrollo convulsiones e hipotension refractaria/' BIOL6GICO • 75 image: ------- Confirmation de Envenenamiento El contenido del metabolito cotinina en cohfirmar la absorcion de la nicotina. la orina puede ser utilizado para Tratamiento • i '' - ' 1. Descontaminacion dermica. Si el liquido o el aerosol ha entrado en contacto con la piel, lave el area con abundante agua y jabon. Si la contamina- cion llega a los ojos, enjuaguelos con abundante agua limpia o solucion salina. Si la irritacion persiste, busque tratamiento medico especializado. Si los sintomas de envenenamiento aparecen durante la exposicion a un insecticida con nicotina presente en el aire, retire de inmediato a la persona del ambiente contaminado, lave el area de la piel que pueda estar contaminada y lleve a la victima al lugar mas cercano en el que pueda recibir tratamiento. Un envenenamiento leve puede resolverse sin tratamiento, pero al inicio del enve- nenamiento no siempre es posible predecir cual sera la gravedad final. i " ' ' ' i - - • . j • .• .- • .• i -i • .• i .. • • •,. i ,i,. , 2. Ventilacion pulmonar. Si existe cualquier indicio de perdida del ritmo respiratorio, mantenga la respiracion pulmonar mecanicamente, incluyendo el oxigeno suplementario, si se dispone de este, por respiracion boca a boca, o de boca a nariz, si es necesarip. En general, se sobrevive a los efectos toxicos de la nicotina distintos a la depresion respiratoria. Por consiguiente, es de vital im- portancia mantener un intercambio de gases adecuado. : :;:: ' : •"• • ' "': " ' ' ;1":":/ " ' '"' ' r " ' •''•• •• ' 1 "•' •' •• 3. Descontaminacion gastrointestinal. Si se ha ingerido un producto con nicotina, tome acciones inmedlatas con el fin de reducir la absorcion gastrointestinal. Si el paciente se encuentra totalmente alerta, probablemente la administracion inmediata por via oral de carbon activado, comd se delinean en el Capitulo 2, sea el mejor inicio eri el tratamiento. La administracion repetida de carbon activado a la mitad o mas de la dpsificacion inicial cada 2-4 Horas podria ser beneficiosa. Debido a que la diarrea, generalmente forma parte de esta clase de envenenamiento, no es necesario o apropiado administer un ca- tartico. No administre jarabe de ipecacuana. •I •• . •• ' 4. Mpnitoreo cardfaco. Monitoree el estadp cardiaco por electrocardiografia y midala presion sanguinea con frecuencia.Tal vez sea necesaria la resucitacion cardiopulmonar. El colapso vascular puede requerir de la administracion de norepinefrina y/o dopamina. Consulte las indicaciones del paquete para las dosificaciones y forma de administracion. Las infusiones de soluciones electroliticas, plasma y/o sangre pueden ayudar a combatir el cheque. 76 • BIQLaGICO image: ------- Dosificacion de Sulfato de Atropina: • Adultos y ninos mayores de i2 anos: 0,4-0,5 mg por via intravenosa lenta, repetida cada 5 minutos, de ser necesario. • Ninos menores de i2 anos: 0,01 mg/kg de peso corporeo por via intravenosa lenta, repetida cada 5 minutos, de ser necesario. Existe una dosis minima de 0,1 mg. 5. Sulfato de atropina. No existe un antidoto especifico para el envenena- miento con nicotina. La hipersecrecion severa (en especial la salivacion y dia- rrea) o bradicardia pueden controlarse con sulfato de atropina por via intravenosa. 6. Las convulsiones deberan ser controladas segun como fuera delineado en el Capitulo 2. Si el paciente sobrevive durante cuatro horas, lo mas probable es que ocurra una recuperacion completa. PIRETRO Y PIRETRINAS El piretro es el extracto de oleorresina de las flores secas de crisantemo. El extracto contiene aproximadamente 50% de ingredientes insecticidas activos conocidos como piretrinas. Los esteres ceto-alcoholicos de los acidos crisantemico y piretroico se conocen como piretrinas, cinerinas y jasmolinas. Estos esteres son fuertemente lipofilicos, penetran con suma rapidez en muchos insectos y paralizan su sistema nervioso. El extracto crudo de piretro y las piretrinas purificadas se encuentran en varies productos comerciales, comunmente disueltos en destilados de petroleo. Algunos de ellos se empacan en recipientes presurizados ("bombas para insectos"), casi siempre en combination con sustancias sinergicas, como el butoxido de piperonilo y la n- octil-biciclohepten-dicarboximida. Estas sustancias sinergicas retardan la degradation enzimatica de las piretrinas.Algunos productos comerciales tambien contieiien insecticidas organofosfatados o carbamicos. Estos se incluyen debido a que el rapido efecto paralitico de las piretrinas en los insectos ("efecto de derribo rapido") no siempre es letal. Los productos a base de piretro y piretrinas se utilizan para controlar plagas en interiores, pues no son lo suficientemente estables en presencia de luz y calor para permanecer como residues activos en los cultivos. En cambio, los insecticidas sinteticos conocidos como piretroides (quimicamente similares a las piretrinas) si tienen la estabilidad necesaria para la aplicacion agricola. Los piretroides se discuten en el Capitulo 8. BIOU6GICO • 77 image: ------- Tpxicolpgia El piretro crudo es un alergeno respiratorio y dermico, probablemente a causa de los ingredientes sin accibn insecticida. Despues de las exposiciones, han ocurrido dermatitis de contacto y reacciones respiratorias alergicas (rinitis y asma).13'14 Se han descrito cases aislados de manifestacion.es anfilacticas15 y , neumbnicas.'6 Las piretrinas refmadas son probablemente menos alergenicas pero, al parecer, conservan algunas propiedades irritantes y/o sensibilizantes. Las piretrinas se absorben a traves del intestino y de la membrana pulmonar y solo muy poco a traves de la piel intacta. Las enzimas hepaticas de los mami- feros son capaces de hidrolizarlas con gran eficacia para dar productos inertes. La degradation acelerada, combinada con una biodisponibilidad hasta cierto punto pbbre, explica, en gran medida, que su toxicidad para los mamiferos sea - relativamente baja. Los perros alimentados con dosis extraordinarias de tales corripuestbs presentan temblor, ataxia,"respiracion dificil y salivacibn. En los humanos, incluidas las personas que han utilizado piretrinas para controlar pio- " jos en el"cuerpo"'(contacto" extensb)*o'"el""piretro" como aiitihelmintico (inges- tibn), rara vez se ha observado una neurotoxicidad similar. En los casos de exposicion humana a productos comerciales debe cbnside- rarse 'el posible papel de o'trbs toxicos que se encuentren en los productos. Las sus'taricias sinergicas como el butoxido de piperonilo y la n-octil-biciclohepten dicarboximida tienen un bajo potencial toxico en humanos, pero los - organbfosfatos y los carbamatos incluidos en el producto pueden tener una toxicidad de importancia. Las piretrinas, por si mismas, no inhiben la enzima colinesterasa. Confirmacion de Envenenamiento . . . . , ,...... .. , . ..... , , . .. . .. Al presente, no existen pruebas practicas para los metabolitos de la piretrina o los efectos de la piretrina en las enzimas o tejidos humanos que puedan ser ;, usadas para confirmar la absorcion. f'1-, Jill " Tratamiento . iiii image: ------- 3. La dermatitis por contacto podrfa requerir la administracion. extendida de preparacion.es corticosteroides topicas. Esto debera hacerse bajo la supervi- sion de un medico. Debera evitarse el contacto future con el alergeno. 4. La contaminacion ocular debera eliminarse enjuagando los ojos con abun- dante agua limpia o con solucion salina. En el caso de que la irritacion persista, debe obtenerse atencion oftalmologica. 5. Otras manifestaciones toxicas causadas por otros ingredientes deben tratarse de acuerdo con las acciones toxicas respectivas, independientemente de los efectos relacionados con las piretrinas. 6. Descontaminacion gastrointestinal. Aunque la mayoria de las ingestiones de productos a base de piretrinas presentan riesgos leves, en el caso de ingerir una gran cantidad de material con piretrinas, y si el paciente es atendido en una hora, debera considerarse el vaciado del estomago. Si el paciente es visto mas tarde, o si se lleva a cabo el vaciado del estomago, considere la administracion de carbon activado como fuera delineado en el Capitulo 2. ROTENONA Aunque esta sustancia natural esta presente en diversas plantas, la fuente mas importante de la rotenona utilizada en los Estados Unidos es la raiz seca de derris, que se importa de America Central y America del Sur. Se formula como polvos y aerosoles (menos del 5% de ingrediente activo),para su uso enjardines y cultivos alimentarios.Varios productos contienen butoxido de piperonilo como sustancia sinergica; en algunos productos comerciales, se incluyen otros pestici- das. La rotenona se degrada con rapidez en el ambiente. Las emulsiones de rotenona se aplican en lagos y lagunas para eliminar peces. Toxicologia Aunque la rotenona es toxica para el sistema nervioso de insectos, peces y aves, a lo largo de varias decadas los productos comerciales a base de rotenona no han representado un peligro significative para el hombre: no se ban infor- mado fallecimientos ni envenenamientos sistemicos en los humanos con rela- cion a su uso comun. Sin embargo, si existe un informe de una fatalidad, envol- viendo a una nina quien ingirio el producto llamado Gallocide, el cual contie- ne rotenona y aceites etereos, incluyendo el clavo aromatico. Ella desarrollo una perdida de conciencia gradual durante un periodo de dos horas y murio de paro respiratorio.17 Se ha informado que los trabajadores en cuyas bocas entro polvo de raiz de derris, sufrieron entumecimiento de las membranas mucosas orales.Tambien se BIOL6GICO- 79 image: ------- •!!„ I::1 ' '"' I, ha informado dermatitis e irritacion del tracto respiratorio en personas expues- tas ocupacionalmente. Cuando la rotenona ha sido inyectada a los animates se han observado teniblores, vomito, incoordinacion, convulsiones y paro respiratorio. Estos efectos no se han informado en humanos expuestos ocupacionalmente. Tratamiento . , , . , . i, 1. Descontaminacion dermica. Elimine la contaminacion dermica con agua y jabon. Elimine la contaminacion ocular con enjuagues abundantes de agua limpia o solucion salina. El polvo en la boca debe enjuagarse y escupirse. Si la irritacion persiste debera obtenerse tratamiento medico. . , 2. Descontaminacion gastrointestinal. Si se ha ingerido y retenido un pro- ducto que contenga rotenona, y el paciente es visto dentro de una hora despues de la exposicion, debera considerarse el vaciado del estomago.Ya bien se realice o no el vaciado del estomago, considere el uso de carbon activado como fuera delineado en el Capitulo 2. 3. El apoyo respiratorio debera ser usado de ser necesario en caso de que ocurra un cambio en el estado mental y/o depresion respiratoria. CEBADILLA (alcaloide veratro) i ' ' La cebadilla se elabora a parfir de las semillas maduras molidas de un lirio sudamericano. Se usa como polvo, con cal o azufre, o se disuelve en queroseno, en especial, para matar extoparasitos en animales doniesticos y en humanos. Los alcaloides insecticidas son del tipo de la veratrina. La concentracion de los alcaloides en la cebadilla comercial es, en general, de menos de 0,5%. En la actualidad, la cebadilla casi no se utiliza en los Estados Unidos, pero es posible que se use en otros paises. Los encuentros mas toxicos con alcaloide veratro han ocurrido debido a la ingestion accidental de la planta.'*1 Toxicologia El polvo de cebadilla es muy irricante para el tracto respiratorio superior y causa estornudos.Tambien es un irritante dermico.Aparentemente,los alcaloides derivados de la veratrina son absorbidos a traves de la piel, intestine y, probable- mente, por el pulmon. Estos compuestos tienen una accion parecida a la de la digital en el musculo cardiaco (conduccion deteriorada y arritmias). Aunque es probable que en el pasado ocurrieran envenenamientos por ingestion de preparaciones medicinales con veratrina, no han ocurrido enveiie- 80 • Bioibcico image: ------- namientos sistemicos por preparaciones de cebadilla usadas como insecticidas, o los mismos han sido muy raros.Los sintomas prominentes de envenenamien- to por alcaloide veratro son la nausea severa y vomito, seguido por hipotension y bradicardia. Otras arritniias o bloqueos A-V pueden ocurrir.ls-|y Tratamiento 1. Descontaminacion dermica. Lave cuidadosamente la piel contaminada con agua y jabon. Si los ojos se contaminan, enjuaguelos con cantidades abun- dances de agua limpia o solucion salina. Si persiste la irritacion de los ojos o de la piel obtenga tratamiento medico. 2. Descontaminacion gastrointestinal. Si se ha ingerido una gran cantidad del producto pesticida con cebadilla en la ultima hora y este se ha retenido, considere el vaciado del estomago. Esto podria ir seguido de la administration de carbon. Si solo se ha ingerido y retenido una pequena cantidad de pesticida con cebadilla, o si el tratamiento se ha retrasado y el paciente permanece completamene alerta, el manejo mas adecuado es administrar de inmediato carbon activado por via oral, como fuera delineado en el Capitulo 2. 3. Monitoreo cardfaco. Si se sospecha que se han absorbido cantidades de importancia de alcaloides de cebadilla, realice el monitoreo de la actividad cardia- ca con EGG para evaluar arritmias y defectos en la conduction. La bradicardia puede ser tratada con atropina.ItiJ'-)Vease la dosificacion que sigue a continuation. Dosificacion de Sulfato de Atropina: • Adultos y ninos mayores de 12 afios: 0,4-0,5 mg por via intravenosa lenta, repetida cada 5 minutos, de ser necesario. • Ninos menores de 12 afios: 0,01 mg/kg de peso corporeo por via intravenosa lenta, repetida cada 5 minutos, de ser necesario. (Existe una dosis minima de 0,1 mg). ESTREPTOMICINA El sulfato y nitrato de estreptomicina son usados como pesticidas para el control de una variedad de importantes patogenos bacteriales de plantas co- merciales. La estreptomicina es un antibiotico derivado del cultivo de Streptomyccs griseHS. BIOLOGICO* 81 image: ------- Toxicologia ' •' ' "'- ' • •' .T " .IV" : • 1 | ! •" .' .' Este antibiotico comparte un perfil toxico con los antibioticos afhinoglicosidos utilizados comunmente para tratar enfermedades humanas. Su mayor modo de toxicidad lo son la nefrotoxicidad y ototoxicidad. Afortunada- mente, no es muy bien absorbido por el tracto gastrointestinal, por lo cual es improbable la toxicidad sistemica debido a la ingestion. Tratamiento Si el paciente ingirio una gran cantidad de estreptomicina dentro de la hora anterior de recibir cuidado medico, debera considerarse el vaciacto del estomago. Debera considerarse la administracion de carbon activado, como fuera delineado en el Capitulo 2. " " ' ' "';:" ' : 1 : ••' ; " "' -•• Referencias 1. Samples JR and Buettner H. Corneal ulcer caused by a biological insecticide (Bacillus thuringiensis). Am] Ophthalinol 1983;95:258. 2. Isaacs G. Permanent local anesthesia and anhydrosis after clove oil spillage. Lancet 1983; 1:882. 3. Barkin ME.BoydJP, and Cohen S. Acute allergic reaction to eugenol. 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BIOL6GICO* 83 image: ------- CAPiTULO 8 111! f .i, .t .'1 'II!'.II ' I1 I PUNTOS j fMPORTANTES i:"*' Agentes mdlHpfesI con una gran variedad de toxicidad • Un historial cuidadoso generalmente revelara un historial de exposicibn • Los agentes de mayor preodipacioa debido a su amplio uso, son los piretroides, dietiltoiuamida y boratos Senales y Sfntomas: • Variables y altamente relacionados a los agentes especfficos • El a'ddo borico causa eritema intensa y '„ exfo!iaci<3n de salpullido (aparierida de langosta hervida) • Debe sospecharse de agentes como el a'ddo borico, dietiltoluarriida y piretroides en casos de sfntomas inusuales del ststema nervloso ' ,; ;:'T:;,;JI Tratamiento: • Espedfico a los agentes • Descontamlnaci6n deYmica y del tracto gastrointestinal • Los sfntomas severos del sistema nervioso central podrfan requerir tratamiento de terapia intensiva Otros Insecticidas, Acaricidas y Repelentes Este Capitulo trata sobre insecticidas, acaricidas y repelentes con caracteristicas toxicologicas distintas de las correspondientes a los insecticidas mencionados en los Capitulos anteriores. Entre los pesticidas discutidos se encuentran: ftalatos de alquilo, benzoato de bencilo, boratos clordimeformo, clorobenzilato, cjhexatin dietitoluamida, fluoruros, compuestos haloaromaticos de urea sustituida, metropeno, propargita, piretroides y sulfuro. FTALATOS DE ALQUILO El ftalato de dimetilo se ha utilizado ampliamente como repelente de in- sectos, aplicado de manera directa a la piel. El ftalato de dibutilo se impregna en las telas con el mismo proposito, puesto que es mas resistente al lavado que el ftalato de dimetilo. Toxicologia El ftalato de dimetilo es un fuerte irritante para los ojos y las membramas mucosas. Casi no causa irritacion cuando se aplica a la piel y la absorcion dermica es, en apariencia, minima. No origina sensibilizacion. Las pruebas efectuadas en roedores indican una baja toxicidad sistemica.pero la ingestion de grandes dosis causa irritacion gastrointestinal, depresion del sistema nervioso central, coma e hipotension. Tratamiento No existen antidotes. En la mayoria de los casos de envenenamiento, ex- cepto los mas graves, el manejo mas adecuado es utilizar medidas de apoyo (hidratacion y oxigeno, de ser necesario). 84 • OTROS INSECTICIDAS image: ------- BENZOATO OE BENCILO Productos Comerciales Toxicologia Este agente, incorporado a lociones y ungiientos, se ha utilizado durante muchos afios en medicina veterinaria y humana en contra de garrapatas y pio- jos.Aparte de que se ban presentado casos ocasionales de irritacion cutanea,los efectos adversos no ban sido importances. Se desconoce la eficiencia de la ab- sorcion a partir de la piel. El benzoato de bencilo que es absorbido se biotransforma con rapidez para dar acido hipurico, el cual se excreta en la orina. Cuando se administran grandes dosis a animales de laboratorio, el com- puesto causa excitacion, incoordinacion, paralisis de las extremidades, convul- siones, paralisis respiratoria y muerte. No se ha informado de envenenamientos en seres humanos. Tratamiento 1. Descontaminacion dermica. Descontinue el medicamento si aparece irritacion y limpie la piel con agua y jabon.Trate la contaminacion ocular con enjuagues prolongados utilizando agua limpia o solucion salina. 2. Descontaminacion gastrointestinal. Si se ha ingerido una cantidad po- tencialmente toxica y esta se ha retenido, tome medidas para eliminar el com- puesto del tracto gastrointestinal, como fuera delineado en el Capitulo 2. 3. Convulsiones. Si se presentan convulsiones.puede requerirse la administra- cion de medicamentos anticonvulsivantes para controlarlas, como fuera deli- neado en el Capitulo 2. ACIDO BORICO Y BORATOS El acido borico se formula como tabletas y polvos para matar larvas en las areas de encierro de ganado y cucarachas en las casas. Ocasionalmente se rocian en solucion como herbicidas no selectivos. Toxicologia El polvo y las tabletas de acido borico esparcidas en el piso de los hogares representan un peligro para los nifios. Su uso frecuente como control para las cucarachas aumenta las posibilidades de ser ingerido. Se ban informado unos 784 pacientes sin que haya habido ninguna fatalidad y una toxicidad minima. Solo el 12% de estos pacientes presentaron sintomas de toxicidad, en su mayoria ACIDO BORICO Y BORATOS borico : poliborato sodico Polybor 3 tetraborato sodico decahidrato B6rax AZUFRE muchos productos comerciales BENZOATO DE BENCILO CIHEXATIN (nr) Acarstin • • • • Metaran Oxotin Pennstyl Plictran CLORDIMEFORMO (nr) CLOROBENCILATO (nr) Acaraben Akar .. Benzilan Folbex COMPUESTOS HALOAROMATICOS DE UREA SUSTITUIDA diflubenzur6n Dimilin Micromite Vigilante teflubenzuron • Dart Diaract ., •• Nomolt DIETILTOLUAM1DA (DEET) Auton Detamide Metadelphene MGK . Muskol • Off! Skeeter Beater Skeeter Cheater : , Skintastic for Kids (Continiia en la pagina siguiente) OTROS INSECTICIDAS • 85 image: ------- iiivl si:,!, i.;.:; ikf. Productos Corrierciales , (Continuaciori) ................ FUJORUROS ,; ...... fluoruro s^igojproteccidn para la maiJera sofarnerite) fluosfllcato sddlco (silicofluorura sodtco) (nr) .......................................... Prodan .................................... Safsan {Continiia en la pagina siguiente) Pfoductos Comerciales (Continuation) fluoaluminato sodico (aluminofkioruro sddico) Cryolite Kryocide "" ' ' e^ 'J ftalato de dibutiio fta'ato de dimetilo DMP METOPRENO Altosid •:• Apex - Diacon •'" Dlanex .............. '" Kabat Minex Pharorid Precor PIRETROIDES afetrina Pynamin hartrina (nr) bbaletrina '•?,; O-trans biopermetrina (nr) bforesmetrina (nr) clsmetrina (nr) - Baythraid ....... dpermelrina '• ....... -" Ammo ............ - Barrjcade . ....... •« 'CCNS2 ] ...... ' ' ..... "" ', .Cymb'ush Cymperatqr ....... • Cynoff .................. ;;_ Cyperkill (Cont:nua en la pSgina siguiente) del tracto gastrointestinal.1 Sin embargo, se ban informado algunos casos recientes de envenenamientos con fatalidades,2-1 y un gran numero de los envenenamientos en recieri nacidos ocurridos en las decadas de 1950 y 1960 a menudo terminaron en muefte.4'5 Historicamente, la mayoria de los envenenamientos han sido por usos imprudentes en la medicina humana para controlar el crecimiento bacteriano, tales como colocar compresas en quemaduras, polvos para el salpullido causado por panales y soluciones de irrigacion.6'7 Con el aumento en el uso del acido borico para el control de las cucarachas, es probable que aumente la ingestion en casos de suicidio y accidentales.3-7 El polvo de borax es un irritante moderado para la piel. El polvo inhalado causo irritacion del tracto respiratorio entre los trabajadores en una planta de borax. Los sintomas incluyeron irritacion nasal, resequedad de las membranas mucosas, tos, respiracion acortada y estrechez en el pecho."-9 Cuando se determine la toxicidad del acido borico ingerido, es importante hacer una distincion entre la exposicion aguda y cronica. Es mas comiin que la ingestion cronica cause una toxicidad significativa que la exposicion aguda.li2 Los boratos son bien absorbidos por el intestine y por la piel lacerada o quemada, pero no por la piel intacta/' El rinon los excreta de manera eficiente. La residencia de vida media en humanos es de 13 horas con un intervalo de 4 a 28 horas.1 Los principales organos y tejidos afectados son el tracto gastrointestinal, piel, sistema vascular y cerebro. La nausea, el vomito persistente, el dolor abdominal y la diarrea indican gastroenteritis toxica.1-2'7 El letargo y dolor de cabeza pueden ocurrir, pero con mucha menos frecuencia.1 En los envenenamientos graves se ha descrito una erupcion roja y papulomatosa que, con frecuencia, afecta las palmas, plantas de los pies, nalgas y escroto, la misma se ha caracterizado como una "apariencia de langosta hervida".El eritema intense es seguido por exfoliacion extensa.2'5'"1 Seria dificil distinguir esto del sindrome estamocpcia de escaldadura de la piel.'" El dolor de cabeza, debilidad,letargo, inquietud y temblores pueden ocurrir pero son menos frecuentes que los efectos gastrointestinales.' Siete infantes expuestos a una mezcla de borax y miel en sus chupetes desarrollaron convulsiones.'' La inconsciencia y depresion respiratoria indican dafio cerebral que pone en riesgo la vida. La cianosis, pulso clebil, hipotension, y piel humeda y fria indican shock, el cual es algunas veces la causa de muerte en el envenenamiento por boratos.2'3'7 La insuficiencia renal agtida (oliguria o anuria) puede ser consecuencia del shock, de accion toxica directa sobre las celulas de los tubulos renales, o de ambas situaciones, y solo ocurre en el envenenamiento severo por boratos.2'3'5-"' La acidosis metabolica puede ser consecuencia del acido mismo, de la actividad convulsiva o de trastornos metabolicos.2 Algunas veces hay fiebre en ausencia de infeccion. 86 • OTROS INSECTICIDAS image: ------- Confirmation de Envenenamiento El borato puede medirse en el suero mediante un procedimiento colorimetrico, asi tambien como por metodos espectrometricos atomicos de alta temperatura. Las concentraciones de borato en la orina de personas no expuestas fluctuan entre 0.004-.66 mg/dl. El promedio normal del nivel del suero en los adultos es de hasta 0,2 mg/dl y en los ninos de hasta 0,125 ing/ dl.7 Los niveles informados en incidentes toxicos varian bastante, y debido a ello se entiende que los niveles de suero son de poco valor en la decision de la terapia a seguir.1 Tratam lento 1. Descontaminacion dermica. Elimine la contamination de la piel lavando la zona afectada con agua y jabon, como fuera delineado en el Capitulo 2.Trate la contaminacion ocular con enjuagues prolongados utilizando cantidades abun- dantes de agua o solution salina. Si persiste la irritation, obtenga tratamiento medico especializado. 2. Descontaminacion gastrointestinal. La descontaminacion gastrointestinal, tal y como fuera delineada en el Capitulo 2, deberia ser considerada en casos de envenenamientos agudos, de haberse ingerido una gran cantidad y si el pacien- te es visto dentro de la primera hora despues de la exposicion. Es importante recordar que el vomito y la diarrea son comunes y que el envenenamiento severo podria estar asociado con convulsiones. Por lo tanto, la induction de emesis utilizando jarabe de ipecacuana es probablemente contraindicado en este tipo de exposicion. La catarsis no es indicada si hay diarrea. 3. Fluidos intravenosos. Si la ingestion de borato ha sido masiva (varios gra- mos) o se ha prolongado por varios dias, administre glucosa intravenosa y solu- ciones electroliticas para mantener la excretion urinaria del borato. Monitoree el balance de los fluidos y los electrolitos sanguineos (incluida la capacidad del bicarbonato) de manera regular.Vigile la condition cardiaca con EGG. Realice , pruebas de orina para buscar proteinas y celulas a fin de detectar dano renal, y monitoree la concentration serica de borato. Si se detecta acidosis metabolica, la misma puede tratarse con bicarbonate de sodio. Si se presenta un shock, tal vez sea necesario administrar plasma o sangre total. Administre oxigeno conti- nuamente. Si ocurre oliguria (menos de 25 a 30 ml de orina formada por hora) baje la velocidad de los liquidos intravenosos, o bien, suspendalos para evitar una sobrecarga en la circulation. Este tipo de paciente debera ser referido a un centra capaz de proveer terapia intensiva para pacientes en estado critico. Productos Comerciales (Continuation) Cyrux . •• ' • Demon • . . Flectron Folcord KafilSuper . , NRDC 149 ' . Polytrin Siperin . '. • ' Ustadd . • •otros deltameirina, . . Decis.' ' , . • DeltaDust DeltaGard • , • •.• ' • Deltex Suspend' dimetrina .fenotrina (nr) . fenopropa'nato (nr) • fenpropatrina Danitol .• . . Herald' . - • ' : ., • " Meqthrin . Body • " ••. ' fenvalerato : • . Belmark : . .' Fenkill • • Sumicidin flucitrinato Cybolt Fluent Payoff. ' • • fluvalinato furetrina (nr).. permetrina Ambush Dragnet '. . • . Eksmin Elimite • Kafil Nix Outflank Permasect Perthrine .Pounce ' Pramex Talcord otros ftaltrina (nr) resmetrina. Benzofuroline Ch'rysron • Pynosect (Continiia eri la pagina siguiente) OTROS INSECTICIDAS • 87 image: ------- Productos Comerciales *{Continuati6n) ' [ tetrametrfna Neppynamin traldmetcina SAGA Tfalex PROPARGITA Comite Fenpropar Omite Ornamite Mightikill nr« no est5 registrado o fue retirado 4. Hemodialisis. Si se presenta insuficiencia renal, puede ser necesario efec- tuar hemodialisis para mantener el balance de los liquidos y la composicion normal del liquido extracelular. La hemodialisis ha tenido un exito limitado en la evacuacion de boratos.' 1 5. La dialisis peritoneal ha sido efectuada en casos de envenenamientos con borato5-'- y se siente que es tan efectiva, y aim hasta mas segura, que la transfu- sion para la eliminacion de borato. No se ha efectuado un gran estudio en cuanto a la eficacia, pero todavia continua siendo usada, aimque con menos frecuencia que la hemodialisis. 6. Las convulsiones deberan sercontroladas como tuera recomendado para otros agentes y delineado en el Capitulo 2. CLORDIMEFORMO El clordimeformo es un ovicida y acaricida. Las formulaciones son con- centrados emulsificables y polvos solubles en agua. ••'•' ':'"-"-'"- " "";" •'I-'"'1 ' " ' ' '"•F" _ .".'", I i ' Toxicologia . , : . , , ,, , ,.. _,, |h , , I ,,;„ ., . j _ , ; En un episodic de exposicion ocupacional al clordimeformo, varies traba- jadores desarrollaron hematuria. El origen de la sangre en la orina fue la cistitis hemorragica, debida probablemente a productos de biodegradacion de la clorpanilina. Los sintomas informadps por los trabajadores afectados fueron: hematuria, disuria, frecuencia y urgencia urinaria, secreciones por el pene, do- lor abdominal y de la espalda, sensacion generalizada de "calor", somnolencia, salpullido y descamacion cutanea, sabor dulce y anorexia. Los sintomas persis- tieron de,2, a 8 semanas despues de finalizada la exposicion.'•' En un caso se informo la metahemoglobilenia.14 El clordimeformo no es un inhibidor de la colinesterasa. El clordimeformo ha sido voluptariamente retirado en los Esta- dos Unidos debido a preocupacion por el aumento en la incidencia de cancer de la yejiga en trabajadores de fabrica. Confirmacion de Envenenamiento i. '• .„ 11" '! , i '' '"'' ,|, " i ii 'i ;ll' ,i,,r »''l!! j;1 '••!', ii|i,!' ' . • I. " I IT 1|!"llil|, i l'i i »l'ir ,' „ ''!!!!!"' , III ,"•] , i , , h " "',:;! '" Til, ",,' ', ""i .|i, ill.! , '..' i , j",!» '.J ' ' i. ii !,' Aunque existen metodos para medir los productos de excrecion urinaria, los mismos no estan generalmente disponibles. tratamiento 1. Precauciones. peben realizarse esfuerzps C9ntinuqs para evitar la inhalacion y el contact© dermico con el clordimeformo porque la absorcion es muy eficiente. -•'• 88 • OTROS IWSECT/C/DAS image: ------- 2. Descontamfnacion dermica. Lave la piel contaminada con agua y jabon, como fuera delineado en el Capitulo 2. irate la contamination ocular con enjuagues abundances de agua limpia o solution salina. Si la irritation persiste, obtenga tratamiento medico especializado. 3. Descontaminacion gastrointestinal. Si el clordimefornio se ingirio me- nos de una hora antes del tratamiento, debera considerarse la descontaminacion gastrointestinal como fuera delineado en el Capitulo 2. La administration de dosis repetidas de carbon cada 2 a 4 horas puede ser benefica. 4. Hidratacion. Debido a que el catartico puede causar deshidratacion grave y alteraciones electroliticas en ninos pequenos, debera vigilarse el balance de flui- dos y electrolitos en el suero. Mantenga un estado adecuado de hidratacion mediante la administration de liquidos orales y/o intravenosos para facilitar la excretion de clordimefornio. 5. Uroanalisis. Realice uroanalisis repetidos para buscar proteinas y eritrocitos, y detectar danos en el tracto urinario. La desaparicion de la hematuria puede esperarse entre 2 a 8 semanas. Una mejoria de los otros sintonias puede esperar- se antes. CLOROBENCILATO El clorobencilato es un hidrocarburo dorado acaricida que se formula por lo general como emulsion o polvo humectable para aplicarse en huertos. Su uso ha sido descontinuado en los Estados Unidos. Toxicologfa El clorobencilato es moderadamente irritante para la piel y los ojos. Aunque el clorobencilato, desde el punto de vista esrructural es similar al DDT, despues de la absorcion se excreta mas rapidamente que este, principalmente en la orina como derivados de la benzofenona y del acido benzoico. Con base en las obser- vaciones efectuadas en animales a los que se les administro el compuesto,se infbr- ma que la absorcion de dosis extremas puede causar temblores, ataxia y debilidad muscular. Se ha informado un caso human o de encefalopatia toxica despues de la aspercion de un campo durante 14 dias, 10 horas por dia. El paciente no utilize mascarilla durante la aspercion. Sus sintonias incluyeron dolor muscular, debili- dad, fiebre y cambios en el estado mental, culminando con una convulsion toni- co-clonica. El paciente se recobro sin secuela en 6 dias. El tratamiento incluyo. apoyo respiratorio y control de las convulsiones con fenobarbital y fenitoina.13 El clorobencilato no es un inhibidor de la colinesterasa. OTROS INSECTICIDAS • 89 image: ------- t ' \''4f;TJ Jn, I1'1 Ifliir »r i Jl t I'1,, I1!, i '. I "I ll iiii Tratamiento 1. Descontaminaci6n dermica. Lave la pid con agua yjabon, como fuera .delineado en el Capitulo 2.Trate la contaminacion ocular con enjuagues pro- longados utilizando agua limpiao solucion salina. Si la irritacion persiste, ob- tenga tratamien to medico especializado. 2. Descontaminacion gastrointestinal. Si se ingirio una cantidad grande de clorobencilato unas cuantas horas antes del tratamiento, considere la desconta- minaci6n gastrointestinal como fuera delineado en el Capitulo 2. Si la dosis de clorobencilato absorbida foe pequena, el tratamiento se retrasa o el paciente ,esta asintomatico, el manejo mis acfecuado 'e* administer carbon activado y Sorbitol por via oral. No administre aceites ni grasas. 3. Convulsiones. Cualquier convulsion debera ser tratada tal y como fuera 'delineado en el Capitulo 2. dHEXATIN . ., ( ,t ..'.,; Toxicologfa t El hidroxido de triciclohexil estano se formula como un polvo humectable i! al 50% para controlar acaros en plantas ornamentales, Itipulo, arboles de nogal y algunos arboles frutales. Es moderadamente irritante en particular para los ojos. sfbien se carece de informacion sobre la toxicidad sistemica de este compuesto especifico del estano, es probable que el cihexatin pueda absorberse en cierto : gry0 a traves de la piel y que la absorcion de dosis sustanciales cause una lesion ' en el sistema nervioso" (consulte la seccion sobre compuestos organoestanicos eri el Capitulo 15: Fungicidas). El cihexatin ha sido voluntariamente retirado • eri los Estados Unidos. Tratamiento 1. pescontaminacion dermica. Lave la piel con agua y jabon.Trate la con- : taminacion'ocuiar con1|1enjualguesllprolo1ngaldosl|lutilizandol'agua limpia o solu- cion salina. IIL i ' 2. Descontaminaci6n gasixolntestinal. El manejo de envenenamientos por ingestion deb"eri proceder asuimendo' que el cihexatin es toxico, a pesar de que los valores de la DL50 en roedores son claramente elevados y de que no se ha infbrmado de envenenamientos en humanos: El tratamiento debera ser el mis- mo utilizado para otros compuestos de organoestano. 90 » OTROS 1NSECTICIDAS image: ------- D1ETILJOWAMIDA (DEET) Este compuesto quimico se utiliza comunmente como repelente liquido de insectos, adecuado para aplicarse en la piel humana o las telas. Se formula en una gran gama de concentraciones desde 5% (Offl, Skintastic for Kids"-) hasta 10% (MuskolR).En comparacion con el uso difundido del producto, son relati- vamente pocos los casos de toxicidad.'6 Sin embargo, si se usa inapropiadamente, se ingiere, o se utiliza una concentracion demasiado alta en nifios, especialmen- te de forma repetida sobre grandes superficies de la piel, existe el potencial para toxicidad severa.17 La DEET se formula con alcohol etilico o isopropilico. Toxicologia For muchos afios, la dietiltoluamida ha sido eficaz y generalmente toleradb muy bien como repelente de insectos aplicado a la piel humana, aunque des- pues de aplicaciones repetidas causa hormigueo, irritacion leve y algunas veces descamacion. En algunos casos, la DEET ha causado dermatitis por contacto y exacerbacion de enfermedades cutaneas preexistentes.1*-19 Es muy irritante para los ojos, pero no corrosiva. Se han presentado efectos adversos graves cuando se ha utilizado en condi- ciones tropicales y se ha aplicado en areas de la piel que se obstruyen durante el sueno (en especial, en las fosas antecubital y poplitea). En estas condiciones, la piel se torna roja y sensible, despues presenta ampollas y erosiones, dejando areas lasti- madas y dolorosas que exudan y se curan con lentitud. La en ciertas ocaciones de las reacciones mas severas dan por resultado cicatrices permanentes.20 La DEET es absorbida eficienteniente por la piel y el intestine. Se han informado concentraciones en la sangre de alrededor 0,3 mg/dl varias horas despues de la aplicacion dermica de la manera prescrita.'7La cantidad absorbida aumenta segun incrementa la concentracion de DEET. En adicion, muchas formulaciones comerciales son preparadas con etanol como solvente, lo. que aumenta aun mas su absorcion.21 Las manifestaciones de encefalopatia toxica han ocurrido aparentemente en raras ocasiones despues de la aplicacion dermica, principalmente en ninos que fueron tratados intensivamente.22-23'24 La causa mas frecuente de toxicidad sistemica lo ha sido la ingestion: deliberada en adul- tos y accidental en los ninos pequenos.lf'-l7 Las manifestaciones de encefalopatia toxica han sido alteraciones conductuales incluyendo dolor de cabeza, inquietud, irritabilidad, ataxia, pron- ta perdida de consciencia, hipotension y convulsiones. Algunos casos han mos- trado paralisis flacida y arreflexia. Despues de la exposicion a grandes dosis, se han presentado muertes.16-17'22 Los niveles de DEET en la sangre que se han informado en envenenamientos sistemicos fatales han oscilado entre 168 a 240 miligramos por litro." La interpretacion de la toxicidad de la DEET en algunos casos fatales se ha complicado por los efectos de la ingestion simultanea de OTROS INSECTICIDAS -91 image: ------- inn J '• ,, , :' etanol, tranquilizantes u otros medicamentos. Existe el informe de un caso bien documentado de reaccion ananlacticaala DEBT. Un casp fatal de encefalogatia en un ninp heterocigoto en la deficiencia de ornitina carbamilo transferasa fue similar al sindrome de Reyes, pero la apariencia postmortem del higado no fue la caractenstica del sindrome. Es importante ser precavido cuando se recomiende el uso de DEBT a personas que padecen de acne, psoriasis, predisposicion atopica u otra condi- cion cronica de la piel. Esta sustancia no debe aplicarse en ninguna zona que tenga la posibilidad de estar en contacto con otra area de la piel por un periodo significative (fosas antecubital y poplitea, zonas inguinales).22 Es importante tomar grandes precauciones cuando se aplica DEBT en ni- nos. Debe evitarse la aplicacion repetida dia tras dia. Las aplicaciones deberan '. t . ' ' !'iii!n i !»,f'!"!!" l'i ' SV" :' lr: ' 1,1 ""„ f' "".I., Ann,' . »|i[' I M 1 1", ' ,", ; • 1 '"j '' w'-Y-t j i limitarse a las areas expuestas de la piel, usando la menor cantidad posible del repelente, y lavando despues del uso. ISTo debe aplicarse a los ojos y la boca, y en el casp de ninps pequefios, no debera aplicarseles en las manos. Las concentra- ciones bajas (10% o menos) son efectivas y podrian preferirse en la mayoria de las situaciones. Existen formulacipnes marcadas para el uso por ninos. Las mis- ma^s^tienen^pncentracipnesde 5'a 6,5% de DEBT25 Si se requiere unaprotec- cipn cpntiriua con el repelente, la DEBT debe alternarse con un repelente que tenga otiro ingfediente activo. Si se presenta dolor de cabeza o cualquier cambio cpnductual o emocional, el uso de DEBT debera descontinuarse de inmediato. Confirmacion de Envenenamiento 1 - i Aunque existen metodos para medir el DEBT en la sangre y tejidos y sus metabolitos en la orina, por lo general no estin disponibles. Tratamiento '. • j , " "" , ",-: - '"-;, "' .;•• ,;;,r-j :" , :'.'•' :. ' i'";3 J 1. Descontaminaci6n dSrmica. Lave la piel con agua yjabon, comp fuera delineadp en el Capitulo 2.Trate la contaminacion ocular con enjuagues pro- longados utilizanclo agua limpia o solucion salina. Si la irritacion persiste, ob- tenga tratamiento medico especializado. Los medicamentos topicos con esteroides y antihistaminicos orales han sido usados en las reacciones severas de la piel que se presentan ocasionalmente despues de aplicar DEBT.21 I ' • 2. Descqntaminacion gastrointestinal. Si se ha ingerido una cantidad sus- tancial de DEET una hora antes del tratamiento, debera considerarse la descon- taminacion gastrointestinal como fuera delineado en el Capitulo 2. La induc- cion de vomito es contraindicada en estos envenenamientos debido al rapido inicio de convulsiones. 92 • OTROS INSECTICIDAS 111 I I I III III image: ------- 3. Convulsiones. El tratamiento es primordialmente de apoyo, controlandose las convulsiones con anticonvulsivantes, como fuera delineado en el Capitulo 2. Las personas que sobreviven a la ingestion de DEBT se recuperan, por lo gene- ral en 36 horas o menos.'*1 n FLUORUROS El fluoruro sodico es un mineral cristalino. que se uso anipliamente en los Estados Unidos para controlar larvas e insectos trepadores en casas, graneros, almacenes y otras areas de deposito. Es altamente toxico para todo tipo de vida animal y vegetal. El unico uso restante, para el cual esta permitido es el trata- miento de madera. El fluosilicato sodico (silicofluoruro de sodio) se usa para controlar extoparasitos en el ganado, asi como insectos trepadores en casas y edificios de trabajo. Es casi tan toxico como el fluoruro sodico.Todo su uso ha sido cance- lado en los Estados Unidos. El fluoaluminato de sodio (aluminofluoruro de sodio, criolita) es un mine- ral estable que contiene fluor. Se utiliza como insecticida en algunos vegetales y frutas. La criolita tiene muy baja solubilidad en agua, no produce iones defluoruro al descomponerse y es de baja toxicidad para mamiferos, incluido el hombre. El acido fluorhidrico es un toxico industrial importante, pero no se usa como pesticida. El fluoruro de sulfurilo es discutido en el Capitulo 16: Fumigantes. Toxicologia Cuando el fluoruro y fluosilicato sodico se utilizan como insecticidas re- presentan un peligro toxico serio para los humanos, debido a su alta toxicidad intrinseca y a la posibilidad de que los ninos que gatean o se arrastran en los pisos de casas tratadas los ingieran. La absorcion a traves de la piel es probablemente escasa y los metodos relacionados con el uso del pesticida rara vez representan un peligro por inha- lacion; sin embargo, la absorcion en el intestine del fluoruro ingerido es rapida y potencialmente letal. La excrecion se realiza principalmente por la orina. Durante las primeras 24 horas de intoxicacion, la excrecion renal del fluoruro presente en la sangre es rapida. Sin embargo, los pacientes continuan excretando grandes cantidades de fluoruro durante varies dias. Se cree que esto se deba a la rapida union del fluoruro al deposito del cuerpo, probablemente a los huesos. La liberacion subsecuente de fluoruro de los huesos es lo suficientemente gra- dual como para no causar una recurrencia de toxicidad.2''-27 Grandes cargas de fluoruro envenenan las celulas de los tiibulos renales y pueden causar alteracio- nes tubulares funcionales y, a veces, insuficiencia renal aguda. Los ninos tendran OTROS INSECTICIDAS/ 93 image: ------- x'P lip,1". : i: 'E»!» SSi" • ' i IF 1 ; :•!!! ;! una mayor absorcion esquelerica de fluoruro que los adultos, limitando de esa forma la cantidad que los riiiones tendran que manejar. A pesar de ello, los ninos todavia se enfrentan a un gran riesgo debido a su masa de cuerpo mas pequena en comparacion a la de los adultos en relacion a la cantidad ingerida.27 Los efectos toxicos del fluoruro en mamiferos son multiples y pueden ame- nazar la vida. Con excepcion del efecto directo sobre el calcio ionizado en el liquido extracelular, las acciones del fluoruro provienen de la inhibition de enzimas intracelulares criticas. La hipocalcemia ocurre con regularidad.26-28-29'3" El fluoruro ingerido tiene un efecto corrosive sobre la capa epitelial del tracto gastrointestinal debido, en parce, al acido fluorhidrico altamente corrosi- vo que se forma en el estomago. Los sintomas usuales son sed, dolor abdominal, vomit-p y diarrea. La hemorragia en la mucosa gastrica, ulceracion, erosiones y edemas son senales comunes.3' El ion fluoruro absorbido reduce las cpncentraciones de calcio y magnesio en los liquidos extracelulares. Algunas veces la hipocalcemia origina tetania.3" don frecuencia.las arritmias cardiacas y el shock son caracteristicas importantes del envenenamiento severe. La hipotension y arritmias severas, en ocasion lle- gan a originar fibrilacion ventricular.2fl-32 Estas posiblemente son el resultado de la combinaciones de efectos de las alteraciones de liquidos y electrolitos, inclu- yendo la hipercaliemia32 y de la accion directa del fluoruro en el corazon y los tejidos vasculares. El fluoruro podria afectar directamente el sistema nervioso central, resultando en dolores de cabeza, debilidad muscular, estupor, convul- siones y coma.26i27-2S La falla respiratoria y las arritmias ventriculares son causas comunes de muerte.26'27 Confirmacion de Envenenamiento Las concentraciones de fluoruro inorganico en el plasma de la poblacion "in- , , i :-,', «ji"; : ,[ ..•• ». . • nt i ir .11 •> v .• _" .•••>• •• general que toma agua con una concentracion de Img por litro fluctuan entre 0,01 y 0,03 mg por litro21* y rara vez exceden a los 0,10 mg por litro. En casos fatales de envenenamiento, se han registrado" niveles plasmaticos de 3,5 mg por litro y mas, aunque se ha informado acerca de la sobrevivencia de pacientes con niveles de hasta 14 mg por litro.2'1'28 Tratamiento: Intoxication por Fluoruros 1. Descontaminacion dermica. Lave la piel con agua y jabon, como fuera delineado en gl Capitulo 2.Trate la contaminacion ocular, con enjuagiies pro- longados utilizando abundante agua limpia o solucion salina. Si la irritacion persiste, obtenga tratamiento medico especializado. l,!' 94 • OTROyNSECnCIDAS, image: ------- 2. Descontammacion gastrointestinal. Si se ha ingerido fluoruro sodico o fluosilicato de sodio, debera considerarse la descontaminacion gastrica como fuera delineado en el Capitulo 2. Si la victima esta embotada, o si el vomito imposibilita la administracion oral, proteja la via aerea por intubacion endotraqueal. Despues, intube el esto- mago con cuidado y lavelo con varias onzas de los liquidos senalados abajo. El carbon activado no capta el ion fluoruro y, por lo tanto, no tiene ningun valor en envenenamiento con fluoruros. : 3. Calcio y magnesio. Si la victima esta completamente alerta y el vomito no impide totalmente la ingestion de un agente neutralizante, administre de inme- diato por via oral, leche, gluconato calcico o citrato magnesico, los cuales precipitaran la mayor parte del ion fluoruro que se encuentra en el intestine y, por consiguiente, pueden salvar la vida. La leche provee el ion calcio que se unira al fluoruro, reduciendo asi su absorcion. Los antiacidos a base de magnesio tambien han sido utilizados para neutralizar el acido y facilitar la produccion de sales pobremente absorbidas.2ft No existe informacion disponible acerca de las cantidades optimas a ser administradas. 4. Analisis de sangre. Obtenga una muestra de sangre para realizar el analisis serico de electrolitos en sodio, potasio, calcio, magnesio, fluoruro y la capacidad de bicarbonate. Obtenga otra muestra para llevar a cabo la tipificacion y clasifi- cacion de la sangre en caso de que haya necesidad de efectuar una transfusion sanguinea. 5. Fluidos intravenosos. Inicie la administracion de fluidos intravenosos (ini- cialmente dextrosa al 5% en solucion salina al 0,9%) para combatir la deshidra- tacion, shock y acidosis metabolica. Monitoree muy de cerca el balance de los fluidos para prevenir una sobrecarga, en caso de insuficiencia renal. Si llega a detectar acidosis metabolica, administre bicarbonate de sodio para mantener la orina alcalina, ya que esto puede acelerar la excrecion.27 Detenga la administra- cion de fluidos intravenosos en caso de anuria u oliguria (menos de 25 a 30 ml por hora). 6. La hemodialisis debera reservarse para casos en que se presenten problemas en la funcion renal.26 , : . 7. Monitoree el estado cardiaco a traves de electrocardiografia continua. Las arritmias ventriculares pueden necesitar cardiversion CD. : S.Tetania. En caso de que se presente tetania evidente o latente o se demuestre hipocalcemia, o se haya absorbido una cantidad importante de fluoruro, admi- nistre 10 ml de gluconato de calcio al 10% por via intravenosa, a no mas de 1 ml por minuto. OTROS INSECTICIDAS • 95 image: ------- Dosificaci6n de Gluconato de Calcio Provista como 100 mg/ml (solucion al 10%) • Adultos y ninos mayor® dc 12 anos: 10 ml de la solucion al 10%,admi- nistrada lentamente por via intravenosa. Repetir de ser necesario. • Ninos menores dc 12 anos: 200 a 500 mg/kg/24 horas dividido Q6 horas. Para detencion cardiaca, 100 mg/kg/dosis. Repetir la dosifi- cacion de ser necesario. 9. Oxigeno debera ser administrado por mascarilla en caso de hipotension, shock, arritmias cardiacas o cianosis. El shock puede requerir la administracion de plasma o sangre. ,' , ! ]. , 10. Quemaduras por acido. Debido a que estos compuestos pueden causar quemaduras severas al esofago y estomago, los pacientes deberan ser referidos para evaluacion quirurgica y endoscopia. Si se documentan quemaduras, el tra- tamiento para las quemaduras por acido debera ser efectuado por un cirujano o gastroenterologo. J;, ," , ' , , ', j| „ . ' i "i '*' Tratamiento: Fluoalurninato Sodico (Criolita) La criolita es mucho menos toxica que los demas fluoruros. Si se ha inge- rido una cantidad considerable, seria apropiado medir el calcio en el suero para asegurarse que no haya ocurrido hipocalceniia. De ser asi, seria indkado adnii- nistrar gluconato de calcio por via intravenosa al 10% (vease el inciso 8). Es improbable que se requiera tratamiento para eiWenenamiento por fluoruro luego de la ingestion de fluoaluminato de sodio. COMPUESTOS HALOAROMATICOS DE UREA SUSTITUIDA El diflubenzuron es una urea aromatica sustituida que controla los insectos y evita el deposito de quitina en el exoesqueleto de la larva. Se formula en polvos humectables o en concentrados oleosos capaces de dispersarse, asi como en granules para uso en agricultural, silvicultura y lugares donde las poblaciones de moscas tienden a ser grandes, como en corrales de engorde. El teflubenzuron es otro insecticida haloaromatico de urea sustituida, con propiedades toxicologicas similares. 96 • OTROS INSECTICIDAS j image: ------- Tb-jucofogia Existe absorcion limitada del diflubenzuron a traves de la piel y la capa intestinal de los mamiferos, despues de la cual la hidrolisis enzimatica y la ex- crecion eliminan con rapidez el pesticida de los tejidos. No se informan efectos irritantes y la toxicidad sistemica es baja. La metahemoglobinemia es un riesgo teorico de la cloroanilina que se forma por hidrolisis, pero esta forma de toxi- cidad no se ha informado en humanos o animales a causa de la exposicion a diflubenzuron. El teflubenzuron tambien informa una toxicidad sistemica baja. Tratamiento 1. Descontaminacion dermica. Lave la piel con agua yjabon, como fuera delineado en el Capitulo 2. Trate la contaminacion ocular con enjuagues prolongados utilizando abundante agua limpia o solucion salina. Si persiste la irritacion, obtenga tratamiento medico especializado. Las reacciones de1 sensibilizacion pueden requerir terapia con esteroides. 2. Descontaminacion gastrointestinal. Si se han ingerido grandes cantida- des de propargita y el paciente es visto dentro de una hora, debera considerarse: la descontaminacion gastrointestinal. Si la cantidad ingerida fue poca, debera considerarse la administracion oral de carbon activado y sorbitol. METOPRENO El metopreno es un ester de hidrocarburo de cadena larga activo como, regulador del crecimiento de los insectos. Es efectivo contra diferentes especies de insectos. Las formulaciones incluyen briquetas de accion retardada (escape lento), aerosoles, rociadores y carnadas. Toxicologfa El metopreno no es ni irritante ni sensibilizador en los humanos o anima- les de laboratorio. La toxicidad sistemica en los animales de laboratorio es leve. No se han informado envenenamientos humanos o reacciones adversas en tra- bajadores expuestos al mismo. Tratamiento 1. Descontaminacion dermica. Lave la piel contaminada con agua y jabon. Trate la contaminacion ocular con enjuagues utilizando abundante agua limpia o solucion salina. Si la irritacion persiste, obtenga tratamiento medico. OTROS INSECTICIDAS • 97 image: ------- 2. Descontaminacion gastrointestinal. Si se ha ingerido una cantidad grande de methoprene, puede considerarse la administracion oral de carbon. PROPARGITA La propargita es un acaricida con accion residual. Las fbrmulaciones son polvos humectables y concentrados emulsificables. Toxicologia La propargita tiene una toxicidad sistemica muy baja en animales. No se ban informado envenenamientos sistemicos en humanos. Sin embargo, rnuchos trabajadores que han tenido contacto dermico con este acaricida ban sufrido irritacion cutanea y, en algunos casos, posiblemente sensibilizacion.33 Tambien se ha presentado irritacion ocular. For esta razon se deben tomar medidas es- trictas para evitar la inhalacion o cualquier contaniinacion de la piel o de los ojos por propargita. Confirmacion de Envenenamiento No existe ningiin metodo facilmente disponible para detectar la absorcion de propargita. Tratamiento El tratamiento para la contaniinacion e ingestion debera proceder esencial- mente de la manera delineada para los haloaromaticos de urea sustituida. PIRETROIDES ,i: 1 : I i I <„ Estos insecticidas sinteticos modernos son similares, quimicamente a las piretrinas naturales, pero las estructuras basicas han sido modificadas para incrementar su estabilidad en el ambiente natural. En la actualidad, se utilizan ampliamente en la agricultura, en casas y jardines, y para el tratamiento de enfermedades por extoparasitos. Los piretroides se formulan como concentrados emulsificables, polvos humectables, granules y concentrados para aplicacion en volumen ultra bajo. En el producto tecnico pueden estar combinados con otros pesticidas (algunas veces altamente toxicos), o bien.ser mezclados en el momento de la aplicacion con otros pesticidas en el tanque. El AASTAR (descontinuado en 1992), por ejemplo, es una combinacion de flucitrinato y forato, este ultimo, un 98 • OTROS INSECTICIDAS image: ------- organofbsiatacfo aftamente toxico. El Nix y Elimite son cremas de permetrina aplicadas para el control de extoparasitos en humanos. Toxicologia Ciertos piretroides presentan una gran neurotoxicidad en anirnales de la- boratorio cuando se administran por inyeccion intravenosa, y otros son toxicos por via oral, pero la toxicidad sistemica por inhalacion y absorcion dermica es baja.Aunque la absorcion. limitada puede ser responsable de la baja toxicidad de algunos piretroides, el factor principal de este fenomeno puede ser la rapida biodegradacion por las enzimas hepaticas de los mamiferos (hidrolisis y oxida- cion de esteres).34 La mayoria de los metabolitos de los piretroides se excretan con rapidez, al menos en parte, por el rifion. La toxicidad mas severa, aunque menos comun, lo es al sistema nervioso central. Se ban informado convulsiones en casos de intoxicacion severa por piretroides. De 573 casos revisados en China, 51 mostraron alteracion de la consciencia y 34 mostraron convulsiones. De esos, solo 5 se debieron a la expo- sicion ocupacional.35 Las convulsiones son mas comunes en la exposicion mas toxicos, ciano-piretroides, entre los cuales se encuentran el fenvalerato, flucitrinato, cipermetrina, deltapermetrina y fluvalinato.34 No existen informes de convul-, siones en humanos debido a la exposicion a la permetrina. Ademas de la neurotoxicidad sistemica, algunos piretroides causan parestesia en humanos, cuando los materiales liquidos o volatiles entran en contacto con la piel. Nuevamente, estos sintomas son mas comunes en la exposicion a los piretroides cuyas estructuras incluyen grupos ciano.34 Las sensaciones se han descrito como picazon, ardor, comezon y hormigueo, que avanza hasta entu- mecimiento.35-3(1'37 La piel de la cara parece ser el lugar mas afectado, pero algunas veces estas sensaciones aparecen en las manos, antebrazos y cuello. La transpiracion, la exposicion al sol o al calor y la aplicacion de agua incrementan las sensaciones desagradables. Algunas veces el efecto se nota minutos despues de la exposicion, pero es mas comun que los sintomas aparezcan 162 horas despues.36'37 Las sensaciones rara vez persisten mas de 24 horas. Cuando se informa parestesia, no se presenta reaccion inflamatoria o esta es leve. Se supone que el efecto es el resultado del contacto del piretroide con las terminaciones nerviosas sensoriales de la piel. La reaccion parestesica no es de naturaleza alergica, aunque se han informado respuestas alergicas como un fenomeno indepen- diente de la exposicion a los piretroides. La raza, el tipo de piel o la predisposi- cion a una enfermedad alergica no afecta la probabilidad de la reaccion o su severidad. Las personas tratadas con permetrina para controlar piojos o infestaciones de moscas experimentan, a veces, comezon y ardor en el lugar de la aplicacion, aunque esto es, fundamentalmente, una exacerbacion de las sensaciones causadas por los parasitos mismos y no es tipica de la reaccion parestesica antes descrita. OTROS INSECTICIDAS • 99 image: ------- ; * 1 Otras senales y sintomas de toxicidad incluyen sensation facial anormal, desequilibrio, salivation, dolor de cabeza, fatiga, vomito, diarrea e irritabilidad al tacto y al sonido. En casos mas severos puede desarrollarse la edema pulmonar y las fasciculaciones musculares.35 Debido a la inclusion de ingredientes solven- tes especiales, algunas formulaciones de fluvalinato son corrosivas para los ojos. Los piretroides no son inhibidores de la colmesterasa. Sin embargo, han habido casos en los cuales el envenenamiento por piretroides ha sido mal diagnosticado como envenenamiento por organofosfatos, debido a los sintomas similares de presentacion, y algunos pacientes han muerto de toxicidad atropinica. Tratamiento 1. Descontaminaci6n d^rmica. Lave la piel inmediatamente con agua y jabon, como fuera delineado en el Capitulo 2. Si aparecen efectos parestesicos o irritantes, obtenga tratamiento medico. £>ebido a que la volatilization del piretroide explica, en apariencia, la parestesia que afecta la cara, tome medidas energicas (ventilation, mascarilla para proteger la cara y campana) a fin de evi- tar el contacto del vapor con la cara y los ojos. Las preparaciones oleosas de vitamina E (acetato de dl-alfa tocoferilo) son muy eficaces para prevenir la reaction parestesica y detenerla.37'3* Las mismas seguras y pueden aplicarse a la piel en condiciones de campo. El aceite de maiz es mas o menos eficaz, pero pueden surgir efectos colaterales debido a su uso continue, lo que no lo hace muy adecuado. La vaselina es menos eficaz que el aceite de maiz, y el oxido de zinc de hecho empeora la reaccion. - „: • . I-1 .. l • ' . 2. Contaminaci6n ocular. Algunos piretroides pueden ser muy corrosives a los ojos. Deberan tomarse medidas extraordinarias para evitar la contamination ocular. Trate de inmediato la contamination ocular enjuague prolongado con abundante agua limpia o solution salina^ Si la irritation persiste, obtenga aten- cion oftalmologica especializada. 3. Descontaminaci6n gastrointestinal. Si el paciente ha ingerido grandes cantidades de piretroides, especialmente de aquellos cuyas estructuras incluyen grupos ciano, y es Visto poco tiempo despues de la exposition, considere la descontaminacion gastrointestinal como fuera delineado en el Capitulo 2. Ba- sado en observaciones de animales de laboratorio34 y humanos35, las grandes ingestiones de aletrina, cismetrina, fluvalinato, fenvalerato o deltametrina serian las que con mayor probabilidad causaran manifestaciones neurotoxicas. Si se han ingerido cantidades pequenas cle piretroides, o si se ha retrasado el tratamiento, el manejo mas adecuado es administrar de inmediato carbon acti- vado por via oral y un catartico. No administre un catartico si el paciente tiene diarrea o una obstruction intestinal. 100 • OTROS INSECTICIDAS image: ------- 4. Otros tratamientos. Varios medicamentos son eficaces para aliviar las mani- festaciones neurotoxicas por piretroides que se observan en animates de laborato-; rio envenenados deliberadamente. Ninguno se ha probado en envenenamientos en humanos. Por consiguiente, no se conoce su eficacia ni seguridad en estas circunstancias.Ademas, es probable que los sintomasy senales neurotoxicos mo- derados, si es que aparecen, desaparezcan de manera espontanea. 5. Convulsiones. Cualquier convulsion debera ser tratada como fuera deli- neado en el Capitulo 2. AZUFRE El azufre elemental es un acaricida y fungicida utilizado ampliamente en huertos.plantas ornamentales, vegetales, granos y otros cultivos. Se prepara como polvo en varies tamaiios de particulas y se aplica asi, o bien, se formula con varios minerales para mejorar la fluidez o se aplica como una emulsion acuosa o polvo humectable. Toxicologia El azufre elemental es moderadamente irritante para la piel y esta asociado a la dermatitis irritante por exposicion ocupacional.-19 Cuando se encuentra como polvo en el aire, irrita los ojos y el tracto respiratorio. En ambientes soleados y calurosos puede presentarse alguna oxidacion del azufre depositado en el follaje para dar oxidos de azufre gaseosos, que pueden causar una fuerte irritacion en los ojos y el tracto respiratorio. El polvo de azufre ingerido funciona como catartico y se ha utilizado como medicamento (en general con melazas) para este proposito. Se forrna algo de acido sofihidrico en el intestino grueso, lo que puede presentar un cierto grado de peligro toxico. El olor caracteristico a huevos podridos puede ayudar en el diagnostico. Un adulto sobrevivio a una ingestion de 200 gramos de azufre.4" El intestino absorbe con rapidez el azufre coloidal que se ha ingerido; el cual se excreta con rapidez por la orina como sulfato inorganico. ; Tratamiento 1. Descontaminacion dermica. Lave la piel con agua y jabon.Trate la con- taminacion ocular con enjuagues prolongados utilizando agua limpia o solu- cion salina. Si persiste la irritacion, obtenga cuidado oftalmologico. 2. Descontaminacion gastrointestinal. A menos que se haya ingerido una- cantidad extraordinaria de azufre (varios gramos) inmediatamente antes del OTROS INSECTICIDAS • 101 image: ------- IBM! "RP Si''»'; ill IK" if I • '!",: ," ".': " ,'!" 'i • V ' '• "• "i' "!'' ': •""! ;:j!-'' fji-iF j/.'; ;:p*' -. !>: •' [ • "I„;>";,. • « \ r « 11| |i :i»r(" KB;. -will: '. . V • I I : i ill: I Mi! IB ill Ml' lIBi:!, '.', I tratamiento, es probable que no exista la necesidad de vaciar el estomago. iSfo se ha probado la capacidad de absorcion de carbon activado para el azufre. ; Una de las consecuencias mas graves de la ingestion del azufre es su efecto catartico que causa deshidratacion y baja en los electrolitos, en particular en los ninos. Si la diarrea es severa, es conveniente administrar glucosa y/o soluciones 'Sni . „„ ' "' jiii ' „ ' l|1|"1 • I . || ' ' .• " ' • • ill • I r1 electroliticas, ya sea por via oral o intravenosa. • ' ' i i • >,;•*, i • ,'j - •• - ! , Referencias ' •'', .,! ! „>"' ;, .' : " & • "" U,i| ,:>;• . , ' . - ' , .. ; irfi V, ii i' 1. Litovitz ft, Klein-Schwartz W, Oderda GM, and Schmitz BE Clinical manifestations of toxicity in a series of 784 boric acid ingestions. AiiiJ Enicrg Med 1988;6(3):209- 13. 2. Restuccio A, Mortensen ME, and Kelley MT. Fatal ingestion of boric acid in an adult. AmJ Emerg Med 1992;10(6):545-7. ! 3. Ishii Y, Fujizuka N.Takahashi T, et al. A fatal case of acute boric acid poisoning, din "foxtail 1993;31(2):345-52. ' ' ' ' ' 4. Goldbloom RB and Goldbloom A. Boric acid poisoningj Pediatr 1953; 43(6):631- 43. 5. Wong LC, Heimbach MD.Truscott DR, and Duncan BD. Boric acid poisoning. Can Med AssocJ 1964;90:1018-23. 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Cientos de productos comerciales contienen herbicidas clorofenolicos en vanas formas, concentraciones y combinaciones. En algunos casos, se usa el mismo nombre para productos con diferentes ingredientes; por lo tanto, la composicion exacta debe consultarse en la etiqueta del producto. Las sales de sodio, potasio y alquilamina se formulan comunmente como soluciones acuosas, mientras que los 6steres menos solubles en agua se aplican como emulsiones. Los esteres de bajo peso molecular son mds volatiles que los acidos, las sales o los esteres de cadena larga. •i i - .1 ! Toxicologia Algunos de los acidos clorofenolicos, sus sales y esteres son irritantes moderados a la piel, ojos y mucosas respiratoria y gastrointestinal. En algunas personas, ha ocurrido despigmentacion local aparentemente por contacto dermico prolongado con compuestos clorofenolicos. Los compuestos clorofenolicos se absorbed a traves del tracto gastrointestinal. Se absorben menos a traves del pulmon. La absorcion cutanea parece ser mini- mal Los compuestos no se almacenan en la grasa de manera significativa. La excrecion ocurre casi totalmente por la orina. Aparte de que se presenta alguna conjugacion de los acidos, la biotransformaci6n en el cuerpo es limitadi1-2 Los compuestos tienen una alta fijacion a las proteinas.2 La vida media del 2,4-D en el humano es de unas 13 a 39 horas,'-3-*5 mientras que el del 2,4,5-T es de unas 24 horas. La excrecion es incrementada en la orina alcalina,4-5'* y su vida media es prolongada a 70 a 90 horas en la" orina acidica"/' La vida media es tambien mayor como resultado de grandes dosis y exposicion prolongada. Cuando se administran grandes dosis a animales experimentales, el 2,4-D causa vomito, diarrea, anorexia, perdida de peso, ulceras en la boca y laringe, y dano toxico al higado, rinones y sistema nervioso central. Se desarrolla miotonia (rigidez e incoordinacion de las extremidades posteriores) en algunas especies, aparentemente por dano en el sistema nervioso central. Se ha observado desmidiniacion en la parte dorsal de la medula espinal y los cambios en el EEC indican alteraciones funcionales cerebrales en animales experimentales a los que se administran dosis elevadas. HERBICIDAS 106 • CLOROFEN6UCOS image: ------- La mgestion de. grandes cantidades de acidos clorofenolicos por humanos ha dado como resultado acidosis metabolica severa. Tales casos se han asociado con cambios electrocardiograficos, miotonia, debilidad muscular, mioglobinuria y una elevacion de la creatina-fosfoquinasa en el suero; todo ello refleja dano en los musculos estriados. Los acidos clorofenolicos son desacopladores debiles de la fosforilacion oxidante.por lo que dosis niuy elevadas pueden producir hiper- termia por increment© de la produccion de calor corporal.5 En la produccion de algunos de estos herbicidas pueden formarse otras substancias aim mas toxicas debido a temperaturas excesivas. Estos incluyen cloro-dibenzo-dioxinas (CDD- por sus siglas en ingles) y cloro-dibenzo-faranos (CDF- por sus siglas en ingles). El compuesto 2,3,7,8-tetra-CDD es extraordi- nariamente toxico para multiples tejidos de mamiferos y se forma en la sintesis del 2,4,5-T.Los compuestos hexa-,hepta- y octaclorados muestran menos toxi- cidad sistemica, pero son la causa mas comun del cloracne (una condicion cro- nica y desfigurante. de la piel) que se observa en personas que trabajan en la elaboracion del 2,4,5-T y otros compuestos organicos dorados.7 A pesar de que los efectos toxicos, sobre todo el cloracne, se han observado en trabajadores de las plantas de produccion, estos efectos no han aparecido en formuladores o aplicadores expuestos con regularidad al 2,4,5-T u otros compuestos clorofenolicos. En los Estados Unidos se cancelaron todos los usos del 2,4,5-T. La literatura medica contiene algunos informes sobre la presencia de neuropatia periferica despues de exposiciones cutaneas leves al 2,4-D. * No es seguro que estos individuos no hayan estado expuestos a otros neurotoxicos. Se administra- ron dosis unicas de 5 mg/kg de peso corporal del 2,4-D y del 2,4,5-T a personas sin que se observaran efectos adversos. Un individuo consumio 500 mg de 2,4-D por dia durante 3 semanas sin experimentar sintomas o senales de enfermedad. Productos Comeraales acido 2,4-diclbrofenoxiac§tico (2,4-D) acido 2,4-diclorofenoxipropi6nico (2,4-DP) dicloroprop • acido 2,4-diclorofenoxibutirico (2,4-DB) acido 2,4,5-triclorofenoxiac6tico (2,4,5-T) MCPA MCPB mecorprop (MCPP) Scido 2-metilo-3, 6- diclorobenzoico Banvel Dicamba Senales y Sintomas de Envenenamiento Los compuestos clorofenolicos son moderadamente irritantes a la piel y las membranas mucosas. La inhalacion de sus aerosoles puede causar sensaciones de quemadura en el tracto nasofaringeo y en el pecho, ademas de provocar tos.' Algunas veces la inhalacion prolongada causa vertigo. Los adyuvantes quimicos que se anaden para incrementar la penetracion del herbicida al follaje pueden' explicar los efectos irritantes de algunas formulaciones. Las manifestaciones de la toxicidad sistemica de los compuestos clorofenolicos se conocen principalmente por la experiencia medica en los casos de ingestion deliberada suicida de grandes cantidades. La mayoria de los informes de muertes envuelven fallo renal, acidosis, desbalance de electrolitos, y como resultado un fallo de multiples organos.3-'1-1' Los agentes que con mayor frecuencia han estado envueltos en estos incidentes han sido el 2,4-D y el mecroprop. Los efectos toxi- cos de otros compuestos clorofenolicos pueden ser similares, pero no identicos. HERBICIDAS CLOROFENOLICOS 107 image: ------- Pocas horas despues de la ingestion, los pacientes presentaran un cuaclro de vomito, diarrea, dolor de cabezal confusion" y conducta extrana o agresiva. En los casos severos, ocurrira cambio en el estado mental, el cual progresara hasta una coma.4'5-6 A menudo se nota un olor peculiar en el aliento. La temperatura corp6rea puede subir un poco, pero rara v'ez se trata de una caracteristica del envenenamiento que ponga en riesgo la vida. El ritmo respiratorio no se en- cuentra deprimido. Sin embargo, en algunos casos la hiperventilacion es evi- dente, probablemente como consecuencia de la acidosis metabolica que tiene lugar. Se ha informado debilidad muscular y neuropatia periferal luego de la exposicion ocupacional/1 Es muy raro que ocurran convulsiones. Si la excre- tion urinaria del toxico es eficaz, por lo general se recupera la consciencia entre 48 y 96 horas despues.415> fl Como se mencionara anteriormente, los compuestos clorofenolicos cau- san cambios metabolicos significativos. La acidosis metabolica se manifiesta en un bajo contenido de pH arterial y bicarbonate. La orina es en general acidica. Si se presenta la lesion en musculos esqueleticos, se refleja en una elevation de la creatina-fosfoquinasa y, algunas veces, en mioglobinuria. Cuando se elimina el producto toxico, por lo general se encuentran elevaciones moderadas tem- porales de nitrogeno ureico y de la creatinina serica. Se han informado casos de fallo renal, los cuales a menudo han ido acompanados de hipercalemia o hipocalcemia que se cfee fue el resultado de la inestabilidad cardiovascular que llevo a la muerte.3-9 Se ha observado taquicardia y bradicardia, y tambien se ha informado hipotension.3'4''1 Tambien se ha observado el aplanamiento e inver- sion de la ondaT.5 Se ha informado leucocitosis leve y cambios bioquimicos indicadores de dano celular hepatico. La miotonia y la debilidad muscular pueden persistir durante meses des- pues de un envenenamiento agudo. Los estudios electromiograficos y de con- duction nerviosa en algunos pacientes en convalecencia han demostrado una neuropatia proximal leve y miopatia. ^ • • \ ; • i •; ;; ;•_"/-t.. . .• : •• • ' Confirmation de Envenenamiento Se cuenta con metodos de cromatografia gas-liquido para detectar y medir los compuestos clorofenolicos en sangrey orina. Estos analisis son utiles para confirmar y evaluar la magnitud de la absorcion de estas sustancias. Los envene- namientos caracterizados por inconsciencia han mostrado concentraciones ini- ciales de compuestos clorofenolicos en la sangre que van desde 80 a mas de 1.000 mg por litro.4 Las muestras de orina deben obtenerse tan pronto como sea posible despues de la exposicion, debido a que bajo condiciones normales, los herbicidas pueden excretarse totalmente entre las 24 y 72 horas. Los uroanalisis tambien pueden confirmar una exposicion excesiva. En un estudio de aplicadores de herbicidas asintomaticos, la excretion de compuestos clorofenolicos rara- mente excedio 1 a 2 mg/L.1" La vida media podria ser mucho mayor en casos de intoxication, dependiendo del grado de absorcion y del pH urinario. HERBICIDAS 108 • CLOROFEN6LICOS image: ------- Los analisis pueden efectuarse en laboratories especiales que usualmente son conocidos como centres locales para el control de envenenamientos. Si las circunstancias indican con bastante certeza que se ha presentado una exposi- cion excesiva a compuestos clorofenolicos, inicie de inmediato las medidas de tratamiento. No espere a que la absorcion del toxico se confirme por la via quimica. Tratamiento 1. Precauciones. Personas con enfermedades cutaneas cronicas o sensibilidad a estos herbicidas deberan evitar usarlos o tomar estrictas precauciones para evitar el contacto (respirador, guantes, etc.). 2. Proteccion respiratoria. Si se presenta cualquier sintoma de enfermedad durante o despues de la inhalacion de aerosol, aleje a la victima del contacto con el material durante por lo menos 2 a 3 dias. Permita el contacto posterior con compuestos clorofenolicos solamente si se practica la proteccion respirato- ria adecuada. 3. Descontaminacion dermica. Enjuague los agentes contaminantes de los ojos con cantidades abundantes de agua limpia durante 10 a 15 minutos. Si la irritacion persiste, debera efectuarse un examen oftalmologico. 4. Descontaminacion gastrointestinal. Si se han ingerido cantidades substanciales de compuestos clorofenolicos, puede presentarse vomito esponta- neo. Los procedimientos para la descontaminacion gastrointestinal pueden ser considerados, como fuera delineado en el Capitulo 2. 5. Lfquidos intravenosos. Administre liquidos intravenosos para acelerar la excrecion del compuesto clorofenolico y limitar la concentracion del toxico en el rinon. Es deseable un flujo urinario de 4 a 6 ml/minuto. La administra- cion de solucion salina/dextrosa por via intravenosa ha sido suficiente para rescatar a pacientes comatosos que ingirieron 2,4-D y mecoprop varias horas antes de entrar al hospital. Advertencia: Monitoree cuidadosamente las proteinas y celulas urinarias, nitrogeno ureico sanguineo, creatinina serica, electrolitos sericos e ingresos/ egresos de liquidos para asegurarse que la funcion renal no se ha danado y que no se presenta una sobrecarga de liquidos. 6. Diuresis. La diuresis forzada alcalina se ha utilizado con exito para manejar las ingestiones suicidas de compuestos clorofenolicos, especialmente cuando se inicia temprano.4'5-6 Si se alcaliniza la orina incluyendo bicarbonate de sodio (44 a 88 mEq por litre) en la solucion intravenosa, al parecer se acelera la HERBICIDAS CLOROFEN6L1COS .109 image: ------- * ;', excrecion de 2,4-D de manera dramatica y la'de mecoprop de forma substan- cial. El pH urinario debe mantenerse en el intervalo de 7,6-8,8. Incluya cloru- ro de potasio de acuerdo con las necesidades para compensar el aumento de la perdida de potasio: anada 20 a 40 mEq de cloruro de potasio por cada litre de solucion intravenosa-Vigile con cuidado los electrolitos sericos, especialmente i , , , el potasio y el calcio. Puede haber cierto peligro para los rinones cuando las concentraciones urinarias del toxico son muy elevadas, por lo que la integridad de la fancion renal y del balance de liquidos deben monitorearse con sumo cuidado confor- me va excretandose el compuesto clorofenolico. El fallo rend ha ocurrido en pacientes con intoxicacion severa durante la diuresis alcalina. En un caso, la diuresis fue comenzada 26 horas despues de la ingestion,6 y en otros dos, fue iniciada unos cuantos dias despues del envenenamiento.3'9 7. Es poco probable que la hemodidlisis represente un beneficio de importan- cia en envenenamientos con compuestos cldrofenolicos. La misma ha sido usa- da en cuatro pacientes que sobrevivieron a la intoxicacion." Sin embargo, dado a la naturaleza de alto enlace proteinico de estos herbicidas yala falta de otra evidencia, no se recomienda la hemodialisis.2 •' '• •• ,, ;: •••• "•:'.:>' '•'•'.";' :.. . ••; • ' j,1 :;'' 8. Seguimiento clinico. Durante el seguimiento clinico.los examenes deben incluir estudios electromiograficos y de conduccion nerviosa para detector cual- quier cambio neuropatico y defectos en la conexion neuromuscular. HERBICIDAS 110 • aOROFEN6UCOS Estructura Quimica General Cl (oCH3) — o — — O — H Referencias 1. KohliJD.Khanna RN, Gupta BN, e't'al. Absorption and excretion of 2,4-dichlorophenoxy- acet5c:Xcno6io(/Val974;4(2):97-100. '• 2. Arnold EK, Beasley MS, and Beasley VR. The pharmacokinetics of chlorinated phenoxy acid Herbicides:A literature review. Vet HumTox'icol 1989;31(2):121-5. 3. Keller T, Skopp G, Wu M, et al* Fatal overdose of 2,4-dichlorophenoxyacetic acid (2,4-D). 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'I" "IE: ':< .'" : '"in11 ''»» I'i'l 1 ll'lllllllll1' !IKJ' l-: de los trabajadores, y el riesgo fue significativamente mayor entre los empleados con contacto cutaneo documenta- 112 • PENTACLOROFENOL image: ------- do en comparacion con empleados sin contacto cutaneo.4 La urticaria tambien ha sido informada como un sintoma poco comun en personas expuestas. El mecanisnio principal de accion toxica es el incremento en el metabolis- mo oxidante celular, como i-esultado del desacoplamiento de la fosforilacion oxidante. La produccion de calor aumenta y conduce a la hipertermia. Este estado clinico imita las senales y sintomas encontrados en el hipertiroidismo. Internamente, las grandes dosis son toxicas para el higado, rinones y el sistema nervioso. Como resultado de experimentos con animales de laboratorio, se ha infor- mado que el PGP tiene propiedades fetotoxicas y embriotoxicas y que se une a varios receptores hormonales.5-6 La evidencia epidemiologica sugiere que las personas expuestas pueden sufrir el riesgo de abortos espontaneos, reduccion en el peso de nacimiento y otras formaciones defectuosas.7'* La albuminuria, glicosuria, aminoaciduria y una elevaciori en el nitrogeno ureico sanguineo reflejan danos renales. El agrandamiento del higado, anemia y leucopenia se han informado en algunos trabajadores con exposiciones masivas. La elevacion de la fosfatasa alcalina en el suero,AST,y enzirrias deshidrogenasas (LDH - por sus siglas en ingles) indican una lesion de importancia en el higado, en la que se incluyen dano celular y cierto grado de obstruccion biliar. Productos Comevdales Chlorophen PCP • Penchlorol Penta . Pentacon Penwar Sinituho . . La sal de sodio esel pentadorofenato sddico. Senates y Sintomas de Envenenamiento La irritacion de la nariz, garganta y ojos es el efecto mas comun del PCP que se encuentra en el aire, el que causa congestionamiento de nariz y garganta con sensacion de escozor y lagrimeo. La exposicion dermal conduce a derma- titis por contacto, pero rara vez ocasiona urticaria difusa o cloracne. Casos indi- viduales de dermatits con exfoliacion de las manos, urticaria difundida y angioedema de las manos han sido informados en trabajadores con gran exposicion.Varias muertes infantiles ocurrieron en una guarderia en la cual se habia utilizado un enjuague de panales que contenia PCP. Ha ocurrido envenenamiento severo y muerte como resultado de una exposicion intensa al PCP. El envenenamiento agudo ocurre con la absorcion sistemica, la cual puede ocurrir con una dosificacion suficiente a traves de cualquier ruta. La mayoria de los envenenamientos ocupacionales ocurren por contacto dermico. Los indicadores del envenenamiento agudo severo son la hipertermia, espasmos musculares, temblor, respiracion dificil y constriccion del pecho. El paciente tambien podria quejarse de dolor abdominal y exhibir sintomas de vomito, inquietud y confusion mental. Otras senales y sintomas de envenenamiento sistemico, informados con frecuencia, incluyen la transpiraciori excesiva, debilidad, mareo, anorexia y sed intensa. Los trabajadores expuestos durante largos periodos de tiempo pueden experimentar perdida de peso. La mayoria de las fatalidades entre adultos han ocurrido en personas que trabajaban en ambientes calurosos, entre los cuales la hipertermia es poco tole- PENTACLOROFENOL • 113 image: ------- ill. 1T| • ft "I,""! I'! 'liiili rada. Cases de anemia aplastica y de leucemia, asociados temporeramente a la exposition del PGP, tambien han sido informados. No se establecieron relacio- nes casuales en estbs cases.9 La neuropatia periferal tambien ha sido informada en algunos casos de exposition occupational;'sin embargo, uria relation casual no ha sido apoyada por estudios longitudinales.1" . -., , • • - ,. • , . Hi'.. ,,•: ,. , :„' j:r •• 'I ,„ • '. l| .Conf irmacion de E'rivenenamiento Si se sospecha envenenamiento debido a exposicion, sintomas y sefiales, no debera posponerse el tratamiento hasta que se confirme el diagnostico. El PGP puede medirse en sangre, orina y tejido adiposo mediante cromatografia gas-liquido. Los niveles plasmaticos pueden ser mucho mayores que los urinarios (el radio de sangre a orina es de 1,0 a 2,5), por lo cual debe tenerse sumo cuidado en la interpretation de los resultados.1"-" No existe una determination clara de lo que constituye un nivel anormalmente alto de PGP, y existe una gran variation entre las diferentes referencias. La mayoria de la information, en lo que a las concentraciones sericas en relation a la toxicidad se refiere, esta basada en casos individuales o en pequenos estudios de pacientes. Existen informes de infantes asintomaticos con concentraciones sericas de has- ta 26 partes por millon (ppm).11'|Z Sin embargo, la mayoria de los informes de exposicion no ocupacional entre el publico en general envolvieron concentra- ciones en el promedio de partes por billon.1'13-15 La comida es probablemente la fuente principal de esta dosificacion de nivel de nanogramo.1 Las concentra- ciones sericas entre persoiias expuestas ocupa'cionalmente a menudo exceden 1 ppm.1 Un informe de un caso letal describe el nivel plasmatico de 16 ppm,16 pero la mayoria de los casos envuelven concentraciones sericas de 100 ppm o mayores.11-17 Es razonable asumir que concentraciones mayores de 1 ppm son consistences con una exposicion poco usual y que las concentraciones de aproxi- madamente 100 ppm son causa de gran preocupacion. I ,..'... ."!!!'. J '' Tratamiento l.Tratamiento de apoyo y control de hipertermia. No existe un antidote especifico para el envenenamiento; por lo tan'to el tratamiento de apoyo incluye oxigeno, substitution de fluidos, y lo mas importante, control de la fiebre. Reduzca la temperature corporal elevada a traves de medios fisicos. Admi- nistre banos con esponja y utilice abanicos para aumentar la evaporacion.1" En pacientes conscientes, administre por via oral, liquidos tan frios y azucarados como puedan ser tolerados.Tambien pueden utilizarse cobijas frias y fundas de hielo en el cuerpo. La terapia antipiretica con salicilatos es e'nergicamente contraindicada, debido a que los salicilatos tambien desacoplan la fosforilacioii oxidante. Se cree que otros antipireticos no ofrecen resultado alguno debido a la naturaleza 114 . PENTACLOROFENOL | "' ' ' '' ' ' ^ ['_ image: ------- def mecanismo periferafmenCe indirecto de la hipertermia en este envenena- miento. No se ha probado la seguridad ni la efectividad de otros antipireticos.; Para minimizar la anoxia tisular, administre oxigeno continuamente por mascarilla. A menos que no haya manifestaciones de edema cerebral o pulmonar o de funcion renal inadecuada, administre fluidos intravenosos para restaurar la hidratacion y sostener los mecanismos fisiologicos para la perdida de calor y disposition toxica. Monitoree los electrolitos sericos, ajustando las infusiones intravenosas para estabilizar las concentraciones de electrolitos. Observe el con- tenido de albumina y celulas urinarias, y mantenga un registro exacto por hora1 de la absorcion/excrecion para evitar la sobrecarga de fluidos si disminuye la funcion renal. Advertencia: Ante la presencia de edema cerebral y/o deterioro renal, fluidos intravenosos deben ser administrados cuidadosamente para evitar un aumento en la presion intracraneal y edema pulmonar. Podria indicarse la monitorizacion de la presion venosas y pulmonar de curia. Pacientes en estado critico deberan ser tratados en una unidad de terapia intensiva. 2. Descontaminaci6n dermica. Enjuague el quimico de los ojos utilizando cantidades-abundances de agua limpia.Trate la descontaminacion dermica como fuera delineado en el Capitulo 2. 3. Monitoreo cardiopulmonar. En cases de envenenamientos severos, monitoree cuidadosamente el estado pulmonar para asegurar un intercambio adecuado de gases. Monitoree el estado cardiaco por electrocardiograma para detectar arritmias. El agente toxico en si, y las alteraciones severas de los electrolitos podrian predisponer a la persona a arritmias y a debilidad miocardica. 4. Neurologico. Para reducir la production de calor en el cuerpo, controle la agitation y la actividad motora involuntaria con sedantes.El lorazepam y otras benzodiazepinas deberian ser efectivos, aunque el uso de estos medicamentos en este tipo de envenenamienco no ha sido informado. Si se escoge el lorazepam, debera administrarse lentamente por via intravenosa. 5. Descontaminaci6n gastrointestinal. Si el PGP ha sido ingerido en can- tidades suficientes como para causar envenenamienco y el paciente presenta sintomas en una hora, debera considerate la descontaminacion gastrica como fuera delineada en el Capitulo 2. 6. Nutricion. Durante la convalecencia, debera administrarse una dieta alta en calorias y vitaminas para restaurar el tejido graso y los carbohidratos. Disuada el contacto subsecuente con el veneno durante 4 a 8 semanas (dependiendo de la severidad del envenenamienco) para permitir una completa restauracion del proceso metabolico normal. PENTACLOROFENOL • 115 image: ------- Dosificacion de Lorazepam • Adultos: 2 a 4 mg/dosis intravenosa durante 2 a 5 minutos. Repetir de ser necesario hasta un maximo de 8 mg en un periodo de 12 horas. • Adolescentes: La misma dosis que los adultos, con la excepcion de que la dosis maxima es de 4 mg. • Ninos menores de 12 anos: 0,05 a 0,10 nig/kg por via intravenosa du- rante 2 a 5 minutos. Repetir de ser necesario 0,05 mg/kg 10 a 15 minutos despues de la primera dosis, hasta una dosis maxima de 4 mg. Advertencia: Este preparado para asistir la ventilacion pulmonar me- canicamente si se deprime la respiracion, a intubar la traquea si ocurre un laringospasmo y a contrarrestar las reacciones que causen hipotension. Estructura Quimica CI Cl Cl O —H (oNa) Referencing ' 1. Jorens PG and Schepens PJC. Human pentachlorophenol poisoning. Hum Exp Toxicol 1993;479-95. " '. . . , , ',! I ' . . '.. ! . 2. Kalman DA and Horseman SW. Persistence of tetpchlorophenol and pentachlorophenol in exposed woodworkers .J Toxicol Clin Toxicol 1983;20:343. 3. Uhl S, Schmid P, and Schlatter C. Pharmacokinetics of pentachlorophenol in man. Arch Toxicol 1986;58:182-6. I . • 4. O'Malley MA, Carpenter AV, Sweeney MH, et al. Chloracne associated with employment in the production of pentachlorophenol. Am] Ind Mcd 1990;17:411-21. 5. Danzo BJ. Environmental xenobiotics may disrupt normal endocrine function by interfer- ing with the binding of physiological ligands to steroid receptors and binding proteins. Environ Health Perspect 1997:105:294-301. 6. Tran DQ, Klotz DM, Ladlie BL, et al. Inhibition of progesterone receptor activity in yeast by synthetic chemicals. Biochem Biophys Res Comnnm 1996:229:518-23. i 7. Dimich-Ward H, Hertzman C.Teschke K, et al. Reproductive effects of paternal exposure to chlorophenate wood preservatives in the sawmill industry. Scand J Work Environ Health 1996;22:267-73. 116 • PENTACLOROFENOL image: ------- g. DeMaeyer/, Scnepens Pf, Jbrens PG, and Verstaete R. Exposure to pentachlorophenol as a possible cause of miscarriages. 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PENTACLOROFENOL • 117 image: ------- CAPfTULO 11 PNTOS • Herbicides altamente tdxicos • Afectan el sistema hep^tico, renal y nervioso Jill", Senates y Sfntomas: • Transpiraci6n prpfusa, sed, fiebre, dolor de cabeza, confusion, malestar y lasitud » Hipertermla, taquicardia y taquipnea en casps serios • Manchas caracterfsticas amarillas en la piel y el cabello por lo general indlcan contacto tdpico Tratamiento: • No existe un antfdoto especffico ii .1 j ..... • Substitution de pxfgeno y fluidps, y controfde temperatura • Descontaminacion de la piel, cabeilo y ropa Contraindicaciones: • Terapia antipire'tica con salicilato • Atropina Herbicidas Nitrofenolicos y Nitrocresolicos Estos agentes altamente toxicos tienen muchos usos en la agricultura mundial, como herbicidas (matamalezas y defoliantes), acaricidas, nematicidas, ovicidas y fungicidas. La mayoria de los productos tecnicos son relativamente insolubles en agua, se disuelven en disolventes organicos y se formulan como emulsiones para aplicarse como rocios. Existen algunas formulaciones cpmp polvos humectables. Solamente el dinocap retiene su registracion activa en los Estados Unidos. Toxicologia Los compuestos nitroaromaticos son altamente toxicos para humanos y animales con una DL5() de aproximadamente 25 a 50 mg/kg.1 La mayoria de los nitrofenoles y nitrocresoles son bien absorbidos por la piel, el tracto gastrointestinal o los pulmones al inhalarse finas gotas.2 Han habido envenena- mientos fatales como resultado de la contamination dermica. Lo mas comun es una irritation moderada de la piel y las membranas mucosas. Los nitrofenoles y nitrocresoles sufren biotransformacion parcial en los se- res humanos, en especial, reduction (grupo nitro a grupo amino) y conjuga- tion en el grupo fenolico. Aunque los nitrofenoles y sus metabolites aparecen siempre en la orina de los individuos envenenados, la excretion hepatica tal vez sea la principal ruta de elimination. La elimination es lenta y se ha documen- tado una vida media en humanos de 5 a 14 dias.' Si un individuo se expone de manera substantial durante varies dias consecutivos,las concentraciones tisulares y sanguineas aumentan progresivamente. El mecanismo basico de toxicidad es la estimulacion del metabolismo oxidativo en las mitocondrias celulares, por interferencia con el acoplamiento normal de la oxidation de los carbohidratos a la fosforilacion. Esto conduce a la hipertermia, taquicardia, dolor de cabeza, malestar y deshidratacion y, despues de un tiempo, reduce las reservas de carbohidratos y grasas. Los sistemas princi- pales con mayor propensidad al envenenamiento son el hepatico, renal y ner- vioso. Los nitrofenoles son mas activos como desacopladores que los clorofenoles, como pot ejemplo el pentaclorofenol (descrito en el Capitulo 10).La hiperter- mia y la action directa en el cerebro causan inquietud y dolor de cabeza y, en 118 NITROFEN6LICOS Y NJTRpCRESbUCOS image: ------- casos severos, convulsiones, coma y edema cerebral. Mientras mas alta sea la temperatura del ambience, tal y como el ambience agricola a campo raso, mas dificil sera disipar el calor.1'2 El parenquima hepatico y los tubulos renales mues- tran cambios degenerativos. La albuminuria, piuria, hematuria y azotemia son senales de dano renal. La formacion de cataratas en animates de laboratorio a los cuales se les han administrado nitrofenoles, han ocurrido en humanos, como resultado del uso imprudence de medicamentos y como consecuencia cronica de la exposicion ocupacional.3 La formacion de cacaracas se acompana algunas veces de glaucoma. Senales y Sintomas de Envenenamiento La mayoria de los pacientes presentan pocas horas despues de la exposicion, sintomas y senales generalizadas pero no especificas, encre los cuales se encuen- txan la transpiracion profusa, sed, fiebre, dolor de cabeza, confusion, malestar y lasitud. La piel puede lucir enrojecida y caliente segun se desarrolla la hipertermia, junto con la caquicardia y la taquipnea, sintomas que indican la gravedad del envenenamiento. La inquietud, recelo, ansiedad, conducta maniaca, convulsiones y coma reflejan daiio cerebral. La aparicion de convulsiones y la coma indican una intoxicacion que amenaza la vida. La respiracion dificil y cianosis son conse- cuencias de la estimulacion del metabolismo y de la anoxia tisular. El fallo renal puede ocurrir temprano en los casos de exposicion severa. El dano al higado se manifiesta primeramente por la ictericia, y la muerte de las celulas puede ocurrir dentro de 48 horas y depende de la dosis.4 En casos de envenenamiento severe, la muerte puede ocurrir en las 24 a 48 horas despues de la exposicion.2 En casos en que se sobreviva al envenenamiento severe, la completa resolucion de los sinto- mas puede ser lenta debido a la vida media del agente toxico.1-5 La aparicion de manchas amarillas en la piel y el cabello por lo general, indica contacto copico con un compuesto y puede ser una senal diagnostica para el medico.1'2'5 Las manchas en la esclerotica y orina constituyen senales de absorcion de cantidades potencialmente toxicas. La perdida de peso ocurre en personas expuestas continuamente a dosis relativamente bajas de nitrofenoles o nitrocresoles.1'3 Confirmacion de Envenenamiento Si existe la posibilidad de envenenamiento, no espere a recibir confirma- cion antes de iniciar el tratamiento. Guarde especimenes de orina y sangre en hielo a una temperatura menor de 20-C en caso de que se necesitara confirma- cion mas tarde. Los nitrofenoles y nitrocresoles que no han sido metabolizados pueden identificarse espectrofotometricamence o por cromatografia gas-liqui- do en suero a concentraciones muy inferiores a las asociadas con envenena- mientos agudos. La informacion acerca de niveles de exposicion y sistemicos de Productos ComeraaSes acetato de dinoseb* Aretit acetato de dinoterb* dinitrocresol* Chemsect DNOG • DNC . ' . DNOC Elgetol 30 . Nitrador Selinon Sinox Trifocide dinitrofenol* Chermox PE dinobut6n*. Acrex Dessin Dindfen Drawinol Talan dinocap 'Crotothane Karathane dinopenton dinoprop* dinosam* Chemox General DNAR dinoseb* Basanite Caldon Chemax General • Chemax PE Chemsect DNBP Dinitro Dinitro-3 Dinitro General Dynamyte Dinitry Weed Killer 5 DNBP Elgetol 318 : Gebutox Hel-Fire Kiloseb Nitropone C Premerge 3 . Snqx General Subitex • ' Unicrop DNBP Vertac Vertac General Weed Killer Vertac Selective Weed Killer dinosulfdn* dinoterbon* metacrilato de dinoseb* Acricid Ambox • binapacrilo (ContiniJa en la proxima pdgina) NITROFEN6LICOS Y NITROCRES6LICOS 119 image: ------- Productos Comerciales (ContinuacWn) Dapacryl Endoscari FMC9044 Hoe 002784 fvipcrocid NIA9044 safes de difioterb* * tbdas las registraciones en los Estados Unidos ban sido tanceladas i!!"--: I,,;*' los compuestos en este grupo son limitados, y la mayoria de los informes espe- cifican el compuesto dinitro-orto-cresol. En general, niveles sanguineos de 10 nicg/dl o mayores son vistos cuando existe toxicidad sistemica.1'6 Un caso fatal ocurrio con un nivel de 75 mcg/dl." El analisis sanguineo es util para confirmar la causa del envenenamiento. El monitoreo de los niveles debera ser rutinario durante la intoxication aguda para ayudar en el establecimiento de una curva de degeneration, con el proposito de determinar cuando puede descontinuarse sin peligro la terapia. ' ' : *•' '-'I • Tratamiento l.Tratamiento de apoyo y control de hipertermia. No existe un antidote especifico para el envenenamiento con herbicidas nitrofenolicos o nitrocresolicos. El tratamiento es de apoyo, en su naturaleza e incluye oxigeno, substitution de fluidos y control de temperatura. Reduzca la temperatura corporal elevada a traves de medios fisi- cos Administre bafios con esponja y bolsas" de hielo, y utilice un abanico para promover el fluir del aire y la evaporation/En pacientes totalmente conscien- tes, administre liquidos tan frios y azucarados por via oral, como pueda tolerarlo el paciente. 2. Contraindicaciones. La terapia antipiretica con salicilatos es alta- mente coniraindicada debido a que los salicilatos desacoplan la fosforilacion oxidante. Se cree que otros antipireticos no sean de uso alguno debido a la naturaleza del mecanismo periferalmente indirecto de la hipertermia en este envenenamiento. No se ha probado la seguridad o efectividad de otros antipireticos. : jLa atropina es absolutamente coritraindicada! Es esencial no con- fundir las sefiales medicas del dinitrofenol con las manifestaciones de envene- namiento que inhiben la colinesterasa.2 i ' ! ! , I ' ' • li ' , ' '' , i • , •," " " .„ I'll,,:,!!;"" : "' - ; '' ';.: j • , , , . •: •• 3. Descontaminaci6n dermica. Si el envenenamiento se ha producido por contamination de la superficie corporal, rapidaniente de un bano y lave el cabello con agua y jabon, o a'gua sola, si no dispone de jabon. Lave el contami- nante que se encuentra en los pliegues de la piel y debajo de las unas. Debera ejercer cuidado para que el personal del hospital no se contamine dermicamente. Vease el Capitulo 2. - j | • • • . | » '.' 4. Otro tratamiento. Otros aspectos del tratamiento son identicos al trata- miento para envenenamiento por pentaclorofenol, detallado en el Capitulo 10. NITROFEN6LICOS Y 120 • NITROCRESOLICOS image: ------- Estructura Qumnica General 0,N O —H or (ALQUILO) (ALQUILO) Referencias 1. Leftwich RB, Flora JF; Neal RA, et al. Dinitrophenol poisoning: A diagnosis to consider in undiagnosed fever. SM///I Mm//1982;75:182-5. , 2. Finkel AJ. Herbicides: Dinitrophenols. In: Hamilton and Hardy's IndustrialToxicology, 4th ed. Boston: John Wright PSG, Inc., 1983, pp. 301-2. 3. Kurt XL, Anderson R, Petty C, et al. Dinitrophenol in weight loss: The poison center and public safety. Vet Hum Toxicol 19S6;2S:574-5. 4. Palmeira CM, Moreno AJ, and Madeira VM. Thiols metabolism is altered by the herbicides paraquat, dinoseb.and 2.4-D: A study in isolated hepatocytes. 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NITROFEN6L1COS Y NltROCRESOLICOS 121 image: ------- PUNTOS ;< IMPORTANCES * Efectos en el tracto , gastrointestinal, rifidn, hfgado, corazon y otros 6rganos que ponen a rlesgo la vida • La fibrosis pulmonar es la causa usual de muerte en envenenamiehto por paraquat (pero no por diquat) Senates y Sfntomas: • bgestionde paraquat y diquat: sensadon de quemadura en la boca, garganta, pecho y abdomen superior; edema pulmonar, pancreatitis, otros efectos renales y dei ststerna nervioso central • • Paraquat (dermal): manos secas y agrietadas, ondas horizontales o catda de las ; uftas, ulceraaon y abrasion • Diquat: toxicidacl rieuroldgica Tratamiento: • Descontaminacion gastrointestinal inmediata con bentonita, TIerra de Batan, o carbon acth/ado • Mantener una excretion urlnarla adecuada administrandp fluidos intravenosos, pero monitorear los fluidos eh caso de insuficienda renal • Descontamlnar los ojos y la pie! Contraindicaciones: • ^admWstreoxtgenosuplemen- tario hasta que el paciente desarrolle hipoxemia severa CAPITULO 12 Paraquat y Diquat El paraquat y el diquat son herbicidas bipiridilos no selectivos que se usan bastante, principalmente en la agricultura y por las agendas de gobierno e industrias para el control de malas hierbas. Aunque en los Estados Unidos, el paraquat es un pesticida de uso restringido en la mayor parte de sus formas y usos, su uso generalizado conlleva un gran potencial para el mal uso y para los envenenamientos accidentales e intencionales. Durante las ultimas decadas, el paraquat ha sido un quimico popular utilizado en suicidios, pero la experiencia reciente indica un declinar en envenenamientos intencionales de esa indole. El paraquat y el diquat son compuestos altamente toxicos y el tratamiento de los envenenamientos requiere gran destreza y conocimiento de los procedicimientos apropiados de tratamiento. PARAQUAT I Toxicologia Cuando se ingiere en una dosificacion adecuada (vease abajo), el paraquat afecta el tracto gastrointestinal, rifion, higado, corazon y otros organos, ponien- do a riesgo la vida. La DL^'en humanos es aproximadamente 3 a 5 mg/kg, lo cual se traduce a tan solo 10 a 15 ml en una solucion al 20%.''2 Los pulmones son el primer bianco del paraquat, y los efectos pulnionares representan la manifestacion mas letal y menos tratable de la toxicidad. Sin embargo, la toxicidad por inhalacion es rara. El mecanismo principal lo es la generacion de radicales libres que oxidan el tejido pulmonar.1'2 Atinque el ede- ma pulmonar agudo y los danos al pulmon pueden ocurrir unas cuantas horas despues de exposiciones agudas severas,3'4 la lesion toxica retrasada de la fibrosis pulmonar, la causa usual de muerte, ocurre "mas comunmente entre 7 a 14 dias despues de la ingestion.5 En algunos pacientes que ingirieron una gran canti- dad de forma concentrada (20%), murieron mas rapidamente debido a la insu- ficiencia circulatoria (dentro de 48 horas).5 Tanto los neumatocitos tipo I y II parecen acumular el paraquat de forma selectiva. La biotransformacion de paraquat en estas celulas genera; radicales libres, lo que trae como resultado la peroxidacion de lipidos y dano a las celu- lasJ'2'4 La hemorragia, los fluidos del edema y los leucocitos infiltran los espa- cios alveolares, despues de lo cual aparece de inmediato la proliferacion de 122 • PARAQUAT Y DIQUAT image: ------- fibroblastos. Existe un decenso progresivo de la tension del oxigeno arterial y en la capacidad de difusion del CO,,. Un deterioro como tal en el intercambio de gases causa la proliferation progresiva de tejido conectivo fibroso en los alveolos causando finalmente la muerte por asfixia y anoxia tisular/' Un presun- to estudio de sobrevivientes sugiere que parte del dano toxico a las fibras podria ser reversible debido a que existe evidencia de una marcada mejoria en la fun- cion pulmonar tres meses despues de la intoxication.7 El dano dermico local incluye dermatitis por contacto. El contacto prolon- gado producira eritema, aparicion de ampollas, abrasion y ulceracion, ademas de cambios en las unas de las manos.K-9 Aunque la absorcion a traves de la piel intacta es lenta, cuando esta se encuentra lacerada o erosionada la absorcion es muy eficiente. El tracto gastrointestinal es donde ocurre la primera fase, o fase inicial de toxicidad de las capas mucosas luego de la ingestion de la substancia. Esta toxi- cidad es manifestada por hinchazon, edema y ulceracion dolorosa de la boca, faringe, esofago, estomago e intestine. Con niveles mayores, otros sintomas de toxidiad del tracto gastrointestinal incluyen dano centrozonal hepatocelular, lo cual puede causar una bilirubina elevada y enzimas hepatocelulares tales como AST, ALT y LDH (por sus siglas en ingles). Es mas probable que el efecto a las celulas tubulares renales sea mas rever- sible que la destruction del tejido pulmonar. Sin embargo, el deterioro de la funcion renal podria jugar un papel importante en la determination del resul- tado del envenenamiento con paraquat. Las celulas tubulares normales secretan paraquat en la orina con rapidez, eliminandolo de forma eficiente de la sangre. Sin embargo, las altas concentraciones sanguineas intoxican el mecanismo secretor y pueden destruir las celulas. El envenenamiento con diquat resulta tipicamente en un mayor dano renal en comparacion con el paraquat. La necrosis focal del miocardio y musculo esqueletico son los aspectos principles de la toxicidad a cualquier clase de tejido muscular, y ocurren tipi- camente durante la segunda fase. Tambien se ha informado que la ingestion causa edema y lesion cerebral.'" Aunque se ha expresado gran preocupacion debido a los efectos de fumar marihuana contaminada con paraquat, en este caso los efectos toxicos han sido raros o no han existido. La mayor parte del paraquat que contamina la marihua- na es pirolizado durante la combustion del cigarrillo convirtiendose en bipiridilo, el cual es un producto de la combustion del material mismo de la hoja (incluida la marihuana) y presenta muy poco peligro toxico. Productos Comerciales Paraquat Concentrados liquidos: Cekuquat Crisquat Dextrone Esgram Goldquat Gramocil Gramonol Gramoxone En combinadon con otros herbiddas: Con diquat: Actor Preeglone Preglone Weedol (al 2,5% soluble en formulacidn' granulada) Con diurdn: Dexuron Gramuron Para-col Tota-col Con monolinuron: Gramonol Con simazine: Pathclear Terraklene Diquat Aquacide Dextrone Ortho Diquat Reglone Senales y Smtomas de Envenenamiento Las senales medicas iniciales del envenenamiento dependen de la ruta de exposicion. Los sintomas y senales tempranas de envenenamiento por inges- tion son sensacion de quemadura en la boca, garganta, pec'ho y abdomen supe- PARAQUAT Y DIQUAT • 123 image: ------- It , „ 1 f " 1 rior debido al efecto corrosivo del compuesto en la capa mucosa. La diarrea, la cual en ocasiones puede ser sanguinolenta^ tambien puede ocurrir. El vertigo, dolor de cabeza, fiebre, mialgia, letargo y coma son otros ejemplos de hallazgos sistemicos y del sistema nervioso central. La pancreatitis puede causar dolor abdominal severe. La proteinuria, hematuria, piuria y azotemia reflejan dano renal. La oliguria/anuria indican necrosis tubular aguda. Debido a que el rinon es casi exclusivamente la ruta para la eliminacion del paraquat de los tejidos del cuerpo, la insuficiencia renal fomenta el aumento de concentraciones tisulares, incluyendo las del pulmon. Lamentablemente, esta se- cuencia patogenica puede ocurrir durante las primeras h'oras despues de la inges- tion de paraquat, generando concentraciones letales de paraquat en el tejido pulmonar antes de que hayan surtido efecto medidas terapeuticas para limitar la absorcion y estimular la disposicion. Probablemente se deba a esta razon que los metodos para la estimulacion de la disposicion del paraquat varias horas despues de la ingestion no hayan surtido mucho efecto en cuanto a la mortalidad. La tos, disnea y taquipnea aparecen generalmente entre 2 y 4 dias despues de la ingestion de paraquat, pero podrian retrasarse hasta 14 dias. La cianosis progresiva y la falta de aire reflejan un deterioro en el intercambio de gases en el pulmon danado.En algunoscasos, la primera manifestation de la lesion pulmonar por paraquat y la principal es la tos con esputo espumoso (edema pulmonar). La experiencia medica, ha elaborado una escala aproximada de la relation dosis-efecto con la cual puede hacerse el pronostico de los casos de ingestion de paraquat:9 ' 1 . . • " ' ( .-• . i.' !:•;'.;• ;»' ,' 1 , ill' 11 • ; N'. , , .; ; ;; ! Vjll '-• ' • Menps de 20mg de paraquat lonico por kilogramo de peso cor- poreo (menos de 7,5 ml al 20% p'/v de concentrado de paraquat). No existen sintomas o solo se pres|entan sintomas gastrointestinales. La recuperacion es probable. « De 20 a 40 mg de paraquat ionico por kilogramo de peso corpo- reo (7,5 a 15,0 ml al 20% [p/v] de concentrado de paraquat).Apare- ; ce la fibroplasia pulmonar. En la mayoria de los casos sobreviene la muerte, la que puede retrasarse de 2 a 3 semanas. .•' " ll|i; :n s'l1!" , 'l|"!'(. I ,. . . ' . ' i A. • • Mas de 40 mg de paraquat ionico por kilogramo de peso corpo- reo (mas de 15,0 ml al 20% [p/v] de concentrado de paraquat). Ocurre dano organico multiple como en la clase II, pero avanza con mas rapidez. Con frecuencia se cairacteriza por ulceracion marcada en la orofaringe. La mortalidad es en general del 100%, en un tiem- po de 1 a 7 dias. >..'. •• i" i ••., j' :- - , , i ,• ; Las senales dermicas son comunes entre los trabajadores agricolas con toxi- cidad aguda de paraquat. El paraquat en forma concentrada, causa lesiones loca- lizadas a los tejidos con los que entra en contacto. Se han informado envenena- 124 • PARAQUAT YDIQUAT . -" .I':'- l' '' IlJ'Cl ' " image: ------- cow £atalidad cotno resulta.do_ de contaminacion dermica extensa por paraquat, pero lo mas probable es que una absorcion sistemica eficiente ocurra cuando la piel esta lesionada, corroida, o enferma. Cuando el paraquat encuen- tra una barrera dermica intacta, deja la piel de las manos seca y agrietada, y puede causar ondas horizontales en las unas e incluso, algunas veces, provoca la caida de las mismas. El contacto prolongado con la piel puede causar suficiente ulceracion y abrasion como para permitir la absorcion sistemica. En adicion, algunos trabajadores agricolas podrian exponerse a traves de la inhalacion prolongada de gotitas de aerosol y desarrollar hemorragia nasal de- bido al dano local. Sin embargo, la inhalacion no ha resultado en toxicidad sistemica, debido a la baja presion del vapor y la baja concentracion de paraquat en las formulaciones utilizadas en el campo. La contaminacion ocular con diquat concentrado o soluciones mas fuertes puede resultar en conjuntivitis severa y en ocasiones, en la opacidad corneal prolongada o permariente. El dano hepatico debido al paraquat puede ser tan severo que cause icteri- cia, lo cual significa un dafio severo. Sin embargo, la hepatotoxicidad es en raras ocasiones un determinante importante del resultado medico. No se presenta ninguna otra serial o sintoma que los valores anormales de laboratorio mencio- nados en la seccion de Toxicologia. DIQUAT Toxicologia El envenenamiento con diquat es mucho menos comun que el envenena- miento con paraquat, por lo cual los informes humanos y la informacion de experimentos con animales para el envenenamiento con diquat son menos extensos que para el paraquat. El diquat absorbido sistemicamente no se con- centra de manera selectiva en el tejido pulmonar, como lo hace el paraquat, por lo cual la lesion pulmonar causada por el diquat es menos grave. En estudios con animales, el diquat causa lesiones ligeras y reversibles a los neumatocitas tipo I, pero no lesiona las celulas tipo II. No se ha advertido fibrosis pulmonar progresiva en el envenenamiento con diquat.""13 Sin embargo, el diquat tiene efectos toxicos severos en el sistema nervioso central que no son tipicos del envenenamiento por paraquat.I2J3 Aunque la expe- rimentacion de laboratorio ha sugerido que el diquat no es directamente neurotoxico, se han informado cambios patologicos del cerebro relativamente consistentes en cases fatales de envenenamiento por paraquat. Estos consisten de infartacion del tronco del cerebro, envolviendo en particular el puente.12 No es claro si estos cambios post-mortem representan toxicidad directa o efectos secun- darios relacionados con la enfermedad sistemica y terapia. (Vease la seccion de Senales y Sintomas para los efectos medicos al sistema nervioso central.) PARAQUAT Y DIQUAT • 125 image: ------- Es probable que haya una absorcion significativa de diquat a traves de la piel ulcerada o escoriada. Senates y Smtomas de Envenenamiento En muchos casos de envenenamientp por diquat entre humanos,las senales y sintomas medicos de toxicidad neurologica son los mas importances, fistos incluyen nerviosismo, irrkabilidad, inquietud, combatividad, desorientacion, declaraciones sin sentido, incapacidad de reconocer a aniigos o miembros de la familia y disminucion de los reflejos. Los efectos neurologicos pueden progre- sar hasta la coma, ir acompanados de convulsiones tonico-clonicas y resultar en la muerte del paciente.'il3Tambien se ha informado el Parkinsonismo despues de una exposicion dermica al diquat.14 Con excepcion a las senales del sistema nervioso central enumeradas en el parrafo precedente, los sintomas tempranos del envenenamiento por ingestion por diquat son similares a los del paraquat, reflejando su efecto corrosive en los tejidos. Estos incluyen, sensacion de quemadura en la boca, garganta, pecho y abdomen, nausea intensa y vomito, y diarrea. Si la dosifkacion fue pequena, los sintomas pueden retrasarse hasta 1 6 2 d'ias. Puede presentarse sahgfe eh el vomito y en las heces. La presencia de ileo intestinal es una caracteristica del envenenamiento severe por diquat en humanos, con atraccion de fluidos al intestino. El diquat absorbido en el cuerpo se excreta por el riiion como via princi- pal. Por lo tanto, el dano renal es una caracteristica importante del envenena- miento. La protemuria, hematuria y piuria pueden conducir a una insufkiencia renal y azotemia. La elevacion en fosfatas'a alcalina serica, AST, ALT y LDH reflejan dano hepatico; se puede desarrollar ictericia. Si el paciente sobrevive varias horas 6 dias, la funcion circulatoria puede fallar debido a la deshidratacion. La hipotension y taquicardia pueden ocurrir.y el shock puede resultar en muerte. Otros' problemas cardiorespiratorios, tales como la cardiomiopatia toxica o una infeccion secundaria como la ! brohconeumonia pueden desarrollarse. .' El diquat es un poco nienos danino para la piel que el paraquat, pero pue- den aparecer efectos irritantes despues de la contaminacion dermica con el concentrado. Es probable que la piel absorba el diquat de manera significativa si se encuehtra ulcerada o escoriada. La gran mayoria de los envenenamientos por paraquat y diquat (discutidos abajo) han sido causados por la ingestion, con intencion suicida en la mayoria de los casos, particularmente en japon11 asi como en muchos paises en vias de desarrollo. Desde 1987, ha habido un decenso en la mayoria de paises en el numero total de muertes suicidas atribuidas al paraquat y diquat. Casi todos los pocos pacientes envenenados a traves de la exposicion ocupacional han sobre- viyido, pero la tasa de mortalidad entre las personas que ingieren paraquat o 126 • PARAQUAT Y DIQUAT . i ••• "IS iliiliiiiill! Mi I". •',!;. , Ji" ',;.' I >,'r'' i" 'Inn .1. i. ,. '", ,„' Jiilkiil; ,:t '.I •: .lUtttiK.' «('-,,lilt* 'li lil.fj ';';.:! lit,,' a. tilii.! :,i.i 'Jill '.' "''n!'" IMiii.1 :.ilii: ".':- iiM-i'lilillli1 image: ------- diquat permanece stendo elevada.1'5 Para evitar la mortalidad, una vez ingerido el toxico es importante desarrollar estrategias preventivas o detener precozmente la absorcion gastrointestinal. A pesar de que la absorcion intestinal de los bipiridilos es relativamente lenta.el ingreso letal a organos y tejidos criticos ocurre dentro de 18 boras, y tal vez dentro de las primeras 6 boras, siguientes a la ingestion de cantidades toxi- cas de paraquat o diquat. Los bipiridilos tienen grandes volumenes de distribu- cion.Una vez ha ocurrido la distribucion en los tejidos, las medidas para remo- verlos de la sangre son inefkaces para reducir la carga corporea total. Varias estrategias estan siendo probadas para reducir la frecuencia de estas ocurrencias. Estas incluyen la adicion de formulaciones emeticas, agentes que confieran un olor nauseabundo, substancias gelatinosas y agentes amargos como el denatoniato de sodio. Conf irmacion de Envenenamiento: Paraquat y Diquat En algunas facilidades de tratamiento, se usa una simple prueba colorimetrica para identificar el paraquat y el diquat en la orina y dar una indicacion aproxi- mada de la magnitud de la dosis absorbida. A un volumen de orina anada la mitad de esa cantidad (0,5) de una solucion recien preparada de ditionito sodico (hidrosulfito sodico) al 1% en una solucion normal de hidroxido sodico. (1,0 N NaOH). Observe el color luego de un minuto.El color azul indica la presencia de paraquat en exceso de 0,5 mg por litro. Es importante comparar los contro- les positives y negatives para asegurarse que el ditionito no se ha oxidado du- rante el almacenamiento. Al parecer, la prueba de ditionito tiene un valor pronostico aproximado cuando se realiza la prueba con orina recolectada en las primeras 24 horas despues de ingerir paraquat: concentraciones menores a un miligramo por litro (incoloro azul claro) generalmente predicen sobrevivencia, mientras que las concentraciones superiores a un miligramo por litro (azul marine a azul oscu- ro) con frecuencia vaticinan un resultado fatal. En esta prueba, el diquat en la orina produce un color verde. Aunque existe menos experiencia con la prueba de ditionito en envenenamientos por diquat, es posible asociar un pronostico similar si aparece un color intense. El paraquat y el diquat pueden medirse en sangre y orina por metodos espectrofotometricos, de cromatografia de gases, cromatografia de Hquidos y radioinmunoensayo. Estos metodos se encuentran disponibles en numerosos laboratories de referencia clinica y en ocasiones, en compafiias fabricadoras. Es probable que haya sobrevivencia si las concentraciones de plasma no exceden 2,0,0,6,0,3,0,16 y 0,1 mg por litro a las 4,6,10,16 y 24 horas, respectivamente, despues de la ingestion.15 PARAQUAT Y DIQUAT • 127 image: ------- Tratamiento 1 Descontaminacion deririica y ocular. Enjuague la piel de immediate con cantidades abundantes de agua. Si el material ha salpicado en los ojos, eliniinelo con irrigacion prolongada con agua limpia. Despues del lavado, la contamination ocular debe ser tratada por un oftalmologo. Las reacciones dermicas menores por lo general desaparecen cuando se suspende el contacto, pero la irritation puede tardar varias semanas en desaparecer. Los daiios graves, como inflamacion, agrietamiento, infection secundaria o lesiones en unas de- ben ser tratados por un dermatologo. .'"'.; ' , ' ,:;:; ":. .. I • ' " • ; ; ; 2. Descontaminacion gastrointestinal. Si se ha ingerido paraquat o diquat en cualquier cantidad, administre de inmediato un absorbente. Esta es probablemente la medida terapeutica mas favorable para obtener un efecto fa- vorable., La bentonita (7,5% en. suspension) y la Tierra de Batan (15% en suspension) son altamente eficaces, pero algunas veces no estan disponibles. Dosificacion de Bentonita y Tierra de Batan: • Aduhos y nifios mayorcs de 12 anas: 100 a 150 g. • Ninos menores de 12 anos: 2 gm/kg peso corporeo. * ; Advertencia: La hipercalcemia y fecalitos han ocurrido ocasional- mente despues de la administracion de Tierra de Uatan. El carbon activado tambien es util, y ademas, por lo general esta disponible. Vease el Capitulo 2 para la dosificacion c(e carbon y para mayor informacion acerca de la descontaminacion gastrica. No se ha probado que el lavado sea efijc'tivo y este no debeii llevarse a cabo a menos que el paciente sea visto dentro de la primera hora despues de la ingestion. Efectuar el lavado mas tarde, podria inducir una hemorragia, perfora- cion o cicatriz debido al trauma adicional a los tejidos ya traumatizados. La administracion repetida del carbon u otro absorbente cada 2 a 4 horas puede ser benefica tanto para los ninos como para los adultos, pero el uso de un catartico como el sorbitol debera ser evitado despues de la primera dosis. Los catarticos y 'i'" ' ..ill: i ' f ,i N I i ' ,, ' I , i'i r dosis repetidas de carbon activado no deberan administrate si el intestino esta atonico. Revise con frecuencia el intestino para detectar sonidos. El ileo ocurre mas comunmente en el envenenamiento por diquat y con menos fre- cuencia en el envenenamiento por paraquat. , I li ' '' 'h1",,*, !' ' 3. Muestras. Asegurese de tomar una muestra de sangre tan pronto como sea posible,para hacer el analisis de paraquat, y muestras de orina para el paraquat 128 • PARAQUAT Y DIQUAT image: ------- y/o diquat. Para la prognosis, deberan seguirse las niuestras de orina en serie tanto para el agente o plasma para el paraquat. 4. Respiracion. No administre oxigeno suplementario hasta que el pa- ciente desarrolle hipoxemia severa. Las concentraciones elevadas de oxigeno en los pulmones incremental! el daiio inducido por el paraquat y, tal vez, tambien: el de diquat. Podrian existir algunas ventajas si se coloca el paciente en un ambiente moderadamente hipoxico, es decir, 15%-16% de oxigeno, aunque no se sabe si esta medida de tratamiento es benefica debido a que no se ha estable- cido empiricamente en envenenamientos humanos. Se ha sugerido la inhala- cion de oxido nitrico como un metodo para mantener la oxigenacion tisular en bajas concentraciones de inspiration de oxigeno, pero su eficacia no ha sido probada. Cuando la lesion pulmonar se encuentra tan avanzada que no hay expectativas de recuperation, proporcione oxigeno para aliviar la falta de aire. S.Terapia intensiva. En envenenamientos serios, debera proveerse el cuidado en una unidad de terapia intensiva, para permitir el moiiitoreo apropiado de las funciones corporeas y el experto desempeno del monitoreo y procedimientos agresivos necesarios. 6. Fluidos. Es esencial mantener una excrecion urinaria adecuada.4 Administre fluidos intravenosos: solucion salina isotonica, solucion de Pxinger o glucosa al 5% en agua. Esto es altamente ventajoso en el inicio del envenenamiento para corregir la deshidratacion, acelerar la excrecion del toxico, reducir las concentraciones del paraquat de los fluidos tubulares y corregir la acidosis metabolica. Sin embargo, monitoree cuidadosamente el balance de liquidos para evitar la sobrecarga de flui- dos si aparece insuficiencia renal. Monitoree la orina regularmente para buscar proteinas y celulas como alerta de necrosis tubular. Suspenda las inflisiones intravenosas si se presenta insuficiencia, e instituya la hemodialisis extracorporea. La hemodialisis no es eficaz para eliminar el paraquat o diquat de la sangre y tejidos. 7. La hemoperfusion sobre carbon activado recubierto de celofan podria ser considerada. El procedimiento ha sido utilizado en muchos envenenamientos con paraquat debido a que el absorbente lo elimina con eficiencia de la sangre perfundida. Sin embargo, las revisiones recientes sobre la eficacia de la hemoperfusion no han demostrado que se reduzca la mortalidad como resulta- do la misma.1'4 La razon aparente es la proporcion tan pequena de carga corpo- rea de paraquat que lleva la sangre circulante, incluso pocas horas despues de la ingestion.Teoricamente, un paciente que ha sido hemoperfundido dentro de las primeras 10 horas a partir de la ingestion de paraquat, puede obtener algun beneficio marginal, pero esto no ha sido demostrado. Si intenta la hemoperfusion, vigile las concentraciones de calcio y plaquetas. El calcio y las plaquetas deben ser reemplazados si sus niveles bajan como resul- tado del procedimiento. PARAQUAT Y DIQUAT • 129 image: ------- III! " "'• Jf'll"": !i.|'j, ' ," "it1 fHi'i!' PI.I'll: J''|i. ,'Ifi,;: 8. Control de convulsiones. La mejor manera de controlar las convulsiones y la conducta psicotica que en ocasiones ocurren en el envenenamiento por diquat es administrando lentamente lorazepam por via intravenosa, como fuera delineado en el Capitulo 2. Controle las convulsiones como fuera delineado en elCapitulo2. , . . j , 9. Otros medicamentos. Muchos farmacos ban sido probados en animales o se ban suministrado a hurnanos en envenenamientos por bipiridilos sin una clara eyidencia de beneficio o dano: corticosteroides, superoxido dismutasa, proparlolol, ciclofosiamida^vitamina'E,"rife oHavina^niacina; acido ascorbico, colifibrato, desferrioxamina, acetilcisteina e hidrato de terpina. Sin embargo, evidencia reciente con respecto al uso de ciclofosfamida y metilprednisolona podria ser efectiva en la reduccion de la mortalidad asociada con el envenena- miento moderado y severo por paraquat. Dos estudios encontraron una reduc- cipn de la mortalidad asociada cpn el tratamiento, mientras que otro estudio no encontr& diferencia aiguna.16 Las" dosificaciones usadas para la ciclofosfamida y metilprednisolona fueron 1 gramo diario durante dos dias y 1 gramo diario durante tres dias respectivamente, y' fueron administradas despues de la hemoperfusion. Cada medicamento fue administrado como una infusion de dos boras, y el contaje de celulas blancas, los niveles de creatinina serica, la radiografia toraxica y las pruebas de funcion hepatica fueron monitoreadas.16 10. Control del dolor. El sulfato de m'orfina se requiere usualmente para controlar el dolor asociado con las erosiones profundas de la mucosa de la boca, faringe y esofago, asi tambien como para el dolor abdominal debido a la pancreatitis y enteritis. Los enjuagues bucales, fluidos frios, helados o compri- midos anestesicos pueden ayudar a aliviar el dolor en la boca y garganta. Dosificacion de Sulfato de Morfina: ' Adultos y ninos mayores de '12 anos: 10 a 15 mg por via subcutanea cada 4 boras. • Ninos menores de 12 anos: 0,1 a 0,2 mg/kg peso corporeo cada 4 boras. , , ;,;;.; • ~ • j . , , ...j ;;,:.• , • _,'•;,, ; ll.TTransplante. En los cases He toxicidad pulmonar severa.la recuperacion del paciente tal vez pueda lograrse solamente a traves de un transplante de pulmon. Sin embargo, el pulnion transplantado es susceptible a danos subsecuentes debido a la redistribucion del paraquat.17 130 • PARAQUAT Y DIQUAT image: ------- Estructuras Qufmicas Generales 2CI QO CH2— CH2 Diquat 2Br" Referencias 1. Pond SM. Manifestations and management of paraquat poisoning. MedJAust 1990; 152:256-9. 2. Giulivi C, Lavagno CC, Lucesoli F, et al. Lung damage in paraquat poisoning and hyper- baric oxyen exposure: superoxide-mediated inhibition of phospholipase A2. Free Radic Biol Med 1995:18:203-13. 3. Nordquist RE, Nguyen H, Poyer JL, et al.The role of free radicals in paraquat-induced corneal lesions. Free Radic Res 1995;23:61-71. 4. Honore P, Hantson P, Fauville JP, et al. Paraquat poisoning: State of the art. Acta Clin Belg 1994:49:220-8. 5. Bismuth C, Gamier R, Dally S, et al. Prognosis and treatment of paraquat poisoning: A review of28 casesj Toxicol Clin Toxicol 1982;19:461-74. 6. Harsanyi L, Nemeth A, and Lang A. Paraquat (gramoxone) poisoning in south-west Hun- ; gary, 1977-1984. AmJ Forensic Mcd Patliol 1987;8:131-4. 7. Lee CC, Lin JL, and Liu L. Recovery of respiratory function in survivors with paraquat intoxication (abstract). A1111 Enierg Med 1995;26:721-2. 8. Tungsanga K, Chusilp S, Israsena S, et al. Paraquat poisoning: Evidence of systemic toxicity after dermal exposure. Postgrad Med J 1983;59:338-9. 9. Vale JA, Meredith TJ, and Buckley BM. Paraquat poisoning: Clinical features and immediate general management. Hum Toxicol 1987;6:41-7. 10. Hughes JT. 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No obstante, hay algunos que posan un riesgo de envenenamiento significative si se manejan de manera poco cautelosa, y muchos causan irritacion en los ojos.la piel y las membranas mucosas. Existen buenas razones por las que todos los herbicidas mencionados en este capitulo deban manejarse y aplicarse unicamente con suma atencion a las medidas de seguridad para minimizar el contacto personal. Muchas formulas contienen adjutores (estabilizadores, penetrantes, surfactantes) que pueden cau- sar substanciales efectos toxicos e irritantes. Un numero de formulas ya prepa- radas contienen dos o mas ingredientes activos; el insecticida acompanante puede que sea mas toxico que el herbicida principal. No se deben ignorar las buenas practicas de higiene solo porque se haya infbrmado que en las ratas de labora- torio el insecticida posee un alto DL5()- Los profesionales de la salud quienes necesitan evaluar las consecuencias del contacto previo, deben entender la fatalidad de estos compuestos una vez hayan sido ingeridos por humanos. Los herbicidas solubles en agua no son retenidos por largos periodos en los tejidos del cuerpo, asi como lo eran los viejos insecticidas organocloricos lipofilicos, como el DDT. La mayoria se excretan, mayormente en la orina, de uno a cuatro dias. Toxicologfa La tabla en las paginas a continuacion enumera los herbicidas de mayor uso comun,los cuales no son discutidos en ninguna otra parte de este manual. El DL5II oral critico de las ratas es otorgado como un indice aproximado del potencial de toxicidad letal. (Si se han informado una seri'e de valores mediante varias fuentes, ,,\ , ( aqui se ha regjstrado el mas bajo.) La informacion de los efectos adversos se extrae de distintas foentes, que incluyen la etiqueta del producto, libros de texto, historias de casos publicados,y algunos casos que no han sido publicados. Las listas no deben ser consideradas globales tanto para los productos herbicidas o los efectos. 132 • OTROS HERBICIDAS image: ------- TOXICIDAD DE LOS HERBICIDAS COMUNES Clase Quimica Acetamidas Addos alfaticos Anilidas Benzamida Derivados del acido anisico y benzoico Benzonitrilos Dioxido de Benzotia- Diazinona Carmabatos y Tio-carmabatos (herbicides) Nombre Generico metaclor acido tricloroacetico acido dicloropro- pionico (dalapbn) alaclor propaclor propanilo pronamida acido triclorobenzoico dicamba diclobenilo bentas6n ausulam terbucarb butilato cicloato pebulato vernolato EPTC dialato trialato tiobencarb Nombre de Patente Dual, Pennant, otros TCA Dalapon, Revenge Lasso, Alanox Ramrod, Bexton, Prolex DPA, Chem Rice, Propanex, Riselect, Stam, Stampede Kerb, Rapier TCBA, Tribac, 2,3,6-TBA Banvel Casoron, Dyclomec, Barrier Basagran Asulox Azac, Azar Sutan Ro-Neet Tillam, PEBC Vernam Eptam, Eradicane Di-allate Far-go Bolero, Saturn DL50 Oral Critica mg/kg 2,780 5,000 970 1,800 710 >2,500 8,350 1,500 2,700 >4,460 >1,000 >5,000 >34,000 3,500 2,000 921 1,800 1,630 395 1,675 1,300 Posibles Efectos Adversos Irritation de ojos y piel. Irritacion de la piel, ojos y tracto respiratorio. Irritacion leve. Sensitividad e irritation epidermal. Irritaci6n de los ojos, la piel y tracto respiratorio. Moderadamente irritante para los ojos. Moderadamente irritante para la piel y el tracto respiratorio. Efectos t6xicos e irritantes mfnimos. Irritante para los ojos y el tracto respiratorio. Algunos irritan los ojos, la piel, y el tracto respi ratorio, particular- mente de foma concentrada. Algunos pueden ser inhibidores debiles de laof colinesterasa. OTROS HERBICIDAS • 133 image: ------- TOXICIDAD DE LOS HERBICIDAS COMUSSSES 134 • OTROS HERBICIDAS " ' Clase Quimica Carbanilatos Cloropiridimilo „ ; ! . '• Derivados de Ciclphexanona Derivados de dinitroamino- benceno Compuestos de Fluorodinitrito- Toluidina Isoxazolidinona Derivados de Isopropilamina del addo nicotinico Oxadiazolinona Fosfonatos ,, • ''', ' :l' : J1' Nombre Generico dorprofan "•'. • ,"- triclopyr sethoxydim butralin pendimentalina " ' ' J' ': ,: , ,"!' Orizalina benfluralina dinitramina etalfluralina flucloralina , profluralina trifluralina clomazona imazapyr oxadiazon glifosato 4 ' • fosamina de amonio i ii Nombre de fatente Sprout-Nip Chloro-IPC ,;, ' • : •'• ::; • ;;•;• . i D^Oral Critica mg/kg 3,800 Garion, Turflon 630 •'liii i< : i Poast ' in Amex Tamex Prowl, Stamp, Accotab, Herbodox, Go-Go-San, Wax Up ; Surflan, Dirima Benefin, Balan, Balfin, Quilan ' Cobex Sonalan Basalin Tolban Treflan Command Arsenal Rqnstar ,, Roundup, Glyfonox I1 < 1 !i \, ;„ , ; ' Krenite 1 3,125 12,600 >5,000 ;, 2,250 > 10,000 >1 0,000 3,000 >1 0,000 1 1,550 1,808 >1 0,000 1,369 >5,000 >3,500 4,300 ,' . >5,000 Posibles Efectos Adversos Irritantes cutaneos. Pueden producir methemoglobina ; en dosis altas. Irritante para la piel y los ojos. Irritantes para la piel y Iqs ojos. Moderadamente irritantes. Estos herbicidas no desacoplan la fosforilacibn oxidante ni generan methemoglobina. Moderadamente irritantes. Estos herbicidas no desacoplan la fosforilaci6n o generan methemoglobina. , Moderadamente irn'tante. Irritante para los ojos y la piel. No contiene ars6nico. Mlnimos efectos t6xicose irritantes. Irritating to eyes, skin, and upper respiratory tract. Irritante para los ojos, la piel y el tracto respiratbrio superior. • - ,• , , , : -i image: ------- TOXtCBDAD DE LOS HERBICSDAS COMUWES Clase Quimica Ptalatos Compuestos de cicido picolfnico Triazinas Triazoles Nombre Generico clortaldimetilo endotal piclorcin ametrina atrazina crisazina desmetrina metribuzina prometrina propazina simazina terbutilazina terbutrin promet6n amitrol, aminotriazol Nombre de DL50 Oral Patente Cn'tica mg/kg Dachthal, DCPA >10,000 Aquathol 51 Tordon, Pinene 8,200 Ametrex, Evik, 1,750 Gesapax Aatrex, Atranex, 1 ,780 Crisazina Bladex, Fortrol 288 Semeron 1,390 Sencor, Lexone, 1 , 1 00 Sencoral, Sencorex Caparal, Gesagard, 5.235 Prometrex Milo-Pro, >7,000 Primatol, Prozinex Gesatop, Princep, >5,000 Caliber 90 Gardoprim, 2,000 Primatol M Ternit, Prebane, 2,500 Terbutrex Gesafram 50 2,980 Pramitol 25E Amerol, Azolan, >1 0,000 Azole, Weedazol Posibles Efectos Adversos Moderadamente Irritante para IDS ojos. Es un radical libre altamente toxico Irritante para los ojos, la piel y el tracto respiratorio. Vease el Capitulo 2. Irritante para los ojos, la piel y el tracto respiratorio. Baja toxicidad , sist6mica. Improbable toxicidad ', sistema'tica a menos que se ingieran grandes cantidades Algunas triazinas son moderadamente irrritantes para los ojos, la piel y el tracto respiratorio. Estaf6rmula particular de promet6n es fuerte mente irritante para los ojos, la piel el tracto respiratorio. Toxicidad sist6mica minima. Leve efecto irritante. . OTROS HERB1CIDAS -135 image: ------- 3 , .1! ii" ?' •• TOXICIDAD DE LOS HEREJSCIDAS' COMUNES 1 Clase Quimica Uracilos Derivados De Urea Nombre Generico bromacilo lenadlo terbacilo clorimuron etllico ciorotolur6n diur6n K '/: " >• i • Nombre de Paterite „ , ,„ Hyvar Venzar Sinbar Classic ( i , . • Dicuran, Tolurex Cekluron, Crisuron, Dilon, Direx, Diurex, Diuron, DL50Oral Critica mg/kg ' 5,200 >1 1,000 >5,000 >4,000 ' •- • i. >1 0,000 •„ , „ .;, • „ >5,000 ,„ Karmexl Unidrori, Vonduron !•, „ , ' ;l I1 , 'i',, Posibles Efectos Adversos Irritante para Ids ojos, la piel y el tracto respipiratorfo. Moderadamente irritante. Improbable toxicidad sist^mica^ mends quese ingieran grandes cantidades. Muchos derivados de urea irritan los ojos, la piel y las membranas flumetur6n Cotoran, i, cottoriex 8,900 i:' II isoproturdn Iinur6n metabenzo- tiazurdn metobromur6n metoxuron monolinurdn monurbn nebur6n sidur6n Sulfometuron- metilo , " Alon, Arelon, IP50, Tolkan Afalon, Linex, Lingrox, Linurex, \ Lorpx, Sarclex , "' il • ' , . . I'1 Tribunil Pattonex Deftor, Dosaflo, Purivel, Sulerex :. ;: .„ :•• 1 < , i ', i i Aresin ' ' i Monuron -• • . . . i 1 Grariurex, Nleburex Tupersan Oust " • ' ' ' ,„ ' , : il ..in:!:. " • : • : 1,826 1,500 5,000 2,000 3,200 2,100 3,600 >1 1,000 >7,500 >5,000 tebutiuron Spike, Tebusan 644 mucosas. 136 • OTROS HERBICIDAS JiL image: ------- Confirmadon de Envenenamiento A pesar de que existen metodos analiticos para [estudiar] los residues de muchos de los herbicidas mencionados en este capitulo y para algunos de los metabolitos generados de ellos, estos procedimientos no estan generalmente disponibles para corroborar [que haya ocurrido] absorcion quimica humana. El contacto tiene que ser determinado mediante el reciente historial ocupacio- nal o mediante la ingestion deliberada o accidental. Tratamiento 1. Descontaminacion dermica. La contaminacion dermica debe tratarse a tiempo mediante el lavado con agua y jabon. La contaniinacion ocular debe tratarse inmediatamente a traves de un prolongado enjuague utilizando una abundante cantidad de agua limpia. Si la irritacion ocular y dermica persiste, obtenga cuidado medico lo mas pronto posible. Vease el Capitulo 2. 2. Descontaminacion gastrointestinal. Probablemente despues de la in- gestion de estos herbicidas ocurran vomitos y diarrea debido a sus propiedades irritantes. El manejo dependera de: (1) el mejor estimado de la cantidad inge- rida, (2) el lapso de tiempo desde la ingestion, y (3) el estado clinico del sujeto. El carbon activado es probablemente lo mas efectivo para eliminar los efectos irritantes y la reduccion de la absorcion para la mayoria de todos estos herbicidas. Los antiacidos de hidroxido de aluminio pueden ser utiles para la neutralization de las acciones irritantes de los agentes mas acidosos. Administre sorbitol para inducir catarsis si existen sonidos intestinales y de no haber comen- zado la diarrea espontanea. La deshidratacion y disturbios electroliticos pueden ser lo suficientemente severos como para requerir fluidos intravenosos u orales. No existen antidotes especificos para el envenamiento de estos herbicidas. En caso, particularmente de ingestion suicida, debe mantenerse siempre en mente la posibilidad de que se hayan ingerido multiples sustancias toxicas. Si se han ingerido grandes cantidades de herbicidas y el paciente es visto dentro de una hora de la ingestion, debe considerarse la descontaminacion gastrointestinal, como fuera explicado en el Capitulo 2. Si la cantidad del herbicida ingerido fuese pequena, y si ha ocurrido una emesis efectiva, o si el tratamiento ha sido demorado, administre carbon activa- do y sorbitol por via bucal. 3. Fluidos intravenosos. Si ha ocurrido una deshidratacion seria o una baja de electrolitos como resultado de vomitos y diarrea, examine los electrolitos sanguineos y el balance de los fluidos y administre suero intravenoso de glucosa, normal o salino, solticion Ringer o lactato de Ringer para restaurar el volumen del fluido extracelular y de los electrolitos. Continue esto con nutrientes orales tan pronto como se empiecen a retener los fluidos. OTROS HERBICIDAS • 137 image: ------- M !"!'; i t " ' '"'" " ..•),,'•, ': . ,, -•''^'Sii11-',,, .'if'Tiii :i!''"' •''.. " :,>': ,;. I |L 4. Medidas de apoyo son generalmente sufic'ientes para el manejo exitoso del contacto excesivo de los herbicidas (endotal es la excepcion—vease el Capitulo 18, p. 207. Si la condicion del paciente se dete'riorara a pesar de las medidas de apoyo, es sospechado que este operando un toxico adicional o alternativo. i1 Mi""! "I'1"!'; ' i'.i* :::', "i; I .'if ;„'• ,' V', i rii "i i !;!;li:;,r ^^v ,, ir'i i': I: ill,,- £,;''i^l ','lr -I Ill" "li'lili. 138 • OTROS HERBICIDAS .I. ; in', i , '„! Ill',; ;| . •i image: ------- Seccion IV OTROS PESTICIDAS image: ------- IWIPORTANTES • Los efectos al SNC, vasos sangufneos, rifiin e hfgado pueden causar la • muerte Senales y Sfntomas: • En casos, agudps, fuerte plor a ajo en ej aliento y las heces fecales y sfntomas Gl adversos • En casos crdnicps, debilidad muscular, fatiga, fxSrdida de peso, hlpercotoracion, htperqueratosts y Ifneas de Mees ! 'ill' l|'l ' , *i T Tratamiehto: • Descontaminacion gastrointestinal • Terapla de quelacten Dimercaprol (BAL) o DMPS para acelerar la excreci6n de arse'nicos CAPITULO 14 Pesticidas Arsenicales Muchos compuestos arsenicales han sido descontinuados en los Estados Unidos como resultado de normas gubernamentales.Sin embargo, los insecticidas arsenicales aim pueden obtenerse con facilidad en algunos paises y en muchas fincas y hogares existen cantidades sobrantes que continuan siendo un riesgo residual. El gas arsina es tratado separadarnente en la pagina 146. Toxicologia El arsenico es un elemento natural que tiene propiedades fisicas y quimicas de metales y de no metales. En algunos aspectos, se asemeja al nitrogeno, fosfo- ro, antimonio y bismuto en su comportamiento quimico. En la naturaleza, exis- te en sus estados elemental, trivalente (-3 6 +3) y pentavalente (+5). Se liga compartiendo su carga equivalente con la mayoria de los no metales (particu- larmente con oxigeno y sulfuro) y con los metales (por ejernplo, calcio y plo- mo). Forma compuestos trivalentes y pentavalentes organicos estables. En su comportamiento bioquimico se asemeja al fosforo, compitiendo con los fosfo- ros analogos por los puntos de aleacion quimica. La toxicidad de varios compuestos arsenicos en los mamiferos cubre un am- plio ambito, determinado en parte por las acciones excepcionales bioquimicas de cada compuesto, pero tambien por la eficiencia y absorbencia de las transforma- ciones biologicas y la disposicion. En general, los [gases] arsinas posan el mayor riesgo toxico, seguido de cerca por los arsenitos (compuestos inorganicos trivalentes). Los compuestos inorganicos pentavalentes (arseniatos) son apenas menos toxicos que los arsenitos, mientras que los compuestos organicos (metilados) « • I. i .I " "" mi pentavalentes representan a los insecticidas arsenicales de menor riesgo.1 LOS arsenicales pentavalentes son relativamente solubles en agua y son absor- bidos a craves de las membranas mucosas. Los arsenicales trivalentes que tienen una mayor solubilidad lipida, son absorbidos mas rapidamente a traves de la piel.2 Sin embargo, los envenenamientos por absorcion cutanea de cualquiera de estas formas han sido muy raros. La ingestion ha sido la forma usual de envenenamien- to;pero la eficiencia de la absorcion depende de la forma fisica del compuesto, sus caracteristicas de solubilidad, el pH gastrico, la movilidad gastrointestinal y las tranformaciones microbianas del intestine. El contacto con arsina ocurre primor- dialmente por medio de inhalacion y sus efectos toxicos pueden ocurrir tambien con otros arsenicales mediante la inhalacion de aerosoles. • I'M 140 • ARSENICALES image: ------- Una vez absorbidos, muchos arsenicales causan lesiones toxicas a las celulas del sistema nervioso,los vasos sanguineos, el higado.los rinones, y otros tejidos. Se reconocen dos mecanismos bioquimicos de toxicidad: (1) la combinacion reversible con los grupos doles contenidos en proteinas de los tejidos y las enzimas, y (2) la sustitucion de aniones de arsenico en lugar de fosfatos en muchas reacciones, incluyendo aquellos criticos para la fosforilacion oxidativa. El arsenico se metaboliza rapidamente en el rinon a una forma de metilo, la cual es mucho menos toxica y facilmente excretada. Sin embargo, es general- mente mas seguro manejar los casos de insecticidas arsenicales como si todas las formas fueran altamente toxicas. La toxologia unica del gas arsina es descrita mas tarde en este capitulo. Senales y Smtomas de Envenenamiento Las manifestaciones de un envenenamiento agudo son distintas a aquellas de un envenenamiento cronico. Envenenamiento agudo de arsenico: Las senales y sintomas aparecen generalmente dentro de la hora despues de la ingestion, pero pueden retrasarse por varias horas. Un olor a ajo en el aliento y en las heces fecales puede ayudar a identificar el toxico en pacientes severamerite envenenados. Hay un sabor metalico presente en la boca la mayoria de las veces. Predominan efectos gastrointestinales adversos, con vomitos, dolor estomacal, y diarrea sangrienta o como de agua de arroz, estos son los sintomas mas comunes. Otros efectos gastrointestinales incluyen, la formacion vesicular y eventualmente esfacelo de la mucosa de la boca, faringe y esofago.3 Estos efectos son resultados de un metabolite arsenical generalmente en los vasos sanguineos, causando dilatacion y aumento de la permeabilidad capilar y particularmente en la vasculatura esplecnica. El sistema nervioso central tambien es comunmente afectado durante el contacto agudo. Los sintomas pueden comenzar con dolor de cabeza, mareo, letargo, y confusion. Los sintomas pueden progresar incluyendo espasmos y debilidad muscular, hipoterniia letargo, delirio, y convulsiones.' El dano renal se manifiesta por proteinuria, hematuria, glicosuria, oliguria, residues en la ori- na, y, en casos de envenenamiento severe, necrosis tubular aguda. Las manifesta- ciones cardiovasculares incluyen shock, cianosis y arritmia cardiaca,4'5 las cuales se deben a la accion toxica directa y a los disturbios electroliticos. El dano hepatico se puede manifestar por un incremento de las enzimas del higado e ictericia. La lesion en los tejidos hematopoyeticos puede causar anemia, leucopenia y trombocitopenia. La muerte ocurre de uno a tres dias despues de iniciarse los sintomas y generalmente el resultado es fallo circulatorio, aunque el fallo renal tambien puede ser contribuyente.1 Si el paciente sobrevive, este puede sentir entumeci-. miento en las manos y en los pies como una secuela retardada de contacto Productos Comerciales (Muchos han sido suspendidosj acido arsenico Hi-Yield DessicahtH-ia- Zotqx trioxido arsenico :'' '•: ' 2cido cacod[lico.(cacodilato sddico) .Bolate .. •'' Bolls-Eye "•.••' ' '•' '.Bophy . . . Dilie Kack . • . Phytar 560. ' . ''..-. Rad-E-Cate 25. . Salvo ' ; calcio 5cido metanoarsoriico' (CAMA) . Calar Super-Crab-E-Rad-Calar. Super Dal-E-Rad arsenato de calcio Spra-cal arsenato tricalcico Turf-Cal ' ' ' . arsenito de calcio London purple arsenito mono-c3lcico acetoa.rsenito de cobre . Emerald green. French green Mitis green : • Paris green . • • Schweinfurt green arsenito de cobre (cicido. arsenito • cuprico) arsonato metano disfidico Ansar 8100 Arrhenal Arsinyl Crab-E-Rad Di-Tac . . DMA DSMA . Methar 30 Sodar Weed-E-Rad 360 arsenato de plomo Gypsine Soprabel. • , • ' Acido metano arsonico (AMA). arsonato metano monoamonio (MAMA) arsonato metano monosodico (MSMA) ' . • . . Ansar 170 . (Continue en la pr6xima pagina) ARSENICALES • 141 image: ------- Productos Comerciales (Continuacidn) Arsonato Itquido Daconate 6 Dal-E-Rad Drexar 530 H«bi-At! , itMesamate Target MSMA trans-Vert ..... ..Weed-E-Rad Weed-Hoe arsenato sodico arsenato dis6dico jit Jones Ant Killer afsefiito sodico Pfodalumnol Double •i' Sodanit a'rseriato de zinc agudo asi como comezon y parestesia dolorosa. Esta neuropatia periferal del sistema sensoriomotor que incluye debilidad muscular y espasmos, tipicamente emgez;a de una a tres semanas despues del contacto.6 La debilidad muscular no debe ser confundida con el sindrorrie Guillain-Barre.7 El envenenamiento cronico de arsenico debido a la absorcion repeti- da de cantidades toxicas tiene una aparicion insidiosa de efectos clinicos que pueden ser difkiles de diagnosticar. Las manifestaciones neurologicas cutaneas y no especificas son usualmente mas prominentes que los efectos gastrointestinales que caracterizan el envenenamiento agudo. Puede ocurrir fatiga y debilidad muscular asi como anorexia y perdida de peso. Una senal comun es la hiperpigmentacion y tiende de ser acentuada en areas que generalmente estan mas pigmentadas asi como la ingle y la areola. Hiperqueratosis es otra serial comun especialmente en la palma de las manos y en la planta de los pies.8'9 Edema subcutaneo de la cara, parpados y tobiUos asi como estomatitis, estrias blancas a lo largo de las unas ameas de MEES), y algunas veces p6rdida de unas y pelo son otros signos de contacto cronico y continuo.1^' En ocasiones estas papulas hiperqueratosicas pueden resultar en transformaciones malignas." Des- pues de afios de contacto dermatologico, se ban encontrado celulas basales carcinomas, celulas escamosas generalmente en areas protegidas del sol. Sinto- mas neurologicos tambien son comunes con el contacto cronico. Una caracte- ristica destacada puede ser la neuropatia periferal manifestada por parestesia, dolor, anestesia, paresis o ataxia. Puede comenzar con sintomas sensoriales^de las extremidades bajas y progiresar a debilidad muscular y eventualmente parali- sis y desgaste muscular. Aunquepoco comun, se puede desarrollar encefalopatia coh disturbio del habla y mentalei muy parecidos a aquellos evidenciados en deficiencia de tiamina (sindrome deWernickes). Otros sistemas son afectados por la toxicidad arsenica. Los danos hepaticos reflejados en la hepatomegalia e ictericia pueden progresar a cirrosis hipertension portal y ascitis. El arsenico"'tiene una "toxicidad glomerular y tubular directa que resulta en oliguria, proteinuria y Rematuria. Se han informado anormalidades electrocardiograncas (prolongacion del intervalo Q-T) y enfermedad vascular periferal. Esta ultima incluye acrosianosis, el fenomeno de Raynaud, y gangrena. '•"> Anormalidades hematologicas mcluyen anemia, leucopenia, y trombositopenia.' Esta ultima secuela de altas dosis'de arsenico incluye cancer de la piel como descrito anteriormente y un alto riesgo de cancer del pulmon.r's Confirmation de Envenenamiento El metodo mas comian para confirmar la absorcion excesiva de arsenico es mediante la medicion de excrecion urinaria |microgramos por dia) durante un periodo de 24 horas, siendo este el metodo preferido para observar niveles consecutivos y para evaluar el contacto cronico.1-" El metodo recomendado para evaluar el contacto ocupacional es el analisis inmediato de arsenico en la „ 142 « ARSENICALES image: ------- orina, expresado en una razon de creatinina urinaria.12 Hay metodos disponi- bles para determinar la coiicentracion de arsenico en la sangre; sin embargo, los niveles de sangre tienden a correlacionar pobremente con el contacto excepto en la fase inicial aguda.11-13 Deben usarse envases especiales no-metalicos, lava- dos en acido para la coleccion del especimen. Una excrecion de arsenico que exceda sobre 100 meg al dia debe ser considerada sospechosa y la prueba debe ser repetida. Excreciones sobre 200 rncg al dia reflejan una ingestion toxica, a no ser que se hayan ingerido mariscos. "-13'14'15 Una dieta rica en mariscos, principalmente durante las primeras 48 horas, pudiera generar un nivel de excrecion de orina de 24 horas tan alto como de 200 meg al dia y muchas veces hasta mas alto.3'14 La mayoria del arsenico marino que es excretado es de forma metilada (arsenobetano) y no es considerado extremadamente toxico. Sin embargo, un estudio reciente confirma que parte del arsenico liberado por los mejillones puede contener ma- yores cantidades de trioxido de arsenico que lo previamente pensado.14 El arseni- co en la orina se puede separar en fracciones organicas e inorganicas para ayudar a determinar la fuente de contacto y ayudar con la guia del tratamiento. Las concentraciones de arsenico en la sangre, orina y otros materiales bio- logicos se pueden medir por medio de incineracion seca o humeda, seguido de una espectrometria de absorcion atomica. Este ultimo metodo es el preferido. Las concentraciones en la sangre en exceso de 100 meg por litro probablemen- te indica ingestion o contacto ocupacional, siempre y cuando no se hayan inge- rido mariscos antes de que se haya tornado el especimen.3'11'13'15 Las muestras de sangre tienden a estar correlacionadas con las muestras de orina durante las primeras etapas critica de ingestion, " pero debido a que el arsenico desaparece rapidamente de la sangre, la muestra de orina de 24 horas permanece como el metodo preferido para la deteccion y continua observation. '•"•'3 Las muestras de cabello tambien han sido usadas para evaluation del contacto cronico, Los niveles de personas no expuestas generalmente son lmg/kg;los niveles en indi- yiduos con envenenamiento cronico varian entre 1 y 5mg/kg.1S Las muestras de cabello deben ser estudiadas con cautela debido a factores externos de con- taminacion ambiental tales como la contamination del aire, la cual puede au- mentar los niveles de arsenico. Pruebas especiales para toxicosis de arsina estan descritas en la pagina 146 bajo el "Gas Arsina." Tratamiento La siguiente discusion se aplica principalmente a envenenamientos por arsenicales solidos o de forma disuelta.El tratamiento del envenenamiento con el gas arsina requiere medidas especiales descritas a continuation en la pagina 146. 1. Descontaminacion dermica. Lave el insecticida arsenical de la piel y el cabello con abundante cantidad de agua y jabon. Enjuague la contaminacion ARSENICALES -143 image: ------- ocular con agua clara. Si la irritacion persiste, obtenga cuidado medico especia- lizado.Vease el Capitulo 2. 2. Descontaminacion gastroinstestinal. Si el insecticida arsenical se ha in- gerido dentro de la primera hora del trataniiento, se debera considerar la des- contaminacion gastrointestinal, como fiiera delineado en el Capitulo 2. Debido a que el envenenamiento por irigestion casi siempre resulta en diarreas profusas, no es aprdpiado generalmente administrar un catartico. i 3. Fluidps intrayenosps. Administre fluidos intravenosos para restaurar la hidratacion adecuadamente.mantener el flujo urinario.y corregir el desbalance de electrolitos. Observe continuamente el ingreso/egreso para evitar una so- brecarga de fluidos. Si ocurre insuficiencia renal aguda, revise los electrolitos de la sangre regularmente. Es posible que sea necesario administrar tratamientos de oxigeno y transfusiones de sangre para combatir el shock. 4, Monitoreo cardiopulmonar. Monitoree el estado cardiaco por EGG para detectar arritmias ventriculares incluyendo intervales Q-T alargados y taquicardia ventricular, y miocardiopatia (inversion de la ondaT, intervalo S-T alargado). ,","„ .'',!" ' ' " " '" \ ~ , ', S.Terapia de quelacion. En caso de envenenamiento sintomatico de arsenico se indica generalmente la administracion de Dimercaprol (BAL), aunque DMPS, cuando disponible, pruebe ser un mejor antidoto. El esquema de dosis a conti- nuacion ha probado ser efectivo para la aceleracion de la excrecion de arsenico. Monitoree la excrecion de arsenico en la orina mientras se este adminis- trando cualquier agente quelante.Tan pronto la excrecion de 24 horas disminu- ya bajo 50 meg por dia, es recomendable suspender la terapia de quelacion. DOSIFICACION INSTRAMUSCULAR RECOMENDADA DE BAL (DIMERCAPROL) EN ENVENENAMBENTO POR ARSENICO Envenenamiento Grave Envenenamiento Leve 1erdfa 2do dia 3'd dia Diario por 10 dias, o hasta la recuperacion 3.0 mg/kg c/4h (6 inyecciones) 3.0 mg/kg c/4h (6 inyecciones) 3.0 mg/kg c/6h (4 inyecciones) 3.0 mg/kg c/12 hr (2 inyecciones) 2.5 mg/kg c/6h (4 inyecciones) 2.5 mg/kg c/6h (4 inyecciones) 2.5 mg/kg q12h (2 inyecciones) 2.5 mg/kg c/dfa (1 inyecciones) El BAL es proporcionado como una soluci6n oleosa de 100mg/ml. Las fracdones sefialadas en la tabla est^n en teYminos del BAL mismo, no de la solucion. La dosis de ninos es consistente con el esquema de la fraccidn de "Envenenamiento Leve" y puede ser entre 2,5 y 3,0 mg/kg per dosis.16 144 • ARSENICALES •ill ;>'! ';,."* „ lijeili: .Klfill image: ------- AcJvertencfa: El uso de BAL va acompanado a menudo de efectos secunda- rios desagradables: nauseas, dolor de cabeza, sensacion de comezon y ardor, sudor, dolor de espalda y abdomen, temblor, inquietud, taquicardia, hipertension y fiebre. En dosis altas, pueden ocurrir coma y convulsiones. Pueden formarse absesos esteriles en los lugares donde se aplique la inyeccion. Los sintomas criticos disminuyen despues de haber pasado 30 a 90 minutos. La administra- cion de antiestaminicos o una dosis oral de 25-50 mg de sulfato de efedrina proporcionan alivio. Estos son mas efectivos si se administran unos minutos antes de inyectar el BAL. El BAL potencialmente puede tener otros efectos adversos. Se ha encontrado que el tratamiento del contacto con arsenito con BAL ha aumentado el nivel de arsenico en conejos.17 6.Tratamiento oral. Despues que el tracto gastrointestinal se encuentre razo- nablemente libre de arsenico, debe de reemplazarse la terapia de BAL con administracion de D-Penicilamina, succimer (DMSA) 6 DMPS. Sin embargo, la D-Penicilamina ha demostrado efectividad limitada al contacto de arsenico en modelos experimentales.'x Dosificacion de D-Penicilamina: • Para adultos y ninos mayores de 12 anos: 0,5g cada 6 horas, administra- da de 30 a 60 minutos antes de comidas y al momento de acostarse por un periodo de unos 5 dias. • Para ninos menores Ac 72 anos: 0,lg/kg peso corporeo, cada 6 horas administrada de 30 a 60 minutos antes de comidas y al momento de acostarse por un periodo de unos 5 dias. No exceda l,0g por dia. Advertencia: Las reacciones adversas a terapia de corto plazo son raras. Sin embargo, las personas alergicas a la penicilina no deben de recibir tratamiento de D-Penicilamina ya que pueden sufrir reacciones alergicas a esta. Succimer (DMSA) ha demostrado ser efectivo como terapia de quelacion de arsenico, aunque no ha sido catalogado para esta indicacion.19 El DMPS ha sido usado efectivamente en Europa en el tratamiento de envenenamiento con arse- nico. Ante la falta de eficacia de la D-Penicilamina, parece ser que el aparea- miento de la baja toxicidad y el alto indice terapeutico del DMPS y el DMSA estos dos agentes pudieran ser el metodo preferido para toxicidad cronica o cuando la terapia de quelacion oral es aceptable. l!ti|l) ARSENICALES • 145 image: ------- , " I '';'•! , •• ••'Jilt , ! II . • ! .1 ' I i in I,, ',! . " i. •I'll i ,';,; j , ,; PUNTOS ".'. „„ , JMPQRTANfES''' • Hempsflico potente Senates y Sfntomas: », Malestar, mareo, naOsea y •::•;, dolor abdominal,'" » Hemoglobinuria e ictericia Tratamientp: • De apoyo • Puede conslderarse una ]»'.,,, -I,; " , || ; ! exsangtilneo-transfusion Dosificacion de DMSA (Succimer): • Adultos y ninos: 10mg/kg cada 8 horas por 5 dias, seguido por lOmg/ kg cada 12 horas por 14 dias adicionales. (Maximo de SOOmg per dosis). Debe ser administrado con alimentos. Dosificacion de DMPS: • Adultos: lOOmg cada 8 horas entre 3 semanas a 9 meses. 7. Hemodialisis: La hemodialisis extracorporea, usada en combinacion con la terapia BAL, tiene una efectividad limitada en la eliminacion de arsenico de la sangfe.La hemodialisis es'claramente indicada para mejorar la eliminacion del arsenico y mantener la composicion del fluido extracelular en caso de que ocurra un fallo renal agudo. •/; ,, 1/n ' ' •, :;.v ""'"' : '|. V»j. . ' ,.|,. |V> , ; .. i •" ,' <• . ., "....'• 1 :,' ( 8. Funcion Renal: En pacientes con funcion renal intacta, la alcalinizacion de la orina por el bicarbonate de sodio para mantener un pH de orina > 7,5 podria ayudar a proteger la funcion renal ante la ocurrencia de hemolisis como parte del envenenamiento agudo. GAS ARSINA El gas arsina no se usa como insecticida. Sin embargo, han ocurrido algunos envenenamientos por arsina en plantas manufacturers de insec- ticidas y en operaciones de refinacion de metales cuando los arsenicales entran en contacto con minerales acidos 6 fuertes agentes reductores. Toxicologia El gas arsina es una hemolicina poderosa, una accion toxica no ex- hibida por otros arsenicales. En algunos individuos un contacto leve por inhalacion puede desarrollar una reaccion hemolitica grave. Un contacto de 25-50 partes por millon por 30 minutos es considerado letal.20 Los sintomas de envenenamiento aparecen usualmente de 1 a 24 horas des- pues del contacto: dolor de cabeza, malestar, debilidad, vertigo, nausea, disnea, dolor estomacal y vomitos. De 4 a 6 horas despues del contacto aparece un color rojo en la orina (hemoglobinuria). Generalmente de 1 a 2 dias despues que aparece la hemoglobinuria la ictericia es evidente. Anemia hemolitica, muchas veces intensa, es confirmada generalmente y 146 • ARSENiCALES image: ------- puede causar debilidad severa. Se observan con frecuencia hipersensiblidad abdominal y agrandamiento hepatico. En un frotis de sangre pueden observarse un puntiado de los eritrocitos en forma de basofilos.fragmen- tos de eritrocitos y eritrocitos despigmentados como evidencia de metahemoglobinemia y metahemoglobinuria. Se encuentran en la orina concentraciones elevadas de arsenico, pero estas no son tan altas como las que se encuentran en los envenenamientos por arsenicales solidos. El contenido plasmatico de la bilirrubina no conjugada es elevado. La insu- ficiencia renal debido a la accion toxica directa de la arsina y a los pro- ductos de la hemolisis representa la principal amenaza de vida en el enve- nenamiento por arsina.21 Se ha inforrnado un sindrome psicologico leve y polyneuropatia luego de haber ocurrido una intoxicacion de arsina despues de un periodo latente de 1 a 6 meses. Tratamiento l.Traslade a la victima a un lugar ventilado con aire fresco. 2. Administre fluidos intravenosos para mantener la orina lo mas diluida posible y ayudar a la excrecion del arsenico y los productos de la hemolisis. Incluya suficiente bicarbonate de sodio para mantener la orina alcalina (con un pH mayor de 7,5). Advertencia: Monitoree cuidadosamente el balance de los fluidos para evitar una sobrecarga en caso de que ocurra una insuficiencia renal. Vigile los electrolitos plasmaticos para detectar irregularidades (especial- mente hiperkalemia) lo mas pronto posible. 3. Monitoree la excrecion urinaria de arsenico para evaluar la severidad del envenenamiento. La cantidad de arsina necesaria para causar envene- namiento es pequeiia, y por lo tanto, no se deben encontrar altos niveles de arsenico en la excrecion de orina, aiin ante un envenenamiento signi- ficative.21'22 4. Si ocurre un envenenamiento severe, debe considerate la posibilidad de una exanguinotransfusion sangi.imea.Este fue un tratamiento positive en el rescate de una victima de envenenamiento por arsina. 5.Es necesario que se administre hemodialisis extracorporea para mante- ner la composition normal de los liquidos extracelulares y ayudar a eli- minar el arsenico si ocurriera un fallo renal, pero no es muy eficaz para la elimination del [gas] arsina transportado en la sangre. ARSENICALES -147 image: ------- Estructuras Quimicas Generales '> J i, it! Ii ,!'" Pi, I'll >! « :" i is. •'••II 148 • ARSENICALES TRIVALENTES INORGANICOS Trioxido de Arsenico t , "Arsenico bianco." Oxido Arsenuosq.Ha -: •. ...'•„' ' 0 "V \ : As-O-As >< , , Arsenito de Sodio ,; „ , ,. Na-d-As=o , ;;i>; Arsenito de Calcio O — As = O 1 C3 (aprox.) I ' •« ,; .'","••, Q — As= O ..''.." Arsenito de Cobre (Arsenito acido de cobre) HO-Cu-O-As = O estado fuera de circulacion pero puede ser obtenido a traves de registros viejos. I !| ' Sodanit, Prodalumnol doble.Todos sus IT ' • • - usos se encuentran fuera de circulacion. i || i' m1, , ' '» ,,, ' i '.""j; i Arsenito monocalcico, Purpura de Londres. Polvo liquido absorbente para uso insecticida en frutas.Todos sus usos se encilentran fuera de circulacion. Polvp liquido absorbente que se usa como Insecticida, y preservador de madera. El uso esta fuera de circulacion en los E.E.U.U. Acetoarsenito de Cobre O 3Cu-(0-As=O)2 Insecticida. Verde de Paris, verde Schweinfurt, verde esmeralda, verde frances, verde mitis.Ya no se usa en los E.E.U.U.; todavia se usa en otros paises. Arsina H H \, / As I H No es un insecticida. Generado bcasionalmente durante la produccion de arsenicales. PENTAVALENTES INORGANICOS Acido arsenico OH HO , v,1 x As = O Hi-Yield Dessicant H-10, Zotox. Solucio- nes acuosas utilizadas como defoliantes, herbipidas y preservadores de madera. HO Arseniato de sqdio NaOx°^ As = O Arseniato disodicp Jones Ant KilkrTodo su iisd seencuentra fuera de circulacion, pero puede ser encontrado a traves de registros viejos. NaO image: ------- \ Arsemato de Calcio o o • Ca As — O — Ca — O — As V Arsenato tricalcico, Spra-cal,Turf-cal. Formula en polvo liquido absorbente 'N usado en contra yerbajos y larvas. No se Ca usa en los Estados Unidos. Arseniato de Plomo O °,H / \ 1 Pb As = O \ / O Gypsine, Soprable.Talbot. De uso limitado en los Estados Unidos; polvo liquido absorbente que se usa como insecticida en otros paises. Arseniato de Zinc o o o o / \ // -^ / N Zn As-O-Zn-0- As Zn V V Polvo que se uso en los Estados Unidos-como insecticida para papas y tomates. : (PENTAVALENTES) ORGANICOS Acido cacodflico (cacodilato de sodio) Herbicida no selective, defoliante silvicida. Bolate, Bolls-eye, Bophy, Dilc, CH3 CH3 Kacki phytar 560, Rad-E-Cate 25, Salvo. OH (or Na) Acido metanoarsonico MAA. Herbicida no selective. CH, OH \ As -#• x O OH Metanoarsonato Monosodico OH MSMA. Herbicida no slectivo, defoliante, silvicida. Ansar 170,Arsonato Liquido, Bueno 6, Dal-E-Rad, Drexar 530, Herbi- All, Merge 823. Mesamate,Target MSMA, Trans- Vert, Weed-E-Rad-Weed-Hoe. Metanoarsonato disodico CH, N / As ONa ONa MSMA. Herbicida no selective, defoliante, silvicida. Anthar 8100, Arrhenal.Arsinyl, : Crab-E-Rad, Di-Tac, DMA, Methar 30, Sodar,Weed-E-Rad 360. Metanoarsonato monoamonico CH3 ONH4 x / As // \ O OH MOMA. Herbicida post emergente selective. ARSENICALES • 149 image: ------- Metanoarsonato acido de calcio CH3 \ OH HO CH3 v N O - Ca - O CAMA. Herbicida post emergente selective. Calar, Super Crab-E-Rad-Calar, Super Dal-E-Rad. Referencias 1. Malachowski ME.An update on arsenic. C/in Lab Mod 1990; 10(3):459-72. 2. Ellenhorn, MJ. Arsenic: Metals and related compounds. 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ARSENtCALES '• 151 image: ------- CAPITULO 15 PUNTOS IMPORTANTES .•• ' ii • El uso de una gran cantidad de fungicidas con varios diveles tdxlcbs • Aparte de los compuestos organomercuricos, la mayorfa de los fungicidas una baja probabilidad de aborcion para causar envenenamientos sistemicos Senates y Sfntomas: • Variados TVatamiento: • Descontaminad6n dermica y ocular • Descontaminaci6n gastrointestinal • Fluidos intrayenosos • • If ,.:;' ' . Contraindicaciones: • Atropina, Los fungicidas no son inhibidores de !a collnesterasa; FUNGICIDAS Los fungicidas son usados extensamente en la industria, la agriculture, en el hogar y el jardin para un numero de propositos que incluyen: para proteccion de las semillas de granos durante su almacenamiento, transportacion y la germinacion; para la proteccion de los cultivos niaduros, de las fresas, los semi- lleros,las flores e hierbas silvestres, durante su almacenamiento y transportacion; para la eliminacion de mohos que atacan las superficies pintadas; para el control del limo en la pasta del papel [de empapelar]; y para la proteccion de alfombras y telas en el hogar. El potencial que tienen los fungicidas para causar efectos adversos en los humanos varia enormemente. Historicamente, algunas de las epidemias mas tragicas de envenenamiento por fungicidas ban ocurrido mediante el consume de semillas de granos que fueron tratadas con mercurio organico o hexaclorobenceno. Sin embargo, es improbable que la mayoria de los fungicidas que se utilizan en la actualidad causen severos envenenamientos frecuentes o sistemicos debido a varias razones. Primeramente, muchos de ellos tienen una toxicidad inherente baja para los mamiferos y'son absorbidos ineficazmente. En segundo lugar, muchos fungicidas se formulan en una suspencion de polvos y granules absorbentes en agua, por lo cual una absorcion rapida y eficiente es improbable. En tercet lugar, los rn.etodos.de. aplicacion. son tales que relativa- mente son pocos los individuos que estan altamente expuestos. Aparte de los envenenamientos sistemicos, los fungicidas, en su clase, son responsables proba- blemente de un numero desproporcional de danos irritantes a la piel, las mem- branas mucosas y sensibilizacion cutanea. La siguiente discusion cubre los efectos adversos reconocidos de una gran variedad de los fungicidas mas utilizados. Para aquellos fungicidas que ban cau- sado envenenamientos sistemicos, se ban proporcionado a continuacion reco- niendaciones de las direcciones a seguir en caso de envenenamiento y dano. Para los fungicidas a los cuales se les desconoce causa de envenenamientos sistemicos en el pasado, se ban ofrecido solamente unas directrices generales. La discusion de los efectos adversos relacionados a los fungicidas precede en el siguiente orden: "•• i ' • i ir > • Bencenos sustituidos .. •• . ' r \ \' • • •• -!'• ' • Tiocarbamatos • Etilen-bis-Ditiocarbamatos 152 • FUNGICIDAS image: ------- • Tioftalimidas • Compuestos de Cobre • Compuestos Organomercuricos • Compuestos Organoestanicos • Compuestos de Cadmio Fungicidas Organicos Diversos BENCENOS SUSTITUIDOS Toxicologfa Cloroneb se suple en polvo liquido absorbente para el tratamiento del terreno y semillas. Este agente exhibe una toxicidad oral baja en los mamiferos. Puede ser moderadamente irritante a la piel y a las membranas mucosas. El metabolite diclorometoxifenol es excretado en la orina. No se han informado casos de envenenamiento sistemico en humanos. Clorotalonil es disponible en polvo liquido absorbente, giinulos disolventes en agua y en polvos irrigables. Clorotalonil ha causado irritacion a la piel y a las membranas mucosas de los ojos y cuando entra en contacto con el tracto respi- ratorio. Se han informado casos de dermatitis alergica debido al contacto.' ApaT rentemente es pobremente absorbido a traves de la piel y la capa gastroinstestinal. No se han informado casos de envenenamiento sistemico en humanos. Dicloran es un fungicida de amplio espectro utilizado liberalmente para la proteccion de productos [alimenticios] perecederos. Esta formulado en polvo liquido absorbente, suspension en polvo y en polvo irrigable. El dicloran es absorbido por trabajadores expuestos ocupacionalmente, pero es eliminado ra- pidamente en la orina. Entre los productos de transformacion biologica se in- cluye el dicloroaminofenol, el cual es un desacoplador de fosforilacion oxidativa (incrementa la produccion de calor). Dosis masivas de dicloran administradas a animales de laboratorio causan dano hepatico y opacidad en la cornea. Estudios basados en animales de laboratorio y en los efectos de compuestos similares, puede esperarse que altas dosis causen dano hepatico, opacidad en la cornea, pirexia y posiblemente metahemoglobinemia. Ningunos de estos efec- tos han sido observados en humanos expuestos a DCNA. Hexaclorobenceno.Las formulaciones principals son polvos y suspenciones en polvos. El hexaclorobenceno difiere quimicamente y toxicologicamente del hexaclorociclohexano, cuyo isomero de gamma (lindano) es aun un pesticida ampliamente utilizado. Aunque este fungicida protector de semillas solamente tiene efectos irritantes leves y una toxicidad relativamente baja en dosis individuales, durante una m- Productos Comerciales BENCENOS SUSTITUlDOS •clordneb ; Terraneb SP Clorotalonil Bravo ' Clorto Caffaro Clortosip • . ' Daconil 2787 • • • ' Extherm Termil • Tuffcide .' ' • Otros dicloran • • • Allisan Clortran .• ' DCNA . ' " hexadorobenceno*' • . Anticarie • Ceku C.B. ' • HCB '• .• . No Bunt hentacloronitrobenceno Avicol • . .' ' Earthcide Folosan Kobu Kobutol PCNB Pentagen Quintozen Tri-PCNB . . . otros ; . *. Uso supendido en los Estados Unjdos. FUNGICIDAS • 153 image: ------- gestion prolongada de granos tratados con HCB por campesinos en fincas tur- cas a finales de la decada del 1950, causo miles de cases de porfiria toxica parecida a la porfiria cutanea tardia.2 Esta condicion dio resultado a un dano en la sintesis de hemoglobina, conducente a productos toxicos terminales (porfinnas) en los tejidos corporales. La enfermedad fue caracterizada por la excrecion de orina tefiida de rojo (contenido de porfirina), lesiones de ampollas en la piel expuesta al sol, cicatrices y atrofia de la piel y proliferacion excesiva de cabello, higado recrecido, anorexia, artritis y perdida de la masa muscular esqueletica. A pesar de que la mayoria de los adultos se recuperaron despues de suspender el consume de granos tratados con HCB, algunos infantes de madres lactantes afectadas murieron. El hexaclorobenceno pierde el cloro y se oxida eficazmente en los humanos; los triclorofenoles son los mayores productos de excrecion urinaria.La predisposicion es lo suficientemente pronta para que los trabajadores que entran en contacto ocu- pacional generalmente muestren una elevacion en la concentracion de HCB en la sangre. Algunas veces el HCB se encuentra presente en especimenes de sangre de personas"no expuestas ocupacionalmente"en concentraciones hasta de 5 meg por litro. La causa probable es el residue en los alimentos. Pentacloronitrobenceno es usado para cubrir las semillas y tratar la tie- rra. Las formulaciones incluyen emulsificantes concentrados, en polvo liquido absorbente y en granules. El hexaclorobenceno es un contaminante menor del PCNB tecnico. El contacto dermico prolongado a altas concentraciones ha causado sensi- bilidad en algunos voluntarios examinados, pero no se han informado sensibi- lidad ni irritacion en trabajadores expuestos ocupacionalmente. Ocurrio un caso de conjuntivitis y uno de queratitis como consecuencia de contaminacion ocular. Esto se resolvio completamente pero lentamente. No se han informado envenenamientos, sistemicos. La eliminacion en ani- males de laboratorio es lenta, probablemente debido a la recirculacion enterohepatica. La excrecion es mayormente por via biliar, con una poca con- version de pentacloroanilina, pentaclorofenol.y otros metabolites en el higado. Aunque pueda sospecharse un efecto metahemoglobinemico (como en nitfobenceno), no se ha informado en humanos o en animales, como tampoco > : il, I , ' I ' se ha informado porfiria toxica (como en hexaclorobenceno). 1 '' A1" " „ I il ' ' i ,' Confirmacion de Envenenamiento ~ ,1 , .1 . . , ; El hexaclorobenceno (HCB) puede medirse en la sangre por medio de la cromatografia de gases. Los metabolites clorofenolicos pueden medirse en la ori- na. A pesar de que las enfermedades hereditarias y un numero de agentes exogenos pueden causar la aparicion de porfirinas en la orina, una prueba de porfirinas resultaria util para un diagnostico toxicologico si se supiese del contacto con HCB, o si un paciente exhibiese senales que sugieran porfiria cutanea tardia. 154 • FUNGICIDAS image: ------- La cromatografla de gases se puede usar para m'edir el PCNB y los metabolites clorotalonil y cloroneb, pero el analisis no se encuentra amplia- mente disponible. Se han descrito los metodos para el analisis de dicloiin, pero no se encuentran ampliamente disponibles. Tratamiento 1. Descontaminacion dermica. La contaminacion dermica debe ser lavada con agua yjabon.Enjuague la contaniinacion ocular con abundante cantidad de agua. Si la irritacion persiste, obtenga cuidado medico especializado.Vease el Capitulo 2. 2. Descontaminacion gastrointestinal. Si se ha ingerido una gran cantidad de fungicida durante las ultimas horas, y no ha ocurrido vomito copioso, seria razonable considerar el metodo de descontaminacion gastrointestinal. Puede usarse carbon activado anadiendole el catartico sorbitol a la suspension de carbon. Si se administra sorbitol separadamente, este debe diluirse con una cantidad equitativa de volumen de agua antes de ser administrado. No se recomienda mas de una dosis del catartico sorbitol y debe usarse con cautela en los ninos y ancianos.Vease el Capitulo 2 para la dosificacion apropiada. Si el contacto con el toxico ha sido minimo (como por ejemplo, contanii- nacion oral solamente, enjuague la boca rapidamente) probablemente el trata- miento mas adecuado es la administracion de carbon sin catartico, y vigilar al paciente cuidadosamente. ; 3. Porfiria. Las personas afectadas con porfiria deben evitar la luz solar, la cual agrava el dano epicureo debido a la porfirina. TIQCARBAMATOS Los tiocarbamatos son comunmente formulados como suspencion en polvo,pol- vos liquido absorbentes o en suspencion liquida. Se usan para proteger semillas, semilleros, plantas ornamentales, el cesped, vegetales, frutas y manzanas. Los riocarbamatos, contrario a los carbamicos N-metilo (Capitulo 5), poseen un po- tencial pesticida muy bajo.Varios de ellos exhiben una actividad anticolinesterasica debil, pero la mayoria no posee un efecto significante hacia esta enzima. En gene- ral, no posan riesgo a la salud humana tanto como los insecticias carbamicos. Los fungi'cidas tiocarbamatos son discutidos en esta seccion, mientras que aquellos usados como herbicidas son discutidos en el Capitulo 13. METAM-SODIO El metam-sodio es formulado en solucion acuosa para aplicarse como un biocida de la tierra y como fumigante para matar el hongo, bacteria, semillas de Productos Comerciales TIOCARBAMATOS ferbam Carbarnate WPG • Ferbam •.' •.• Ferbek": ••• •Hexaferb • • Knockmate" • ' . Trifungol . metam s6dico ' A7 Vapam Busan'1020' .• .- Karbation Maposol Metamrfluido BASF ' Nemasol. ' Solasan 500 Sometam trimaton . • • - •: Vapam • VPM '. thiram ' • . • , Aules •. ' Chipco Thiram 75. Fermide 850 •' Fernasan • • ; .•• • Hexathir,' •• ' . • Mercuram. Nomersam Polyrarh-Ultra . . Rormasol forte • Spotrete-F ' . Spotrete WP 75 •-. • Tetrapom . , Thimer . - '. -. ' Thioknock • .. • Thiotex • ' Thiramad . • Thirasan • Thiuramin ' . . Tirampa' .TMTD • . . • • ; Tirametan.. • .' . /Tripomol . Tuads •''.'; ziram' . • Cuman .''. ' •' • •• Hexazir . • . Mezene •- . ' Tricarbamix • Triscabol : VancideMZ-96 . -Zincmate . Ziram.F4 .Ziram-Technical , . Zirberk Zirex 90 Ziride . ZitOX' . ' : FUNGICIDAS • 155 image: ------- yerbajos, nematodos e insectos. Todo uso en el hogar ha sido cancelado en los E.E.U.U : Toxicologia •' . ,; i • i; El metam-sodio puede ser altamente irri'tante a la piel. No se ban informa- do envenenamientos mediante la ingestion.Aunque en estudios realizados so- bre k ingestion de metam-sodio en la alimentacion de animates no indiquen una toxicidad extraordinaria, la descomposicion de este en agua produce isotiocianato de metilo, un gas extremadamente irritante a las membranas mucosas respiratorias, los ojos y los pulmones. La inhalacion del isotiocianato de metilo puede causar edema pulmonar (severa afliccion respiratoria, tos con esputo espumoso y sangriento). For esta razon, el metam-sodio es considerado como fumigante. Debe ser usado solo exteriormente, y suma precaucion debe ser tomada para evitar la inhalacion del gas que se desarrolla. Teoricamente, puede ocurrir una predisposicion a reacciones de tipo Antabuse si el individuo expuesto ingiere alcohol posteriormente al contacto. (Vease Thiram) Sin embargo, no se ban informado dichas ocurrencias. Confirmacion de Envenenamiento No existen pruebas disponibles en el metam-sodio o de su descomposi- cion en los fluidos corporales. Tratamiento 1. Descontaminaci6n de dermica. La contaminacion dermica debe ser lavada inmediatamente con agua y jabon. Enjuague la contaminacion ocular con abundante cantidad de agua para evitar quemaduras y lesion en la cornea. Si la irritacion dermica y ocular persiste, obtenga cuidado medico especializa- do.Vease el Capitulo 2. 2. Descontaminacion gastrointestinal. Si se ha ingerido una gran cantidad recientemente, debe considerarse vaciado gastrico o el uso de carbon y catarti- co.Vease el Capitulo 2 para la dosificacion apropiada. 3. Edema pulmonar. Si ocurriera irritacion pulmonar o edema como resul- tado de inhalacion de isotiocianato de metilo, transporte a la victima rapida- mente a la facilidad medica mas cercana. El tratamiento para edema pulmonar debe proceder segiin fuera delineado en el Capitulo 16,bajo Fumigant'es. .1 a . ' ' ', , . . i 4. Contraindicacion: El metam-sodio no es un inhibidor de la colinesterasa. La atropina no es un antidoto. 156 • FUNGICtDAS image: ------- THfRAM Thiram es un componente comun del latex y posiblemente el responsable' de algunas alergias atribuidas al latex. Toxicologia Thiram en polvo es moderadamente irritante a la piel humana, los ojos y, las membranas mucosas. Los trabajadores expuestos ocupacionalmente a este han sufrido dermatitis. Varios individuos ban experimentado sensibilidad al thiram.3 Han ocurrido muy pocos envenenamientos sistemicos en humanos por el compuesto de thiram en si, probablemente debido a la absorcion limitada en la mayoria de los casos de contacto humano. Aquellos casos que han sido infor- mados, han resultado ser clinicamente similares a la reaccion toxica de disulfiram (Antabuse), el etilico analogo al thiram, el cual ha sido extensamente utilizado para la terapia de rechazo de alcohol.3 En animales de laboratorio, el thiram, en altas fracciones, tiene efectos similares a aquellos del disulfiram (actividad exce- siva, ataxia, la perdida de tono muscular, disnea y convulsiones), pero el thiram parece ser 10 veces mas toxico que el disulfiram. Ni el thiram ni el disulfiram son inhibidores de la colinesterasa. Sin embargo, ambos inhiben la enzima deshidrogenasa, critica para la conversion de acetaldehido en el acido acetico. Esta es la base para la "reaccion Antabuse" que ocurre cuando una persona en tratamiento regular con disulfiram consume etanol. La reaccion incluye sintomas de nausea, vomito, dolor de cabeza agudo, mareo, desmayo, con- fusion mental, disnea, dolor abdominal y del pecho, sudor profuso y eruption de la piel. La reaccion Antabuse ha ocurrido en raros casos donde los trabajadores, han ingerido alcohol despues de haber sido expuestos al thiram. Confirmation de Envenenamiento La excretion urinaria del acido xanturenico es usada para monitorear a los trabajadores expuestos al thiram. La prueba no se encuentra generalmente dis- '• ponible. '• Tratamiento: Toxicosis de Thiram 1. Descontaminacion dermica. Lave el thiram de la piel con agua y jabon. Enjuague la contamination ocular con abundante cantidad de agua limpia. Si la irritation ocular y dermica persiste, obtenga cuidado medico especializado. 2. Descontaminacion gastrointestinal. Si se ha ingerido una gran cantidad de thiram durante los ultimos 60 minutos despues de la presentation, y no han FUNGICIDAS • 157 image: ------- ocurrido vomitos efectivos, se debe vaciar el estomago mediaiite intubacion, aspiracion y lavado, tomando precaucion para que el paciente no aspire el vo- mito a Craves de la via respiratoria. Seguido del lavado, probablemente lo mas aconsejable seria la administracion de carbon activado y un catartico. 3. Fluidos intravenosos. La infusion de fluidos es apropiada, especialmente si el vomito y diarrea son severos. Se deben de monitorear los electrolitos sericos y la glucosa y debe ser reemplazado segun sea necesario. Tratamiento: Toxicosis de Acetaldehidos (Reaccion Antabuse) 1. Tratamiento inmediato. La inhalacion de oxfgeno, la posicion de Trendelenburg y fluidos intravenosos son generalmente los tratamientos efecti- vos para aliviar las manifestaciones de las reacciones tipo Antabuse. • ' • • * >. • . • :; , 11 • • ,• j.,tt 2. Prevention de alcohol. Las personas que han absorbido una cantidad significante de tiocarbamatos tienen que evitar la ingestion de bebidas alcoho- licas por tres semanas. Los tiocarbamatos tienden a ser lentos y sus efectos inhibidores en las enzimas son lentamente reversibles. ZIRAM Y FERBAM Estos estan formulados en polvos liquido absorbentes e irrigables, y se usan frecuentemente en las frutas, los nogales, nianzanas, vegetales y tabaco. Toxicologia El polvo de estos fungicidas causa irritacion a la piel, el tracto respiratorio y los ojos. Se dice que la inhalacion prolongada del ziram ha causado disturbios neurologicos y visuales, y en un caso aislado de envenenamiento, a causado una reaccion hemolitica fatal.Teoricamente, el contacto con ziram o ferbam puede predisponer al individuo a reacciones tipo Antabuse si se ingiere alcohol poste- riormente a su contacto. (Vease Thiram.) Sin embargo, no se han infbrmado tales consecuencias. Conflrmacion de Envenenamiento i No existen pruebas disponibles para estos fungicidas o de la descomposi- cion de sus productos en los fluidos del cuerpo. if , , ,if 158 • FUNGICIDAS image: ------- Tratamiento Productos Comercia)es 1. Descontaminacion dermica. La contaminacion dermica debe ser lavada con agua y jabon. Enjuague la contaminacion ocular con abundante cantidad de agua. Si la irritacion ocular y dermica es persistente, obtenga cuidado medi- co especializado.Vease el Capitulo 2. 2. Descontaminacion gastroinstestinal. Si se ha ingerido recientemente una cantidad considerable de ferbam o ziram, debe considerarse el vaciado, gastrico. Si la fraccion ingerida ha sido minima y/o ha habido un lapso de varias horas desde la ingestion, lo mas aconsejable es la administracion de carbon y un catartico. 3. Hemolisis. Si ocurre hemolisis, deben administrarse fluidos intravenosos y debe considerarse la induccion de diuresis. ETILEN BIS DITIOCARBAMATOS (COMPUESTOS EBDC) MANEB, ZINEB, NABAM, Y MANCOZEB El maneb y zineb estan formulados en polvos liquido absorbentes e irrigables. El nabam se provee en polvo soluble y en solucion acuosa. El mancozeb es un producto en coordination de ion de zinc y maneb. Esta formulado en polvo y' como en polvo liquido absorbente irrigable. ETILEN BIS DITIOCARBAMATOS (COMPUESTOS EBDC) mancozeb Dithane Mancozin manzeb . • Manzin Nemispor Penncozeb Ziman-Dithane maneb Kypman 80 Maneba Manex ManexSO M-Diphar Sopranebe Trimangol naban ' Chem Bam DSE Parzte Spring Bak zineb Aspor • Dipher Hexathane Kypzin Parzate C Tritoftorol Zebtox Toxicologia Estos fungicidas pueden causar irritacion de la piel, del tracto respiratorio y, los ojos. Ambos el maneb y el zineb han sido responsables por algunos casos de enfermedades cronicas de la piel en trabajadores expuestos ocupacionalmente, posiblemente debido a la sensibilizacion. A pesar de que han ocurrido evidentes efectos adversos en pruebas realiza- , das con animales luego de haber sido inyectados con compuestos de EBDC, la! toxicidad sistemica por via oral o epicurea es relativamente baja. El nabam exhibe la mayor toxicidad, probablemente debido a su gran absorbencia y solubilidad en agua. El maneb es moderadamente soluble en agua, pero el mancozeb y el zineb son esencialmente insolubles en agua. La absorcion de estos ultimos fungicidas a traves de la piel y las membranas mucosas es proba- blemente bien limitada. Los envenenamientos sistemicos en humanos han sido [ extremadamente raros. Sin embargo, aparentemente el zineb precipito un epi- sodic de anemia hemolitica en un trabajador con una predisposicion debido a FUNGICIDAS • 159 image: ------- Productos Comerciales TIOFTALAWIIDAS catafd* Crisfolatan Difofatan Foltaf Halpen Merpafol Mycodifol Sanspor Captaf Captanex Merpan Orthpcide Vtondcaptan folpet Foipan Fungitrol II Phaitan Thiphal deficiencias multiples de enzimas en las celulas rojas.4 Se ha informado un caso de una persona que desarrollo fallo renal cntico y fue tratada con hemodialisis.5 Otra persona desarrollo sintomas neurologicos y de comportamiento que inclu- yeron convulsiones tonico-clonicas despue^ de haber entrado en contacto con maneb. Esta persona se recupero sin grandes problemas bajo cuidado sostenido." Los compuestos EBDC no son inhibidores de colinesterasa o del acetaldehido deshidrogenasa. Tampoco inducen enfermedades colinergicas o reacciones de tipo "Antabuse." Confirmacion de Envenenamiento No existen pruebas disponibles para estos fungicidas o de la descoraposi- cion de sus productos en los fluidos del cuerpo. Tratamiento 1 !' ' ,i r il , •: ' Vease el tratamiento para Bencenos sustituidos, pagina 155. TIOFTALAMIDAS CAPTAN,CAPTAFOL Y FOLPET Estos agentes se utilizan extensaniente para proteger semillas, cultivos de campo y productos almacenados. Estan formulaclos en polvos y polvos liquido absorben- tes. El captafol ya no se encuentra registrado para uso en los Estados Unidos. Toxicologia Todos estos fungicidas irritan moderadainente la piel,ojos y el tracto respi- ratorio. Puede causar sensibilizacion cutanea; el captafol parece haber sido la causa de varies episodios de dermatitis por'contacto ocupacional.7-" No se han informado envenenamientos sistemicos de tioftalamidas en humanos, aunque se ha informado el captafol en el agravamiento de asnui despues del contacto ocupacional.y En grandes dosis administradas en animales de laboratorio el captan demuestra hipotermia", irritabilidad, desgano, anorexia, hiporeflexia y oliguria, esta ultima acompanada de glicosuria y hematuria. Confirmacion de Envenenamiento ' „ . • V ,',!.![ , •','!. El fungicida captan se metaboliza en el cuerpo y rinde dos metabolites que pueden ser medidos en la orina.1" 160 • FUNQICIOAS image: ------- Trafami'ento Vease el tratamiento para Bencenos sustituidos, p. 155. COMPUESTOS DE COBRE COMPUESTOS INORGANICOS Y ORGANICOS Los compuestos insolubles estan formulados en polvos y en polvos Hquido solubles. Las sales solubles se preparan como soluciones acuosas.Algunos com- puestos organometalicos son solubles en aceites minerales. Existe una gran cantidad de fimgicidas comerciales que contienen cobre. Algunos son mezclas de compuestos de cobre. Otros incluyen cal, otros metales y otros fungicidas. La composicion de productos especificos se encuentra dis- ponible generalmente mediante los fabricantes o los centres de control de en- venenamiento. Compuestos de cobre y arsenico, como el Verde de Paris, aun pueden ser utilizados para la agricultura fuera de los EE.UU. La toxicidad de estos com- puestos se debe principalmente a su contenido de arsenico. (Vease el Capitulo 14, Pesticidas Arsenicales). Toxicologia Las preparaciones en polvo de los compuestos de cobre irritan la piel, el tracto respiratorio y, en principalmente, los ojos. Las sales solubles de cobre (asi como el sulfato y el acetato) son corrosivas a las membranas mucosas y la cor- nea. La solubilidad y absorcion limitadas probablemente justifican la baja toxi- cidad sistemica que presentan la mayoria de los compuestos. Los compuestos de cobre organico con mayor absorbencia son los que posan una mayor toxicidad sistemica en animates de laboratorio. Han ocurrido frecuentemente bastantes efectos de irritacion debido al contacto ocupacional fungicidas con contenido de cobre. La mayoria de h informacion disponible sobre los compuestos toxi- cos de cobre en mamiferos ha sido a traves de la toxicologia veterinaria (los animales de cria parecen ser excepcionalmente vulnerables) y el envenena- miento en humanos debido a la ingestion deliberada de sulfato de cobre o por el consume de agua o alimentos guardados en recipientes de cobre. Los sintomas y manifestaciones en las primeras etapas del envenenamiento de cobre incluyen: un sabor metalico, nausea, vomitos y dolor epigastrico. En casos mas severos, la irritacion gastrointestinal se empeora con hematemesis y feces de color oscuro. Es comun que ocurra ictericia y hepatomegalia.1U2Pue- de ocurrir hemolisis, conducente a un colapso circulatorio y shock. En estos casos se ha informado metahemoglobinemia.M>l-1-l4Tambien puede ocurrir un Productos Comerciales COMPUESTOS DE COBRE Compuestos Inorganicos De Cobre acetato de cobre carbonate basico de cobre carbonate de cobre y amonio hidr6xido de cobre oxicloruro de cobre 6xido ojprico oxido cuproso polvo de cobre y cal silicato de cobre sulfato de cobre sulfuro de cobre y potasiol tribasic Mezcla Bordeaux Compuestos organicos de cobre fenilsalicilato de cobre linoleato de cobre ' . naftenato de cobre oleato de cobre quinolinolato de cobre resinato de cobre * Uso suspendido en los Estados Unidos FUNGICIDAS • 161 image: ------- !' ' ' i|li ,1 „ ' , ' 'M' ! ' ,! , fallo renal critico acompanado con oliguria.' La causa primordial de muerte durance las primeras etapas'del transcurso de las manifestaciones es el shock; fallo renal y hepatico contribuyen a la muerte a las 24 horas o mas despues del enverienamiento.15 Tratamiento Las tecnicas para el tratamiento del envenenamiento por ingesti6n de fungicidas que cbntienen cobre dependen enteramente de la naturaleza quimi- ca del compuesto: las sales altamente ionizadas posan el mayor riesgo; los oxi- dos, hidroxidos, oxicloruros y oxidosulfatos posan un menor riesgo en la causa de envenenamiento sistemico severe. 1 Descontaminacion dermica. Los polvos y polvillos deben lavarse con agua y jabon.Enjuague toda solua6n, polvo o polvfflo irritante de los ojos con agua limpia o una solucion salina. Si la irritacion dermica y ocular peisiste, obtenga cuidado medico especializado. La irritacion ocular puede ser severa. Vease el Capitulo 2. 2 Anticorrosivo. Para diluir el toxico y niitigar la accion corrosiva en la toca, esofago e intestino, de a beber agua o leche to mds pronto posible. 3 Descontaminacion gastrointestinal. En casos de ingestion aguda de co- bi-e los vomitos ocurren por lo general espontaneamente. No es recomendable la induccion adicional de emesis debido a la naturaleza corrosiva de algunas de las sales de cobre, las cuales pueden causar mas dano al esofago. Descontamina- cion gastrointestinal adicional debe ser determinada segun el caso particular, asi como foera delineado en el Capitulo 2. El lavado gistrico puede causar dano adicional. 15No se ha estudiado extensamente la efectividad de la absorbencia del carbon en el envenenamiento con metales. Advertencia. La intubacion gastrica puede representar un riesgo serio de perforacion en el esofago si la accion corrosiva ha sido severa. En este caso, seria mejor evitar la intubacion gastrica. 4. Pluidos intravenosos.Si aparecen indicaciones de enfermedades sistemicas, administre fluidos intravenosos que contengan glucosa y electrolitos. Monitoree el balance de fluidos y corrija las concentraciones de electrolitos sanguineos segun sea necesario. Si se desarrolla shock; administre aminas vasopresoras y transfusiones de sangre segun sea reque'rido. 5. Hemolisis. Monitoree el plasma para la evidencia de hemolisis (hemoglobinemia) y las celulas rojas para la indicacion de metahemoglobina. Si ocurriera hemolisis anada bicarbonate de sodio a la infusion intravenosa, para 162 • FUNGICIOAS 'H Hill I H. l.lllll__ image: ------- afterar e/ pH de la. orina a una alcalinidad de 7,5.Tambien debe considerarse la induccion de diuresis con manitol. Si la metahemoglobinemia es severa ( >30%), o si el paciente se encuentra cianotico, administre azul de metileno. La dosis para adultos/ninos es 1-2 mg/kg per dosis, administrada lentamente via intravenosa a lo largo de varies minutos, cada cuatro horas segun sea necesario.15 6. Control del dolor. El dolor severe puede que requiera la administracion de morfina. 7. Agentes quelantes. El valor de los agentes quelantes en el envenenamientq con cobre aun no ha sido establecido.16 Sin embargo, BAL parece acelerar la excrecion de cobre y puede aliviar la enfermedad. El tratamiento de la enferme- dad de Wilson por la toxicidad cronica con cobre es D-penicilamina; sin embar- go, dentro del contexto de vomitos severos y/o cambios del estatus mental debi- do a una ingestion aguda,BAL seria la decision inicial mas recomendable.13'15 La recomendacion para la fraccion de la terapia inicial con BAL y la administracion subsecuente de penicilamina, vease el Capitulo 14,bajo Pesticidas arsenicales. 8. Hemodialisis. Aunque se recomienda la hemodialisis para pacientes con fallo renal, el cobre no es removido efectivamente en el dialisado.11 COMPUESTOS ORGANOMERCURICOS COMPUESTOS DE METILMERCURIO Y COMPUESTOS DE METOXIETIL MERCURICO, ACETATO DE FENILMERCURIO Estos fungicidas han sido formulados como soluciones acuosas y polvillos. Su uso principal es como protector de semillas. El uso de fungicidas de alquilo mercuric ha sido prohibido en los Estados Unidos por varios anos. El uso del acetato de fenil mercurico no esta permitido en los Estados Unidos. ; Toxicologfa Los fungicidas mercuricos figuran entre los pesticidas de mayor toxicidad que jamas se hayan desarrollado, tanto en terminos de danos cronicos como severos. Las epidemias de severas enfermedades neurologicas, frecuentemente fatales, han ocurrido cuando residentes indigentes en paises menos desarrolla- dos han consumido granos tratados con metil mercuric para propositos de cultivo.17-lxTambien han ocurrido enveneiiamientos debido a la ingestion de carnes de animales que han sido alimentados con semillas tratadas con mercu- ric.19 La mayor parte de lo que se conoce acerca de los envenenamientos con pesticidas mercuriales organicos ha surgido de estas ocurrencias. Productos Comerdates COMPUESTOS ORGANOMERCORICOS Compuestos de Metilmercurio acetato de metilmercurio prbpionato • quinolinolato Compuestos de Metoxietilmercurio acetato de metoxietilmercurio MEMA Panogen ' Panogen M cloruro de metoxietilmercurio Cresan Emisan 6 • MEMC Acetato de Fenilmercurio Agrosan Setrete Gallotox •. . .• ' ' PMAA Shimmer-ex Tag HL 331 Unisan FUNGICIDAS • 163 image: ------- Los compuestos de mercuric organico son absorbidos eficientemente a traves del intestine y posiblemente a traves de la piel. El mercurio organico volatil es facilmente absorbido a traves de la membrana pulmonar. El metil mercurio se concentra selectivamente en el tejido del sistema nervioso y tam- bien en las celulas sanguineas. Otros compuestos alquilo mercurio se distribu- yen probablemente de forma similar. La excrecion ocurre casi enteramente por via biliar al intestine. La yida media del rnetilo de mercurio en los seres huma- nos es alrededor de 65 dias.20 En las celulas rojas ocurre una conversion signifi- cativa de mercurio organico a mercurio inorganico. Los sintomas iniciales de envenenamiento son sabor metalico en la boca, entumecimiento y comezon en los dedos y la cara, temblores, dolor de cabeza, fatiga, inestabilidad emocional y problemas de razonamiento. Las manifestacio- nes de envenenamiento severe son la falta de coordination, dificultad del habla, perdida del sentido de orientation, perdida de la audition, constriction del campo visual, espasmos o rigidez de movimientos musculares y deterioro de la capacidad mental. Muchos envenenamientos causados mediante la ingestion de compuestos organicos de mercurio han terminado en fatalidades, y un alto por ciento de los sobrevivientes han sufrido danos neurolpgicos permanentes.17"19 El acetate de fenil mercuric no es extremadamente toxico como los com- puestos de mercurio alcalino. No es absorbido en el intestine tan eficazmente come el metil mercurio.2' Se han presentado informes de acrodinia en perso- nas expuestas al vapor de mercurio como resultado del uso de pintura para interiores a base de latex. Los sintomas incluyen: fiebre, eritema y la descama- cion de las manos y los pies, musculos debilitados, calambre en las piernas y cambios en la personalidad. ^ Como resultado de esto se ha prohibido el uso de los compuestos de fenil mercurio en las pinturas a base de latex.2" El acetato de fenilo mercurico se ha utilizado para prevenir el crecimiento micotico en las pinturas a base de latex.2" Confirmation de Envenenamiento .•'•i i ' !• "', ! •'. ,-', El contenido de mercurio en la sangre y los tejidos se puede medir via espectrometria de absorcion atomica. Se considera contacto agudo cuando los niveles en la sangre son de 5 mcg/dL o mayores.21 Se necesitan unos procedi- mientos especiales para la medicion y extraccion especificamente de los com- puestos de mercurio organicos. Tratamiento Debe tomarse toda posible precaucion para evitar el contacto con los com- puestos de mercurio organicos. La ingestion de un compuesto organico de mercurio, aun en fracciones bajas, constituye una amenaza para la vida, y resulta 164 • FUNGICIDAS image: ------- cKfTcif de manejar. JEs muy poco Jo que puede hacerse para mitigar el dano neurologico causado por los mercuries organicos. Aquellas personas que experimenter) sintomas (sabor metalico en la boca) despues de haber ocurrido inhalacion de compuestos organicos volatiles de i mercurio (metil mercuric es el mas volatil) deben ser removidos inmediata- mente del ambiente contaminado y deben ser observados de cerca para reco- nocer senales de deterioro neurologico. A continuacion los pasos basicos para el manejo de envenenamiento. - 1. Descontaminacion dermica. La piel y cabello contaminado con solucio- nes o polvos que contienen mercurio deben ser lavados con agua y jabon. Enjuague la contaminacion ocular con agua limpia. Si persiste la irritacion, obtenga cuidado medico especializado.Vease el Capitulo 2. 2. Descontaminacion gastrointestinal. Considere la descontaminacion gastrointestinal como fuera explicado en el Capitulo 2. , 3. Agentes quelantes.Esto es una parte esencial del manejo del envenenamien- to con mercurio. Las fracciones de agentes especificos se encuentran el Capitulo 14, bajo Pesticidas Arsenicales. Succimer (DMSA) parece ser el agente mas efec- tivo disponible en los Estados Unidos. Dimercaprol (BAL) esta contraindicado para este tipo de envenenamiento debido al potencial que tiene de aumentar los niveles de mercurio en el cerebro. 2" El EDTA aparentemente tiene un valor insignificante en el envenenamiento con mercurio organico. La D-penicilamina es probablemente mas util, y esta disponible en los Estados Unidos, tambien ha probado ser efectiva en la reduccion de la vida media del metil mercurio en envenenamientos de seres humanos.2"El 2,3 dimercaptopropano-1-sulfonato acido (DMPS) y la N-acetilo-D,L-penicilamina (NAP) son probablemente utiles pero no estan aprobados para uso en los Estados Unidos. 4. Hemodialisis. Puede considerarse la hemodialis extracorporea y la transfo- sion de sangre, aunque toda la corriente experiencia no ha sido muy alentadora. COMPUESTOS ORGANOESTANICOS Estos compuestos son formulados en polvos rociables y liquidos absorben- tes como fungicidas y para el control de plagas en los campos de cultivo y en los huertos de arboles. El cloruro de fenilestano tambien fue preparado como un concentrado emulsificable que se usa como molusquicida (Aquatin 20 EC, fue- ra de circulacion desde 1995). Las sales de tributilestafio se utilizan como fungicidas y agentes anticorrosivo en barcos. Estos compuestos son algo mas toxicos por via oral que el trifenilestano, pero sus acciones toxicas son proba- blemente similares. Productos Comerciaies COMPUESTOS ORGANOESTANICOS acetato de fenilestano* Batasan Brestan Phenqstat-A Phentinoacetato' Suzu TPTA cloruro de fenilestano* Tinmate hidr6xido de fenilestano • Super Tin Suzu-H Tubotin trifenilestano Uso suspendido en los Estados Unidos FUNGICIDAS • 165 image: ------- Productos Comerciales COMPUESTOSDE CADMIO cfofuro de cadmio* Caddy sucdnato de cadmto* Cadminate sulfato de cadmfo* Cad-Trete Crag Turf Fungicide Krorriad Miller 531 Uso suspendido en los Estados Unidos Toxicologia Estos agentes causan irritacion en los ojos, el tracto respiratorio y la piel. Estos probablemente son absorbidos,"hasta cierto punto, a traves de la piel y el tracto gastrointestinal. Las manifestaciones toxicas se deben principalmente a los efectos que tiene en el sistema nervioso central: dolor de cabeza, nausea, vomitos, mareo y a veces convulsiones y perclida del conocimiento. Ocurren disturbios mentales y fotofobia. Se ha reportado dolor epigastrico, aun en envenenamientos causados por inhalacion. En algunos casos ha ocurrido aumento del azucar en la sangre, suficiente para causar glicosuria. Los fungicidas compuestos de fenilestano son merios toxicos que los compuestos de etilestano, los cuales causan edema cerebral, dano neurologico, y muerte en aquellos individuos envenenados que sufrieron conta'cto cutaneo con un comipuesto medicinal de este tipo.23 No se hah reportado'muertes y muy pocos casos de envenenamiento como resultaclo de contacto'ocupacional se han reportado de compuestos de fenilestano. 1 Tratamiento 1. Descontaminacion dermica. Remueva la contaminacion de la piel la- vando con agua yjabon.Enjuague los ojos con agua limpia o salina. Si la irrita- cion persiste obtenga cuidado medico especializado.Vease el Capitulo 2. '! , ' " ! „, ,!! 2. Descontaminacion gastrointestinal. Si se han ingerido altas cantidades del compuesto fenilestano dentro del lapso de una hora, se deben de tomar medidas para descontaminar el tracto gastrointestinal, segun se ha explicado en el Capitulo 2. 3. Agentes quelantes. El BAL, la"penicilaniina, ni otros agentes guelantes han resultado efectivos para disminuir el almacenamiento de compuestos organoestanicos en la experimentacion con animales. COMPUESTOS DE CADMIO Las sales de cadmio han sido usadas para el tratamiento de enfermedades micoticas que afectan el cesped y la corteza cle los huertos de arboles. Fueron formulados como soluciones y emulsiones. Los fungicidas Miller 531 y Crag Turf 531 fueron complejos oxidos de cadmio, calcio, cobre, cromio y zinc. Actualmente estan comercializados bajo fungicidas genericos. El Kromad es una mezcla de sebacato de cadmio, cromatb de potasio y thiram. El Cad-Trete es una mezcla de cloruro de cadmio y thiram. Todos los fungicidas derivados del cadmio se encuentran fuera de circulacion en los Estados Unidqs. 166 • FUNGICIDAS image: ------- Tdxicofogr'a Las sales y oxidos de cadmio causan mucha irritacion en los tractos respira- torio y gastrointestinal. La inhalacion de polvos y gases pueden causar toxicidad respiratoria despues de un periodo de latencia de varias horas, incluyendo una enfermedad leve, unicamente limitada a la fiebre, tos, malestar, dolor de cabeza y estomacal, similar a la fiebre causada por enfermedades de gases metalicos. Una forma mas severa de toxicidad incluye neumonitis quimica, y esta asociada con dificultad al respirar, dolor de pecho, y en algunos casos edema pulmonar; hemorragica letal.24-25 Los sintomas puede prevalecer durante semanas. La ingestion de cadmio causa nausea, vomitos, diarrea, dolor abdominal y tenesmo. La inhalacion e ingestion de dosis relativamente pequenas producen sintomas complicados. La absorcion prolongada de cadmio ha causado dano renal (proteinuria y azotemia), anemia, dano hepatico (ictericia),y defectos a la estructura osea (fracturas patologicas) en aquellas personas cronicamente ex- puestas. La inhalacion prolongada de polvos de cadmio ha contribuido a enfer- medades de obstruction cronica del pulmon.2fi Confirmacion de Envenenamiento El cadmio se puede medir en los fluidos del cuerpo mediante apropiada extraction, seguido por una espectrometria de absorcion de flama. Se ha repor- tado que las concentraciones de cadmio en la sangre tienden a ser directamente proporcionales con la severidad del contacto y los niveles en la orina tienden a reflejar la carga total del cuerpo. Los niveles de la sangre que excedan 5 mcg/dL reflejan una exposition excesiva.25 La excretion urinaria que exceda 100 meg por dia refleja una carga inusitadaniente alta para el cuerpo. Tratamiento 1. Descontaminacion dermica. La contaminacion dermica debe ser lavada con agua y jabon. Enjuague la contaminacion ocular con abundante agua lim- pia o salina.Si la irritacion persistiese, obtenga ayuda medica especializada.Vea- se el Capitulo 2. 2. Edema pulmonar. La irritacion respiratoria que resulta de la inhalacion de pequenas cantidades de cadmio puede desaparecer de forma espontanea y pue- de que no se requiera tratamiento. En reacciones mas severas, que incluyen edema pulmonar y neumonitis se requieren medidas mas agresivas, que inclu- yen ventilacion pulmonar mecanica con presion positiva, el monitoreo de gases sanguineos, el suministro de diureticos, medicamentos a base de esteroides y antibiotiocos.25 Puede que se requiera el sulfato de codeina para controlar la tos y el dolor de pecho. FUNGICIDAS -167 image: ------- Productqs Comerciales FUNGICIDAS ORGANICOS DIVERSOS anlazina* Dyrene benomilo Benex Benlate Tercan 1991 ciclohextmida* naramycin dodina Carpene Curitan Melprex Venturol ' etridiazd Aaterra Ethazol Kofaan Pansoi! Terrazol Truban fprodiona Glycophene Rcvrai metalaxil Ridomil Subdue tiabendazo! Apl-Luster Arbotect Mertect i" Tecto " Thibenzole triadimefon Amiral '_ "' Bayieton trifprina Denarin Funginex Saprol Uso suspendido en los Estados Unidos 3. Descontaminacion gastroinstestinal. La accion irritante de los produc- tos ingeridos de cadmio resulta tan fuerte que los vomitos y la diarrea esponta- nea eliminan generalmente casi todo el cadmio que queda sin absorbei- en el intestine. Si se sospecha la retencion de parte del cadmio en el tracto gastrointestinal bajo, debe considerarse descontaminacion adicional, segun se ha explicado en el Capitulo 2. 4. Fluidos intravenosos pueden ser admmistrados para superar la deshidrata- cion causada por los vomitos y la diarrea. Los fluidos tambien limitan la toxici- dad del cadmio que pueden afectar a los rinones y el higado. Sin embargo, debe tomarse sumo cuidado en el monitoreo del balance de fluidos y la cpncentra- cion de los electrolitos de la sangre, para que el fallo de la funcion renal no conduzca a una sobrecarga de fluidos. S.Terapia de quelacion con disodio de calcio EDTA puede ser considerada en casos de envenenamiento seyero, dependiendo de la cantidad de cadmio medida en la sangre y en la orina, y en el estado de la funcion renal. El valor terapeutico de esta terapia no ha sido establecido, y el uso de agentes quelantes conllevan un riesgo de que la rapidez excesiva de la transferencia de cadmio en los rinones pueda precipitar un fallo renal. Durante esta terapia se deben monitorear cautelosamente las proteinas en la orina, la creatinina y el nitrogeno de urea en la sangre. La dosis prescrita es de 75 mg/kg/al dia administrada de tres a seis dosis divididas por un intervale de 5 dias. La dosis total en el transcur- so de 5 dias no debe de exceder de 500 nig/kg.27 Tambien se ha utilizado Succimer (DMSA) para este tipo de envenenamiento, pero no ha demostrado ser eficaz. 6. Contraindicaciones: No se recomienda el uso de Dimercaprol (BAL) para el tratamiento del envenenamiento de cadmio, debido principalmente al riesgo de que el cadmio movilizado cause dano renal. 7. Funcion hepatica. Monitoree regularmente el contenido de las proteinas en las celulas, y lleve a cabo pruebas del funcionamiento hepatico para el indi- cio de dano en estos organos. DIVERSOS FUNGICIDAS ORGANICOS Algunos fungicidas organicos modernos son de uso extensive. Existen re- portes escasos sobre los efectos adversos en seres humanos. Algunas de las pro- piedades conocidas de estos agentes siguen a continuacion. Anilazina se suministra en polvo regable y liquido absorbente. Se usa en los vegetales, cereales, cafe, plantas ornamentales y el cesped. Este producto ha causado irritacion cutanea en trabajadores expuestos. La toxicidad oral y cuta- 168 • fUNGICIDAS image: ------- nea en animales de laboratorio ha sido baja. No se han reportado envenena- > mientos sistemicos en seres humanos. Benomilo es un fungistato sistemico organico que no posee un efecto toxico severe en los inamiferos o un efecto toxico bien bajo. No se han repor- tado envenenamientos sistemicos en seres humanos. A pesar de que la molecula contiene un grupo carbamato, el benomilo no es inhibidor de la colinesterasa. Se absorbe a traves la piel con dificultad; y lo que es absorbido es metabolizado y excretado rapidamente. Ha causado dano en la piel en individuos expuestos a este compuesto, y se ha encontrado que causa sensibilidad cutanea entre los trabajadores agricolas expuestos a residues en el follaje. Cicloheximida es formulado en polvo liquido absorbente, a veces se com- bina con otros fungicidas. Cicloheximida es un pro due to del cultivo de hongbs, y es efectivo contra las enfermedades micoticas en las plantas ornamentales y gramas. Es selectivamente toxico para las ratas, y mucho menos toxico en pe- rros y monos. No se han reportado envenenamientos en seres humanos. Causa salivacion, diarrea sangrienta, tremores, ansiedad, que conducen a coma y muerte debido al colapso cardiovascular. La hidrocortisona aumenta la tasa de supervi- vencia en ratas que han sido envenenadas deliberadamente.La atropina, epinefrina, metoxifenamina y el hexametonio alivian los sintomas de envenenamiento.pero no mejoran las posibilidades de supervivencia. Dodina es formulada en polvo liquido absorbente. Es aplicada comun- mente en manzanas, duraznos, nueces, fresas y arbples que padecen de plagas en las hojas. Diodina es un surfactante cationico de actividad antimicotica. Es ab- sorbido a traves de la piel y es irritante para la piel, los ojos y el tracto gastrointestinal. La toxicidad severa oral y cutanea ha probado ser moderada en animates de laboratorio. No se han reportado envenenamientos en seres huma- nos. Segun algunos estudios en animales, probablemente cause nausea, vomitos y diarrea. ; Iprodiona se suple en polvos liquido absorbentes y otros tipos de formulaciones. Se usa para las moras, uvas, frutas, vegetales, gramas y plantas ornamentales y para proteger las semillas. La iprodiona exhibe una capacidad baja para causar una toxicidad oral y cutanea aguda en animales de laboratorio. Metalaxil se suple en concentrades emulsificables y regables. Se usa para el control de enfermedades micoticas que provienen del suelo en arboles frutales, algodon,lupulo, soya, mani, plantas ornamentales y gramas.Tambien se usa para proteger las semillas. El metalaxil exhibe una capacidad baja para causar toxici- dad oral y cutanea aguda en animales de laboratorio. Terrazol se suple en polvo y granules liquido absorbentes para la aplica- cion del terrene como fungicida e inhibir la nitrificacion. El contacto puede causar irritacion en la piel y los ojos. La toxicidad sistemica es baja. No se han reportado casos de envenenamientos en seres humanos. Tiabendazol se utiliza ampliamente como un fungicida en la agricultura, pero la toxicologfa en humanos proviene de su uso medicinal en el tratamiento FUNGICIDAS • 169 image: ------- de parasites intestinales. Las dosis orales administradas con este prop6sito son mucho mas altas que aquellas que pudieran absorberse en el ttanscurso del contacto ocupacional. El tiabendazol es metabolizado y excretado rapidamente en la orina, la mayor parte como prbducto de conjugacion de un metabolito hidroxilado. Los sintomas y signos que usualmente se producer! luego de la ingestion son: niareo, nausea, v6mito, diarrea, molestia epigastrica, letargo, fie- bre, acaloramiento, escalofrio, salpullido y edema local, dolor de cabeza, tmitus, parestesia e hipotension. Las pruebas enzimaticas de la sangre pueden mdicar dano hepatico. Las personas con enfermedades del higado o del rinon pueden ser vulnerables a los efectos toxicos. No se ban reportado casos de efectos ad- versos por el uso de tiabendazol como fungicida. Triadimef6n se suple en polvo liquido absorbente, concentrado emulsificable, suspension concentrada, pasta y polvo seco regable. Se usa en las frutas, cereales, vegetales, cafe, plantas ornamentales, cana de azucar.pma y en el cesped El triadimerbn exhibe una toxicidad aguda en animates de laboratono, pero su toxicidad cutanea es baja. Causa irritacion cuando contamina los ojos. El triadimefon es absorbido a traves de la piel. Se dice que el contacto excesivo en los seres hunianos ha causado hiperactividad seguida por sedacion. Triforina se suple como concentrado emulsificable y en. polvo liquido absorbente. Se usa en moras, frutas.'vegetaies y plantas ornamentales. La triforina exhibe una capacidad baja para causar toxicidad oral y cutanea aguda en anima- tes de laboratorio.Los mamiferos la excretan mayormerite como un metabolito en la orina. No se han reportado envenenamientos en seres humanos. 1 j • . • 1 - - Confirmacion de Envenenamiento Por lo general, no existen pruebas de laboratorio disponibles de la presen- cia en los fluidos del cuerpo de estos fungicidas organicos, ni de sus metabolites. Tratamiento Vease el tratamiento para Bencenos'sustituidos en la pagina 155. Referencias 1. Dannaker CJ, Maibach HI, and O'Malley M. Contact urticaria and anaphylaxis to the fen- gicide chlorothalonil. Qitw'i9^;52:3120-5. \' 9 Peters HA Gocmen A, Cripps DJ. et al. Epidemiology of hexachlorobenzene-induced por- " ! phyria inTurkey: Clinical and laborator'y follow-up after 25 years. Arch Neural 1992;39:744-9. 3. Dalvi RR.Toxicology of thiram (tetramethylthiuram disulfide): A review. Vet Hum Toxicd 1988:30:480-2. , , . ; . . 4 Pinkhans J, Djaldetti M, Joshua H, et al. 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FUNGICIDAS -171 image: ------- CAPITULO 16 PUNTOS IMPORTAWTES • Fcicilmente absorbidos en los pulmones, intestines y piel Senates y Sfntomas: • Altamente variables dependiendo del agente • Muchos de ellos son irritantes • El disulfuro de carbono, cloroformo, cianuro de hidrdgeno y naftaleno pueden causar efectos CNS graves • El bromuro de metileno y fosf uro de alurninio (gas fosfina) causa edema pulmonar • El cianuro de hidrtigeno causa hipoxemla sin cianosis en las etapas infciales Tratamien^o: • Descontaminaci6n de"rmica y ocular • Oxfgeno y diuresis debido a la edema pulmonar • Se necesitan medjdas espedficas para los distintos agentes Contraindicaciones: • No se recomienda el uso de ipecacuana en el envenenamiento con cianuro Fumigantes T Los fumigantes poseen una capacidad exceptional para la difusion, una propiedad esencial para su funcion. Algunos pueden penetrar con facilidad a Craves de la ropa protectora de hule y de neopreno, asi tambien como de la pie! en los seres huma- nos.Tambien pueden ser absorbidos rapidamente a traves de la membrana pulmonar, del intestino y de la piel. Se requiere el uso de absorbentes especiales en las mascaras respiratorias para proteccion de los trabajadores expuestos a los gases fumigantes en el aire. Aun asi esto no podra proveer una completa proteccion cuando las concentraciones de fumigantes en el aire son altas. La formulacion y emp'aque de los fumigantes es compleja. Aquellos fumigantes que son gases de temperatura ambiente (broumuro de metilo,6xido de etileno, bioxido de azufre, cianuro de hidrogeno, fluoruro de sulfurilo) se suplen en cilindros de gas comprimido. Los fumigantes liquidos se suplen co- mercialmente en lata o en bidon. Los solidos sublimes, como el naftaleno y el paradiclorobenceno, deben ser empacados de manera que se evite el contacto excesivo con el aire antes de ser usados. Las mezclas fumigantes tienen varias ventajas. El tetracloruro de carbono reduce la explosividad del disulfuro de carbono del acrilonitrilo. La cloropicrina, que tiene un fuerte olor y efecto irritante, se anade con frecuencia a otros fumigantes liquidos como un "agente de alerta" a otros fumigantes liquidos. Los halocarburos liquidos el disulfuro de carbono se evaporan en el aire mientras que el nataleno el paradiclorobenceno se subliman. El paraformaldehido se despolimeriza lentamente hasta formar formaldehido. El fosfuro de aluminio reacciona lentamente con el vapor de agua presente en el aire liberando fosfina, un gas extremadamente toxico. El Metam Sodio, tambien un fumigante, esta cubierto bajo tiocarbamatos en el Capitulo 15, Fungicidas. Toxicologia La acroleina (acrilaldehido) es un gas extremadamente irritante que se usa como fumigante y como herbicida acuatico. El vapor causa lagrimeo e irrita- ciones del tracto respiratorio superior que puede evolucionar a edema de la laringe, espasmo bronquial y edema pulmonar tardia. Las consecuencias de la ingestion son semejantes a aquellas que son causadas por la ingestion de formaldehido. El contacto con la piel puede causar ampollas. i El acronitrilo se biotransforma en el cuerpo a cianuro de hidrogeno. La tbxicidad y los mecanismos de envenenamiento son esencialmente los mimos 172 • FUMIGANTES i I image: ------- descritos para el tratamiento de cianuro (bajo cianuro de hidrogeno), excepto que el acrilonitrilo causa irritacion. en los ojos y las vias respiratorias superiores. El vapor del disulfuro de carbono causa irritacion moderada en las mem- branas respiratorias superiores, pero tiene un olor ofensivo a repollo podrido. La toxicidad aguda se debe mayormente a los efectos que tiene en el sistema nervioso central. La inhalacion de altas concentraciones por periodos breves causa dolor de cabeza, mareo, nausea, alucinaciones, delirio, paralisis progresiva • y rnuerte por fallo respiratorio. Una exposicion mas prolongada a cantidades menores ha causado ceguera, sordera, parestesia, neuroparia dolorosa y paralisis. El disulfuro de carbon es un irritante de la piel potente, que causa frecuente- mente quemaduras severas. Se ha demostrado que el contacto ocupacional a largo plazo acelera la arterioesclerosis, que evoluciona a encefalopatia isquemica, polineuropatia y disfuncion gastrointestinal.1 El dano toxico al higado y los rifiones puede resultar en una deficiencia funcional severa de estos organos. Tambien ha ocurrido fallo del sistema reproductor. El tetracloruro de carbono es menos toxico que el cloroformo corrio depresor del sistema nervioso central, pero es mucho mas hepatotoxico, parti- cularmente si ha sido ingerido. El dano celular hepatico al parecer se debe a un radical libre generado durante el proceso inicial de descloracion.2 La inhalacion de concentraciones elevadas de tetracloruro de carbono o la ingestion del liqui- do puede conducir a arritmias cardiacas que evolucionan a fibrilacion. Ocurre dano del rinon tambien con una toxicidad hepatica minima. El dano renal tambien se puede manifestar por necrosis tubular aguda o por azotemia y fallo renal general. Aun el contacto topico ha dado resultado a una toxicidad renal aguda.s El cloroformo tiene un olor dulce y agradable y solamente es levemente irritante al tracto respiratorio. Posee una buena absorcion en los pulmones y tambien es absbrbido en la piel y el tracto gastrointestinal. Es un potente depre- sor del sistema nervioso central (de hecho es un anestesico).4 La inhalacion de concentraciones toxicas en el aire causa mareo, perdida de sensacion y flierza motriz y luego inconsciencia. La inhalacion de grandes cantidades causa arrit- mia cardiaca, que algunas veces da lugar a fibrilacion ventricular. La absorcion de grandes dosis dana las celulas funcionales del higado y del rinon. Es mas probable que la ingestion del cloroformo cause dafios graves al higado y al rinon que lo que pueda causar la inhalacion del vapor. La cloropicrina causa irritacion severa en el tracto respiratorio superior, los ojos y la piel. La inhalacion de una concentration irritante algunas veces causa vomito. Puede esperarse que la ingestion cause una gastroenteritis corrosiva. El dibromocloropropano causa irritacion en la piel, ojos y el tracto res- piratorio. Ha ocurrido dano ocular como consecuencia de la exposicion repe- tida a los vapores. Cuando es absorbido este causa dolor de cabeza, nausea, vomito, ataxia y dificultad del habla. El dano hepatico y renal son caracteristicas importantes del envenenamiento agudo. La exposicion cronica de concentra- ciones relativamente bajas ha causado esterilidad temporera o permanente en Productos Comerciafes HALOCARBUROS tetraclocuro de carbono* cloroformo* triclorometano cloropicrina Aquinite Dojyopicrin Dolocholor Larvacide Pic-Clor dibromocloropropano* Nemafume Nemanax Nemaset 1,2 dicloropropano* dicloropropileno 1,3 dicloropropano D-D92 Telone II Soil Fumigant dibromuro de etileno* • Bromqfume Celmide dibromoetano E-D-Bee EDB Kopfume Nephis dicloruro de etileno* dicloroetano EDC bromuro de metilo Celfume Kayafume Meth-O-Gas MeBr Sobrom98 cloruro de metileno* paradiclorobenceno HIDROCARBUROS naftaleno COMPUESTOS DE NITR6GEIMOS acrilonitrilo* cianuro de hidrdgeno* ^cido cianhfdrico* acido prOssico (ContinOa en la prdxima pagina) FUMIGANTES • 173 image: ------- Prpductos Comerciales (Continuation) • , ,!i 6XIDOS Y ALDEHlDOS acrotefna Magriackle 8 Magnadde H 1,2epoxietano 6xldo de etileno ETO focrnatdehfdo pkfrano paraformakiehfdo COMPUESTOS DE F6SFORO Fosfina (liberada 'del fosfuro de aluminfo o del fosfuro de magnesfo) Agtoxin Alphos Fumex •• Fumltoxfn Phostoxin Qulckfos Sanifume Shaphos Otros COMPUESTOS DE AZUFRE dlsulfuro de carbono* cfioxldo de azufre fjuoruro de suSfurilo Vlkane * Uso sospendido en los Estados UnWos 174 • FUMIGANTES trabajadores de una planta manuYa^urerVpro'duciendo" necrosis difusa en las celulas de los tubos semimferos. Es posible que los trabajadores esten expuestos a concentraciones toxicas de DBCP porque es mucho menos odorifero que el ditromuro de' etifeno. E! uso ctel d'iKrornocloropropano1'' ha sido cancelado en los E.UA. El dicloropropano y el dicloropropeno son muy irritantes para la piel, los ojos y el tracto respiratorio. La inhalacion de concentraciones elevadas pue- de causar espasmo bronquial. Se han visto casos de intoxicacion renal, hepatica y cardiaca en animales, pero la informacion en seres humanos es limitada.Tal parece que el riesgo para tal intoxicacion es relativamente leve en los seres humanos excepto a naves'de la ingestion oral de una abundant* cantidad de , estos compuestos. :' ' El dif>romoetano causa irritaclon sever! en la piel, ojos y el tracto respi- ratorio. El liquido causa ampollas, erosi6n en la piel y es corrosive para los ojos. Una vez que se absorbe, puede causar edema pulmonar y depresion del sistema nervioso central. Ha causado darlo testicular en animales.5 El contacto a largo plazo puede causar efectos daninos sobre el tejido testicular. Las personas enve- nenadas mediante la ingestion sufren de gastroenteritis quimica, necrosis hepa- tica y dano en los tubulos renales. La muerte es generalmente causada debido al fallo respiratorio y circulatorio. Este gas posee un fuerte olor desagradable, ca- racteristica ventajosa que sirve para alertar a los trabajadores que corren riesgo por contacto ocupacional. El dlcloroetano es moderadamente irritante para los ojos y el tracto respiratorio. Los sintomas respiratorios pueden aparecer con retraso. Tambien deprime el sistema nervioso central, induce arritmia cardiaca y causa dano hepatico y renal de manera semejante al tetracloruro de carbono. Los sintomas y signos de intoxicacion mcluyen, dolor de cabeza, nausea, vomito, diarrea, hipotension, cianosis y falta de conocimiento. El oxido de etileno y el 6xido de propileno causan irritacion en todos los tejidos expuestos. Las soluciones acuosas el oxido de etileno causan ampo- llas y erosion de la piel afectada. El area afectada de la piel puede quedar sensible al famigante. La inhalacion de concentraciones elevadas es posible que cause edema pulmonar y arritmia cardiaca. Las primeras manifestaciones de un enve- nenamiento agudo son dolor de cabeza, nausea, vomito, debilidad y tos persis- • tente, La expectoracion de esputo espumoso y sangriento es caracteristica de la edema pulmonar. El formaldehido en el aire irrita los ojos y las membranas del tracto res- piratorio superior. En algunos individuos tie'ne un alto potencial de sensibili- dad y puede causar dermatitis alergica. Ademas, este ha estado asociado con sintomas parecidos al asma, aunque existe una controversia donde se cuestiona si estos sintomas representan verdaderamente asma causada por reacciones alergicas al formaldehido.6'7-8 Las concentraciones elevadas de formaldehido en el aire pueden causar edema de la laringe, asma o traqueobronquitis; pero apa- rentemente no causa edema pulmonar. Las soluciones acuosas que entren en image: ------- contacto con la piel causan callosidad y aspereza debido a la coagulacion de la capa de queratina. El formaldehido ingerido ataca la membrana del estomago y del instestino, causando necrosis y ulceracion. Despues que el formaldehido es absorbido, este se convierte en acido formico. Este ultimo es parcialmente res- ponsable por la acidosis metabolica caracteristica de la intoxicacion con formaldehido. El colapso circulatorio y fallo renal prosiguen a la devastadora lista de efectos intestinales debido a la ingestion de formaldehido, que condu- cen a la muerte. El paraformaldehido es un polimero que libera formaldehido lentarnente en el aire. Su toxicidad es algo menor que la del formaldehido, debido a la evolucion lenta del gas. El cianuro de hidrogeno gaseoso causa envenenamiento inactivando la ultima enzima esencial de la respiracion celular en los mamiferos, citocromo; oxidasa. El paciente mostrara signos de hipoxia severa, sin embargo, en algunos casos no parece cianotico. Esto se debe a una falla en la reduccion de la hemo- globina frente a la perdida de respiracion celular. Esto produce un color rosado o rojo en la piel y arteriolizacion de las venas de la retina. Ademas de estos, descubrimientos fisicos sugestivos se puede encontrar un nivel excepcional de pO, de gas toxico en la sangre.y La cianosis es el ultimo signo que indica colap- so circulatorio. Las celulas del cerebro parecen las mas vulnerables a la reaccion del cianuro. Las primeras senales de envenenamiento son poco especificas y pueden relacionarse con varies tipos de envenenamientos. La inhalacion de una elevada concentracion de cianuro puede causar inconsciencia y muerte inmediata, producido por medio de fallo respiratorio. Otro signo comun es la acidosis metabolica. Una menor exposicion causa entumecimiento y constriccion en la garganta, rigidez en la mandibula, salivacion, nausea, vomito, mareo y aprension. El empeoramiento del envenenamiento se manifiesta como convulsiones tonicas y clonicas. Las manifestaciones tipicas de un envenenamiento severe son las pupilas dilatadas y fijas, la bradicardia y la respiracion entrecortada e irregular (o apnea). Muchas veces el corazon continua latiendo despues de haber cesado la respiracion.y>1" Una buena sefial de envenenamiento es un olor amargo a almendras en el aliento o el vomito, pero no todo individuo es capaz de detectar dicho olor.'J El bromuro de metileno es incoloro y casi inodoro, pero es un fuerte irritante de las vias respiratorias bajas; algunas veces puede inducir edema pulmonar, hemorragia o neumonia confluente. El inicio del problema respira- torio puede retrasarse de 4 a 12 horas despues de la exposicion. El compuesto es un depresor del sistema nervioso central, pero tambien puede causar convul- siones. Los primeros sintomas del envenenamiento severo incluyen dolor de cabeza, mareo, nausea, vomito, tremores dificultad del habla y ataxia. En los casos mas severos de envenenamiento causa convulsiones miclonicas y convul- siones tonicas generalizadas, las cuales algunas veces no responden a la terapia inicial. En pacientes severamente intoxicados los residues de la deficiencia neurologica pueden ser persistentes. Estos incluyen: convulsiones miclonicas, FU MIGANTES • 175 image: ------- Ill I' ataxia, debilidad muscular, temblores, disturbios del comportamiento y reflejos disminuidos."-12 Cuando el bromuro de metileno liquido entra en contacto con la piel causa quemaduras severas,picor y pueden ocurrir ampollas. La necrosis de la piel puede ser profunda y extensa. El cloruro de metileno es uno de los halocarburos menos toxicos. Se absorbe mediante inhalacion y hasta cierto punto Hmitado, por via cutanea. El contacto con altas concentraciones puede causar depresion del sistema nervio- so central, manifestandose como fatiga, debilidad y sopor. En los seres humanos parte del cloruro de metileno absorbido es degradado a monoxido de carbono, produciendo un incremento de la carboxihemoglobina en la concentracion de la sangre. Sin embargo, las concentraciones rara vez son lo suficientemente elevadas como para causar los sintomas de envenenamiento de monoxido de carbono. La ingestion ha causado"la muerte debido a hemorragias gastrointestinales, dano severe al higado, coma, shock, acidosis metabolica y dano renal. Dosis extraordinarias en animates de laboratorio han causado irrita- bilidad, temblores, y narcosis conducente a la muerte. Cuando es calentado a punto de descomposicon, uno de sus productos es gas fosgeno, altamente toxi- co ha causado severa neumonitis aguda.13 El naftaleno es un hidrocarburo solido, de color bianco, que se ha utiliza- do por mucho tiempo como repelente para las polillas en forma de bolitas, en hojuelas y en pastillas. Su punto de sublimacion es lento. El vapor tiene un olor fuerte e irritante para los ojos y el tracto respiratorio. La inhalacion de concen- traciones elevadas causa dolor de cabeza, mareo, nausea y vomito. El contacto por medio de inhalacion extensa y prolongada o mediante la ingestion, o por la via cutanea (a traves del contacto con telas excesivamente tratadas) puede cau- sar hemolisis particularmente en personas que padecen de una deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.14 La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa es heredada debido a un gene de dominacion intermedia vin- culadp con el sexo. Por esta razon se expresa mayormente en los heterozigotos masculines. Sin embargo los heterozigotos femeninos sufren solamente una depresion leve de esta enzima. Esta enfermedad esta vinculada comunmente a .la raza africana y a los grupos etnicos'de la raza africo-americana.Tambien se ha visto en algunas poblaciones mediterraneas etnicas. De hecho, el metabolite alfa-naftol es el reponsable de la hemolisis.15 El naftol y los productos de hemolisis pueden producir dano secundario en los tubulos renales. Es posible que puedan ocurrir convulsiones y coma, especial- mente en ninos. En los infantes, los niyeles elevados de la hemoglobina, metahemoglobina y bilirrubina en el plasma pueden conducir a encefalopatia. Kernicterus ha sido descrita como la complicacion especifica del contacto con naftaleno, causando hemolisis severa y resultando en un exceso de bilirrubina en la sangre (hiperbilirrubineinia). Algunos individuos presentan seiisibilidad cutanea a la naftalina. El paradiclorobenceno es solido a temperatura ambiente y en la actuali- dadse usa extensamente como repelente de polilla,aromatizante y desodorante 176 • FUMIGANTES image: ------- de] hogar y sn Jos complejos publicos. El vapor es poco irritante para la nariz y los ojos. La ingestion de grandes cantidades puede causar dano hepatico y tem- blores.Aunque la ingestion accidental esta asociada comunmente con los ninos, la intoxicacion sintomatica en los seres humanos es rara. Otros isomeros del diclorobenceiio son mas toxicos que el isomero para. El gas fosfina es extremadamente irritante en el tracto respiratorio.Tam- bien produce envenenamiento sistematico severo. Su uso como fumigante en lugares de almacenamiento de productos alimenticios es mediante la coloca- cion de fosfuro de aluminio solido (phostoxin). El gas fosfina es liberado lenta- mente mediante hidrolisis. Los casos mas severos de intoxicacion ban envuelto la ingestion de fosfuro de aluminio" solido, el cual se convierte en gas rapida- mente por la hidrolisis acida que ocurre en el estomago. El envenenamiento mediante ingestion acarrea uiia tasa de mortalidad alta (50 a 90%).'r>J7 Los me- canismos de toxicidad no se entienden bien. Se ban encontrado niveles extra celtdares de magnesio ligeramente elevados, lo que sugiere una merma en el magnesio intracelular, como resultado de dano miocardico.18 Los envenena- mientos fueron bastante frecuentes a finales de la decadas de 1980 y a princi- pios de 1990 en algunas partes de India.16'17 Las manifestaciones principales de envenenamiento son: fatiga, nausea, dolor de cabeza, mareo, sed, tos, dificultad para respirar, taquicardia, compresion en el pecho, parestesia e ictericia. En los casos mas severos se presenta el colapso cardiaco. La edema pulmonar es una causa'comun de muerte.En otros casos letales se desarrollan: arritmia ventricular, problemas de conduccion y asistolia.I6>|IJ Se dice que el olor del gas es semejante , a pescado podrido. El bioxido de azufre es un gas altamente irritante y tan desagradable que las personas que lo inhalan buscan inmediatamente aire no contaminado. Sin embargo, a veces a ocurrido laringoespasmo y edema pulmonar resultando en afliccion respiratoria severa y muerte. A veces es la causa de enfermedades de las vias respiratorias en personal ocupacionalmente expuesto. El fluoruro de sulfurilo es extensamente usado para la fumigacion en estructuras de construccion. Aunque la experiencia de su uso ha sido general- mente buena, han ocurrido fatalidades cuando individuos sin adecuada protec- cion han regresado antes del tiempo limite a los edificios tratados con este fumigante.20 Como este material es mas pesado que el aire, puede causar a hipoxia fatal luego del reingreso antes del tiempo limite. Las manifestaciones del envenenamiento han sido, irritacion de los ojos, nariz y garganta, debilidad, nausea, vomito, disnea, tos, agitacion, espasmo nervioso muscular y convulsio- nes. El dano renal puede causar proteinuria y azotemia. Confirmation de Envenenamiento No existen pruebas practicas que pudieran servir de utilidad para diagnos- ticar el envenenamiento de la absorcion de las sustancias como los aldehfdos, los oxidos de alquilo, o fosfina. FUMIGANTES • 177 image: ------- El disulfuro de carbono se puede medir en la orina por medio de cromatografia de gases, pero esta prueba no se encuentra geheralmente disponible. El ion del cianuro proveniente del cianuro mismo o del acrilonitrilo se puede medir completamente en la orina y en la sangre mediante un electrodo especifico para el ion o por medio de colorimetria. Los sintomas de intoxica- cion pueden aparecer en los niveles de la sangre sobre 0,10 mg por litre.1" El cianuro en la orina es generalmente menor de 0,30 mg por litro en personas no fumadoras pero hasta 0,80 mg por litro en fumadores.El tiocianato, un metabolite del cianuro, tambien puede medirse en la sangre y la orina. El limite superior en la sangre puede exceder 12 nig por litro.1" El tiocianato de la orina se encuentra generalmente a menos de 4 nig por litro en no fumadores, pero puede ser llegar a niveles tan altos como 17 mg por litro en fumadores. El bromuro de metilo produce bromuro inorganico en el cuerpo. El bromuro de metilo de por si, tiene una vida media corta y no se detecta gene- ralmente hasta despues de 24 horas. El anion bromuro se excreta con lentitud en la orina (la vida media es cle alrededor de 10 dias), y el metodo predilecto de medida liquida." El suero de personas que no estan altamente expuestas al bromuro contiene por lo general menos de 1 mg de ion bromuro por 100 mL. Debe considerarse la posible contribucion de los bromuros medicinales a la elevacion del contenido sanguineo yala excrecion urinaria, pero cuando la unica fuente es del bromuro de metilo es, y si el bromuro serico excede 6 mg por 100 mL es probable que exista cierta absorcion, y 15 mg por 100 mL es compatible con sintomas de envenenamiento severe. El bromuro inorganico es mucho menos toxico que el bromuro de nietilo; por lo general las concentra- ciones en el suero superiores a los 150 ing por 100 mL se presentan en personas que han ingerido medicamentos con bromuro inorganico. En algunos paises europeos donde los trabajadores se encuentran expuestos al bromuro de metilo, se llevan a cabo pruebas periodicas de las concentraciones sanguineas de bromuro. Cuando los niveles de sangre exceden 3 mg por 100 mL, es serial de que el trabajador necesita una medida mas agresiva de proteccion. Cuando los niveles de concentracion de bromuro exceden 5 mg por 100 mL el trabajador debe ser removido del ambiente contaminado con el fumigante hasta que el nivel de concentracion sanguinea baje a menos de 3 mg por 100 mL. El cloruro de metileno se convierte a monoxide de carbono en el cuerpo dando origen a carboxihemoglobinemia, la cual puede medirse en laboratories clinicos. El naftaleno se transforma principalmente a alfa-naftol en el cuerpo y se excreta con rapidez en la orina en forma conjugada. El alfa-naftol puede me- dirse por cromatografia de gases^ Muchos lialocarburos pueden medirse en la sangre por metodos de cromatografia de gases. Otros pueden medirse en el aire expirado. El paradiclorobenceiio se metaboliza principalmente a 2,5-diclorofenol, el cual se conjuga y se excreta en la orina. Este producto se puede medir por cromatografia. 178 • FUM1GANTES image: ------- faa) de fumigation con fluoruro de sulfurilo se midio una concentracion de 0,5 mg por litro. El suero de fluoruro de personas que no se encuentran extraordinarianiente expuestas, raramente excede 0,1 mg por litro. Una gran preocupacion en el sector industrial algunas veces induce a monitorear la absorcion humana de halocarbonos mediante el analisis del aire expirado. Existe una tecnologia similar en algunos departamentos de 'la anestesiologia. Sin embargo el historial de la exposicion ayuda a identificar al toxico de modo, que el analisis casi nunca es necesario. Sin embargo, para nia- nejar los casos dificiles de intoxicacion, es aconsejable monitorear las concen- traciones del gas toxico para evaluar la eliminacion del fumigante. Es necesario analizar la orina para identificar las proteinas y los eritrocitos con el objeto de detectar algun dano renal. La hemoglobina libre en la orina probablemente refleja hemolisis, como en el caso de la naftalina. Las elevaciones de fosfatasa alcalina, lactato deshidrogenasa (LDH), alanina aminotrasferasa y aspartato aminotransferasa (GGT, ALT, AST) en suero y ciertas otras enzimas, son indices sensibles para medir el dano en las celulas hepaticas. Danos mas severos aumen- tan las concentraciones plasmaticas de la bilirrubina. El uso de radiografias es recomendable para confirmar la ocurrencia de edema pulmonar. La electromiografla es recomendable para evaluar dano en la periferia nerviosa. El recuento espermatico se considera apropiado para los trabajadores expuestos al dibromocloropropano y dibromuro de etileno. Actualmente algunas agencias de la salud exigen que se efectiien pruebas neurologicas y neuropsicologicas periodicamente a los trabajadores severamente expuestos a fumigantes y disolventes, con el fin de detectar dano del sistema nervioso lo antes posible. Esto podria ser una medida especificamente deseable para casos de contacto con agentes como el bromuro de metilo y el disulfuro de carbono, los cuales poseen una buena documentation de efectos neurotoxicos. Tratamiento 1. Descontaminacion dermica. Lave la contaminacion dermica y ocular con abundante cantidad de agua o solution salina por no menos de 15 minutos. Algu- nos fumigantes resultan ser corrosives para la cornea y pueden causar ceguera. Obtenga tratamiento medico especializado obtenido inmediatamente despues de quitar la contaminacion. La contaminacion dermica puede causar ampollas y que- maduras quimicas profundas. La absorcion de algunos fumigantes a traves de piel puede ser lo suficientemente severa como para causar envenenamiento sistemico en la ausencia de la inhalacion. Debido a todas estas razones la descoiitaminacion ocular y dermica tienen que ser inmediata y meticulosa.Vease el Capitulo 2. 2. Traslado fisico.Traslade inmediatamente a las victimas de inhalacion a un area de aire fresco. Aunque los sintomas y senales iniciales sean leves, mantenga a la victima inniovil y en posicion semi-inclinada. La actividad minima reduce la probabilidad de que ocurra edema pulmonar. FUMIGANTES • 179 image: ------- 1 i i '':.. . • , ., , ' J1":1 • ,. ," i' i, VJ/;!••'• • . •',,.• ', ..j 'ili ,^ 1 ,:; S.Respiracion.Silavictimanoestarespirarido.despejelasviasrespiratoriasde "r1 secreciones y resucite con un aparato de oxigeno de presion positiva. Si este no se encuentra disponible, suministre compresion toraxica para mantener la res- ; ; i: ; piracion. Si la victima no tiene pulso, emplee resucitacion cardiaca. if, • , ; i.i.1, ,,'i ' ;. ' , ",. ..; u. ""' ' if'j, . ,,,..j: !.' J... ••!••.•, • '•• -. i i; ,. " 1 ; 4. Edema pulmonar. Si la edema pulmonar es evidente, existen varias medi- ii ,;,: * i .;-; das para sustento de la vida. No obstante.se'debe depender del juicio medico t F j j en el manejo de cada caso. Generalmente se recomiendan los siguientes proce- dimientos: ,1,: , ; . r , v- \ • (• ;; •;• .. ' , ' '' i';,1 , :,; . Siente a la victima en un asiento con respaldo Use presion positiva de oxigeno ya sea continua y/o intermitentemente •;,.,;• : :? para aliviar la hipoxemia. (No administre altas concentraciones de if" i ' • • :J"«, oxigeno o durante periodos mas largos de lo que fuese necesario, ! porque puede exagerar el dafio causado por el fumigante en los tejidos pulmonares. Monitoree la presion de oxigeno arterial). •• ' :;: • -V ' .. • ' :. :" / " j' ;,, :' : 'I''-- •':•:' ih,r! , i : > ' ,";;;; , ", • Administre lentamente 40 mg de furosemida por via mtravenosa ; ;,,.; „! , (0,5-1 mg/kgy en ninos hasta 20 mg),para reducirla carga venosa e inducir diuresis. Consulte las instrucciones incluidas en el paquete 1 para direcciones y precauciones adicionales. ft,11. •', . ,' ' " ' " ' ,,: • ::• . ; , ; v ; •;•;•,' -; :>! '1 '••• -: • :< •••'• : I: ; J , '. I, , ' Algunos pacientes se pueden beneficiar de la administraclon precavida de dro- '.. gas ansioliticas.Estos pacientes deben manejarse en unidades de cuidado inten- 1 ; sivo con el personal capacitado para este sienipre y cuando sea posible. Liniite la 1 actividad fcica del paciente por lo menos durante 4 horas. Generalmente la debilidad fisica severa indica un persistente dano pulmonar. Las pruebas " pulmonares de serie resultari ser litiles para evaluar la recuperacion. ;;; : 5. Shock. Combata el shock colocando a la victima en posicionTrendelenburg y administre plasma, sangre total y/o soluciones glucosas y de electrolitos por via intravenosa, con mucho cuidado para evitar edema pulmonar. Monitoree la ii; : : ' presion venosa central continuamente. tas aminas vasopresoras deben de ser :: : "': Hi administradas con mucho cuidado para no causar irritabilidad del miocardio. 1 6. Control de convulsiones Es probable que ocurran convulsiones cuando : . i " ocurre envenenamiento con bromuro de metilo, cianuro de hidrogeno, acrilonitrilo, fosfina y disulfuro de carbono.Vease el Capitulo 2 para el manejo •• H '' ' : de convulsiones. En algunos casos de envenenamiento con bromuro de metilo las convulsiones han sido resistentes a benzodiazepinas y difenilidantoinas y el recurso ha sido usar anestesia tiopental." "i ,"' • , • .• , ' • ' ~ . , - :| ' . , : ' :'' : j , , i 7. Descontaminacion gastrointestinal. Si se ha ingerido algun fumigante ' liquido o solido pocas horas antes del tratamiento, elimine lo mas pronto posi- 180 • FUMIGANTES image: ------- tie las cantidzdes remanentes en d estomago seguido del tratamiento con car- bon activado, conio ha sido sugerido en el Capitulo 2. 8. Balance de fluidos.El balance de fluidos debe monitorearse y el sedimento de la orina se debe revisar regularmente para la indication de dano tubular. Mida el suero de la fosfatasa alcalina, la deshidrogenasa lactica, alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa, LDH, ALT, AST y la bilirrubina para evaluar el dano hepatico. 9. Hemodialis extracorporea. Tal vez esta sea necesaria para regular la com- position de los liquidos extracelulares si ocurre insuficiencia renal. Probable- mente no sea eficaz para en la remocion de los compuestos lipofilicos de la sangre,pero es eficaz para el control de la composition de fluidos extracelulares en caso de insuficiencia renal. 10. Fumigantes especificos. Se recomiendan ciertas medidas especificas para algunos fumigantes en especificos (disulfuro de carbono, tetracloruro de carbo- no, naftaleno, gas fosfina, y cianuro de hidrogeno y acrilonitrilo): : • Disulfuro de Carbono: Envenenamientos leves debido a la inha- lation del disulfuro de carbono no necesitan nada mas que una ob- servation cautelosa, aun cuando alucinaciones sensoriales, delirio, y aberraciones de conducta sean alarmantes. En casos de envenena- mientds severos se requieren medidas mas especificas. Si la conducta maniaca amenaza la seguridad de la victima, administre lentamente y por via intravenosa diazepan (5-10 mg para adultos, 0,2-0,4 mg/ kg para niiios) puede ayudar a tranquilizar al paciente. Repita cuan- tas veces sea necesario para obtener sedation. No administre agentes estimulantes de catecolaminas asi como anfetaminas, y recepina. • Tetracloruro de Carbono: Para el envenenamiento con tetracloruro de carbono se han sugerido una serie de medidas para reducir la necrosis hepatica. El oxigeno hiperbarico se ha usado con un poco de exito.2 Puede ser conveniente la administration oral de N- acetilcisteina (Mucomyst"-) como mecanismo para reducir el dano causado por los radicales libres.21 Diluya el producto patentado al 20% en una proportion de 1:4 en bebidas gaseosas y administre alrededor de 140 mg/kg por peso corporal de la solution diluida como dosis de carga. Entonces administre 70 mg/kg cada 4 horas despues de la dosis de carga por un total de 17 dosis. (Este esquema de dosificacion se usa para el envenenamiento con acetaminofen.) En aquellos pacientes que exista una intolerancia de Mucomyst"- es necesario administration a craves de un tubo duodenal.22 Puede usarse N-acetil cisteina via administration intravenosa; existe mas infor- mation a traves de los centros del control de envenenamientos. FUMIGANTES • 181 image: ------- '*: i Ill'i II!1 i i' , 11 . ,,ii • Naftalenq: La intoxication causada por la inhalation de los vapores de naftaleno se puede nianejar trasladando simplemente al paciente al aire fresco. Elimine la contamination de la piel inmediatamente por medio de irrigation con abundance cantidad de agua limpia. La irritation ocu- lar puede ser severa, y si persiste, se debe recibir atencion oftalmologica. Examine el plasma para buscar evidencia de hemolisis: un tinte de color marron-rojizo.busque especialmente en el frotis de sangre"espectros"y cuerpos de Heinz. En caso de la presencia de cualquiera de estos, monitoree el contaje de celulas rojas y de hematocritos para anemia, y analice la orina para proteinas y celulas. Mida la bilirrubina directa e Indirectamente en el plasma. Monitoree el balance de electrolitos en la sangre. Si es posible, vigile la excretion urinaria del naftol para evaluar la gravedad del envenenamiento y el progreso clinico. Si la hemolisis es de importancia clinica, administre liquidos intravenosos para acelerar la excretion urinaria del metabolito naftol y proteger al rinon de los productos de la hemolisis. Utilice lactato de Ringer o bicarbonate de sodio para mantener el pH de la orina por encima de 7,5. Considere el uso de manitol o de furosemida para producir diuresis. Si disminuye el flujo de la orina, suspenda las infusiones intravenosas para evitar la sobrecarga de liquidos y debe considerarse hemodialisis.15 En caso, de anemia severa es necesario una transfusion de sangre. 1 i i Gas Fosfina: Una reciente experiencia en India sugiere que la tera- pia con sulfato de magnesio puede disminuir la probabilidad de un resultado fatal. "'•''•'•23 El mecanismo no esta claro, pero posiblemente ,. . ' „ ' • '/ .«mm „ • • , i, ,:!:,|i M || ," MI i" • . , L x ,. se'deba a las propiedades que tiene el magnesio de estabilizacion de membranas, protegiendo al corazon cle arritmias fatales. Se encontro que en una serie de 90 pacientes, el sulfato de magnesio disminuyo la mortalidad de un 90% a un 52%."' Se han hecho dos estudios contro- „„ ' „ : 'i . i 1 ;' l| i. I . ''' . , ^ j ;.":','" lados, uno de los cuales mostro una reduccion en la mortalidad de , „ " I If!1 '! , " 1 i.''', ^ !! 52% a 22%.23 En el otro estudio no se encontro efecto en la mortali- dad.24 La dosis para el sulfato de magnesio es: 3 gramos durante las 3 primeras horas como una infusion continua, seguida de 6 gramos por 24 horas dentro de los proximos 3 a 5 dias."' '•"'""' ,. • "„, • v ' , image: ------- hays comenzado. Debe evitarse el use de jarabe de ipecacuana debi- do al potencial del comienzo rapido (del envenenamiento) y la per- dida de conciencia. Los tres antidotes - nitrito de amilo, nitrito de sodio, y tiosulfato de sodio — estan disponibles como un botiquin de primeros auxilios conocidos como Lilly Cyanide Antidote Kit, disponible a traves de la compania Eli Lilly, en Indianapolis, Indiana. Las dosis varian entre' ninos y adultos y estan explicadas a continuacion. Dosificacion de los Antidotes de Cianuro Adultos: • Administre oxigeno de manera continua. El oxigeno hiperbarico ha sido evaluado como efectivo en esta condicion.25 Si falla la respira- cion, mantenga la ventilacion pulmonar mecanicamente. • Administre ampolletas de nitrito de amilo por inhalacion durante 15 a 30 segundos por cada minuto, mientras prepara una solucion fresca de nitrito de sodio a 3%. Esta solucion viene preparada en botiquines de antidotes de cianuro. • Tan pronto como este lista la solucion, inyecte por via intravenosa 10 mL de una solucion de nitrito de sodio al 3% durante un intervalo de 5 minutos dejando la aguja en su lugar. Advertencia: Mida el pulso y la presion sanguinea durante la adminis- tracioii del nitrito de amilo y el nitrito de sodio. Si la presion sanguinea sistolica cae por debajo de 80 mm de Hg, disminuya la administracion del nitrito o suspendala hasta que se recupere la presion sanguinea. • Despues de la inyeccion del nitrito de sodio, administre una infu- sion de 50 mL de una solucion acuosa de tiosulfato de sodio al 25% durante un periodo de 10 minutos. La dosis inicial para adultos no debe exceder de 12,5 g. • Si los sintomas persisten o reaparecen, repita el tratamiento con ni- trato de sodio y tiosulfato de sodio a la mitad de la dosis menciona- da anteriormente. • Mida la hemoglobina y la metahemoglobina en la sangre. Si se ha convertido mas de 50% de la hemoglobina total en metahemoglobina, considere la posibilidad de llevar a cabo una transfusion de sangre, porque el proceso de reconversion a hemoglobina normal es lento. ...Continua FUMIGANTES • 183 image: ------- I";:1' I'":. ii; ii- I11"'11!":!'' 1"' Niiios • Administre nitrito de amilo, oxigeno, y apoyo respiratorio mecanico como se recomienda para los adultos. Las proximas dosificaciones de antidotes han sido recomendadas para nines.26 • Nifios de mas de 25 kg de peso corporal deben de recibir dosis de adultos de nitrito de sodio y de tiosulfato de sodio. • En niiios de menos de 25 kg de peso corporal, tome primero 2 muestras de sangre de 3 a 4 ml y despues a Craves de la misma aguja administre 0,15-0,33 mL/kg hasta 10 mL de una solucion al 3% de nitrito de sodio inyectado durance un periodo de 5 minutes. Des- pues del nitrito de sodio, administre una infusion de 1,65 mL/kg de tiosulfato de sodio al 25% a una tasa de 3 a 5 mL per minuto. • En este memento, determine el contenido de hemoglobina de la mues- tra sanguinea obtenida antes del tratamiento. Si los sintomas y signos del envenenamiento persisten o reaparecen, administre infusiones su- plementarias de nitrito de sodio y tiosulfato de sodio con base en el nivel de hemoglobina, segun se presenta en la tabla. Las cantidades que se recomiendan estan calculadas para evitar una nietahemoglobinemia que amenace la vida de los ninos anemicos. Se intenta convertir con ellas aproximadamente el 40% de la hemoglobi- na circulante a metahemoglobina. Si es posible mida las concentracio- nes de metahemoglobina sanguinea segun avance el tratamiento. . ;l DOSIS RECOMENDAD'AS DE NiTRITO DE SODIO Y TIOSULFATO DE SODIO SUPLEMENTARIAS BASADAS EN EL NIVEL DE Concentration Inicial de Hemoglobina Gramos/100mL 14.0 12.0 10.0 8.0 HEMOGLOBINA Volumen de nitrato de sodio al 3% ml/kg 0.20 0.16 0.14 ! 0.11 Dosis de Tiosulfato de sodio al 25% ml/kg 1.00 0.83 0.68 0.55 184 • FUMIGANTES image: ------- Aunque algunas sales de cobaltos, quelatos y combinaciones organicas han mostrado senales prometedoras como antidotes de cianuro, desafortunadamen- te no se encuentran disponibles generalmente en los Estados Unidos. Ninguna sustancia ha mostrado ser mas eficaz que la del regimen de tratamiento con tiosulfato de nitrito. Referencias 1. Wilcosky TC and Tyroler HA. Mortality from heart disease among workers exposed to solvents../ Occnp Med 1983;25:879-85. 2. Truss C and Killenberg P. Treatment of carbon tetrachloride poisoning with hyperbaric oxygen. 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En primer lugar, como agentes disenados especificamente para la eliminacion de mamife- ros, muchas veces su toxicidad es muy similar para su objetivo - los roedores, asi como para los humanos. (La warfarina y otros rodenticidas anticoagulantes fue- ron desarrollados desde un principle para veneer este problema; se crearon estos compuestos que eran altamente toxicos para los roedores, especificamente despues del contacto repetido, pero mucho menos toxico hacia los humanos.) En segundo lugar, debido a que los roedores comparten el ambiente general-' mente con los humanos y otros mamiferos, el riesgo de contacto accidental es parte integral en la colocacion de carnadas para roedores. Finalmente, segiin los roedores han ido desarrollando resistencia a los rodenticidas existentes, hay una necesidad continua para desarrollar nuevos rodenticidas con un potencial toxi- co mas alto. Por ejemplo, segun los roedores desarrollan mayor resistencia a las carnadas de warfarina, el desarrollo de las "superwarfarinas" ha aumentado el riesgo a los seres humanos.1'2 Es importance conocer los patrones y el desarrollo de los compuestos mas toxicos y hacer todo lo posible por identificar el agente de uso actual de manera que se instituya el tratamiento mas apropiado para estos envenenamientos. PUNTOS IMPORTANTES • Las. nuevas "superwarfarinas": . se encuehtran ampliamente disponibles y son toxicas eh • dosificaciones mucho ma's bajas que las warfarinas' . . convencipnales . Senates y Sintomas: • Son variables dependiendo ; del agente . ' ' "• . • Los 'compuestos de warfarina .caus'a.n hemorragia . • El gas fosfiria causa edema. pulmonar (debido alforfuro , dezinc) , • Efectos cardiovasculares; Gl y CNS predbminan'con el talio • Lasconvulsionesson.las • principales mariifestacipnes • •. .de'estricninay.' '" ; fluo'roacetamida CUMARINAS E INDANDIONAS Toxicologfa La warfarina y compuestos relacionados (cumarinas e indandionas) son los rodenticidas ingeridos mas comunmente en los Estados Unidos, con un infor- me de 13,345 contactos en 1996.-1 La absorcion gastrointestinal de estos toxicos es eficiente. La warfarina puede ser absorbida a traves de la piel, pero esto solo ha ocurrido bajo circunstancias extraordinarias. Las cumarinas e indandionas deprimen la sintesis hepatica de los factores esenciales para la coagulacion sanguinea dependientes de vitamina K (II (protrombina),VII, IX y X). El efecto antiprotrombina es el mas conocido y proporciona la base para detectar y evaluar un envenenamiento clinico. Estos agentes tambien aumentan la permeabilidad de los capilares a traves del cuerpo, predisponiendo al animal a una hemorragia interna masiva. Esto ocurre gene- Tratamiento: : • Especffico al agente •." . • Vitamina K, (fitonadio.ria) para cormpuestos, • • relacionados a la warfarina • Control de cdnvulsiones • Proceda con la. • " .descontamioacion..' • . simultcineamente a las medidas para salvar la vida Contraindicaciones: • * No use vitaminas Kj y K4 como . sustituto de la vitamina K,. • Los agentes quelaptes no son efectivos en envenenamiento con talio ' RODENTICIDAS • 187 image: ------- Productos Corherciales OIMARINAS brodifacum Havoc Klerat Ratak Plus Talon Vblid , , bromadtotona Bromorte Contrac Maki cumacfor Famarin , cumatatrali'o Racumin dlfenacum Frunax-DS Ratak warfarina Co-Rax oimafeno Cov-R-Tox Rax "l Tox-Hid :,:';, Zoocumarina INDANDIONAS dorfacinona ; Cald ' Uphadione Microzul Ramudde !?; Ratomet :!!i' Raviac Rozof Topltox difadnona difacin Ditrac Ramik Tomcat pivalin* plndona pival pivaldiona 1 * Uso suspendldo en los Estados Unidos ralrnente en el roedor varies dias despues de la ingestion de warfarina debido a la larga vida-media que tienen los factores coagulantes dependiente de la vita- mina K,uaunque despues de la ingestion de pequenas dosificacion de los com- puestos modernos mas toxicos puede presentarse una hemorragia letal.' El tiempo prolongado de la protrombina (PT) por una dosificacion toxica de cumarinas o indandionas puede hacerse evidence durante 24 horas, pero puede llegar a un maximo de 36 a 72 tioras.'1'*'5 El tiempo prolongado ocurre en respuesta a dosificacion mucho mas bajas que las necesarias para causar he- morragia. Existe una preocupacion de que los compuestos modernos mas toxi- cos conio el brodifacum y el difenacum, puedan causar un envenenamiento grave en dosificacion mucho mas bajas en rnamiferos, incluyendo a los huma- nos. El brodifacum, una de las superwarfarinas, puede causar intoxicacion con una dosificacion lo suficientemente baja como de Img en un adulto 6 0,014mg/ kg en un nino.1 Envenenamientos sintomaticos, con sintomas prolongados debido a la vida- media larga de las superwarfarinas, han sido informados aun por contacto sim- ple; sin embargo estos son generalmente intencionales y son altas dosificaciones.2 Debido a su relacion toxica con la warfarina, se requieren altas dosificacion de vitamina K en los pacientes y se requiere un monitoreo mayor de la PT. Un paciente requirio vitamina K despues de haberse dado de alta del hospital.6 Otro paciente fue dado de alta del hospital con un mejoramiento clinico significante y solamente una coagulacion ligeramente elevada despues de haber ingerido brodifacum. Dos semanas mas tarde se aparecio en estado comatose y se encontro que tenia una hemorragia intracraneal masiva.7 Los efectos clinicos de estos agentes empiezan generalmente despues de varios dias de la ingestion, debido a la larga vida-media que tienen los factores. Las primeras manifestaciones incluyen hemorragia nasal, encias sangrientas, hematuria, melena y esquimosis severa.''2'6'7-" Los pacientes tambien pueden presentar sintomas de anemia, incluyendo fatiga y disnea bajo esfuerzo." Si el envenenamiento es severe el paciente puede progresar a shock y muerte. Contrario a los compuestos de cumarina, algunas indandionas causan sena- les y sintomas de danos neurologicos y cardiopulmonares en ratas de laborato- rio conduciendo a la muerte antes de que ocurra hemorragia. Estas acciones pueden explicar la mayor toxicidad de las indandionas en los roedores. No se han informado manifestaciones neurologicas ni cardiopulmonares en envene- namientos de seres humanos. Confirmation de Envenenamipnto El envenenamiento por cumarina o indandiona ha resultado en un aumen- to en el tiempo de protrombina debido a la reduccion de la concentracion de protrombina en el plasma. Esta es una prueba confiable en la absorcion de dosificacion de importancia fisiologica. La reduccion reveladora de la protrombina 188 • RODENTICIDAS image: ------- ocurue entre las 24-48 horas desde la ingestion y persiste de 1-3 semanas.1'4'5. Los manufactureros pueden niedir frecuentemente los niveles sanguineos de las Tratamiento 1. Determine la cantidad ingerida. Si se sabe con certeza que el paciente no ha ingerido mas de dos bocados o dos carnadas de warfarina- o carnadas tratadas con indandiona, o ha ocurrido simplemente una deglucion, o la canti- dad ha sido menos de una carnada tratada con brodifacum mas toxico o com- puestos de bromadiolona, es probable que no se necesite tratamiento medico. 2. Vitamina Kr Un paciente que se presenta dentro de 24 horas despues de haber ocurrido la ingestion, probablemente tendra un nivel de PT normal. Sin embargo, en un estudio hecho de 110 ninos intoxicados con superwarfarinas, especificamente con brodifacum, se encontro qtie el nivel de PT tendio a pro- longarse significativamente a 48 horas, despues de haber tenido una PT normal a las 24 horas.5 Por consiguiente, para las victimas de suicidio por ingestion, donde generalmente se desconoce cuan grande fue la cantidad de carnada in- gerida o la salud general de la victima, la fitonadiona (vitamina Kf) administra- da por via oral protege en contra de los efectos anticoagulantes de estos rodenticidas, esencialmente sin riesgos para el paciente. En caso de ingestion accidental con ninos saludables donde solo ha ocurrido una deglucion singular, no se requiere tratamiento medico, pero deben mantenerse bajo observacion en caso de que ocurra hemorragia o moretones. Si se sospecha que se ha inge- rido una mayor cantidad, la PT debe mantenerse bajo observacion a las 24 y a las 48 horas y se debe iniciar una terapia con fitonadiona en caso de un incre- mento de la PT o de senales clinicas de hemorragia,. Advertencia: Se requiere el uso especifico de la fitonadiona. Ni la vitami- na K3 (menadiona, HykinonaR), o la vitamina K4 (menadiol) se consideran antidotes para estos anticoagulantes. 3. Descontaminacion gastrointestinal. Si se han ingerido grandes cantida- des de anticoagulante varias horas previas al tratamiento, considere los procedi- mientos de descontaminacion gastrica, como faera delineado en el Capftulo 2. 4. Determinacion del tiempo de la protrombina. Si el anticoagulante se ha ingerido en algun momento durante los 15 dias anteriores, la determinacion del tiempo de protrombina proporciona las bases para juzgar la gravedad del envenenamiento. Los pacientes que han ingerido grandes cantidades, especial- mente de compuestos de superwarfarina, probablemente tendran un gran pe- riodo prolongado de baja actividad de protrombina. Los pacientes tendran que ser tratados por un largo periodo de 3 a 4 meses.6'7 RODENTICIDAS -189 image: ------- Si el tiempo de la protrombina se prolonga significativamente, administre AquamephytonR por via intxamuscular. Refierase a la proxima tabla de dosificacion. Dosificacion de la Fitonadiona (oral): • Adultos y ninos mayores de 12 anos: 15-25 mg. • Ninos menores de 12 anos: 5-10 mg. Puede administrate alternativamente una preparation coloidal de fitonadiona, Aquamephyton"- por via intramuscular. Para adultos y ni- nos mayores de 12 anos, administre de 5-10 mg;para ninos menores de 12 anos, administre de 1-5 mg. Asegurese de que los pacientes (especialmente los ninos) se en- cuentren bajo observation cuidadosa por lo menos de 4 a 5 dias des- pues de la ingestion. Las indandionas y algunas de las cumarinas intro- ducidas recientemente pueden causar otros efectos toxicos. Dosificacion de AquarnephytonR (intramuscular): • Adultos y ninos mayores de 12 anos: 5-10 mg. • Ninos menores de 12 anos: 1-5 mg. Decida la dosificacion de acuerdo a esta escala de acuerdo al grado del tiempo prolongado de la protrombina y, en los ninos, de acuerdo a la edad y peso del nino. Se ban requerido dosificacion sustancialmente altas de fitonadiona (de 50 a 125 mg) en algunos envenenamientos con brodifacum cuando la hemorragia y el aumento de la PT ban persisti- do a pesar de la terapia.6'7'9 Repita el tiempo de la PT en 24 boras. Si este no ha disminuido de su valor original, repita la dosificacion de AquamephytonR. • • i ' '" • • 5. Hemorragia. Si la victima esta sangrando como resultado del envenena- miento con anticoagulante, administre AquamephytonR intravenosamente: hasta 10 mg en adultos y ninos mayores de 12 anos, y hasta 5 mg en ninos menores de 12 afios. La dosificacion inicial debe ser decidida mayormente a base de la seyeridad.de la hemorragia. Las dosificacione's subsiguientes pueden necesitar ajuste de acuerdo a como el paciente responda, especialmente en el caso de las superwarfarinas.6-7'9 Repita la dosificacion mtravenosa de AquamephytonR en 24 si continua la hemorragia. Inyecte a intervales que no excedan el 5% de la dosificacion total por minuto. Se recomienda administer una infusion intravenosa 190 • RODENTICIDAS image: ------- de A.quamephyton1*- diluido en solucion salina o glucosada. For lo general, la hemorragia se controla de 3 a 6 horas. Advertencia: Han ocurrido reacciones adversas, algunas fatales, debido a la inyeccion intravenosa de fitonadiona, incluso cuando se ban observado los limites de dosificaciones recomendadas y los intervales de la inyeccion. For esta razon,la via intravenosa debe utilizarse solo en casos de envenenamiento grave. Las caracteristicas de las reacciones adversas son: rubor, mareo, hipotension, disnea y cianosis. En casos de hemorragia severa.la terapia con un antidoto debe suplemen- tarse con transfusiones de sangre fresca o de plasma. El uso de sangre fresca o de plasma es el metodo mas eficaz y rapido para detener la hemorragia originada por estos anticoagulantes, aunque pueda que el efecto no sea duradero. For lo tanto, es importante que se realicen las transfusiones en conjunto con la terapia de fitonadiona. Determine el tiempo de la FT y las concentraciones de la hemoglobina cada 6 a 12 horas, con el fin de evaluar la efectividad de las medidas antihemorragicas.Tan pronto se restaure la coagulacion normal de la sangre, se recomienda drenar los hematomas grandes. Durante el periodo de recuperacion una terapia con sulfato ferroso es ade- cuada para ayudar a restaurar la masa de eritrocitos perdida. Productos Cornel-dales iNORGANICOS sulfato de talio f6sforo amarillo fosfuro de zinc Phosvin Ridall-Zinc Zinc-Tox El fosforo amarillo no esta disponible para la venta en los Estados Unidos. El fosfuro de zinc aim se encuentra registrado en los Estados Unidos y esta disponible en tiendas al detal. El sulfato de talio no se esta . . registrado para el uso pestidda, pero solamente se encuentra disponible para el uso de las ' agendas del gobiemo. RODENTICIDAS INORGANICOS Toxicologfa El sulfato de talio es bien absorbido por el intestine y la piel. Exhibe un alto volumen de distribucion (absorcion en los tejidos) y se distribuye princi- palmente al rinon y el higado, ambos participates de su propia excrecion. La mayor parte del talio en la sangre se localiza en las celulas rojas. La vida media para eliminarlo de la sangre en un adulto es de 1 a 9 dias. Muchos autores informan que la (dosificacion letal) DL51, en los seres humanos es entre 10 y 1.5 mg/kg.1" . Contrario a otros rodenticidas inorganicos como el fosforo amanllo y el fosfuro de zinc, el envenenamiento con talio tiende a desarrollar gradualmente sin producir sintomas obvios y posee una gran variedad de manifestaciones toxicas. La alopecia es una caracteristica bastante consistente del envenena- miento con talio que muchas veces es util para propositos diagnostics; sin embargo, ocurre dos semanas o mas despues del envenenamiento y no es util en la presentacion inicial.10-11 Ademas de la perdida del cabello, el sistema gastrointestinal, el sistema nervioso central, el sistema cardiovascular, el sistema renal y la piel son afectados prominentemente debido a la ingestion toxica. Los primeros sintomas incluyen, dolor abdominal, nausea, vomito, diarrea sangrienta, estomatitis y salivacion. Mas tarde puede aparecer ileo. Puede ocu- RODENTICIDAS .191 image: ------- rrir un incremento en las enzimas hepaticas, que indica dano en los tejidos. Qtros pacientes pueden experimental- senales de intoxicacion en el sistema nervioso central que incluyen,' dolor de cabeza, letargo, debilidad muscular, parestesia, temblores, ptosis y ataxia. Estas ocurren generalmente varies dias o despues de una semana del contacto.11''12 Parestesias extremadamente dolorosas, con la presencia o ausencia de senales gastrointestinales, pueden ser la queja principal."'13 Movimientos mioclonicos, convulsiones, delirio y coma reflejan un severe envolvimiento neurolpgico. La fiebre es un pronostico desfavorable que indica dano cerebral. Los efectos cardiqyasculares incluyen hypotension temprana, por lo menos debido en parte a una miocardiopatia toxica. Pueden ocurrir arritmias ventriculares. La hipertension ocurre mas tarde y probablemente es un resulta- do de la vasoconstraccion. Puede aparecer proteina y celulas rojas en la orina. Los pacientes pueden desarrollar tambien edema alveolar y la formacion de la membrana hialina en los pulmones, consistente con un diagnostico de Sindro- me de Dificultad Respiratoria Aguda.14 La muerte causada por el envenena- miento con talio puede ser debido a una paralisis respiratoria o al colapso cardiovascular. La absorcion de dosificacion no letales de talio ha causado neuropatias dolorosas y paresis, atrofia del nervio ocular, ataxia persistente, de- mencia, convulsiones y coma.'! El fosforo amarillo (tambien conocidp como fosforp bianco) es un agente cprrosivp que dana todos los tejidos con los que entra en contacto, incluyendo la piel y la capa intestinal. Los primeros sintomas generalmente reflejan dano en la membrana mucosa y ocurren durante los primeros minutos hasta 24 horas des- pues de la ingestion. Los primeros sintomas incluyen, vomito severo y dolor ardiente en la garganta, el pecho y el abdomen. La emesis puede ser sangrienta (roja, marron, o negraj,l5 y en ocasiones puede tener un olor a ajo.lfu7 En aigunos casos, urlos de los primeros sintomas del sistema nervioso central que pueden aparecer son senales como el letargo, inquietud e irritabilidad, seguido de los sintomas de dano gastrointestinal. El shock y paro cardiopulmonar conducentes a la muerte pueden ocurrir inicialmente durante una ingestion severa.17 Si el paciente sobrevive, puede presentarse un periodo de unas cuantas horas p dias, mas o menos libre de sintomas, aunque este no siempre es el caso.IS La tercera etapa de intoxicacion subsigue con senales sistemicas que indican lesion severa al higado, miocardio y cerebro. Esto se debe al gas fosfamina (PH,) formado en, y absorbido en del intestine. La nausea y vomito puede recurrir. La hemorragia que aparece en varies iugares refleja una depresion del fiictor de la sintesis de coagulacion en el higado danado. Tiimbien puede contribuir a una trombocitopenia y puede aparecer hepatomegalia e ictericia. Puede desarro- llarse un shock hipobulemico y una miocarditis toxica. El dano cerebral es manifestado por convulsiones, delirio y coma. El dano renal anurico se desarro- lla comunmente debido al shock y a los efectos toxicos de los productos de fosforo y la acumulacion de bilirrubina en los tubulos renales. La taza de mor- I, „ , , | ' talidad de los envenenamientps con fosforo puede ser tan alta como de 50%.ls I,. II" 192 • RODENT1CIDAS image: ------- JET fosfuro d*e zinc es mucho menos corrosive para la piel y las membra- nas mucosas que el fosforo amarillo, pero la inhalacion del polvo puede inducir edema pulmonar. El efecto emetico del zinc liberado en el intestine puede proporcionar una medida de proteccion; sin embargo, puede producirse fosfamina en el intestine y ser absorbido con el zinc. La nausea, vomito, agitacion, escalo- frios, o constriccion del pecho, disnea y tos pueden progresar a edema pulmonar. Los pacientes pueden enfrentarse a muchas de las mismas intoxicaciones sistemicas encontradas con el fosforo amarillo, incluyendo fallo hepatico con ictericia y hemorragia, delirio, convulsiones y coma (por la encefalopatia toxica), tetania por hipocalcemia, y anuria por el dano a los tubulos renales. Arritmias ventriculares debido a la cardiomiopatia y el shock tambien pueden ocurrir y son otra causa comun de muerte.1*1"1 La inhalacion del gas fosfamina debido al uso inapropiado de rodenticidas de fosfuro ha resultado en edema pulmonar, dano miocardial y el envolvimiento de sistemas multiples.19 Para mas informa- cion acerca del envenenamiento por gas fosfamina vease la seccion de fosfamina en el Capitulo 16, bajo Fumigantes. Confirmacion de envenenamiento Los fosforos y fosfuros a veces imparten un olor a pescado podrido en el vomito, las heces fecales y a veces el aliento. La luminiscencia del vomito o de las heces es ocasionalmente una caracteristica de la ingestion de fosforo. En algunos casos, ocurre hiperfosfatemia e hipocalcemia pero no son consistentes con todos los hallazgos. El talio se puede medir en el suero, la orina y el cabello. El analisis del cabello probablemente sea util para establecer una previa absorcion prolongada. Las concentraciones sericas no deben exceder 30 meg por litro en personas no expuestas. La excrecion de orina dentro de las primeras 24 horas se considera el metodo mas confiable para la diagnosis. El valor normal es menos de 10 mgc/ litro por 24 horas."1'13 Tratamiento: Sulfato de Talio 1. Descontaminacion gastrointestinal. Si el sulfato de talio fue ingerido pocas horas antes de iniciar el tratamiento, considere una descontaminacion gastrointestinal, como fuera delineado en el Capitulo 2. Multiples dosificaciones de carbon activado podrian ser utiles para aumentar la eliminacion del talio.13 2. Soluciones de glucosa y de electrolitos deben ser administradas por infusion intravenosa para mantener la excrecion urinaria del talio mediante diuresis. Monitoree el balance de fluidos cuidadosamente para evitar una sobre carga de liquidos. Si se desarrolla shock, suministre sangre total, plas- ma, o expansores de plasma. Las aminopresoras deben usarse cuidadosa- RODENTICIDAS • 193 image: ------- IE. ..... . '!!' , ' mente ante la posibilidad de dano en el miocardio. Monitoree el ICG para identificar las arritmias. ' ' 3. Convulsiones. Controle las convulsiones y contracciones mioclonicas como , '„ ' .' .'••'. • rr '• ..... '"'' , ' . :.. ' '-J ' " ...... I :i l| ' I ..... , ' .1 ..... • fuera delineado en el Capitulo 2. • ' : ' • • ' „, ' • ' ' ' . 'i" ..... "I1'"! i ..... •' I '„ , i' "i & I ll ' , ' " » . 'i , • I i '! " 4. Hemoperfusion y hemodialisis combinada ban probado ser moderada- mente efectivas para reducir la carga corporal del talio en las victimas de enve- nenamiento severo. Hubo un caso, donde el dialisis peritoneal no resulto eficaz. S.Terapia de quelacion. Se han probado varies metodos de quelacion y/o disposicion acelerada del talio y se ha encontrado que son relativamente dani- , nos o ineficaces. Los agentes quelantes no son recomendables en envenena- miento con talio. El cloruro potasico ha sido recomendado. Sin embargo, se ha informado que ha aumentado la toxicidad al cerebro,"'14 y no ha demostrado aumentar la eliminacion en algunos casos.20 6. Potasio ferrico ferrocianuro (Prussian Blue) por via oral aumenta la excrecion de heces del talio, intercambiancio el potasio por talio en el intestino. Su uso no esta disponible ni aprobado en los Estados Unidos. Los iiiFormes de su uso en humanos son anecdoticos y no apoyan su uso fuertemente. !, t' Tratamiento: Fosforo Amarillo y Fosfuro de Zinc ,, • . , , ,.,•'.,'.: ,• Jhi . j ; ;, I ' J, ; ,"• M "•!! ...... 1. Descontaminacion dermica. Cepille o raspe el fosforo que esta sobre la piel. Lave las quemaduras de la piel con cantidades abundantes de agua. Asegu- rese de que todas las particulas de fosforo scan eliminadas. Si el area quemada esta infectada, cubra con una crema antibacterial. Vease el Capitulo 2. 2. Medidas de apoyo. Los envenenamientos debido a la ingestion del fosforo amarilio' p el fosfuro de zinc son extremadamente dificiles de manejar. El trata- miento que se aplica es basicamente de apoyo y sintomatico. El control de las vias respiratorias y las convulsiones deben establecerse previo a cualquier con- sideracion de descontaminacion gastrointestinal, como fuera delineado en el Capitulo 2. ] Adyertencia: El gas fosfamina, altamente toxico, puede evolucionar del vomito^ del fluido del lavadoy de las heces fecales de las victimas de estos ' , , I. 'i f , ,• , n i '! J1 i,' ,.'•!, ,1i "i llM .'.i'iililM1.1 enVenenamieritos. La recamara del paciente debe estar bien ventilada. Las per- sonas que asisten a estos pacientes deben usar guantes para evitar el contacto con el fosforo. ^ , , ; ..... 3. El lavado con una solucion de permanganato de potasio a razon de 1:5000 se ha usado para el tratamiento de la ingestion de compuestos de fosforo en el , 194 . image: ------- pasacfo; sin embargo, no existe suficiente evidencia de su eficacia y no lo reco- mendamos. 4. Catarsis no es probablemente indicado, pero puede que haya algun benefi- cio al administrar aceite mineral. La dosificacion es de 100 mL para adultos y ninos mayores de 12 anos, y de 1,5 mL/kg por peso corporeo para ninos me- nores de 12 anos. No administre aceites vegetales o grasa. S.Transfusiones. Combata el shock y la acidosificacion con transfusiones de sangre completa y fluidos intravenosos apropiados. Monitoree el balance de los fluidos y la presion venosa central para evitar una sobre carga de liquidos.- Monitoree los electrolitos, la glucosa y el pH para dirigir la seleccion de solu- ciones intravenosas. Administre oxigeno 100% mediante mascara o tubo nasal. 6. Oxigeno. Combata edema pulmonar con oxigeno mediante presion positi- va intermitente o continua. 7. Proteccion renal. Monitoree la albumina de la orina, la glucosa y los sedi- mentos para detectar inmediatamente dano renal. Si ocurre insuficiencia renal aguda sera necesario llevar a cabo una hemodialisis extracorporea, aunque esta no incrementa la excrecion del fosforo. Monitoree el EGG para detectar dete- rioro del miocardio. 8. Dano hepatico. Monitoree la fosfatasa alcalina serica, LDH, ALT, AST, el tiempo de la protrombina y la bilirrubina para evaluar el dano hepatico. Adminis- tre AquamephytonR (vitamina K,) si los niveles de protrombina disminuyen. 9.Tratamiento del dolor. Es posible que sea necesario administrar sulfato de morfina para controlar el dolor. La dosificacion de adultos es: de 2-15 mg IM/ IV/SC Q 2-6 horas prn. La dosificacion de ninos es: de 0,1-0,2 nig/kg/dosifi- cacion Q 2-4 horas. 10. Gas fosfamina. Para la terapia especifica debido al gas fosfamina, refierase al tratamiento de envenenamiento de fosfamina en el Capitulo 16, bajo Fumigantes. Productos Comerciales CONVULSIVOS crimidina Castrix fluoroacetamida* Compound 1081 fluoroacetato de sodio Compound 1080 estricnina * Uso suspendido en los Estados Unidos La estricnina esta permitida solamente para el uso de personal con entrenamiento especial. CONVULSANTES t Toxicologia La crimidina es un compuesto de pirimidina clorada sintetica que, en dosificacion adecuada, causa convulsiones violentas similares a las producidas por la estricnina. RODENTICIDAS • 195 image: ------- I :'• ' : »! ll i!, I!, ' El fluoacetato de soclio y la fluoroacetamida son absorbidas con facili- dad por el intestine, pero .solamente de manera limitada a traves de la piel. El mecanismo toxico es distinto al de las sales de fluoruro. En el higado se combinan tres moleculas de fluoacetato o fluoroacetamidas para format una molecula de fluorocitrato, la cual envenena a las enzimas criticas del ciclo de los acidos tricarbpxilicos (krebs) y.por consiguiente, impide la respiracion celular. El cora- zon, el cerebto y los rinones son los organos mas afectados. El efecto en el cora- zon es el prigen de las arritmias que progresan a fibrilacion ventricular, que es la causa comun de muerte.Acidpsificacion metabplica, shock, desbalance electrolitico y aflicci6n respiratoria son senales de un pronostico inadecuado. La neurotoxicidad se expresa cbmo coiivulsiones tonico-clonicas violentas, espasmos y rigor que, en ocasiones, no se presentan sino hasta horas despues de la ingestion.2I La estricnina es una tpxina natural (Nux vomica) que causa convulsiones violentas a causa de la" excitacion directa de las celulas del sistema nervioso cen- tral, principalmente del cordon espinal. La muerte es causada por la interferencia de las convulsiones con la funcion pulmonar, por la depresion de la actividad del "' ," '' , .1 ' ': ';i If ", I'} ,11.,' t t f j"i,i :!„ J, ,:,!, »"%, „' - „ centro respiratorio, o por ambas situaciones, La estricnina es detoxracada en el higado. La vida media es de alrededor de 10 horas en los seres humanos. La aparicion de los sintomas ocurre generalmente de 15 a 20 minutos despues de la ingestion. La dosificacion letal en los humanos es informada entre 50 y 100 mg, aunque una pequena cantidad de 15 mg puede matar a un nino.22 Confirmacion de Eiwenenamiento Generalmente no existen pruebas disponibles para confirniar el envenena- miento por rodenticidas convulsivos. Tratamiento: Fluoroacetato Sodico y Fluoroacetamida Los envenenamientos por estos compuestos casi siempre se han presentado como resultadp de ingestiones accidentales o suicidas. Si el veneno fue ingerido poco antes que el tratamiento y aun no se han presentado convulsiones, el primer paso en el tratamiento es eliminar el toxico del intestino. Sin embargo, si la victima ya sufre de convulsiones, es necesario controlarlas antes de realizar i i lavado gastrico y catarsis. 1. Controle las convulsiones como fuera delineado en el Capitulo 2. La actividad convulsiva de estos compuestos puede ser tan severa que es posible que la dosificacion necesaria para controlar las convulsiones paralicen la respi- racion. Por esta razon, es mejor intubar la traquea tan pronto como sea posible en el transcurso del control convulsive, y apoyar la ventilacion pulmonar meca- nicamente. Esto tiene la ventaja adicional de proteccion de las vias respiratorias de la aspiracion del contenido gastrico regurgutado. 196 • ROOENTICIDAS image: ------- 2. Descontaminacion gastrointestinal. Si el paciente es visto durante la primera hora de contacto y no esta convulsando, considere descontaminacion gastrointestinal como foera delineado en Capitulo 2. 3. Administre los fluidos intravenosos cuidadosamente para mantener la excrecion del toxico absorbido. Es especialmente importante evitar una sobre- carga liquida en presencia de un miocardio debil e irritable. 4. Monitoree el electrocardiograma para indicar arritmias y, si se detecta, tratela con medicamento antiarritmico apropiado.Tenga disponibles instalacio- nes y equipo adecuado para la cardioversion por electrochoque.Algunas victi- mas del envenenamiento por fluoacetato se han recuperado luego de cardioversiones repetidas. 5. Gluconato calcico (solucion al 10%) debe ser administrado por via intravenosa lentamente para aliviar la hipocalcemia. Debe tenerse mucho cui- dado para evitar la extravacion. Dosificacion de Gluconato Calcico: Administrado como 100 mg/mL (una solucion al 10%) • Para adultos y ninos mayores de 12 anos: 10 mL de una solucion al 10% administrada lentamente por via intravenosa. Repita de ser necesario. • Pam ninos menores de 12 anos: de 200 a 500 mg/kg/24 horas dividi- dos Q 6 hr. Para pare cardiaco, 100 mg/kg/dosificacion. Repita la dosificacion de ser necesario. 6. Otras terapias. La eficacia antidota del monoacetato glicerol y de etanol observado en animales, no ha sido corroborada en los seres humanos. Estas terapias no son recomendables en seres humanos. Tratamiento: Estricnina o Crimidina La estricnina y la crimidina causan convulsiones violentas poco despues de la ingestion de dosificacion toxicas. Es probable que el carbon absorba bien ambos venenos. Si el paciente se encuentra totalmente consciente y no esta convulsando momentos despues de la ingestion, se puede obtener un gran be- neficio inmediato si se administra carbon activado. Si el paciente se encuentra convulsando o entorpecido, controle la cantidad motora involuntaria antes de tomar acciones para vaciar el intestine y limitar la absorcion del toxico. .RODENTICIDAS • 197 image: ------- 1MI T,'i, II IP It •," t I "!'" ,|: "jl"I ' ,; Productos Comerciales PRODUCTOS DIVERSOS colecaldferol Muritan Quinox Rampage escfe rbja* Dethdlet Rodine * Uso suspendido en los Estados Unidos 1. Controle las convulsiones como fuera delineado en el Capitulo 2. 2. Descontaminacion gastrointestinal. Considere la descontaminacion gastrointestinal si el paciente es visto dentro de la primera hora de la ingestion. 3. Administre fluidos intravenosos para apoyar la excrecion de las toxinas absorbidas. Incluya bicarbonate de sodio en la infusion liquida para contrarres- tar la acidosificacion generada por las convulsiones. La eficacia de la hemodialisis y la hemoperfusion no ha sido probada. RODENTICIDAS MiSCELANEOS: ESCILA ROJA Y CQLECALCIFEROL : ' " | '' '" ' Toxicologia La escila roja es un rodenticida de poco uso, este consiste de las partes internas de un repollo pequeiio cultivado en paises al este del Mediterraneo. Sus propiedades toxicas han sido conocidas desde la antigiiedad y probable- mente se deben a los glucosidos cardiacos. El envenenamiento en los mamife- ros y otros roedores es improbable debido a varias razones: (1) la escila roja es altamente nauseabunda, por lo cual los animales que vomitan (los roedores no lo hacen) poseen una probabilidad baja para retener el veneno; (2) el glucosido no es absorbido eficazmente a partir del intestino; (3) el glucosido absorbido se excreta rapidamente. La ingestion de los glucosidos produce efectos tipicos a los del digitalis: alterando la conduccion del impulse cardiaco y arritmias El colecalciferol es la forma activada de la vitamina D (vitamina D3). Es probable que su efecto toxico sea el resultado de una combinacion de acciones en el higado, riiion y, posiblemente, el miocardio. Las dos ultimas toxicidades son el resultado de la hipercalcemia. Los sintomas y senales iniciales de la hipercalcemia causada por la vitamina D en los humanos son fatiga, debilidad, dolor de cabeza y nausea. La poliuria, polidipsia, proteinuria y azotemia son resultado de una lesion aguda en los tubulos renales debido a la hipercalcemia, la cual es, en general, la causa de tnuerte. La hipercalcemia cronica finalmente da resultado a una nefrolitiasis y nefrocalcinqsis. La azotemia ocurre segiin pro- gresa el dano tubular renal. Confirmacion de Envenenamiento La intoxicacipn con colecalciferol se puede identificar por la elevada con- centracion de calcio (principalmente la fraccion no ligada) en el suero. Por lo 198 • RODENTICIDAS image: ------- general, no existen pruebas disponibles para otros rodenticidas o sus productos de biotransformacion. Tratamiento: Escila Roja La escila roja no es probable que cause envenenamiento a menos que sea inge- rida en dosificaciones sustanciales. Generalmente el problema se corrige el mismo debido a su efecto emetico intense. Si por alguna razon, la escila roja es retenida, se debe administer jarabe de ipecacuana, seguido por uno o dos vasos de agua para iniciar el vomito. Monitoree el estado cardiaco con electrocardiograma. Tratamiento: Colecalciferol El colecalciferol en altas dosificaciones puede causar un envenenamiento severe y muerte. No se han informado envenenamientos en seres humanos por su uso rodenticida, pero ha ocurrido sobredosificacion de vitamina D bajo circunstancias clinicas. El tratamiento esta dirigido a la absorcion gastrointestinal limitada,la aceleracion de excrecion y la contrarreccion del efecto hipercalcemico. 1. Descontaminacion gastrointestinal. Si el colecalciferol ha sido ingerido dentro de la primera hora del tratamiento, considere descontaminacion gastrica como fuera explicado en el Capitulo 2. La administracion repetida de carbon a la mitad o mayor que la dosificacion original, de cada dos a cuatro horas resul- taria beneficioso. 2. Administre fluidos intravenosos (solucion salina normal o 5% glucosa) en intervales moderados para mantener mecanismos excretoreos y la excre- cion. Monitoree el balance de fluidos para evitar una sobrecarga, y mida los electrolitos sericos periodicamente. Mida e ionice los niveles de calcio totales en la sangre despues de 24 horas de la ingestion de colecalciferol para determi- nar la severidad de sus efectos toxicos. Monitoree la orina para indicacion de proteina, y las celulas blancas y rojas para evaluar el dafio renal. 3. Furocemida (Lasix), de 20 a 40 mg por via intravenosa, o de 40 a 120 mg diarios por via oral deben de ser administrados para promover diuresis. La do- sificacion para ninos menores de 12 anos es aproximadamente 0,5-1,0 mg/kg por peso corporal intravenosamente, 1,0 a 2,0 mg/kg por peso corporal por via oral. Monitoree el potasio serico despues de la dosificaciori; y si se presenta hipokalemia, administre cloruro potasico. Consulte las instrucciones incluidas en el paquete para informacion adicional y advertencias, 4. Prednisona y glucocorticoides similares reducen los niveles de calcio san- guineo en ciertas enfermedades. Aunque estos medicamentos no han sido pro- RODENTICIDAS -199 image: ------- bados ante una sopredosificacion de colecalciferol, es posible que scan de utili- dad. La dosificacion aproximada es de 1 nig por kg por dia, hasta un maximo de 20 mg por dia. 5. Caicitonina (calcitonina de salmon, Calzimar"-) es el antidote logico para .1: .':, „ ' 'I,," • "i,.'" ':%'!" • ' | ,j I in1!'"1 ' ' „,."! "" . ' " » ,, IT," las acciones del colecalciferol, pero solamente tiene uso limitado en envenena- mientos de seres humanos.-1 En otras condiciones.la dosificacion usual es de 4 Unidades Internacionales por kg He peso corporeo cada 12 horas, por inyec- cion intramuscular o subcutanea, continuado durante 2 a 5 dias. La dosificacion puede duplicarse si el efecto hipocalcemico no es suficiente. Si aparecen indi- cios de hipocalcemia (espasmos carpopedal, arritmias cardiacas) tenga a mano gluconato calcico para aplicar una inyeccion intravenosa. Consulte las instruc- ciones incluidas en el paquete para informacion adicional y advertencias. 6. La colestiramina parece ser efectiva en el tratamiento de intoxicacion con vitamina D en los animates.24 Se ha visto un uso limitado en seres humanos.25-26 Referencias 1. Mack RB. Not all rats have four legs: Superwarfarin poisoning. N C McdJ 1994;55:554-6. 2 Katona B and Wason S. Superwarfarin poisoning.J Enierg Mcd 1989;7:627-31. 3. LitovitzTL, Smilkstein M, Felberg L, et al. 1996 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System. AinJEiiieig Med 1997;15:447-500. ' :"' ' ":, ' ': :| ,: , , 4. Burucoa C, Mura P, Robert R, et al. Chlorophacinone intoxication. Clin Toxicol 1989;27:79-89. 5. Smolinske SC, Scherger DL, Kearns PS, et al. 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Postgrad Mc image: ------- fir ri fv ::"t: ' ,i;"l V ",'#, ilit ij.lii iii;.,, ;• Ilk iiiliiMh.. iiii, i , i :. L,"::v *\L:»!:..\ ,,„;.- .1 i I i Ill1;,,,,,,; liiLi'iiliiiiliv image: ------- CAPiTULG 18 Pesticidas Diversos, Solventes y Adyuvantes Existe una variedad de pesticidas que no caen bajo las amplias categorias des- critas en otros Capitulos de este manual. Muchos de ellos son de uso extensive y por lo tanto estan asociados con una probabilidad alta para el contacto con seres humanos. Algunos tienen una toxicidad significante asi como la posibili- dad del contacto con seres humanos. Muchos de los solventes y adyuvantes que se usan en la formulacion de pesticidas tambien posan una posibilidad del con- tacto con seres humanos. Dichos contactos pueden resultar en efectos toxicos significantes que en muchos de los casos exceden la toxicidad de los ingredien- tes en los pesticidas de uso active. Ademas, a veces es mas dificil obtener infor- macion acerca de los solventes y adyuvantes, complicando los problemas de diagnosis y manejo. 4-AMINOPIRIDINA Toxicologfa La 4-aminopiridina es un polvo bianco altamente toxico que se usa como repelente de aves.Trabaja de tal manera que cuando uno o dos pajaros se enfer- man gravemente, sus silbidos de apuro alertan a los pajaros restantes. Es toxico para todos los vertebrados.' En general se anade como carnada a los granos en una concentracion de 0,5% a 3,0%, pero hay disponible concentraciones de 25% a 50% en azucar granulada. Su contacto humano reciente ha ocurrido como resultado de su uso como medicamento experimental en el tratamiento de esclerosis multiple.2-3 El intestino la absorbe con rapidez pero no es tan eficaz a traves de la piel. El mecanismo principal de toxicidad es el aumento de la transmision colinergica en el sistema nervioso a traves de la liberation de acetilcolina tanto central como periferalmente. Debido a una mejor transmi- sion en las intersecciones neuromusculares, una de las principales manifestacio- nes puede ser espasmos musculares severos.2 La 4-aminopiridina se metaboliza , y se excreta rapidamente. No han ocurrido envenenamientos en seres humanos como resultado de su uso ordinario.pero se han informado efectos de ingestion de alrededor de 60 mg en dos adultos. Cada uno experimento malestar abdominal inmediato, nau- PUNTOS IMPORTANTES • Puede ser necesario que los medicos necesiten pedir informaci6n a los manufactureros sobre la constitucion de los "ingredientes inertes" Senales y Sintomas: • Altamente variables, basados en el agente • Muchos son irritantes y corrosives • La creosota (compuestos fenolicos) produce un color grisaseo en la orina • El envenenamiento con clorato de sodio y creosota puede causar meta hemoglobinemia • El clorato de sodio tambien causa dano renal, arritmia, shock y DIG • La aspiracion del hidrocarbono causa neumonitis Tratamiento: • Descontaminacion d§rmica, ocular y Gl • Cuidado suplementario y control de convulsiones • Se recomienda azul de metileno para la metahemogiobinemia DIVERSOS • 203 image: ------- "* Sit :!•' .( Productos Comerciales PESTJCIDASpIVERSOS 4-Arninbpiridlna Avitrol cfanarnlda de,,caldo* Cyanamide Nitrolime creosota endotal ':; Accelerate """ ' Aquatho! Des-kate Endothall Turf Herbicide Herbicide 273 Hydrothol metaWeWdo Antimilace Cekumeta Halizan Metason Namekil ! otros ' ctorato de sodto Defoi De-Fpl-Ate M ''Drop-Leaf ' Fall KM Kusato! Leafex 'I i |i, Ihinlil! i|i ' SINERGtCOS Butdxido de piperonilo SOIVENTES Y ADYUVANfES aijentes antieridurecedores polviltos eftiulsificantes formas granuladas penetranfes 4teres de petrSeo isopropanol metanol tolueno xlleno protectores adherentes y dlspersantes "i . ,„ ", , Mi!:: :"• „! •Uso suspenHIdo en los Estados Unidos sea y vomito, debilidad, mareo y diaforesis copiosa, y uno de ellos desarrollo en una convulsion tonico clonica que requirio apoyo respiratorio. Se presento acidosis en ambos casos.' El mareo, aturdimiento, y tambaleo es comun, y las convulsiones pueden ser severas, aunque la recuperacion con ayucta de terapia de apoyo y de ventilacion ha sido el resultado comun. '•2'3 Tratamiento 1. Descontaminacion dermica. Si ha ocurrido contaminacion ocular y dermica, se recomienda que lave bien la piel o los ojos segun fuera delineado. Vease el Capitulo 2. 2. Descontaminacion gastrointestinal. Si el paciente es tratado dentro de la primera hora de una ingestion significante del compuesto, debe considerarse descontaminacion gastrointestinal, como fuera delineado en el Capitulo 2. Si se atrasa el tratamiento, debe de administrate inmediatamente carbon y sorbitol por via oral representando asi un manejo razonable. 3. Las convulsiones pueden requerir el uso de medicamentos anticonvulsantes. Vease el Capitulo 2 para las dosificaciones. 4. Espasmos mysculares. El bloqueo neuromuscular con medicamentos como d-tubocuarina, metocuarina y bromuro de pancuronium han sido usadas exitosamente para aliviar los espasmos musculares que ocurren con este agente. Dicha terapia debe de ser provista en un ambiente de cuidado intensive.' I 5. La deshidratacion debe ser tratada con fluidos intravenosos si los fluidos no pueden ser controlados por via oral. CIANAMIDA CALCICA La cianamida calcica es un compuesto sintetico que se encuentra disponible en el mercado en granules que contienen 44% de cianamida calcica generando 19,5% de nitrogeno. Se incorpora en la tierra en donde actua como fertilizante, fungicida y herbicida. Libera cianamida de hidrogeno cuando entra en contacto con el agua. Las condiciones acidicas pueden acelerar esta condicion. La cianamida de hidrogeno es un solido con una presion de vapor alta. Sus propiedades toxicas son totalmente diferentes a las del cianuro y no se degrada a cianuro. Toxicologia La cianamida calcica es un irritante moderado para la piel,.pero la cianamida de hidrogeno es muy irritante y caustica para la piel y el gas inhalado es un fuerte 204 • OIVERSOS image: ------- I'rritante de /as membranas mucosas.'' Ha causado danos cutaneos y lesiones en la i boca, lengua y el esofago superior despues de la exposicion. No se han informado sfntomas sistemicos por contacto cutaneo.5 Despues de inhalar cianamida de hi- drogeno o de ingerir la sal pueden surgir envenenamientos sistemicos. Las mani- festaciones del envenenamiento son rubor, dolor de cabeza, vertigo, disnea, caquicardia,e hipocension que algunas veces conducen al shock.4 La cianamida es un inhibidor del acetaldehido deshidrogenasa por lo que si se ingieren bebidas alcoholicas, los sintomas aumentaran. (Un derivado citrado de la cianamida se ha usado en lugar de Antabus para la terapia de inhibicion de alcohol). Tratamiento 1. Descontaminacion de la piel. La contaminacion dermica ya sea por la sal calcica o por la forma libre, debe de eliminarse lavando el area con agua y jabon. Enjuague la contaminacion ocular con abundante cantidad de agua limpia. Si la irritacion dermica y ocular persiste, obtenga atencion medica inmediata.Vease el Capitulo 2. 2. Descontaminacion gastrointestinal. Si se han ingerido grandes dosis dentro de la primera hora de contacto, debe considerarse una descontamina- cion gastrointestinal. Si la dosificacion ingerida es pequena o se retrasa el trata- miento, debe administrarse de inmediato carbon activado y sorbitol como una medida razonable para el manejo del envenenamiento.Vease el Capitulo 2 para informacion sobre dosificacion. 3. La hipotension o las reacciones de tipo antabus deben ser tratadas colocando al paciente en posicion de Trendelenburg, administrando liquidos intravenosos, incluyendo plasma o sangre, si fuera necesario asi como medica- mentos vasopresores por via parenteral. 4. La atropina no es un antidote. CREOSOTA La creosota se obtiene por destilacion del alquitran que se forma al calentar madera o carbon en ausencia de oxigeno. Se purifica por extraccion a aceites. La creosota que proviene de la madera consiste principalmente de guayacol (metoxifenol) y cresol (metilfenol). La creosota que se deriva del carbon con- tiene, ademas, un poco de fenol, piridina y piridinol. La creosota se utiliza extensamente como conservador de madera, por lo general por medio de satu- racion a altas temperaturas.Tambien se ha utilizado como bano desinfectante por inmersion para animales. La mayoria del contacto con seres humanos es en la forma de varios compuestos de fenol. La creosota irrita la piel, ojos y mem- DIVERSOS • 205 image: ------- ; ., , . ' '; : : if,! . W I '* • , - '" .1 : . i Jii1; ,(».•.. ; branas mucosas. Los trabajadores que entran en contacto con la creosota tecnica 0 con madera de construccion tratada, algunas veces desarrollan irritacion cu- tanea, erupciones vesiculares o papulares, pigmentacion de la piel, y ocasional- mente, gangrena y cancer de la piel/'Tambien se ha informado fotosensibilidad. La contaminacion ocular a dado lugar a conjuntivitis y queratitis que algunas veces causa cicatrices en la cornea. Los constituyentes de la creosota son absor- - bides a traves de la piel eficazmente, pero rara" vez han ocurrido envenenamien- ' tps sist&nicos. luego de la absorcion cutanea. La creosota ingerida es absorbida ;; eh el intestine rapidamente y el pulmon ab'sbrbe el vapor de manera significante. i Los enlazantes de los constituyentes fenolicos absorbidos se excretan mayor- mente en la orina! Los efectos toxicos severos son semejantes a aquellos efectos del Lysol, pero la naturaleza corrosiva de la creosota es un poco menor debido :a Una mayor dilucion del fenol en la creosota.7 Los principals efectos de la irritacion gastrointestinal son, encefalopatia t&dca y lesion de los tubulos rena- „ les. Se ha descrito una toxicosis cronica debido a la absorcion gastrointestinal i continua (la creosota es utilizada medicinalmente) causando gastroenteritis y disturbios visuales. Las manifestaciones de un envenenamiento sistemico severo son salivacion, yomito^disriea, dolor de cabeza^rnareo, perdida de reflejo en la pupila, cknosis, hipotermia, convulsiones y coma. La muerte es causada debido a un fallo mul- tiple de organos segiin los pacientes van desarroUando shock, acidosis, depre- sion respiratoria y fallo renal por anuria. 1 5. i.i'!l ,, . ., ;j,, '.',.; , i.- •;•> ; ,, , '.v |; i», ..•., Confirmacion de Envenenamiento La presencia de productos de oxidacloii fenolica imparte un color obscuro y turbio en la orina.7 Si existe sospecha de envenenamiento, anada unas cuantas gotas de solucion de cloruro ferrico a la orina; si se torna color violeta o azul esto es indicacion de la presencia de compuestos fenolicos. I I ...• . ,,, •. • • • • -, :. Tratamiento 1. Descontaminaci6n dermica. Deben tomarse medidas estrictas para evi- tar la contaminacion dermica, ocular.y la mhalacion de vapor. Lave la contami- nacion dermica rapidamente con agua y jabon. Enjuague la contaminacion o&lar con atundante cantldad de agua.y obtenga atencion medica especializa- da ID mas pronto posible ya que puede causar lesion severa en la cornea.V6ase el Capitulo 2. ': " :: :: " ::' |" " ' •" ":;": 2. DescontammaciSn gastrointestinal. Si se ha ingerido una gran cantidad de creosota y el paciente se encuenfra lo suficientemente alerta y es capaz de 'tragar,'administre inmediatamente Una suspension de carbon activado por via oral. Los esfuerzos posterior para limitar la absorcion dependeran si ha ocur- 206 • D1VERSOS image: ------- rido una fesi'on corrosiva en el esofago. Si hay evidencia de hinchazon y enro- jecimiento de la faringe.no induzca el vomito ni realice lavado gastrico debido al riesgo de volver a exponer al esofago a la creosota o a una perforacion del esofago con el tubo gastrico. Para mas information sobre la descontaminacion gastrointestinal incluyendo la dosis para el carbon, vease el Capitulo 2. 3. Mantenga la ventilacion pulmonar mecanicamente con oxigeno si fuera necesario. 4. Muestras de sangre y orina. Obtenga una muestra de sangre para realizar una prueba de metahemoglobinemia, para medir BUN y los electrolitos san- guineos, y para detectar senales de danos hepaticos (bilirrubina, GGT, LDH, ALT, AST, y fosfatasa alcalina). Examine la orina para proteina, celulas y la ex- cretion de productos fenolicos "turbios." 5. Fluidos intravenosos. Administre fluidos intravenosos para corregir la des- hidratacion y las alteraciones electroliticas. Incluya glucosa si es necesario para proteger el higado y bicarbonate para aliviar la acidosis metabolica. Monitoree el balance de los fluidos cuidadosamente para discontinuar los fluidos intravenosos en caso de fallo renal. Es posible que sea necesario una transfusion sanguinea o de plasma para evitar el shock. 6. Monitoree el EGG para detectar arritmias y/o defectos en la conduction que pueda surgir como manifestaciones de la miocardiopatia toxica. 7. Convulsiones. Puede que sea necesario el uso de anticonvulsantes para el control de convulsantes, como fuera delineado en el Capitulo 2. 8. La hemodialisis no es eficaz acelerando el proceso de elimination del fenol (presumiblemente, la creosota) pero probablemeiite la hemoperfusion sobre el carbon es probablemente eficaz.8 Este tratamiento debe ser considerado en casos de envenenamientos severos con creosota. 9. La metahemoglobinemia es rara vez severa, pero debe considerarse la administracion intravenosa de azul de metileno al 1% si la hemoglobina se ha convertido de un 25 a un 30 %. La dosificacion es 0,1 mL de solucion al 1% por peso corporeo en kg, administrada en no menos de 10 minutos. Puede ocurrir nausea, mareo y un incremento transitorio de la presion sanguinea. ENDOTAL El endotal,ya sea como acido libre o como sus sales de sodio,potasio o amina, se utiliza como herbicida de contacto, defoliante, herbicida acuatica y alguicida. Es formulado en soluciones acuosas y granules en diversas concentraciones. DIVERSOS • 207 image: ------- i i.r i'li;- „•]"""'!'' Toxicologfa I I 'i, j|',i», ' 'I'" i, "' : "';" ' • . ' • 'tf ' .' . : El endotal es irritante a la piel, ojos y membranas mucosas; se absorbe bien a Craves de la piel lacerada y por el tracto gastrointestinal. Los mecanismos de toxicidad sistemicos reconocidos en. los mamiferos son:efectos corrosives spbre el tracto gastrointestinal (en particular por concentraciones elevadas del acido libre); miocardiopatia y lesion vascular que origina shock, y lesion del sistema nervioso central, que causa convulsiones y depresion respiratoria. Se ha infor- mado de un caso individual de envenenamiento letal, en el cual un hombre de 21 afios de edad,previamerite saludable, murio luego de haber ingerido entre 7 a 8 gramos de endotal. En este paciente, se notaron hemorragia y edema en el tracto gastrointestinal y eh 16s pulmones? No existen criterios para los niveles, y no se consideran utiles para el manejo. Tratamiento . , ,.,:.., , ,,.7 , :, ..,, I ... : i: , 1. Descontaminacion dermica. Lave la sustancia de la piel con aguayjabon. Enjuage la contaminacion ocular con abundante cantidad de agua limpia: Ob- tehga aiencion niedica si la irritacion persiste.Vease el Capitulo 2. " "» " ,1 'III' '" '!• „ Illlt, 'II1 ' , 'I 'ill1 1 »' IHII "nil 'I, "'''," ,,,'|" I III \ • ,P < V jr ' , ' '",.' ' ' I fillir,,11' I i1'.' , i 3',l ,„ "'i', i'lilil'..j'h'lii j''!v '":i":|i ".''", (''li," 'Mill" , '' I III 2. Descontaminacion gastrointestinal. Si se ha ingerido una substanciosa cantidad, y si el paciente es visto durante la primera hora del contacto, y se encuentra alerta y sin convulsiones, debe considerarse la descontaminacion gastrointestinal conio fuera delineado en el Capitulo 2. Generalniente el lavado es coritraindicado debido a la naturaleza corrpsiva de este agente. 3. Intubacion. Si existe alguna indicacion de efectos corrosivos en la faringe, ilp debe intentarse la intubacion ya que se corre el riesgo de perforacion. Puede que sea hecesario aplicar procedimientos de tratamientos apropiados para la ingestion de corrosivos (acidos fuertes y alcalis fuertes). Debe consultarse con '''• .•'.'' '• • ............... " ...... »!>"'> -Jj ........ . I •!,' ».!,,. •!,.*., y. ..... ,.y . . , ......... ., ....... •, urt cirujano 0 con un gastroenterologo, acerca de la consideracion de una endoscopia. ..... , ' , ,nl" i',l;i ,:, ,„ '" r I .......... II i ' ,|, ii , i' ' ' ' , i ii|.i 'I , ' ',, i ,",; ni ijli |;!l,i, JM i';,,!!,!! i '/""I v| II I,, ., ..... ' I;,' ILn,;:' ill .,,.,!' .' I II I I " ' "" '' '" "" ' ........ 1 ..... ' "'' '' ........... ..... 4. El oxigeno debe ser administrado con mascarilla. Si el ritmo respiratorio es debil, apoye la ventilacion pulmonar mecanicamente. 5. Monitoree la presion sangufnea de cerca. Fuede que sea necesario admi- ; nistrar inflisiories de plasma o sangre, u otros dilatantes para evitar el shock. ''• ''«•!• * ' ' • ........... ........ | ......... -. ....... ..... ,|>: . i f •--«;! , ! J'i .»! ....... '< ...... ...... ! ..... HI ! * ..... I-I'S; ........ •".IW'WI ........... ! ........ W! ........... fjf ) ....... W ..... ........ • ......... I, «!.' - "[ ........ i ......... f'if1-11! it,;'! ..... !|- 1 ........ if. ..... IB; ....... 'jigf;, ..... f-ili ..... tfi ...... • ;," 111 6. Administre fluidos intravenosos para corregir la deshidratacion, estabili- zar los electrolitos, proveer azucar y apoyar los mecanismos de la disposicion toxica. Administre aminas vaspactivas cuidadosamente, debido a la posibilidad de una miocardiopatia. 208 • pivEgsos image: ------- 7. Convulsiones. Las convulsion.es pueden requerir la administracion de diazepam y /otros anticonvulsantes. 8. Hemodialisis. No se sabe si la hemodialisis o la hemoperfusion son eficaces para eliminar el endotal de la sangre. Esta opcion debe considerarse si la condi- cion del paciente se deteriora a pesar de los cuidados de apoyo. METALDEHIDO Toxicologia El metaldehido es un polimero ciclico de 4 unidades de acetaldehido ha sido utilizado desde hace mucho para matar babosas y caracoles, los .cuales son atraidos hacia el sin necesidad de carnadas.Aunque se han presentado envene- namientos ocasionales de animates y ninos por ingestion de pildoras destinadas a acabar con moluscos, con mayor frecuencia las tabletas elaboradas como com- bustibles carburantes han sido los agentes responsables de envenenamientos de seres humanos."1 Otra forma de contacto es conocida como tabletas "snowstorm", las cuales el usuario coloca al final de un cigarrillo encendido para crear nieve. El envenenamiento ocurre a traves de la inhalacion de los gases del metaldehido.'' No se conoce el mecanismo bioquimico del envenenamiento. El acetaldehido y el metaldehido, ambos producen efectos similares en los perros; sin embargo, el acetaldehido no fue detectado en el plasma o la orina de los perros envene- nados con metaldehido. ° La ingestion de una dosis coxica muchas veces produce vomitos y nauseas. Otros efectos primaries de la toxicidad son pirexia, convulsiones generalizadas, y otros cambios mentales que llevan a la coma.'"'13 Otras senates y sintomas que pueden ocurrir incluyen hipersalivacion, rubolizacion facial, mareo, taquipnea, . y acidosis.1"-" Neumonitis ha ocurrido seguido de una inhalacion de metaldehido." Aunque la mayoria de los casos son dramaticos con convulsio- nes y coma, los eventos fatales no son frecuentes.1"1'-1 Los animales envenenados muestran temblores, ataxia, hiperestesia, salivacion, y convulsiones.12 Las autop- sias realizadas en pacientes de envenenamiento han encontrado danos severos en las celulas del higado y en el epitelio renal tubular. Confirmation de Envenenamiento El metaldehido se puede medir en la sangre y en la orina, aunque existen muy pocos infbrmes de niveles entre los seres humanos envenenados. Un pa- ciente quien sufrio convulsiones tonicoclonicas severas y estuvo en coma tuvo un nivel de metaldehido de 125 mg/L con una vida media de 27 horas. A este paciente no se le pudo detectar el acetaldehido en el suero.tj DIVERSOS • 209 image: ------- J ii ! ,„ l: ::ii: •,, (I :; fratarriiento ' , ". [ ," " ' r 1. Descontaminacipn gastrointestinal.1 Si la ingesti6n ha ocurrido'dentro de la primera hora del tratamiehto^considere la descontaminacion gastrointestinal, como foera delineado en el Capitulo 2. El carbon activado puede ser de utili- dad contra el metaldehido. 2. Convulsiones. Si se presentan convulsiones, administre anticonvulsivos se- dantes.Vease el Capitulo 2 para la dosificacion. S.Tratamiento de aooyo^ Etconveniente administrar el tratamiento de apo- yo aprbpiado incluyendo fluidos intravenosps de soluciones salinas y glucosa. Puede considerarse el uso de bicarbonate sodico en el evento de una severa acidosis metabo W Monitoree cuidadosamente el balance de fluidos y electrolitos para evitar una sobrecarga de liquidos en casb de insuficiencia renal. 4. Falip renail No existe un antidoto'especffico para el envenenamiento con metaldehido. La hemodialisis no es probablemente eficaz para eUminacion del compuesto, pero debe de instituirse si se presenta insuficiencia renal. No se ha probado la eficacia de la hemoperfusion. 5. Pruebas de funci6n hepatica y de sedimentacion urinaria deben de llevarse de acabo para evaluar el dano hepatico y renal de los pacientes envenenados. ,,],,„,, CLORATO SODICO El clorato sodico se utiiiza en la agricultura como defbliante, herbicida no selective de contacto'y 'este'rilizante semipermaneiite de la tierra. Debido a su naturaleza explosiva, es important que se' rormule con materiales solubles en agua que retarden el fuego tales como, el metaborato sodico, ceniza de soda, cloruro magnesico o urea. En general se aplica en solucion acuosa. Toxicologfa El clorato sodico es irritante a la piel, pjos y las membranas mucosas de todo el tracto respiratorio superior.'* La absbrcion dermal es leve. A pesar de que la absorcion gastrointestinal tambien es ineficaz, el envenenamiento critico, a veces fatal, sigue a la ingestion de dosis toxicas, que se estima es acerca de 20 gr en el ser humano adulto. La excrecion se lleva a cabo principalmente por via urinaria. Los principals mecanismos de toxicidad son: hemolisis, formacion de metahempglobina, arritmia cardiaca (particularmente secundaria a la hiperkalemia) y dano en los tubulbs renales.14'15 210 • D1VERSOS image: ------- La accion irritante sobre el intestine causa nausea, vomito y dolor estoma- cal. Una vez es absorbida, la hemoglobina se oxida rapidamente a metahemoglobina, y ocurre hemolisis intravascular.14 La cianosis es prominente si la metahemoglobina es severa y es la unica serial presente.15 Puede ocurrir necrosis tubular aguda y hemoglobimiria como resultado de la hemolisis o dano toxico directo. El plasma y la orina son de color cafe oscuro por la presen- cia de hemoglobina libre y la metahemoglobina.14'15'16 La liberacioii del potasio debido a la destruction de las celulas rojas produce hiperkalemia, lo cual puede ser lo suficientemente severa como para causar arritmias que pueden amenazar la vida.16 La hipoxemia puede causar convulsiones. La muerte puede ser resul- tado de shock, hipoxia de los tejidos, fallo renal, hiperkalemia o coagulacion intravascular diseminada (DIG).14-15-16 Confirmation de Envenenamiento No hay pruebas disponibles ni especificas para el clorato. El color marron oscuro en el plasma y en la orina indica la accion de un fuerte agente oxidante en la hemoglobina. Vease el Capitulo 2. Tratamiento 1. Descontaminacion dermica. Lave la sustancia de la piel con agua y jabon. Enjuage la contamination ocular con abundante cantidad de agua limpia. Obtenga atencion medica si persiste la irritation dermica y ocular. Vease el Capitulo 2. 2. Descontaminacion gastrointestinal. Si se ha ingerido clorato de sodico durante la primera hora del tratamiento, considere la descontaminacion gastrointestinal, como fuera delineado en el Capitulo 2. 3. Oxfgeno. Administre oxigeno si la respiration se encuentra deprimida, pue- de que el apoyo de ventilation sea necesario. 4. El tiosulfato sodico ha sido recomendado como un antidoto contra el clorato sodico absorbido. Se cree que el tiosulfato inactiva al ion de clorato y forma un ion de cloruro menos toxico. Puede ser administrado por via oral o como una infusion intravenosa dentro de 60 a 90 minutos. La dosificacion es de 2 a 5gr disueltos en 200mL de bicarbonate sodico al 5%.14 5. Monitoree la presion sanguinea, el balance de los fluidos, los electrolitos sanguineos, BUN, metahemoglobina y bilirrubina asi como el contenido de la proteina en la orina y las celulas de hemoglobina libre, y EGG. La dilatation del complejo QRS y la prolongacion del intervalo PR indica toxicidad cardiaca hiperkalemica. DIVERSOS • 211 image: ------- I" -: Musi ',11 1!! < , "<«!!!!!iu.i I. l', ' v ' "I:1 , '"V .;, • - 'li i H ' • .u'/.v'/v"'*!1 * i 6. La leche puede ser util para aliviar el dolor de la irntacion gastrica. 7. Administre fluidos intravenosos para mantener la excrecion del clorato. Mantenga el pH de la orina en el'intervaio alcafino anadiendo bicarbonate de s6dico en el liquido'de infusion. Monitoree de cerca la produccion urinaria para reducir o suspender los fluidos intravenosos si sobreviene una insuficiencia renal. Puede ser necesairio llevar a cabo una transfusion de sangre si la hemolisis y la metahemoglobinemia son severas. Se ha recomendado una ex-sanguineo liemofusipnpara mejorar el aclaramiento y tiratar el DIG."1 8.La hemodiaiisis puede salvar la vida en caso de envenenamiehtosevero.Es eficaz en la elimmacion del clorato de la sangre, y ademas proporciona un mecanismo para controlar la hiperkalemia, y'hace posible el control del volu- men y la composition del liquido extracelular mientras la funcion renal perma- ilece alterada. 9. Metahemoglobinemia. Considere la posibilidad de administrar azul de metileno para revertir la"metohemoglobinemia si la hemoglobina se ha converti- do entre" 25 y 30%. Administre por via intravenosa 0,1 mL/kg por peso corporeo de una solucion al 1% por un periodo de por lo menos 10 minutos. Puede aunientaf la presion sanguinea," causar nausea y rriareo, pero estos efectos son generalmente transitorios. Como el uso 'de"este agente eh' envenerianiiento por clorato no ha probado ser beneficioso en el pasado, es recomendable proceder a una ex-sanguineo transfusion segun se explico en el tratariiiento humero 7. SINERGICOS: BUT6XIDO DE PIPERONILO Los agentes sinergicos son sustancias quimicas que se aiiaden a los produc- tos pesticidas para incremental: el poder mortifero de los ingredientes activos. El uso extenso de insecticidas sinergicos, conic el butoxido de piperonilo actua inhibiendo la degradacion enzimatica de las piretrinas, rotenona, insecticidas N-metil carbamicos, y tal vez, cte a!gunos= otros insecticidas. Ocurre pbca absor- cion cutanea por contacto. La toxicidad intrinseca en los mamiferos es baja. Teoreticamente, la absorcion de dosis masivas aumenta el peligro toxico de los insecticidas de uso actual, debido al rapido metabolismo; aunque no se ha de- mostrado la inhibicion que estos agentes causan en el efecto de los medica- mentos en las enzimas metabolicas en los seres humanos. Su presencia en pesti- cidas a los cuales estan expuestos los humanos no cambia el enfoque basico en el manejo del envenenamiento, excepto que debe tenerse en mente la posibili- dad de que aumente la toxicidad de los ingredientes activos de los insecticidas. 212 • DIVERSOS image: ------- DISOLVENTES Y ADYUVANTES Los manufactureros escogen los materiales liquidos en los cuales se disuel- ven los pesticidas y los materiales solidos en los cuales son absorbidos (algunas veces referidos como vehiculos o transportes) para asegurar la estabilidad del ingrediente active, la conveniencia para el manejo y la aplicacion, y para obte- ner el maximo poder destructivo despues de la aplicacion. Es comun que los solventes y adyuvantes seieccionados por los manufactureros sean los responsa- bles del exito competitivo de sus productos comerciales. Es por esto que la inclusion de estos productos comerciales es informacion patenrizada la cual no esta disponible publicamente excepto en casos de emergencia. Si existe una emergencia causada por un envenenamiento, las compafiias pesticidas normal- mente cooperan supliendo la informacion necesaria a los medicos para proveer el tratamiento adecuado.Algunas compafiias proporcionan los ingredientes inertes en la hoja de datos de materiales para medidas de seguridad (MSDS). Los doc- tores deben de obteiier esta informacion para asistir en la evaluacion de todos los contactos posibles. La manera mas rapida de asegurar esta informacion es mediante una solicitud directa al manufacturero. Los medicos pueden comuni- carse con la Agenda de Proteccion Ambiental, EPA, directamente para obtener esta informacion (tel: 703-305-7090) acerca del manejo de casos. Los destilados de petroleo son los solventes utilizados mas comunmen- te en los insecticidas lipoffiicos. La mayoria de los insecticidas son lipofilicos. Los destilados son mezclas de hidrocarburos aromaticos y alifaticos y poseen un punto de ebullicion bajo. En ocasiones, se anaden ciertos hidrocarburos especificos, tales como tolueno o xileno (fuertemente odoriferos) para estabilizar la solucion del insec- ticida o hacerlo mas emulsificantes. La mayoria de las veces, los pesticidas de hidrocarburos se encuentran disueltos en cantidades medidas de agua para for- mar emulsiones.Algunos hidrocarburos dorados pueden estar presentes en ciertas mezclas tecnicas. A menudo se percibe un olor fuerte y persistente despues de la aplicacion de un tratamiento en aerosol para controlar plagas en construccio- nes, esto se debe al disolvente, mas que al ingrediente active. Algunas veces, los ingredientes lipofilicos menos activos estan disueltos en mezclas de alcoholes, glicoles, eteres o diferentes solventes clorinados. Es posi- ble que esto aumente la capacidad de absorcion cutanea de algunos pesticidas. Algunos solventes, como el metanol e isopropanol, pueden representar el ma- yor peligro si son ingeridos en dosis considerables. En las formulaciones granuladas se utilizan varies materiales de arcilla que absorben el pesticida, lo retienen en una forma mas o menos estable, y luego liberado lentamente en el suelo tratado. Existe una desabsorcion conside- rable cuando los granules entran en contacto con la piel en los seres humanos y aun mas significante cuando entran en contacto con las secreciones gastrointestinales luego de la ingestion. El material arcilloso en si no es un toxico dafiino. DIVERSOS • 213 image: ------- lill1 I'l'l'ln II! i II JPII 'if!'"! El uso de polvillos no es frecuente b.oy en dia. Varias formas de talco (particulas de silicato-carbonatosj se han usado en el pasado para la absorcion de pesticidas en la aplicacion al follaje. El tamano de las particulas es tal que al ser inhaladas, quedan atrapadas generalmente en la membrana mucosa del tracto respiratorio superior. Una vez la mucosidad se transporta y entra en contacto con las secreciones gastrointestinales las particulas son liberadas y absorbidas por estas^ For ende, las formulaciones en polvo pueden liberar una considerable cantidad como para causar envenenamientqs sistemicos. Los adherentes y dis'peirsantes son sustancias organicas que se anaden a las formulaciones para dispersar el pesticida'sobre las superficies del follaje tra- tado y aumentar la adhesion. Por lo canto aumenta la persistencia y disponibi- lidad del residue sobre la superficie de las hojas. Se usan sustancias que incluyen materiales proteicos (productos lacteos, harina de trigo, albumina de sangre, gelatina), aceites, goma, resinas, arcillas, glicoles polioxietilenos, terpenos y otros productos organicos viscosos. Algunos incluyen tambien alcoholes sulfatados, esteres acido-grasos y sulfonatos de petroleo y de alquilo. Estos adyuvantes probablemente anaden poco o ningun peligro a las personas expuestas durante el transcurso de la formulacion o durante la aplicacion, que el dano intrinseco en los ingredientes activos de los pesticidas. Los emulsificantes sirven para estabilizar las emulsiones de agua y aceite formadas cuando se le anade agua a los concentrados de hidrocarbono tecnico. Quimicamente son parecidos a los detergentes (una parte de la molecula es lipofilica y la otra hidrofflica). Las cadenas largas de eteres de alquil sulfanato y el oleato de polioexietileno son ejemplos de emulsificantes. Poseen una baja toxicidad intrin- seca hacia los mamiferos, y la presencia de estos probablemente causa poco efecto en la toxicidad de los productos formulados que los incluyen, Los penetrantes facilitan la transferencia del herbicida a partir de la super- ficie del follaje hacia los tejidos interiores. Algunos son lipidos mientras que otros son detergentes (surfactantes) en la naturaleza. Las sustancias utilizadas incluyen aceites y eteres pesados de petroleo, esteres grasos de policies, esteres polietoxilados de acidos grasos, polioxietilenglicoles, acetate de alqulamina, sulfonatos de arilo y alquilo, alcoholes polihidricos y fosfatos de alquilo. Algu- nos de ellos son irritantes para la piel, y pueden ser los responsables por los efectos irritantes de ciertas formulaciones de herbicidas cuyos ingredientes ac- tivos no tienen esta propiedacl. Los protectores son sustancias que se anaden las mezclas de fertilizantes con pesticidas (comunrnente con herbicidas) que limitan la formacion de productos de reaccion indeseables. Algunas de las sustancias utilizadas son fulfatos de alco- holes, diamato de alquil-butan sodio, poliesteres del dioato de tiobutan sodio y derivados del acetonitrilbencenq. Algunos compuestos son moderadamente irritantes para la piel y los ojos; la toxicidad sistematica es generalmente baja. Los agentes antiendurecedores son anadidos en formulaciones granulares y en polvo para facilitar la aplicacion y prevenir el aglutinamiento y endureci- miento. Entre los diversos productos utilizados estan la sal de sodio del sufonato 214 • DIVERSOS image: ------- de memo y demetil naftaleno y la tierra de diatomaceas. Esta ultima tienen pocos efectos adversos con excepcion de una accion deshidratante de la piel. Se dice que los metilnaftalenos son irritantes para la piel y los fotosensibilizantes, pero se desconoce si sus derivados tienen tal efecto. Tratamiento Los destilados de petroleo son hidrocarburos minerales que se someten a una absorcion limitada a traves del intestine. Los toxicologos quimicos no reco- miendan generalmente la induccion al vomito o realizar lavado gastrico como el tratamiento de la ingestion de estos materiales. Esto es debido a un alto riesgo de que ocurra neumonitis por hidrocarburos, aun cuando solo se aspiren pequenisimas cantidades de liquido en los pulmones. Sin embargo, este precep- to en contra del lavado gastrico y la induccion al vomito se deja a un lado cuando el petroleo destilado es utilizado como el vehiculo de las altas concen- traciones de pesticidas toxicos. En estos casos, si el paciente llega dentro de la primera hora del contacto, debe considerarse la descontaminacion gastrointestinal. Generalmente las indicaciones de una verdadera neumonitis causada por los hidrocarburos son respiracion rapida, cianosis, taquicardia y fiebre baja. Los pacientes supuestamente afligidos con neumonitis de hidrocarburos, y quienes muestran los sintomas, deben ser hospitalizados, preferiblemente en donde haya disponible una unidad de cuidado intensive. Si el paciente muestra sintomas pulmonares, debe ser sometido a una prueba de rayos X que confirme la indi- cacion de neumonitis. Ademas, debe examinarse la orina para la presencia de proteinas, azucar, acetona, ferulas y celulas. Examine un ECG para detectar arritmias y defectos de conduccion. Puede ser requerida la asistencia de venti- lacion pulmonar con 100% de oxigeno. La neumonitis de hidrocarburos es algunas veces fatal, y los sobrevivientes necesitaran varias semanas de recobro total. En casos de envenenamientos 1 eves, la mejoria clinica ocurre generalmen- te durante varios dias, aunque los resultados radiograficos pueden permanecer anormales por periodos mas largos.17 La presencia de solventes dorados en algunas formulaciones puede au- mentar el peligro toxico de manera significativa, en especial cuando el produc- to es ingerido. Algunos adyuvantes irritan la piel, los ojos y las membranas mucosas, y pueden ser responsables de las irritaciones que producen algunos productos cuyos ingredientes activos no tienen este efecto. Sin embargo, con estas excepciones, la presencia de los adyuvantes en la mayoria de los productos pesticidas probablemente no aumenta ni reduce en gran medida la toxicidad sitemica de los productos en los mamiferos. DIVERSOS • 215 image: ------- Ji iliiiK" I"'' :; i!" • i i i I it,: ' . '. • > i: ' ' ". i tf ij it' ..tf .1' Vjil1! ' . j'li; "•i ,' I;!,'! ."I!1 ';! ii 'I Referencia$ . „, r ..... . ..... iri .............. ........... i; 1. 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Muchos de estos materiales no estan registrados bajo pesticidas debido a su uso medico o medicinal. Este capitulo resume varies de los desinfectantes mas co- munes y severamente toxicos. ALCOHOLES Los alcoholes poseen un largo historial de uso como desinfectantes. La mayoria de las veces, las mezclas desinfectantes estan constituidas generalmente de etanol y de alcohol isopropilico (isopropanol). El alcohol de mayor uso domestico como desinfectante es el alcohol isopropilico, manufacturado co- munmente en una solucion comercial al 70%. Este es un liquido claro e inco-^ loro con un olor similar al olor del etanol. Toxicologia del Alcohol Isopropilico El alcohol isopropilico es absorbido de manera eficaz y rapida en el tracto gastrointestinal.Tambien es absorbido eficazmente a traves de la piel y mediante la inhalacion. Es considerado mas toxico que el etanol en el sistema nervioso central y produce efectos similares. La ingestion e inhalacion de altas concentra- ciones puede dar lugar a una rapida manifestacion de una depresion CNS, segui- do por coma y la muerte. El Apnea viene acompanado generalmente de este tipo de depresion CNS.'~ Se ha infbrmado una toxicidad neurologica similar a la que, ocurre durante el contacto topico excesivo del alcohol en el ombligo de los. recien nacidos.3 Esto ha resultado en una irritacion en el tracto gastrointestinal que causa gastritis y vomitos severos. El alcohol isopropilico puede producir un dano leve al higado en casos de extenso contacto. Se han informado casos de necrosis tubular extensa con este agente,1 pero la intoxicacion renal no es mayor que la de>los envenenamientos causados por el metanol. Es comun que ocurra cetosis sin acidosis metabolica pero se destaca la hipoglicemia.2"1 Esta ketosis es el resultado de un metabolismo directo de este compuesto de acetona.13 Es util examinar los niveles del isopropilo, cuando esten disponibles. Los niveles de acetona • Los compuestos se encuentran registrados mas bajo sus uses medicos o medicinales que por sus usos pesticidas • Muchos de ellos se encuentran entre los envenenamientos mas • frecuentemente reportados en los Estados Unidos • El yodo se absorbe a traves de la piel quemada e irritada Senates y Sfntomas: • Altamente variables y basadas en los agentes • Muchos son irritantes y corrosives • El yodo causa slntomas neuroldgicos, shock, fallo renal e hipercalemia • El aceite de pino puede causar pulmonfa aspirada Tratamiento: Siga los principios generales de descontaminacion y de cuidado suplementario Contraindicaciones: • Los procedimientos de vaciamiento gastrico y descontaminacion son contraindicados en casos de envenenamiento debido a los agentes corrosives y al aceite de pino DESINFECTANTES • 217 image: ------- "ii; , '111 Productos Cpmerciales ALCOHOLES .' alcohol isoprdpllico , ..... ALDEHfDQS t h formaldehido gluta'raideniao DETERGENTES CATIONICOS benzajkonium chloride ' centrlrnide" ........ '^ cetylpyridium chloride Hibldens Hibrstat Peridex HIPOCLORJIPS hipoctoffto cSlcico hipocterito sddicp YODOS yodo providon Betadine ....... ' Pharmadine MERCURIALES mercurobutol mercurocromo - mentioiato nitromersol acetato fenitomercSrico nitrafo fenllmercdrico {Jijmerpsol FENOLES 2-benzi!"4-clorofenb) cresol lysol hfixaclorofeno '",. Btlevon "" "'M '' Dermaadex ........ '_' i Exofene Gamophen Phisohex " "Surgt-Cer! /. Surofene ^ 'Ifexosan .......... """'_ ' ~ "o-fenilfenol fenol 4-tert-amilfenol thymol tridosan ACEITE DE PINO en la sangre y la glucosa deben ser determinados suplementariamente para ayudar eri el manejo del envenenamiento. .. i . i'.., Confirmation de Envenenamiento El alcohol isopropilico se puede medir en la sangre y en la orina. El serico acetona tambiln se puede medir" Nivelesde 128-200 mg/dL de isopropilo en la sangre han sido asociados con muerte. 11 , '',,•' £!V ' ' , ! l'1' I ' I " ft .,' " '"!| ' " ' '! "I,'1' Tratamientp: Alcohol Isopropilico 1. Descontaminaci6n gastrointestinai.Ya que las mahifestaciones de coma son comunmente rapidas con este tipo de envenenamiento, no se recomienda la induction de emesis ya que casi siempre ocurre vomito espontaneamente. Si el paciente ha ingerido una gran cantidad y no ha vomitado, y se ha presentado dentro de la primera hora del contacto, debe considerarse un vaciado gastrico por lavado, como fuera delineado en el Capitulo 2. 2. Las medidas de apoyo son criticamente necesarias para controlar la hipotension y la depresion respiratoria para asegurar la supervivencia y deben administrate cuando sea posible en un lugar de cuidado intensive. 3. Si ocurre hipoglicemia, se indica la administracion de glucosa para mante- ner normoglicemia. 4. Se ha informado que la hemodialisls es beneficiosa en pacientes severa- mente intoxicadqs y que se enciientran poco receptivos a la terapia de apoyo establecida.1'4 ALDEHIDOS Los dos aldehidos mas comunmente usados son usados como desinfectan- tes son el formaldehido y el glutaraldehido. El formaldehido se ha discutido en el Capitulo 17,bajo Fumigantes.Elgiutaraldehido esmuy similaralformaldehido en su toxicidad y tratamiento, aunque probablemente sea menos toxico. El glutaraldehido se prepare, comunmente como una solucion acuosa concentrada al 2%, y es levemente alcalino de esta manera. Se ha informado que causa irritacion respiratoria dando lugar a rinitis5-6 y asma ocupacional/1'7'" Raramen- te ha causado palpitaciones y taquicardla"eri seres fiumanos. En dosificacion alta y por via oral ha causado diarrea, la cual pudiera ser hemorragica, debido a la irritacion gastrointestinal. Debido a los efectos irritantes del glutaraldehido, se requiere el uso de un equipo protector para la piel (29 CFR 1910.132) y los ojos (29'"CF'R. 1910.133). De aciierdo a las normas de la OSHA, los empleados 218 • DEStNFECTANTES image: ------- que se encuentren expuestos ai glutaraldehfdo durante los procedimientos de trabajo rutinario o de emergencia requieren el uso de respiradores apropiados (29 CFR 1910.134). Tratamiento: Glutaraldehfdo 1. Descontaminacion gastroinstestinal. Si se ha ingerido y retenido una gran cantidad y se ha retenido, y el paciente es visto durante la primera hora del contacto, considere el vaciado gastrico, co'mo ruera delineado en el Capitulo 2. Se deberia condiderar la administracion de carbon activado como fuera deli- neado en el Capitulo 2. 2. Oxfgeno. Si el paciente ha estado en un area impregnada con un fuerte olor a glutaraldehido debido a la vaporizacion, remueva a la persona a un area ven- tilada con aire fresco y administre oxigeno como fuera necesario. 3. Descontaminacion dermica. Si ocurre irritacion dermica,se recomienda una vigorosa descontaminacion. Sin embargo, una toxicidad sistemica debido al contacto cutaneo parece ser improbable. DETERGENTES CATIONICOS Varies detergentes cationicos son utilizados como detergentes.Todos com- parten la capacidad, con suficiente concentracion, para actuar como agentes causticos, capaces de causar quemaduras causticas severas. Parece ser que en concentraciones mayores de aproximadamente un 7,5% pueden producir un significante dano caustico. Sin embargo, existen experiencias muy limitadas de contacto humano con estos compuestos. Los tres agentes comunmente utiliza- dos como detergentes desinfectantes son cloruro de benzalconio, cetrimida y cloruro de cetilpiridinio. Aunque en los Estados Unidos no se encuentran disponibles concentra- ciones de cetrimida, algunos se encuentran disponibles en paises de la union europea. Las soluciones concentradas se encuentran generalmente en lugares industriales, asi como la produccion de productos al consumidor, o para el uso de desinfectantes para hospitales. Por lo tanto, los envenenamientos son poco comunes. Toxicologfa En soluciones de baja concentracion se ha informado que estos agentes son la causa de erupciones en la piel, irritacion, y malestar en los ojos. A mayores concentraciones, pueden causar quemaduras severas en la piel y en la cornea. De igual manera, las concentraciones tuertes pueden dar lugar a quemaduras causti- DESINFECTANTES • 219 image: ------- :mm iiif • T Tmt im IIPli SIP- "ti^'ir lilt • j"is' is n rs" "fv T t.:„, i;. • w i' "^iiiCT1"1 •, i* "? n i1 ;• : si iT")'1 ::Ji! F " ":i liTr»: • "•"ff'11! 'IP1' •I '"I: JIu!1'1 i ""I" , III, ,,i;.,i.|1 ..... II!1 „ B'lllll ..... , !riliilil! F V "ill I'*,, " it" !i'!l;i . ' , ! Vi!U» I it , "IK" : ill! Si : " . *i ' if1'!! cas en los labios, la mucosa oral, el esofago y en el estomago. 9-1(l Se han informado v6mitos, diarrea y dolor abdominal." Tambien se han informado casos de necrosis del intestine con peritonitis.n En casos de exposicion severa, tambien han habi- do infbrmes de depresion de CNS, daiio hepatico y edema pulmonar.9'11 1 •" ' ' • ' ' "'" ::; ' T"'-h' :;:;' ' ; '' ':'"' : -'•' Tratamiento 1. Descontaminacion dermica. Si se ha aplicado una solucion altamente concentrada en la piel, un tratamiento de descontaminacion dermica para que- maduras es apropiado. Si una solucion altamente concentrada entra en contacto con los ojos, se recomienda un enj'uague de los ojos prolongado, seguido por un examen cuidadoso de la cornea. Si han bcurrido quemaduras, debe proveerse cuidado oftalmologico apropiado. 2. Descontaminacion gastrointestinal! Esta contraindicado el uso de metodos de descontaminacion gastrointestinal y vaciado gastrico en estos enve- nenamientps. Algunos expertos recomiendan la dilucion cuidadosa del desin- fectante con pequenas cantidades de agua o leche.'''r3Soluciones acidicas como i los jugos nunca deben de ser ofrecidas en la dilucion. '"s.^Endoscopia.'Si se'ha ingerido" una al'ta' cantidad de" la "solucion o se notan quemaduras orales, el paciente necesita urgentemente una endoscopia para recono- cer el grado de daiio caustico. La endoscipia se debe realizar dentro de las primeras 24 horas" para minimizar el riesgo de peiforacion del procedimiento.12 Un cirujano competente o un gastroenterologo debe proveer el cuidado apropiado. 4. Otros agentes. Aunque el uso de corticoesteroides es comun en el trata- rniento de estas" quemaduras.'su uso se mantiene controversial. Se ha informado el uso de otros agentes, como H2 antagonists y los sulcralfatos han sido infor- mados pero el mismo es controversial en estos mementos. 5. CNS pulmonario y otros efectos sistem'icos deben 'ser tratados <3Ie ac'uerdo a lo sintomaticamente consistente con medidas de practica probadas. CLORHEXIDINA La clorhexidina es una biguamina cationica, disponible en concentraciones al 4% como un agente topico que se usa como limpiador de la piel y lavado bucal. Preparaciones para la piel al 0,5% - 4% se encuentran en el mercado conocidos por nombres de marca registfada HybiclenslX e Hibistat'STambien se encuentran en el mercado como lavado bucal en una solucion al 0,12% bajo el nombre de marca registrada PeridexR. Existen pocas experiencias con envenenamientos de seres humanos ya que las concentraciones no parecen ser altamente toxicas. 220 • DESJNFECTANTES ' ^ '[" ^'" iiiiiiH "u> i'.' lii/j^iii'iiiiiiit ffiiH ' : . i,,. •.!•!. •|!,,i ''.lit; iiiiiid ' •:.!>»• :i '.ir^ii • >, :,,;• i : , m.' tmtit.1!, • 'i f • mi:: n.i •, was mim'.ltm^^ image: ------- La clorhexidina es pobremence absorbida a Craves de la piel o el tracto gastrointestinal. De ahi que la mayoria de sus efectos notables hayan sido prima- riamente locales. Si una baja concentracion es ingerida o aplicada a la piel, puede causar una leve irritacion local. El contacto repetido con la piel de este agente ha causado dermatitis, urticaria y anafilaxis.14'15 En varies casos se han descritos dafios en la cornea despues del contacto ocular inadvertido en con- centraciones al 4%. Estos dafios han dado resultado en cicatrices permanentes en la cornea.16 Se han informado casos de quemaduras del esofago despues de haber ingerido grandes cantidades de una solucion al 20% de este agente.l7 Se ha descrito colitis ulcerativa despues del tratamiento de una enema con una solucion al 4% mezclada con agua (10 mL en 2 litres de agua).1" Toxicidad hepatica puede suceder con el contacto extenso.17 Tratamiento 1. Descontaminacion gastrointestinal. Si se han ingerido grandes cantida- des durante la primera hora y el paciente no ha vomitado, debe considerarse la descontaminacion gastrointestinal como fuera delineado en el Capitulo 2. Si se ha ingerido una solucion de alta concentracion, trace la concaminacion segun las insCrucciones descritas para detergentes cationicos, excluyendo la desconca- minacion gascrointestinal. 2. Un panel de dano hepatico debe llevarse a cabo con ingestiones severas. 3. Descontaminacion ocular. Si ha ocurrido contacto con los ojos, debe enjuagarlos vigorosamente y llevar a cabo un examen oftalmologico para indi- car el dano corneo. Si ha ocurrido dano, se debe obtener una consulta oftalmologica. HIPOCLORITOS Los hipocloricos se encuenCran implicados en una gran porcion de los en- venenamienCos causados por los desinfectances que han sido informados a los centres de control de envenenamientos en los Estados Unidos. La mayoria de estos han sido soluciones sodicas o de hipoclorito calcico. La cloramina es un desinfectante usado en muchas reservas de agua municipales y ha sido la causa, aunque infrecuenCe, de extensos envenenamienCos. El hipoclorito de calcico y sodico poseen una coxicidad relacivamente baja. Son levemente corrosives para los ojos,''J y se ha informado que causan quemaduras en las membranas mucosas.2" Los envenenamientos severos son muy infrecuentes en estas soluciones con estos agentes.21 DESINFECTANTES • 221 image: ------- in "i Hi H".i "if!i"Ui : ,!• I'11' -a ..... • t^n-.. Cuando soluciones de hipocloritos son mezcladas con acidos o soluciones de amonia, se produce cloro o ga^ aoramiho", resultando en un irritante que da iugar a toxicidad pulmonar. Muchos de los contactos breves han dado lugar a sintomas transitorios que requleren un cuidado de emergencia limitado. 22 Sin ' embargo, en casos de contacto extenso o contacto a altas concentraciones, hay un potencld para que ocurraneumb^ puedaserunaexcepcion a la regla.se deben realizar grandes esfaerzos para des- alentar la mezcla de estos materiales con acido o amonia. .Tratamiento [[[ 1 I 1. Descontaminaci6ii gastr ica. Si ha ocurrido un contacto oral no se reco- rnienda vaciado gastrico. Si el paciente ha'ingerido un material granulado y mues'tta sintomas ....... de'quemadura ...... en ....... la ..... mucosa, refieralo a un cirujano o a un gastroenterologo para considerar una endoscopia y el tratamiento apropiado. : 2. ;La diluci6n con agua "o leche es probablemente apropiada si no ha ocurrido V6mito™sin exceder una cantidad de aproximadamente ISmL/kgenlosnifioso 120 a 240 mL en los adultos. La administration de acidos esta contraindicada, debido al riesgo o al increment© en la generacion del gas de cloro. 3. bescontaminaci6n ocular. Si los ojos se han expuestos a la contamina- cion, deben ser extensamente enjuagados con agua o solucion salina. Si se de- tectan quemaduras en la cornea, refiera a un oftalmologo. 4. Descontaminacion d^rmica. El contacto dermico tamb"ien debe ser tra- tado con abundante dilucion con agua.Vease el Capitulo 2. 5. Aire fresco. Si ha ocurrido contacto con los vapores o con el gas cloramina o de cloro, el paciente debe ser removido inmediatamente a un area ventilada aonaifl fresco. Si aparecen 6 pefsisten los sintomas, debe evaluarse la oxigena- cion y se debe de administer oxigeno si' es necesario. Si ocurren sintomas persistentes, se debe de obtener una radiografia del pecho y debe considerarse cwd,ado clinico. Puede que sea necesario el cuidado intensivo si ocurren inhalaciones severas. 222 • DES1NFECTANTES iit' it;::!!';,!:,,,!,, \*.!,*•; ;; Villll liitJiiiiiiiiib iii ............ •,,:;:', ..... ii ...... ..... .;•? ....... , ' ,YODO" ' ''".'' , 7"'.'.'"'.'..'.." " ,'' ,' 1.'.' :.r'.: El desinfectante mas comun que contiene yodo es yodo-providon (proviodo), en soluciones de 7,5 - 10%. El yodo-providon esta descrito como un yodofor, el cual es un complejo de yodo y polivinilpirrolidona un agente soluble. La intension de este agente es liberar un radical libre de yodo en solucion para que image: ------- es sol&mente de 80 a. 120 ugm/dL, el total del yodo disponible es aproximada- mente 10% del yodo-providon, por lo tanto una solucion al 10% tendra una escala de diferenciacion total disponible de yodo de 1%. Toxicologia de Yodo-providon Este compuesto posee una baja absorcion gastrointestinal debido a la con- version rapida libre de yodo en el estomago. Aunque las altas concentraciones de las sales o de las soluciones yodo son corrosivas para el tracto gastrointestinal,24 las soluciones de yodo-providon poseen un leve potencial caustico. De la mis- ma manera, el compuesto posee una baja absorcion cutanea.Todos los envene- namientos sintomaticos que han sido infbrmados han ocurrido luego del con- tacto repetido en quemaduras de la piel o seguido de una irrigacion en una herida, coyunturas o superficies serosas como el mediastino.25'28 La unica ex- cepcion fue en un infante que recibio una enema de yodo-providon en una solucion de polietilenglicol, seguido de una irrigacion total con polietilenglicol mezclado con yodo-providon. Este nino murio de una hipoglicemia severa y unos niveles altos de yodo.24 Durante el contacto con yodo-providon por medio de estas rutas, las pri- meras manifestaciones de los sintomas parecen neurologicos, con dolor de ca- beza, mareo, delirio, alucinaciones y convulsiones.26 La hipotension, arritmias, cianosis, acidosis metabolica, shock y fallo renal agudo ocurren en casos seve- ros.25'27'2" El dafio hepatico, manifestado por los niveles elevados de transaminasa serica, ha sido informado en casos de contacto extenso.27 Ha ocurrido hiperkalemia, y el cloruro serico puede aparecer supuestamente elevado debido a la presencia de un segundo haloideo.25 Tratamiento: Yodo-providon 1. Descontaminacion dermica. Remueva la contaminacion lavando vigo- rosamente con agua y jabon.Vease el Capitulo 2. 2. Descontaminacion gastrointestinal. Si el paciente es visto luego de ha- ber ingerido una gran cantidad y no ha ocurrido vomito, considere la descon- taminacion gastrointestinal, como fuera delineado en el Capitulo 2. Considere una dosis individual de carbon. 3. La eliminacion de yodo aparentemente aumenta los procedimientos que ayudan a la excrecion del cloruro. Por lo tanto, la diuresis osmotica o colexetica esta probablemente indicada en estos envenenamientos cuando son sintomaticos. 4. Convulsiones. Trate las convulsiones con anticonvulsantes, como fuera de- lineado en el Capitulo 2. DESINFECTANTES • 223 image: ------- 1 •5, Monitoree la funcion de la's"tiroid'es siguiendo la recuperacion para confirniar el estado de la eutirbidea. MERCURIALES , jj ' , , ,,; „,:,; Una gran variedad de mercuriales organicos han sido utilizados como des- infectantes y preservatives. Casi todos los usps han sido prohibidos en los Esta- , dos Unidps. La toxicidad y el tratamiento del contacto con estos compuestos se ha descrito detalladamente en el Capitulo 15, Fungicidas, bajo los compuestos organomercuricos y no se repetiran aqui. FENOLES " ' ' ' " " [ Varies fenoles se utilizan como desinfectantes. El cresol y timol son alquilos derivados del fenol, mientrasque" el hexaclorofeno y el triclosan son fenoles clorinados. Algunas preparacibnes comerciales comunes lo son el Lysol'S una solucion al 50% de cresoles mezclados con jabon, y el hexaclorofeno, que se conoce comercialmente bajo varias marcaS registradas de barras de jabon y varios cosmeticos. Los cresoles y el hexaclorofeno son discutidos indiyidual- mente como ejemplos de estos compuestos que son conocidos y por los cuales existe informacion relacionada a los seres humanps. Tpxicolpgia de los Cresoles Los cresoles, conjunto con los fenoles y otros compuesto fenolicos, son alta- mente corrosivos a todas las superficies. La ingestion de formas concenti-adas causa dano corrosive severe en la boca y el tracto gastrointestinal superior. Asi tambien, pueden ocurrir danos severos en los'bjos y en la piel a traves del contacto con el cresol.-' Generdmente los sintbmas incluyen"nauseas, vomito y diarrea.Tambien pueden ocurrir hipotension, fallo miocardial, edema pulmonar, y cambios neurologicos. Tambien se ha informado toxicidad del higado y renal, metahemoglobinemia,y hemolisis.3"-11 Despties del contacto repetido a largo plazo la dermatitis puede complicar estos sintomas. Estos compuestos son bien absorbidos en el tracto gastrointestinal y tambien a traves de la piel y por medio de inhalacion. Tratamiento: Cresoles I 1. Descontaminacion gastrointestinal. IDebido a la naturaleza corrosiva de estos compuestos, no se debe intentar la descontaminacion gastrointestinal. Debe considerarse una dilucion apropiada con leclie o agua si no ha ocurrido vomito. ;,,:, !•; „;,,, ' ' * „ ' ;/,'ik . ' '.'M| , , ru < I i . ;«i' ::,i: ' ' iV" i" 5 1 Mipiiin1, IK./I:: - | - - • 2. Endoscopia. Si ha ocurrido dano corrosivo con quemaduras en la boca,o si hay una clara historia de contacto gastrointestinal, debe considerarse una 224 • DESINFECTANTES image: ------- endoscopia y debe de consviltarse a un cirujano o a un gastroenterologo para diagnosis y manejo de tratamiento. 3. Descontaminacion dermica. Si ha ocurrido contaminacion dermica y ocular se deben llevar a cabo enjuagues abundantes. Esto debe ser seguido por un examen cuidadoso de los ojos para senales de quemadura en la cornea. Si se encuentran quemaduras en la cornea, debe consultarse a un oftalmologo. 4. Apoyo respiratorio y circulatorio debe ser provisto de acuerdo con medidas de practicas probadas. Si persisten los sintomas severos, el paciente debe ser tratado en una unidad de cuidado intensive cuando sea posible. Toxicologfa del Hexaclorofeno El hexaclorofeno es absorbido eficazmente por via oral y dermal. El con- tacto dermal a causado intoxicacion severa y muerte en recien nacidos, debido a la aplicacion en piel lesionada, contactos repetidos o contacto a altas concen- traciones.32 El hexaclorofeno nunca debe usarse como desinfectante en heridas abiertas o superficies de la piel inflamadas o irritadas. En distincion a otros compuestos fenolicos, este agente no es sumamente caustico y el contacto no resulta en severos dafios causticos como se ha visto con otros quimicos fenolicos. El hexaclorofeno es un neurotoxicante potente. Causa edema cerebral y degeneracion esponjosa de la materia blanca del cerebro." Esta intoxicacion neurologica se percibe despues del contacto cronico o extenso sea por absor- cion o por ingestion. Los sintomas del sistema nervioso son complejos.El letar- go es una manifestacion inicial, seguido por debilidad muscular, fasciculacion muscular, irritabilidad, edema cerebral y paralisis, que coiiducen a coma y muerte. Las convulsiones ocurren comunmente en casos mas severos.32-34 Se ha infor- mado ceguera y atrofia optica luego del contacto con hexaclorofeno.3S Ademas de los efectos neurologicos, otros sintomas comunes de envenena- miento son vomitos, diarrea y anorexia.34 En animales, estos hallazgos han veni- do acompanados de una hepatoxicidad significante.-16 Se ha notado a traves de la exposicion dermal una erupcion eritematosa exfoliativa de la piel en el lugar del contacto.34 En la exposicion se puede desarrollar dermatitis de contacto. En envenenamientos severos, se ha notado sintomas cardiovasculares que incluyen la hipotension y la bradicardia.37 En un caso individual, una enfermera pediatra contrajo asma despues del contacto repetido con este compuesto. -w Tratamiento: Hexaclorofeno 1. Descontaminacion gastrointestinal. Ya que este agente no es general- mente caustico, debe considerarse el tratamiento de descontaminacion gastrointestinal agresivo. Si el paciente ha ingerido una cantidad significante y DESINFECTANTES • 225 image: ------- ": i , i I ijiilik .iffllll' I' ' |i es visto dentro de la primera hora del contacto, vaciado gastrico es probable- : .;•••. mente lo mas util, como fuera delineado en el Capitulo 2. Se cree que hexaclorofeno tiene una recirculacion enterohepatica, y por lo tanto es posible que repetidas dosis "de carbon activado ayuden a la eliminacion K,, . " : ,':.,:,;. ; ..... ;v • ' , :, ;; „ :=de este" compuesto, como fuera delineado en el Capitulo 2. Sin embargo, el hexaclprqfeno no se combina bien con el carbon y no existen ejemplos clini- - ..... ..... "-• ' ; ..... • ' cos de esta terapia para este agerite. ................. i .......... ........... .................... ' ' ' " ..... .......... " ....... " | 11 " ! 2. Otras terapias. Aunque este compuesto es sistemicamente bien toxicoylos metodos de eliminacion pueden aparecer b'eneficiosos, no hay evidencia para apoyar la eficacia de la hemodialisis, la dialisis peritoneal, hemoperfusion o trans- i>: it;":; : ;| j ir in, ,;«. ,< < ,![', ,;;.!: , • « . • . • . fusion. " , t, ' 3. Descpntaminacion dermica. Si ha ocurridq contacto a craves de la piel, probablemente sea beneficioso lavar la piel agresivamente con jabon o deter- gente, para remover los residues que todavia esten en la piel. Como el hexaclorofeno no es soluble en agua, el agua sola no provee beneficio significante. Vease el Capitulo 2. ' ' 4. Apoyo neurologico y el control de las convulsiones es critico para la super- vivencia y se debe realizar en unaunidad de cuidado intensive, siempre y""cuan- do sea posible. El control de las convulsiones debe de estar de acuerdo con las recbmendaciones en el Capitulo 2. !• : " ' ': ';.' .'•'; I;;,/'H; : ',.'',:. "" jj.if . | '. ',„ , .' ' ';,„ ';; ' ' ,"! ' . . i;',,;1'1:: "If;, £.,' , 5. Apoyo respiratorio y cardiovascular son tambien muy importantes para el exito del tratamiento de envenenamientos severos con este agente debe ser provisto en una unidad de cuidado intensive con practicas medicas aceptaBles. ACEITEDEPINO Las soluciones desinfectantes y los detergentes de aceite de pino son la causa de los envenenamientos mas comunes que se reportan en los centres de control de envenenamiento en los Estados Unidos. Un numero relativamente alto de estos ha sido informado como serio o fatal. El aceite de pino se encuentra en unS gran 'variedad de productos domesticos y limpiadores y desinfectantes comerciales. Es una mezcla de monoterpenos derivados de la destilacion de la i;,j, "] • in i,,1 it,i,,," ' ' [in, i •,,, '• •, ,',» t Aiiiiii'iv1:,!!1"! "i'liiii jri. 'in • i in .'/'ill _ ' r**rny " J 1C * 39 madera de varias especies de pino, con aproximadamente un 57% de alta-pmene. El efecto secundario mas comun en dosificaciones bajas son irritacion de las membranas mucosas, irritacion gastrointestinal, depresion respiratoria leve y depresion CNS y toxicidad renal. En altas ingestiones puede causar afliccion respiratoria severa, colapso cardiovascular y severos efectos CNS. Tambien se han informado danp renal y mioglobinuria en casos de envenenamientos severos.411 Debido a que pequenas ingestiones pueden resultar en neumonia severa, todas las ingestiones deben considerarse potencialmente peligrosas. 226 • DESIMFECTANTES image: ------- . cwaxvdo los efectos de erwenenamiento informados con este agente estan relacionados a los efectos irritantes en la membrana mucosa, el tracto gastrointestinal y los pulmones (debido a la aspiracion), algunos inform.es sugieren una absorcion significante por via de contacto oral y rectal. Otros informes sugieren una taza de absorcion mas baja. 39 Mientras el alfaterpineol puede medirse en la sangre, no existe informacion relacionada a los niveles de toxicidad. Consecuentemente, esta medida no se considera util en la guia para el diagnostico de tratamiento. Tratamiento 1. Descontaminacion gastrointestinal. Debido a que existe un alto riesgo de neumonia severa, la induccion de emesis es usualmente contraindicada en estos envenenamientos. Sin embargo, emesis espontanea puede ocurrir debido a la irritation directa a la mucosa gastrica. Si el paciente recibe tratamiento durante la primera hora de la ingestion y se ha ingerido una gran cantidad, el vaciado gastrico por intubation y el lavado debe ser cqnsiderado, como fuera delineado en el Capitulo 2. Sin embargo, algunos estudios han sugerido una mayor taza de complicaciones con el lavado que con la induccion de emesis con el jarabe de ipecacuana.40 No existe evidencia de que el carbon activado sea util para estos envenena- mientos. Por igual, aunque una variedad de metodos mejorados de elimination han sido propuestos y tratados, no existe evidencia que apoye su eficacia. 2. Descontaminacion ocular. Si ha ocurrido ocular, se requiere enjuague prolongado. 3. Sintomas pulmonares. El paciente debe estar bajo observation por lo menos durante 6 horas despues de haber ingerido para observar las manifesta- ciones de cualquier sintoma, especificamente sintomas pulmonares. Si se obser- van sintomas pulmonares, el paciente debe obtener una medida de oxigenacion y una placa de pecho, y hospitalizacion si es apropiada. Cuando los sintomas pulmonares son severos, es apropiado transferir al paciente a una unidad de cuidado intensivo. Cuando existe aspiracion severa, debe manejarse como en cualquier caso de neumonia severa, de acuerdo a las practicas medicas acep ta- bles. Otros efectos sistemicos severos tambien deben ser tratados de acuerdo a las practicas medicas aceptadas. Referencias 1. Lacouture PG,Wason S, Abrams A, et al.Acute isopropyl alcohol intoxication: Diagnosis and management. Am] Med 1983;75:6SO-6. DESINFECTANTES • 227 image: ------- a1 •'», 11 PI> I, I ill,,. 'II' ' li 2. Rich J, Scheife RT, Katz N, et al. Isopropyl alcohol intoxication. Arch Neural 1990;47:322-4. 3. Vivier PM, Lewander WJ, Martin HF, et al. Isopropyl aicohol intoxication in a neonate through chronic dermal exposure: A complication of a culturally-based umbilical care pnc- rice.Perf/flfrEn/cij?C Merf 1994;44(2):95-8. .............. ! .......... .......... ^ .................... 9. Muciclow ES Accidental feeding of a ..... dilute antiseptic solution (chiorhexidine 0.05% with cetrimide 1%) to five babies. Hum Toxicol 1988:7:567-9. 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', |" |"|' , ,', i ,::;:.:; Kiflll 'd,' I'Mfl' image: ------- Section V INDICES image: ------- lilH1 "liniinii1!.;: ' .1: ... I. . HI .1.11 i : M , ,n| : N 'r I , , | n ,,,,„, , | Indice de Senales y Sfntomas 11 • ,'.'•' .: ' •'.'.' '•••.'' ' ., ', :, ' ".B :,' i,;'.i I'lii'.'*!;: ' ' •(• '!" ']....' " • ;•:••».. ,:,,:1 i ..."I.;!,!!! 'ifi., -li1;,,, En este capitulo se preserita una lista de pesticidas que ban sido senalados como los causantes de sintomas y senales especificas, o una combination de ellos, en : individuos envenenados. La lista puede dirigir, en ocasiones, la atencion de los profesionales de la salud hacia posibles causas toxicas de varias manifestaciones : , ''• i „' ;; de enfermedades, y sugerir la biisqueda de la exposition hacia los compuestos I!1;:,,; •'," quimicos enlistados. Si se sospecha de ciertos agentes, pueden buscarse mani- festaciones tipicas adicionales que scan caracteristicas del envenenamiento por i estas..sustancias. i |' i Es importante entender las limitaciones cle este enfoque para hacer el diag- ; nostico. Primero, todas las manifestacipnes de enfermedad tienen causas mul- ',;"!'* ' il''1 :;* ' ": '".* !!"!;„" :;;!! l".;u.!''.' ....if^ '" ' 'tiples, tanto deb idas a los pesticidas™ como ajenas a estos. Segundo, no existen '.•"'• '" ' ;,!:""', '>;„• "",„' '"•"'"':: :;'': :i.."1'"*i :':•..•'" sintomas y senales especificas que esteripresentes invariablemente en los enve- i '>* ,„ ',!'' '":','"!: ,;:''"">'2~"'': '":•" '*i!'i '•',: ;; ,,,:'"-^^' ; ,;£enamie:riftoS por cief"tos"pesticidas'" Tercero', muchos envenenamientos se ca- ;:', .; . "" IKS.! .;!+'•! ,'i,!|.':" , "fi1 :1:1'.-": •, '" ,..|:,,l«i" .",'"„„ I :.;,!,. , • -, •=. '.' • • ..... •' >". ' -'". i « .••,••••<•* i ,, • ,. > , -i •> "' '•«»., .-..if • ,11,,.. •„ • ... . ractenzan por manifestaciones mesperadas. '"•'.- • " — '" f -""'!'-'"''!; *',-!, •I:"3;i „',:*,'"'"' - .''r'111'1' "' ", : „„'•' • Por ultimo, es evidente queen este listado no se considera la rutade expo- lu! !•...!• i > sicion ni la dosis del pesticida! Por ejemplo/los efectos de la ingestion de dosis :!is,;' •' :, ' ' •'..'!; ' elevadas no se distinguen de los efectos de absorcion dermica de dosis relativa- "' "f ' , ;! „ !l ' nierite bajas, como tampoco se distinguen los efectos topicos de las manifesta- :;:; " ciones cutaneas de origen sistemico. Es claro que las listas de pesticidas solo pueden considerarse como daves para sugerir una investigation mas profunda al , profesional que hace la entrevista. „,;, , , :;„ , „;, ,E1 termino manifgstacign sigriiiica sintoina o seiial. La palabra "envenena- miento" se usa ampliamente en estos encabezados para incluir tanto efectos topicos como sistemicos. Los pesticidas que son relativamente consistentes en causar ciertas manifestaciones estan enlistados a la mitad de la columna, bajo = :.:... .1 "Caracteristica de Estos Agentes." Los agentes que ban causado varias condi- "i;;;i ' \ ; in ciones,cqn.nienos consistenciap gon.caractensticas^menos notorias de enyene- ,,,, ,, , .. ,. , . namiento, estan enlistados en la columna 3e la derecha bajo el titulo "Ocurre -;; con estos Agentes." Cabe decir que la distincion no es precisa. )J!t!t, ,i • >;.; „ •' " ,, V ,,,' Algunos sintomas (malestar, fatiga, mareo) se presentan frecuentemente en los individuos envenenados que tienen un valor nulo o escaso para el diagnos- tico diferencial y, por consiguiente, no se incluyen en estas tablas. m^mtty^ Mr:1 'in.... N.v iKiji.ii, ln n. m•: 1.1. •..ill , ..."; J. . ilii;!'!!"1' ;. -! • • ','i';'l>I" llHIIiil. I i't T ' ' ' tit" ..i" . -ill!,1" • . '" ..ml. I! 232 • SEftALES Y SfNTOMAS image: ------- General MANIFESTACI6N Olor a huevo podrido Hipotermia Hipotermia (fiebre, pyrexia) Escalofrfos Sensaci6n de calor Mialgia Sed Anorexia Intolerance al alcohol Sabor dulce en la boca Sabor metalico en la boca Sabor salado, sabor a jab6n enla boca CARACTERISTICAS DE ESTOS AGENTES Sulfuro Creosota Norbormida Nitrofenoles Pentaclorofenol Fosfamina Arsina Nitrofenoles Clordimeform Paraquat Compuestos clorofenoxi Pentaclorofenol Nitrofenoles . Arsenicales Inorganicos Fosforo Fosfuros Fluoruro sodico Colecalciferol Aminopiridina Organofosfatos nsecticidas carbamicos Nicotina Pentaclorofenol Hexaclorobenceno Clordimeform Colecalciferol Tram Cianamida de c^lcica Clordimeformo Arsenicales inorg^nicos Vlercurio organico luoruro de sodico OCURRE CON ESTOS AGENTES Borato Talio Metaldehido Arsenicales inorganicos ' Compuestos clorofenoxi Polvos de cadmio Naftaleno Pentadorofenoi Borato Endotal :umigantes halocarbonos \litrofenoles Arsenicales inorganicos Aminopiridina SEfiALES Y SlNTOMAS « 233 image: ------- Piel Jilll "Ilil ullimi I ,;',,! I', i ilnnillllilil, I1 Jlllliri" :S;ll 3!!,: ,;j, .i,,"1;!)1 'i ;,;, • 'I1, MANIFESTATION Irritaci6n, Erupci6n, •,Vesicaci6ri, o Erosi6n (sin sensibilizacion) " • "'"'" ''"' " '• s * , , , "'' ""In :' '• •••" • " ' :;: " " ,;, ,, ,,„ ,,,; , ,,,,,; ; i , i ' , l'1" „ " ', ,; •• , '•] ; '" '' ' ' ' ' „;;, „ , ,, „;, , , ,„ ,' I, , , ' '",, „,, ,'1:1,1 ,» •' '" ' '" ,,,,,'" r '•• ' ' " " , , , '' 1 ''' ,,',,M,111 1 '„;",; ',;;! ; ;,. •'. ;: ';; '„' ,„ Dermatitis de , contacto , „ ,1 „ „ , , , , «1 ,,' ' ,',' " II 1 ,i Rubonzacion '""l| Sensibilidad derm'ica ' IIM:, ";„, ',1,: ; „ i "i1,,, ibiir ,, , i,, ' ' , , , : - ,„ , :™ Palmas y plantas de los pies : rojizas y carnosas 1 Urticaria 1 ' ' ,iil' : "', iji1 ' • Ampollas CARACTERISTICO DE ESTOS ENVENENAMIENTOS Compues'los de cobre, ' cadmio y brganoestafip Metam sodio ; Paraquat Diquat Clorato s6dico F6foro AzuTre Glifosato Propargita tlipoclorito sbdico Amonia cuaternaria Tiram ! Clordimeformo Detergentes cati6nicos Hexaclorofeno . 6xido de etileno Formaldehldo ( Acrolelna Bromuro de metileno Dibromuro de etileno DibrdmocldrdprSpand" Dicloropropano Endotal ; Acidos alifaticos PCP Paraquat DEET Clorhexidina Creosota Hexaclorfina Piretrinas Clorotalonil Tiram Tioftalamidas : Cinamida Nitrofenoles Propaclor Propargita ' 6xidode etileno ,!" '" ' ' ' , i Borato Clorhexidina ! PCP DEET Fumigantes llquidos OCUKKt C.UIM ESTOS AGENTES Pentadorofenol Picloram Compuestos clorofenoxi Captan Rotenona Dietiltoluamida Creosota :ungicidas Herbicidas con propiedades irritantes Destilados de petrbleo !•.,•* „ Alcohol de Tiram plus Anilazina Clorotalonil Barban Captafol Formaldehldo Fluoruro Pentadorofenol Hexadorobenceno 234 • SEftAUSYSfNTOMAS image: ------- Ccontinuacidn) MANIFESTACION Palidez Cianosis Coloraci6n amarilla Queratosis, descoloraci6n de color pardo Equimosis Ictericia Crecimiento excesivo de cabello Perdida de cabello Perdida de las unas Unas quebradizas, estrfas blancas Sudor, diaforesis CARACTERfSTICO DE ESTOS ENVENENAMIENTOS Orgapocloros Fumigantes Fluoruro de sodio Creosota Clorato de sodio Paraquat Polvos de cadmio Fluoroacetato de sodio Stricnina Crimidina Nicotina Organocloros Nitrofenoles Arsenicales inorganicos Coumarins Indandionas Tetracloruro de carbono Cloroformo Fdsforo Fosfanados Fosfina Paraquat Clorato de sodio Talio Organofostatos Carbamatos Insecticides Nicotina Pentaclorofenol Naftaleno Aminopiridina OCURRE CON ESTOS AGENTES Cumarinas Indandionas Organofosfatos Carbamatos insecticidas Agentes que causan shock, miocardiopatia, arritmias severas y convulsiones Fbsforos Fosfonados Arsenicales inorg^nicos Diquat Compuestos de cobre Hexaclorobenceno Arsenicales inorga'nicos Paraquat Arsenicales inorg^nicos Arsenicales inorganicos Talio Compuestos de cobre SEftALES Y SlNTOMAS • 235 image: ------- Ill III I 11 111 11 " " ,„, i' i A 'Si! oil!!;,! ii, " : '""; I: Hi: !!!!!:•• > S3 ,' '",,, I " !l- f!1'" iiiiiii, , (•/;, •: .•» Hi-",, <:'« liliillilhl.f-,, .1 "i"1 ''i f: Sj| I"* | „' !„ ill"1 E'.'i ,•! • :|i: Ojos 'I In1! Ill MANIFESTACI6N Conjuntivitis f(irrllaci6n de las membranas mucosas, lagrimeo) ;, " . '.I,""- ., : '. , '.(It "1 I' 1 '. '<, '•• . :i ''•'•' ".. V.'W: '. ; ;> |,"i image: ------- Slstema Mervioso MANIFESTACION CARACTERfSTICO DE ESTOS ENVENENAMIENTOS OCURRE CON ESTOS AGENTES Parestesia (mayormente facial, transitoria) • Organofosfatos Cianopiretroides Fosfuros Organocloros Thiabendazol Nicotina (tardlamente) Parestesia de las extremidades Arsenicales inorga'nicos Mercuric org^nico Fluoroacetato de s6dico Disulfato de carbono Talio Piretroides (transitorio) Dolor de cabeza Organofosfatos Insecticides carbSmicos Nicotina Arsenicales inorga'nicos Mercuric orga'nico Compuestos de cadmio Compuestos organoesta'nicos Compuestos de cobre Talio Fluoruro Boratos Naftalenos Fosfamina Fumigantes halocarbonos Creosota Diquat Coiecalciferol Cianamida Organocloros Nitrofenoles Tiram Pentaclorofenol Paraquat Dietiltoluamida Disturbios de conducta — del Snimo (confusibn, excitaci6n, manfa, desorientaci6n, habilidad emocional) Mercuric orga'nico Arsenicales inorga'nicos Compuestos organoestcifiicos Talio Nicotina :luoroacetato sddico 3iquat Cianuro Nitrofenoles Aminopiridina 3isulfuro de carbono Bromuro de metilo Organofosatos nsecticidas carbSmicos 3entaclorofenol :luoruro s6dico Dietiltoluamida Organocloros Depresiin, estupor, coma, fallo respiratorio, muchas veces sin convulsiones Organofosfatos nsecticidas carbamicos :luoruro de sodio lorato Diquat Arsenicales inorg^nicos VIetaldehido luoruro de sulfurilo umigantes halocarbonos bsforo osfamina araquat Compuestos clorofenoxi 'ietiltoluamida talatos de alquilo SiNALES Y SfNTOMAS • 237 image: ------- In,, IKi'lli '"I11*,,!1 lllllllllliV. llfPllllliril "'III , , I! ,!l 113;:", in 11 ^Nil'iiti' •; "1.1.11',"'''; '.iip i - " '„"!:, ,1,, •" j,. ,i ir1...1 .1 'I"11,:,,,.! '""InlnniKU1 m\KS« to• u, '," ill1,,,;... UK r (continuacion) IIIIILi1! ,, !!» ',','• '1: IB: ' i" MANIFESTAC1ON Ataques/convulsiones (t6nico-c!6nicas) algunas veces conducen a coma " " i1". ;". 11 : - ' ' . , , ',,,•! Espasmos musculares i _„„„,, , s , , f ,.': ' '. ', i!~'. ,..: !.' ';..' :.;s Mjptonfa '' , \ '_/ ' ' t"_ Tetania,"espasm6s ,, carpopedales Temblor ": : , - Falta de cpprdinacidn (inciuyerido ataxia) farpsis Paresis, debilidad muscular Perdidadela audicion CARACTERlSTICO DE ESTOS ENVENENAMIEMTOS Organocloros Estricnina Crimidina Fluoroacetatos6dico Nicotina Cianuro Acrilonitrilo Metaldehido Talio '. DEET ' ' ' Clorabenzolato Disulfuro de carbono Fosfamina • Yodo-provid6n Hexaciorofeno Clorato s6dico Creosota EndotaJ . , \ t Fluoruro Organofosfatos Insecticidas carbamicos Nicotina Fluoruro de sulfurilo Fluoruro Fosfuro Fbsfprp Mercurio organico Talio Organo fosfatos Insecticidas carbamicos Nicotina Metaldehfdo Boratos Furnigantes" halocarbonbs Organofosfatos Insecticidas carbamicos Disulfuro de carbono , Nicotina" "J Talio Arsenicales inorgSnicos Organofosfatos Insecticidas carbamicos Nicotina Mercurio organico OCURRE CON ESTOS AGENTES Nitrofenoles 'entaclorofenol Arsenicales inorg^ncos Compuestos organoest^nicos Diquat Borato Fluoruro de sulfurilo Bromuro de metilo Compuestos clorofenoxi Organofosfatos Insecticidas carbamicos Aminopiridina Mercurio organico Compuestos clorfenoxi Compuestos clorofenoxi Pentaclorofenol Nitrofenol Tiram Mercurio organico Organocloros !," " Mercurio orgSnico Dietiltoluamida , . 238 • SEflAlESYSlNTOMAS image: ------- Sistema Mervioso MANIFESTACION CARACTERl'STICO DE ESTOS ENVENENAMIENTOS OCURRE CON ESTOS AGENTES Hipotensi6n, shock F6sforo Fosfuros Fosfamina Fluoruro sbdico Clorato s6dico Borato Talio Compuestos de cobre Endotal Cianamida Arsenicales inorg^nicos Nicotina (tard(amente) Creosota Ftalatos de alquilo Cicloheximida Formaldehfdo Norbormida Hipertensi6n Talio (tempranamente) Nicotina (tempranamente) Organofosfatos Sistema Cardiovascular MANIFESTACION CARACTERfSTICO DE ESTOS ENVENENAMIENTOS OCURRE CON ESTOS AGENTES Arritmias cardiacas Fluoroacetato s6dico Fumigantes halocarbonos Nicotina Fluoruro s6dico 6xido de etileno Clorato sodico Talio-ventricular Yodo-provid6n Veratrum alcaloide (sabadilla) Arsenicales inorganicos Fbsforo Fosfuros Fosfamina Organocloro Cianuro Acrilonitrilo Fluoruro Bradicardia (algunas veces hasta asistolia) Cianuro Organofosfatos Insecticidas carbSmicos Nicotina Taquicardia Nitrofenoles Pentaclorofenol Cianamida Metaldehfdo Organofosfatos SENALESYSlNTOMAS • 239 image: ------- Ml' i. [• s; ' .i t:,i I I I",'I Jh !H IRIIh f ' .""I'M, 'I' " " I11! Sistema Respiratorio MANIFESTACI6N Irritaci6n del tracto respiratorio superior, rinitis, garganta irritada, tos 1 , , |n / , . . , f'V ', Estornudos Nariz destilante 11 '"' ' ' ! "' 11111 "' i '; | >• • Edema pulmonar (muchos qufmicos vienen ernpacados en un vehlculo : de hidrpcarbono. recondcido por ser el , causante de edema pulmonar) Consolidacion pulmonar Disnea li i ',;: i ''V 7"11 :; ill '" CARACTERlSTlCO DE "ESTOS EMVENENAWIIENTOS Naftaleno :l Paraquat Cloropicrina ; Acroleina ""bidofopTopeno Dibromuro de etileno' Dioxido de azufre Fluoruro de sulfurilo Acrilonitrilo Formaldehfdo Polvos de cadmio ANTU Cebadilla Piretrinas j Arsenlcales inorg^nicps Organofosfatos " Insecticidas carbamicos - '- ! it ° ' ' '• "j - \. ; • ' j „ _! Brornuro de metib Fosfamina F6sforo Fosfuros 6xido de etileno Dibromuro de etileno Acrolefna Piretqidsj, _ ,',,, Didxido de azufre , Detergentes catibnicos Creosota Isotiocianato de metilp Cadm'io" ' ' Paraquat Polvos de cadmio Bromuro de metilo • '• ' ' I" Organofosfatos Insecticidas carbamicos Nicotina • Paraquat ANTU Polvos de cadmio Cianamida Fluoruro de sulfurilo Pentaclorofenol Bromuro de metilo Di6xidp de azufre Cloropicrina ' -:' ' . " " OCURRECON ESTOS AGENTES Formulaciones secas de compuestos de cobre, estano y zinc Polvos.de tiocarbamato y dtros pestiddas organicos Compuestos clorofenoxi Acidos alifaticos Rotenona i Formulaciones secas de compuestos de cbbre, estano y zinc Polvos de tiocarbamato y otrbs pesticidas organicos Compuestos clorofenoxi Acidos alifciticos ' Rotenona Organofosfatos Insecticidas carbamicos Paraquat Fosfuros : .!"' ' j 'I '.:"', , Diquat "" ' " '! ""„ Nitrofenoles Ciahuro Creosota ' Piretrinas , ,,i|ni „ | ,1 240 • SE^ALES Y SfNTOMAS image: ------- Tracto Gastrointestinal e Hfgado 1 MANIFESTACION Nausea, vbrnito, comunmente seguido por diarrea Diarrea (inicial) Diarrea (sangrienta) CARACTERISTICO DE ESTOS ENVENENAMIENTOS Organofosfatos Insecticides carbcimicos Nicotina Arsenicales Fluoruro Compuestos de cadmio Compuestos organoestanicos Compuestos de cobre Clorato s6dico Borato Cianuro Compuestos clorofenoxi Fdsforo Fosfuros Fosfamina Disulfuro de carbono Cloropicrina Fumigantes halocarbonos Endotal Metaldehldo Talio Escila raja Diquat Naftaleno Bromuro de metilo Dibromocloropropano Veratrum alcalino Tiram Organofosfatos Carbamatos Piretoides Boratos Azufre Nicotina B.thuringiensis Tiram Cadmio Fluoruro. Paraquat Diquat Talio Cumarinas Indandionas Endotal Arsenicales OCURRE CON ESTOS AGENTES Pentaclorofenol B.thuringiensis Colecaldferol Tiram Didoruro de etileno Propano 6xido de etileno Cresol Muchos pesticidas tienen algunas propiedades irritantes Detergentes catibnicos Cresol Hexaclorofeno Compuestos clorofenoxi Fosforo . Fosfuros Cicloheximida SEfiALES Y SlNTOMAS • 241 image: ------- •«,;,:' n I ' fciii?! ••'•it'Utr"{,, iiif'i, r ' IE; • n if'.I-.in, ' ; ;i, :' :=,;;".". :" ,:;:,..;,".; ,, :"„, „""",/" M i1.!'1.;" "• Tracto Gastrointestinal e Higado ', ,: ,!*:;: '!!¥' ,'" niii'iiiii1 '"'i.i'li'!!1!' .!t if! , IliihiiLI"' iijliiii; ' MANIFESTACION r i Dolor abdominal ..t,. ,;!•.';.,;$;>'; Estomatitis •iii :• , in, : — IT — : — — - • , Salivacibn . fleo 'CARACTERlSTicb:DE ESTOS ENVENENAMIENTOS Organofbsfatos Insecticidas carbamicos Paraquat Diquat ' Nicotina Metaldehfdp Flubruro " Borato F6sforo Fosfurbs, ', \ \_ \ '.,'.' "' Arsenicaies inorganicos Compuestos de cadmio Compuestos de cbbre Talip, Compuestos organoestafiicos Arsenicaies inorganicos Paraquat, ' " Diquat Compuestos de cobre Organofosfatos insecticldas carbSriicbs Nicotina Aminopiridina Fluoruro de sbdico Cianuro Compuestos de cadmio Talio Diquat OCURRE CON ESTOS AGENTES Compuestos clorofenoxi Acidos alifaticos Clorato sodico drebsota Endotal Aminopiridina Cumarinas Indandiona Fumigantes (ingeridos) Cicloheximida Talio • • If 111! i 'f'r! N!J:::f ". i lllilf ill , ,11,! 1, "I ' *l iiJilii, ,' ' ; i i, Ji'V lillliFill iiillllllll !, .iljllil ill,: TM i ...N i '''r, , , " ' ,4, ",,i ';,, «i :'•"•• I '" ' ,' ;„, ,:•:;,:,,:,,.:,Higado ill t"!11!,;'! >' lilii:! ff!"11 lip''! .......... »'„•:"!'', ..... , ,'tfc.. ;'!«' IH,' r|.;:"i ' , ........ I'M - i'lLii!:;, |i> " tliiil «*(»' "-;.:,,<• -'"iii ..... SBiy " ,i.j •; ...... i- :». ..... !'•:«.. i '-r-1;1 ..... ••>. ..... ?".,••••.•*.•:, -"it w •' •: .•ill, „ , ,, i ;.!••( .......... r " '"\ 'vV ',."!' i;i";' >,"• i. !,"!" [ "i! :'( ..... 1, ." 1 • ,i',l* ;'- v,; ....... v".";,]' • i'i .".•;!".', '!$jt'.,'?. ........ :"""•;;':::;' ..... •••.• ..... I"",-;.--!-; ' [[[ '.; '.' „""";', ',"" ' !Agfandamiento"" 1:1 I,;" ;;, !" ':• ;> i , "!fi,i '! Ill r ' 'ilill'i'i , J1 ,i "' !! iin: : „: »' ' "" iiii . ' , „ lilii*" : •-*,,' j; i'i 'jf.Jiii 242 • SEf)ALESYS(NTOMAS Ictericia — vease seccibn bajo Piel CARACfERiSTICO DE ESTOS ENVENENAMIENTOS Compuestos de cobre Clorato s6dico Fosfamina tetracloruro de carbono Cloroformo '• ' . -"! '"'=' ' ' .' Fj OCURRE CON ESTOS AGENTES Arsenicaies inorganicos image: ------- Rinon MANIFESTACION Proteinuria Hematuria algunas veces conducente a oliguria Insuficiencia renal aguda con azotemia Disuria, hematuria, ????? Piuria Hemoglobinuria Orina de color rojo-vino (porfirinuria) Orina turbia Glicosuria Cetonuria CARACTERISTICO DE ESTOS ENVENENAMIENTOS Arsenicales inorg^nicos Compuestos de cobre Fluoruro s6dico Naftaleno Borato Nitrofenoles Pentaclorofenol Clorato sddico Fluoruro de sulfirilo Paraquat Diquat Arsina Dibromuro de etileno Clordimeform Colecalciferol Naftaleno Clorato sodico Arsina Hexaclorobenceno Creosota OCURRE CON ESTOS AGENTES Compuestos de cadmio Fbsforo Fosfuros Fosfamina Compuestos clorofenoxi Creosota Compuestos organoesta'nicos Fluoruro Compuestos organoesta'fiicos Borato Sistema Reproductive MANIFESTACION CARACTERfSTICO DE ESTOS ENVENENAMIENTOS OCURRE CON ESTOS AGENTES Conteo esperma1 tico bajo Dibromocloropropano Kepona SEfiALES Y SfNTOMAS • 243 image: ------- Sangre R: .Tit' • ..... S ' ;.i ill; ,( s i ": i.ii, ; „, ..... f ii' IIIT' • I, uiM' ! ill!/!,,,,;1'1 • ....... ;:':!";;„;, liiii 'i ; « ,- ,, ..... It t i;!,11' • ' ,« ...... ,>, •„; ....... MANIFESTACI6N . .Hemblisis _ Metahemoglobinemia . „ ' i' I"'1 i l! h',,1 . , ' i , ,,l, ' Pilli" -,(" I1-, .I',-,; '.,";{, '".; ;•.. ! ; ".,: .,' • i, Hipoprotrombinemia Hiperkalemia Hipocalcemia Hipercalcemia Carboxihemoglobinemia Anemia in i Leucopenia Trombocitopenia LDH elevado Fosfatasa alcalina, ' , .„ rtr .I;*. ' "i „ ' , „, ; RBC deprimido " A'cetiicqlinesterasa y plasma pseudbcolinesterasa ;::;:;": -:;.•! CARACTERISTICO DE ESTQS ENVENENAMIENTOS Naftaleno Clorato sibdico Arsina Clorato sodico Creosota 1 ,." : Cumarinas Indandionas Clorato sbdico Naftaleno Arsina „, .-i, ' in, i,n i it:, »:,i,i», " .'iMir"1 MI'.!!! ii,,;!";, l:il,i ; i":!! Fluoruro , ii Colecalciferol - n Naftaleno Clorato sodico ' "' Arsina Arsenicales inorg^nicos ,, , i • ., Arsenicales inorgcinicos i! tetraciorurb de carbono Cloroformo Fosfamina i ' ml ':•: ••• • ••*•[> :, Organofosfatos , , i , J ,,„ ,, ,."* !I7.. Ill I!': '":.!,;" 1. .,1. •:. ,.(' '' OCURRE CON ESTOS AGENTES Compuestos de cobre Cresol Clordimeformo Cianuro Cresol Cobre Arsina Fosforo Fosfuros Tetraclouro de carbono 1 i ''ii1 i i1 1 Fluoruro sddico Talio F6sforo Fosfuros Compuestos organoestcinicos Arsenicales inorganicds F6sforo Fosfuros Fosfamina Clorato s6dico Nitrofenoles Pentadorofenoles tallb Organocloros Compuestos clorofenoxi Insecticides carbSmicos .. jiii ..... LI ; ' ..... Hill ii '! in ii ..... I':"! "i| 'i|(, I : ' . ill IE ; Jll Ill; 244 • SEfiALES Y slNTOMAS image: ------- Indies de Productos Pesticidas Simbolos 1,2-dicloropropano 173 1,2-epoxiethano 174 1,3-dicloropropeno 173 2,3,6-TBA 133 2,4,5-acido acetico tridorofenoxiacetico 107 2,4,5-T 106-107 2,4-acido didorofenoxiacetico... 107,111 2,4-acido diclorofenoxibutfrico . 107 2,4-acido diclorofenoxipropibnico... 107 2,4-D 106-107, 110, 111 2,4-DB 107 2,4-DP 107 2-bencyl-4-clorofenol 218 2-methyl-3, 6 acido diclorobenzoico 107 4-Aminopiridina 203-204, 216 4-tert-amilfenol 218 1081 195 1080 195 A7Vapam 155 Aaterra 168 Aatrex 135 Abat 41 Abathion 41 Abol 56 Acaraben 85 Acaricidas 84, 118 Acarstln 85 Accelerate 204 Accotab 134 Accothion 41 acefato 41 aceite de pino 5-6, 217-218, 226-227 Acetamidas 133 acetato de cobre 161 acetato de dinoseb 119 acetato de dinoterb 119 acetato de fenilestano 165 acetato de fenilmercurio 218 acetato de metilmercurio 163 acetato metoxietilmercurio.... 163 acetoarsenito de cobre .. 141, 148 acido 2,4,5 acetico tridorofenoxiacetico 107 acido 2,4- diclorofenoxiacetico . 107-111 acido 2,4- didorofenoxibutirico 107 acido 2,4- diclorofenoxipropidnico... 107 acido 2-methyl-3,6 diclorobenzoico 107 Acido borico 84-86, 102 acido cacodflilico 141, 149 Acido cianhfdrico 173 Acido de calcio metanoarsonico 141, 150 icido dicloropropionico 133 'Acido Giberelico 73-74 acido metano ars6nico .. 141, 149 acido prdssico 173 acido tricloroacetico 133 acido triclorobenz6ico 133 acohol isopropilico 136 Acrex 119 Acricid 119 acrilonitrilo. 172-173, 177, 182-184 acrolelna 172,174 Actellic 73 Activol : 73 Actor 123 adherentes y dispersantes . 204,214 Afalon 136 Aficida 56 Afugan 41 Agree 73 Agri-Micln 17 74 Agritox 41 Agrosan 163 Agrothion 41 Agtoxin 174 Akar 85 alaclor 133 Alanox 133 alcilo ftalatos 84-86 alcoholes 213-214,217,218 aldehfdos 174, 177,218 aldicarb 56-57 aldrln 63-65 aletrina 86, 100 alfos 174 Align 73 Allisan 153 Alon 136 Alphos 174 Altosid 86 Amaze 41 Ambox 119 Ambush 87 Amerol 135 Ametrex.'...! 135 ametrina 135 Amex 134 aminocarb 56 4-Aminopiridina 203-204, 216 aminotriazol 135 Amiral 168 amitrol 135 Ammo 86 Anilazina 168 Anilidas 133 Ansar 170 141, 149 AnsarSlOO 141, 149 Anthio :. 41 Anticarie 153 antiendurecedores, agentes.. 204, 214 antiendurecedores, rodentiddas .... 5,6 Antimilace 204 Apache 41 Apachlor 41 . Apex 86 Aphox 56 Apl-Luster 168 aprocarb , 57 Aquabac .-. 73 Aquacide 123 Aquathol 135, 204 Aquinite 173 Arbotect 168 Arelon 136 Aresin 136 Aretit 119 Arrhenal 141, 149 Arsenal 134 arsenato de disodio 142, 148 Arsenato de plomo 149 arsenato de plomo 149 arsenato de sodio 142, 148 arsenato de zinc 142, 149 arsenato tricalcico 141, 149 Arseniato de calcio 141, 148 Arsenico, acido 141, 148 Arsenico, trioxido de.. 141,143,148 Arsenito de calcio 141, 148 arsenito de cobre 141 arsenito de sodio 142, 148 arsenito monocalcico 141, 148 arsina, gas .. 140-141,143,146-147 Arsinyl.. 141, 149 Arsonate, Liquid 142,149 Asp6n 41 Aspor 159 , asulam 133 Asulox 133 Asuntoi 41 Atranex 135 atrazina 135 Aules 155 Auton 85 Avicol 153 Avitrol 204 Azac 133 Azadiractin 72-73 Azar 133 Azatin 73 azinfis metilico 41 Azodrln.'. 41 Azofene '41 Azolan 135 Azole 135 Aztec 41 B Bad/us thuringiensis 73, 82 Bactimos 73 Bactospeine 73 Bactur 73 Balan 134 Balfin 134 Banvel 107,133 INDICE DE PRODUCTOS PESTICIDAS • 245 image: ------- •I! IB' III!! 'Fill1'!! il, ."I III!?"1 "1 1 i. If' (I iii ' ;,' ,'f;;||! ;' , !i",,lll .. 'liij •'''if ii 1'iii i,; •'• '•I ""; i1!' Barricade 86 Barrier 133 bartrina 86 • :';"- Basagrari .'.J..»7..'...!' "/.'...'.... 133 Basalin, ........-»•»: .••.-.••: ,134,,, r .i Basanite ,...;.::,, 119 1 x Bash. 41 ' ;; ,B3|asan ;.........: '..'....:.._. 165 ;:, ''5' Baygori LU.....1 '...."..."... 57 ••"7 Bayleton ..'....!....'."«..'.". 168 ' ; Bayrusil ,41 ''.'" Baytex ....'i.....!...' '..„„'„.» '41 ,»,:«; ,Baythion ' 41 " """ Jaythroid , i.."86 ;; j- Belrnark... 87 ui " bericenos substituidos .1. 152-155 ;::; 2-bencyl-4-ciorofenoi 218 bendidcarb '. 56 Benefin ........ 134 Benexl.. 1' , «... 168," benfluralina •;••—,;— I34,, Benlate ...!....„".". '...''..'..".."168 " benomilo 168 bensylide ................... ....—• 4J bentas&n „..'..„...„..... 133 Benzamida 133 Benzilan I..™...!.™...1.1.1.'..'.;.....'..... 85 benzoato de bencilo 85 Benzofuroline , 87 Berelex .U.l....i. !'.'.....!..'„. 73 Betadine 218 Betasan 41 Bexton 133 Bidrin'„'...„...„.'..„..' '......' 41 Bilevon 218 binapacryl 119 bioallethrin 86 Biologicos 72 biopermetrina 86 bioresmetrina , 86 Birlane 41 Black Leaf 40 73-74 Bladafum .-...41 Bladex^ 135 Bo-Ana '...I.I 41 Bolate I...:.... 141, 149 Bolero 133 Bolls-Eye 141, 149 Bollwhip 73 Bolstar 41 bomil 41 Sophy 141, 149 Borates 84-88 borax 85-86, 102 Bordeaux Mixture 161 Brace 41 Bravo 153 Brestan......I '....'„'. ."..».." 165 Brodan , , 41,. brodifacum 188-190, 200 brorfiacilo 136 brprnadiolona •»•••••• 188 _ Brprnofos 41 . brbrnof6s:etll ". "...'...".". 41" Bromofume 173 Brornone 188 bromuro de metilo 172-173, • • • 175-176,178,185 Broot ,,,57 Bueno6 142, 149 bufencarb !....,,. 56 Biisah 1020 :......!,.. 155 butilato j.-,, 133 but6xido de piperonilo'.".....! 77-79, ; ; 204,212" butraliri .....Z..l.l....i..."",.!- 134 cacodilato de sodio ....... 141, 149 Caddy .............................. v... 166 Cadminate ........................ ',... 166 Cad-trete _.......... ........ ;•»••-;;; 166 'ca3usaf image: ------- carwulsantisS 795 Co-Ka\ 41 Co-Rax 188 cotonex 136 Cotoran 136 Counter 41 Crab-E-Rad 141,149 Crag Turf fungicide 166 creosota 203-207, 207 cresol 119, 205, 218, 224-225 crimidina 135 Crisazina 135 Crisfolatan 160 Crisfuran 56 Crisquat 123 Crisuron 136 Crotothane 119 crotoxifos 41 crufomato 41 Cryolite 86, 93, 96 Crysron 87 Cumafeno 188 Cumafds 41 Cuman 155 Cumarinas 187-191 Cumatetralilo 188 Curacron 41 Curamil 41 Curaterr 56 Curitan 168 Cyanox 41 Cybolt 87 Cyflee 41 cyflutrina 86 Cygon 41 Cylan 41 Cymbush 86 Cymperator 86 Cynoff 86 Cyolane 41 Cyperkill 86 Cypona 41 Cyrux 87 Cythion 41 Cytrolane 41 2,4-D 106-107, 110, 111 Dachthal 135 Daconate6 142, 149 Daconil 2787 153 Dailon 136 Dalapdn 133 Dal-E-Rad 142, 149 Danitol 87 Dapacryl 120 Dart 85 Dasanit 41 2,4-DB 107 DBCP 30, 173 DCNA 153 DCPA 135 D-D92 173 DDT 63-66,89, 132 DDVP 41 Decis 87 DEET 91-93, 102 DEF 41 Defend 41 Deiol 204 De-Fol-Ate 204 Deftor 136 De-Green 41 Delnav 41 DeltaDust 87 DeltaGard 87 deltametrina 87, 100 Deltex '. 87 demetona :. 41 demetona-S-metilo 41 Demon 87 Denarin 168 Dermaadex 218 Des-i-cate 204 Design 79 desinfectantes 5-6, 217-227 desmetryn 135 Dessin 119 destilados de petrdeo .... 77, 213, 215 Detamide 85 detergentes cati6nicos 218-221 Dethdiet 198 Dextrona 123 Dexuron 123 Diac6n 86 . dialato 133 dialifor 41 Di-allate 133 Dianex 86 Diaract 85 dia'tomaceous earth ., 215 diazinon 41-42 Dibrom 41 dibromodoropropano..30,173,179 dibromoetano 173 dibromuro de etileno 173-174, 179, 185 dibutylftalato 84-85 dicamba 107, 133 Dicarbam 56 dichlorprop 107, 111 diclobenilo 133 dicloran 152-153 dicloroetano 173 didorafentiSn 41-42 1,2-dicloropropano 173 1,3-dicloropropeno 173 dicloropropileno 173 dicloruro de etileno -173-174 diclorvos 41 dicofol 63-64 dicrotof6s 41 Dicuran 136 dieldrina 63-65 Dieldrita 64 dienoclor 64 dietiltoluamida 84-85,91-93,103 difacin. 188 difacinona 188 difenacoum 188 diflubenzuron 85, 97 Difolatan 160 Dilic 141,149 Dimecron 41 dimefox ,.. 41 dimephenthoate 41 dimetan , 56 Dimethan 56 dimetil ftalato 84-85 dimetoato 41,43 dimetrina 87 Dimilin 85 dinitramina 134 Dinitro 119 Dinitro General Dynamyte 119 Dinitro Weed Killer 5 119 Dinitro-3 119 dinitrocresol 119 dinitrofenol 119-120 . dinobut6n 119 dinocap 118-119 Dinofen 119 dinopenton 119 dinoprop 119 dinosalfon 119 dinosam 119 dinoseb 119 dinoseb metilcrilato 119 dinoterbon 119 dioxacarb 56 dioxationa 41 Dioxido de benzotiadiazinona.... 133 dioxidodesulfuro 172,174,177 Dipel ..., 73 Dipher 159 Dipterex 41 diquat 11-12, 16, 122-131 Direx 136 Dirimal 134 disulfoton 41 disulfuro de carbono 46, 173-176, 177-181 Disyston 41 Di-Tac 141,149 ditalimfos 41 Dithane 41 Dithione 41 Ditrac 188 Diurex 136 Diurbn 136 diur6n 136 DMA 141, 149 DMP 86 DNAP 119 DNBP 119 DNC 119 DNOC 119 dodina 168 Dojyopicrln 173 Dolochlor 173 Dosaflo 136 Dotan 41 2,4-DP 107 DPA 133 DPX 1410 , 56 Dragnet 87 Drawinol , 119 Draza 56 Drexar530 142, 149 Drop-Leaf 204 . DSE 159 DSMA 141, 149 D-trans 86 INDICE DE PRODUCTOS PESTICIDAS 247 image: ------- I:;: > ji' ii. t ;i :ili..link... :7 . .'' "" lijiinliP" I"1; IHISl ! I I! ." <'" in;; liilll" '' .". '„:* S1!:,!,", ', "I 111 ' IK ",!.i"".i'„„.,' Ill ' .«." 1 IE III. ,11: •Illy I 'I ! "« I: '"ICiiiiiiliiiii : .;]".|. f'l.' E" 1 Hi. 1111!1 I,,' l| ill- Dual 133 Duraphos 41 ' puratox 41 •Dursban 41 "dycarb..!...! '.....'.'... 56' dyclomec 133 Dyfonate ", 41 Dylox 41 Dyrene 168 -,;,.,.,,.,,« 1601 41 1-48.:. ; 41 ";E|O§.. ;.. : 41 Earthcide '..... 153 Easyoff-D 41 Ebufos 41 E"DB.... : :.... ..;. 173 • E-p-Bee I....'....' .".'.!:' 173 EDC 173 edifenf6s..." 41 Ekamet..... ;.. ....41 Ekatin 41 Eksmin !.".'. .' 1 87 Secrdn 56 ElgetolSO 119 Elgetol318 119 Elimite 87 Emlsan 6 163 emulsificantes 204,214 Farnfos . 41 famfur 41 Famid...................................... 56 Far-go 133 " Febrek.".".'..'"..."^....".^.".".....".....^... 155 fenamifbs 41 fericaptfifi '„„'. ~.'.'....~,:.'.'.:.'..~. 41 Fenclorf6s ". 41 fenilfenol ; 218 fenitrotion 41 Fenkill 1 87 fenofosfbn 41 fenol(es) .. 5-6,46,57,74,112,205, 208,216,218,224-226 fenothrin ! 87 fenoxicarb 56 fenpropanate 87 " 'Fenpropar '..L.'.'...."lp"!.ZZ;... 88 fenpropatrina ! 87 fensulfotion .......! 41 fentldn ! 41,43 Fentoato 41 fentoato 41 fenvalerato 87, 98, 100, 102 ferbam 155, 158 FermldeSSO i 155 Fernasan ", 155 Fernos '. 56 Fkam ( 56 Eridpsan j|,0 endosulfan 63-64 endolal 134,138,204, 207-209,216 Endothali Turf Herbicide 204 endotiona 41 endrina 63-64 Entex 41 EPBP 41 EPN ....... 41 1,2-epoxiethano 174 EPTC I....... 133 Eradicano ,••••••.••• !,?„? escila roja ...! ".:. '."....Z !§8 Esgram, ,. 123 estreptomidna :..:. 74, 81-82 estricnina"..l."l87; 196-198,201 etalfluralina 134 ""flucitrinato ::L'«\'..'."'.'..'..'.". 87, 98 flucloralina .' 134 Fluent / 87 fluoaiumlnatosodico ../85,93,"S6 fluorneturbn ..........I........ 136 fluoroacetamida 187, 196 fluoroacetato s6dicp....'. 195 fluoruro de sulfurilo... 93, 172,174, 17), 178, 186 fluoruro sodico 85, 93-94 fiuoruros '. 84, 93-96 flupsilicato s6dicp........; 85, 93-94 "fluva'(lnato'"!,L..r.r..'.'.'.N.. 87, 98-101' " FMC9044 1 120 Fplbex / 85 Folcord .......H... 87 Folex 41 Ethazol 168 ethoprop 41 etll parationa ,1.............. 41,43 eti6n ...,.,. 41 ETO 174 etridiazole 168-169 etrimf6s 41 Etrofolan 56 Eugenol 73-74, 81 Evik 135 Exofene 218 Exotherm Termil 153 E-ZOffD 41 ;. "ri.]':,,>.•'>';'",{:.' .I.1!;,''..?.'.'1'!1 ••• \:WS\ F "" ' "'"" Fac 41 Fall 204 Faltan 160 Famartn 188 Folpan folpet 160 160 fonofbs .,.„..., 41 Focato ..,, .....i 98 f6rato...Z... "....,.!...!41, 98-99 forroaldehldo 172, 174-175, ' 185,218 formoti6n 41 Formulaci6nes granuladas 213 Fortres ........'1 41 Fortrol '. 135 fosalona "41-42, 53 fosfamidon , 41 fosfamidon i 41 fosfina ... 172, 174,1771 179-182, 193J, 195, 200 I fosfolan ... 41 fbsforo amarillo 19|-195, 200 fosfurode zinc 187, 191-195, 200 fosmet '..',::.'....'.'.:;.41 fostietan .,41 Foxim 41 Frunax-DS 188 ftaltrina 87 Fumex 174 fumigantes 172-186 fumigantes halocarbonos 172, 173,176,178 Fumitoxin '.'..'.'...':.'.'..'.'.'.:..L~.....~ 174 fungicidas :.:.'„.'.':;.:.".'MS 152-171 Funginex ..:~.....'...^.~..«.~'.:....'.~ 168 Fungitrolll '. 160 Furadan 56 furetrina 87 futura :.....::.:.::::........ 73 G 28029 .................... . ............ 41 GA, ....................... ....... , ........ 73-74 "Saiiotox .....;...... ...... :..:...:....;; i63 " gamma B'Ht 6 HfCK ::.'.'."....;.'.: 64 Glmopheh".' ...... ...I..........r.,..7. 218 Gardona .................................. . 41 Gardoprim ...... . ..................... 135 Garlon ................................... 134 Gebut6x.....~.....».'.r..;™.~....'.T 119 Gesafram 50 ......................... 135 Gesagafd "..'.'.,...','. ....... .7.7.' ..... . 135 Gesapax ................................ 135 Gesatop ................................ 135 Sibberellin ................. . ....... 73-74 Gibrel ...................................... 73 Glicofen .......... ;........:......:..... 168 glifosato ......................... , ........... 6 Glutaraldehido ........... 6, 217-218 Glyfonox ............................... 134 Glyphosate .;....;.............:......: 134 gnatrol ................. , ................... 73 Go-Go-San ............................ 134 ijbldquat ............................... 123 Gramocil ............................... 123 Gramonol .............................. 123 Gramoxone ........................... 123 gramoxone ............................ 131 Gramuron .............. ........1 ..... 123 Granurex ........................ , ....... 136 Grocel ..................................... 73 Gusathion ............ . ........ '... ....... 41 Guthion ........ , .................... . ..... 41 Gypsine ...................... ... 141, 149 H Halpen .................................. 160 Halizan .................................. . 204 Hanane ................... .... ............ 41 Havoc ...................... . ............. 188 HCB ................................ ,152-153 HCH ........................................ 64 Helothion ................. , ............... 41 Heptacloro ......................... 63-65 heptenofos .............................. 41 Herald ....................................... 87 248 INOICE DE PRODUCTOS PEST1CIDAS 111 IIIIII 111 l|ll 111 III III 111 II ill 111 image: ------- 1 Hertsi-Ml 142,149 herbicides dorofenoxi 106-111 herbiddas nitrocresolicos 118-119 herbicidas nitrofenolicos 118-119, 132 herbicidas tiocarbamatos 133 Herbicide 273 204 Herbodox 134 hexacloran 64 hexadoro 64 hexaclorobenceno .... 63-64, 70,116, 153-155,170 hexaclorofeno .. 218, 224-226, 228 Hexadrfn 64 Hexaferb 155 hexathane 159 Hexathir 155 Hexazir 155 Hibiclens 218,228 Hibistat 218 hidrbxido de cobre 161 hidroxido de fenilestano hiometon 41 hipoclorito calcico 218,221 hipocloritosodico 6, 217, 228 Hipocloritos 218, 221 Hi-Yield Dessicant H-10.... 141,148 Hoe 002784 120 hosalone 41 Hostaquick 41 Hostathion :. 41 hydrocianic acid 173 hydrocloruro de formetanto .... 56 Hydrothol 204 Hyvar 136 I IBP 41 imazapyr 134 Imidan 41 indandionas 187-191 insecticidas tiocarbamatos.... 152, 155-156 iodofenf6s 41 loprep 218 IP50 136 iprodiona 168-169 isazofos .41 isofenfos 41 isolan 56 Isopestox 41 isoprocarb 56 isopropanol 204, 213, 217 isoprotur6n 136 isoxation 41 isoxazolidinona 134 Jones Ant Killer 142, 148 K Kabat 86 Kack 141,149 Kafil 87 KafilSuper 87 Karathane 119 Karbation 155 Karfos 41 Karmex 136 Kayafume 173 Keltano 64 Kepone 64, 71 Kerb 133 Kiloseb 119 Kitazin 41 Klerat 188 Knockmate 155 Koban 168 Kobu 153 Kobutol 153 Kopfume 173 Korlan 41 Krenite 134 Kromad 166 Kryocide 86 Kusatol 204 Kwell 63-64,70-71 Kypfarin 188 KypmanSO 159 Kypsin 159 Lance 56 Landrin 57 Lannate 56 Lanox 56 Larvacide 173 Larvin 57 Lazo 133 Leafex 204 lenacilo 136 leptofos 41 Lescosan 4.1 Lexone 135 lindano 63-66,70-71,153 Linex 136 linoleato de cobre 161 Linorox 136 Linurex : 136 linuron 136 Liphadione 188 Liqua-Tox 188 Londres pdrpura 141, 148 Lorox 136 Lorsban 41 Lysol 206, 218, 228 M MAA 1.41, 149 MagnacideB 174 Magnacide H 174 Maki 188 malation 41,43, 53 MAMA 141, 149 mancozeb 159 Mancozin 159 maneb 159, 171 Maneba 159 Manex 159 ManexSO 159 manzeb 159 Manzin 159 Maposol 155 Marlate 63-64 Matacil 56 Mattch 73 MCPA 107, 111 MCPB 107 MCPP 107 M-Diphar 159 MeBr 173 mecoprop 107, 110, 111 mefosfolan 41 Melprex 168 MEMA 163 MEMC 163 Meotrin 87 Mercurarn 155. mercuriales 165-165, 218 mercurobutol 218 mercurocromo 218 merfds 41 Merge 823 142, 149 Merpafol 160 Merpan 160 Mertect 168 mertiolato 218 Mesamate 142, 149 Mesurol 56 Metadelphene 85 Metalaxil 168-169 metaldehido... 204, 209-210, 216 metalkamate 56 Metam-Fluid BASF 155 metamidofbs 41 metam-sodio 155-156 metanoarsonato disodico 141,149 metanoarsonato monoamonico 141,149 metanoarsonato monosodico 141, 149 metanol 204,213,217 Metaran 85 Metason 204 Metasystoxl 41 Metasystox-R 41 Metasystox-S 41 methabenzthiazuron 136 Methar30 141, 149 Meth-0-Gas 173 methoxicloro 64 . metidatidn 41 metil trition 41 metilnaftalenos 215 metobromurdn 136 metolaclor 133 metomil 56 metopreno 84, 86, 97-98 metoxurin 136 metribuzina 135 mevinfbs 41, mexacarbato 56 Mezene 155 MGK 85 Micromite 85 Microzui 188 Mightikill 88 Miller 531 166 Milo-Pro 135 Minex 86 mipafox 41 MIPC : 56 Miral 41, INDICE DE PRODUCTOS PESTICIDAS 249 image: ------- m M ii'1, ifcii. 1( I ("I 111 ill IV"' i' El!;< illlllli HI in i ;; IK,, ;i,;,i!" ..... iiiLJiiliijiliii..;!! ..... t ailPt11,; ........ '«';: ....... "!! 'it i (",, "-ii,' i-1 ''-in. Cilili,,'!' !: ! Mirex , 63-65 Mpcap —••••••••• ,41 Monitor 41 monocrotofos 41 mqnolinurdn ,.„ 123, 136 mohurin 136 Morrqcid ,..., 120 MSMA 141, 149 Multamat 56 Muritan 198 Muskol 85 Mycodifol ....160 N N-2790 41 nabam '...'.'.': ;.. 159 Naftaleno 75, 172-176, 178, 181, 182, 185 naftenato 161 naled 41 Namekii 204 naramicin 168 n-carbamato de metilo 55-58, 61, 155,212 Neburex 136 neburpn 136 ''''Neemazad ••"""' ^ , JSleemazal'.',..'. r.... 73 Neemix.; ;..., ,73 ,„ Neguvon 41 ^Nernacur................................._ 41 ^_ Nemafume 173 Nemasef ........v.l'.. '.'.„.'..!..... ^173 _ ' Nemasol „.. .'.„ ''....'.'... 155 " Nemispqf""..,...,. I..'."... ......'""159 Neopynarnin 88 Nephis..!.?.'.!...........^... 1,73 Nexagan 41 flexion •—,—•••; 41 NIA9044 „'.'...'. „.!„..! 120 ' Nico Soap 73 nicotina 72-77, 82-83 Niqmil ••'., 56 .Nitrador _.......................... J1_9 nitrato de fenilmercurio 218 OMPA ..... ... ............. ...... .......... 41 o-phenylphenol ............ i ........ 218 organoclbros ............ 5, 14, 63-69 organofosfatos ........... 5-6, 13-14, 40-54, 55, 78 Ornamite ...................... . ...... ..... 88 Orthene ....................... , .......... 41 Orthobiquat ...... .'..'...;.,.J.'.;.'.... 123 .Orthocida .............. ........: ........ 160 oryzalina ...................... , ........ 134 Oust ...... . ..... : ........ ........;.•• ..... 136 Outflank ................ , ....... . .......... 87 Oxadiazolinona ..................... 134 Oxadiazo-linona .................... 134 oxamil ................................... 56 oxiciorido de cobre ................ 161 bxidemet6n-rhetil .................... 41 oxideprofbs ........................... 41 6xido cOprico ............... . ........ 161 oxidocuproso ...................... 161 dxido de etileno ............ 172, 174 oxirane ........................... 1 ........ 174 Oxotin ........................... '. .......... ,85 P Panogen .................... .'..j. ........ 163 Pariogen lyl ......... ....... .1........ 163 ........ """"'''''' ,,,l'.....Il.^..;».Y,..;.".., '1 23 paradiclorobenceno .. 173, 176-178 paraforrnaldehido ......... I 172, 174 ""pafaquat"".';ll."l"l-f2; ..... '^"'^i-lfi' Paratnion ..... ........... .......... 41,53 "paratio'ri ..... rrietiiicd '.'.'..*„'.'. '" 31-44,' 53 ... "- ' '" ,ii,,. Hum I'l'ilii 3, lli< ....™--::-, , nitromesol 2lS Nitropone C 11,9 Nix 87 No Bunt 153 Nomersan 155 Nqmolt ." ........785 Novodor 73 Noxfire 73 Noxfish 73 NRDC149 87 Nudrin........... 56 Nusyn-Foxfish 73 Nuvano!-N 41 Off 85,91 Oftanol I.:.. 41 Ofunack 41 oleato 161,214 Omite 88, 102 Parzate ................. . ....... 1... ..... 159 " Parzate" C'l.!..!.'..;..!.!!..... 159" p"ath"dear"..l............l...l.;. ..... 123 Pattonex....;..... .:.......„.::........ 136 Paushamycin, Tech .................. 74 Payoff .......................... ', .......... 87 PCNB". .;::.:: ....... :..:.:::..:; '152-1 53 PCP .............................. 1. 112-117 PE8C ............................ '. ........ 133 pebulatq ...................... '. ........ 133 Pen"chlorol.l..................p...... 113 "pendifhetafiha .'....^...'.'-.~~.'.. 134 penetrantes ........... 132, 204, 214 ...... Pennant"""..'.^1 ...... '.^.1.".'....".^.'..... 13'3 Penncap-M ................... '. .......... 41 Penncozeb ........... ... ..... ',... ..... 159 Pennstyl ....................... '. .......... 85 Penta ................... . ....... '. ........ 113 Pentac .~.i.'..'....'.'i,,^. ....... j. ........ .'.' 64 Pentaclorbfenol ........^1li2-117, 154 ..... Pqntadorqnitrpbepcerio .. ..,,,152-1 53 Pentacon ...................... . ........ 113 Pentagon ............................... 1 53 Penwar ........................ .1. ....... 113 Peridex „.... ......... '.„."....;„.'...„ 218 Permasect .................... j ........... 87 permetrina ... ........ ..:... 87, 98-100 Perthrine ..................... . ........... 87 pesticides arsenicales ....'. 140, 161 Pestox XIV, .................... ', .......... , 41 PestoxXV .................... :, .......... 41 Phaltan ......................... i .......... 160 Pharmadine ................. > ......... 21,8 Pharorid 86 Phenostat-A , 165 Phosdrin 41 phostebupirim '.. 41 Phostoxin 174 pHostoxin ; ....;.;,...;,„ 1,77 Phosvel ..'. '... 41 Phosvin ...,;~....; 191 Phytar560 141, 149 Pic-Color 173 picloran 135 pindona 188 pinene 226 Pinene .„...,..l.................Z;'....._'T35 _ Pirazofos ,. •,••„ 41 piretrinas....... 5-6, 77-79, 98, 212 piretroides 5-6,77-79,84, 86,98-101 piridafentibn 41 pirimicarb , 56 pirimifos-etil 41 pirimifos-metil .„.!....... 41 Pirimor •,•••••••••: -^ pirofosfato de tetraetilo 41 pival ,,,188 pivaldiona , 188 pivalyn •• 188 Plantomicin 74 Plictran 85 PMAA !..»......, 163 Poast 134 "poliborato sbdico 85 polvo de cobre y cal ..„ 161 pblvos ;...:...... 21, 75, 79,102,153, 155,160,163,204,214 Polybor3 ..„.:.;.;:....:. 85 Polyram-Ultra ..,,,.„ 155,, Polytrin • 87 Pomarsol Forte 155 Pounce ....«-. 87 povidone iodine .... 218, 222-224, ! 228 Pramex 87 Pramitol 25E 135 Prebane , 135 Prec'or ..............:...,.,,,:....... 86 Preeglone , 123 Preglone 123 Prernerge3 , 119 Prenfish ..,.„,. 73 Primatol 135 Primatol M ..,...» 135 Primicid ,„,..,,.,.,,41,,,, Primin 56 princep....:~....;..:.,:.'...;»~....; 1,35 Proban <„.-,•.• 41 Prodalumnbi'Dobie:....!.;'142, 148 Prodan 86 profenof6s ,41 profluralina 134 Pro-Gibb '....." 73 Pro-Gibb Plus 73 Prokil :.... ;.. 86 Prolate 41 Prplex ....;...: ..'i.33 promecarb 57 promet6n —, ,..,,,„ ,135 Prometrex „„ , 135 „_.. INDICE DE PROOUCTOS 250 • PESTICIDAS image: ------- prometrfna '35 pronamida 133 propaclor 133 Propanex 133 propanilo 133 propargita 6, 84, 98 propazina •• 135 propetamf6s 41 propiltiopirofosfato 41 propionato 163 propoxur 57 protoato 41 Prowl 134 Proxol 41 Prozinex 135 Purivel 136 Pynamin 86 Pynosect 87 pyrethrum 77-78, 82 Quickfos 174 Quilan 134 quinalfds 41 quinolinolato 161, 163 quintoceno 153 Quintox 198 Rabon 41 Racumin 188 Rad-E-Cate25 141,149 Ramik 188 Rampage 198 Rampart 41 Ramrod 133 Ramucide 188 Rapid 56 Rapier 133 Ratak 188 RatakPlus 188 Ratomet 188 Raviac 188 RAX 188 Reglone 123 Regulex 73 repelentes 5, 84, 103 resinato 161 resmetrina 87 Revenge 133 ,Ridall-Zinc 191 Ridomil 168 Ripcord 87 Riselect 133 rodentitidas ,.. 5-6, 187-201 Rodine 198 Rody 87 Ro-Neet 41 ronnel 134 Ronstar 134 Rotacide 74 rotenona 73, 79-80 Rotenone solution FK-11 74 Roundup 134 Rovral 168 Rozol 188 Ruelene 41 Rugby 41 safeners 204, 217 Safrotin 41 Safsan 86 SAGA :• 88 sales de dinoterb 120 Salvo 141,149 Sanifume 174 Sanspor 160 Saprol 168 Sardex 136 Saturn .- 133 schradan 41 Selinon... 119 Semeron 135 Sencor 135 Sencoral 135 Sencorex 135 sethoxydim 134 Setrete 163 Sevin 56 Shaphos 174 Shimmer-ex 163 sidur6n 136 silicato de cobre 161 silicofluoruro sbdico 85, 93 simazina 123, 135 Sinbar 136 sinergicos 78,204,212 Sinituho 113 Sinox 119 Siperin 87 Skeetal : 73 Skeeter Beater 85 Skeeter Cheater 85 Skintastic for Kids 85 Snox General 119 Sobrom 98 :. 173 Sodanit 142,148 Sodar 141. 149 Sok-Bt 73 SolasanSOO 155 solventes y adjuvantes ... 203, 213 Sometam 155 Sonalan 134 Soprabel 141, 149 Sopranebe 159 Spike 136 SpotreteWP75 155, Spotrete-F 155 Spra-cal 141,149 Spring Bak 159 Sprout-Nip 1-34 S-Seven 41 Stam 133 Stampede 133 Stomp 134 Strobane 64 Subdue 168 Subitex 119 succinatodecadmio.. 153,166-169 Sulerex 136 sulfato de cadmio 166 sulfato de cobre 161-162, 171 sulfato de talio 191-194 sulfometuron-metilo 136 sulfotep 41 sulfuro 6,80, 84,85,101-103 sulfura dQ cobre y potasio 161 sulprofos 41 Sumiddin 87. Sumithion 41 , Super Crab-E-Rad-Calar... 141, 150 Super Dal-E-Rad 141,150 Super Tin 165 Supracide 41 Suredde 41 Surflan 134. Surgi-Cen 218 Surofene 218 Suspend 87 Sutan 133 Suzu 165, Suzu-H 165, Swat 41, Sypren-Fish ,.. 74, systox 41 2,4,5-T 106-107 TagHL331 163 Talan 119, Talcord 87 Talon 188 Tamex ., 134 Target MSMA.: 142, 149 Tattoo 56 2,3,6-TBA 133 TCA 133 TCBA 133 Tebusan 136 tebutiuron 136 Tecto 168 teflubenzuron 85, 97 Teknar 73 Telone II Soil Fumigant 173 temefos 41 Temik ; 56 TEPP 41 terabadlo 136 terbucarb 133 terbufbs 41 terbutilazina 135 Terbutrex 135 Ternit 135 terpenos policlorados 64 Terraklene 123 TerranebSP 153 Terrazol 168 Tersan 1991 168 4-tert-amilfenol 218 tertutryn 135 tetraborato de sodio decahidratado 85 tetradoruro de carbono ..173-174, 181, 185 tetraclorvinf6s 4'1 tetraethyl pyrofosfato 41 tetrametrina 88 Tetrapom 155, Texosan 218 Thibenzole 168-16,9 Thimer ••• 155 thimerosol 218 Thimet 41 thiodicarb 133 INDICE DE PRODUCTOS PESTICIDAS 251 image: ------- lib'„,!,:!'!'!'.ml'' ,li''l|iii, 1 in!!! '" .:: 'Hi' '„ f Iliii'T "»,' ',„;11111' II,',111!,!,1:""'," I, '"I "I'll .ll'v i"" ":::::,i", :,„,",',',I'!",1 mi / .nil'' ii: TI' . "< ifc iiliil,, 1, I'TII 'K •I, ":,l I",,F i " ,»|i|i!gi|i|''i,»' i ill I' ill,!, "''"iii'ililv 'Z'H" I' " ','B!"1 '' ,,'il "f ,„ ['i,i"''"''"II"I'!' i';,:,, . I'Pf 1 iif'iii " !• ''(•'-•••'• i,':,'•. I'll"!!1 ' '''"^'ffNIIililp' mull!'11, illlHIIHI Li! ,'!,"-, IT . .Mi-i*'1' ' J' . JfrJ .'Mtt'.Wn ^MM\\\ .M^'tyn Hilli: ','!,: •• "'„: t' ", f',1:,'", ,•;'' ## , ^Tr.firWfc'SE: , !!• ,O! 11 , , II ,,:,lli 'I1 '' !, • "il • , ' ;rii,,.|ii!'"i' : "li,? "'i'ii ,!!",' •":• '"»!" f! If \ iiiiii \.wa :» ii:,/, hiiiiiii ::,!>" ' n n mi in 111 ill Thioknock Thiophal thiophos Thiotepp Thiotex Thiramad Thirasan Thiuramin Thuricide thymol tiabendazol Tiguvon Tillam Tinmate tiobencarb tioftalimidas Tiram 1 Tirampa , TMTD Tolban Tolkan tolueno Tolurex Tomcat Topitox ,;„" ; Tprak ; Tordon .................. Torus Tota-col , . fox-Hid ." TPTA Tralex , tralometrina Trametan i .Trans-Vert treflan ,.. triadimefon trjalato i triazinas triazofbs triazbles Tribac ..' Tfibactu.r .................. Tribunll 155 160 41 41 155 155 , , 155 155 73 218,224 168, 169 41 133 165 133 .. 153, 160-161 157-158 155 155 134 136 204,213 136 188 188 ., ,,4J 135 56 123 ...„.,' 188 165 88 88 155 142, 149 , 134 168-170 ....,,,„.,:•.. ,1.33,, J35,, 41 135 133 -v, „• 7,3 „ . 136 Tubotin '. Tuffcide ' Tupersan „ Turcam , Turf-Cal '.,'„ J. 141 Turflon .Turplex u Ultradde • Unicrop DNBP , Unidron Upisan , uradlps,,, „,,„„...„.,...,„...., 1R5 1SS . 136 5fi , 149 . 134 ... 73 ... 41 . 119 Hfi . 163 , 136 Zincmate 155 Zinc-Tox 191 zineb 159, 171 ziram 155, 158 Ziram F4 '.....'....',..*'.....'.. 155 Ziram Technical 155 Zirex90 155 Ziride 155 Zitox 155 Zolone 41 zoocoumarina 188 Zotox -141, 148 ureas haloaromaticas substituidas ,; Ustadd .. . V Varidde MZ-96 Vapam Vapona f VC-13Nemacide : Vectobac , Vectocide '. 1 „ .Venturol , Venzar ...„,..,.,„..,,„„,,..,,.,„,,„... Veratrum alcaloide T Verde esmeralda 141, Verde Frances n 141, yercis.rnjtjs,, ,...,. ,„..,.,.,....,, ^,41,,, verde Paris 141, 148, Verde Schweinfurt = 141, Vernam vernolato , Vertac f Vertac General Weed Killer Vertac Selective Weed Kiljer ... Vigilante Vikane..... , ; Volid , Vondcaptan Vonduron VPM ,„.,,„„„,„„.,,..„ , ,f..,,,,,, VydateL 96 87 155 155 .. 41 .. 41 71 . 73 168 ,136,, .. 80 148 148 161 148 133 133 119 119 119 . 85 .74 188 160 136 ,155 56 , I,!] I'"'" • 'lA 'Mil:"1 SI,, 'li'! i, ,,; ,'"|F Jilihi i'iii.' , A, "' :|iip ' ' ,, ,;, 1.141' ,n'i' iiiiiiiii ,11 , II ' Tricarbamix 155 tridopyr 134 w '- triclorometano '.' !!".... 173 3 Wax Up 134 i. i , i ,„;"'„ "i1 ' '."i: iir, 'Sin i 'in ':: "!'« ' ; ,i;" '"' a ":,„ , ";V '" °l;4;,i!";i"""' trifenil estano trifluralina ..... ., ... Trifocide " " ' " ll" ' Trifdrine 1Z......... triforine Trifungol : Trimangpl „:, '", :::,;,: :"::":: ",:'": , :,": Trimanton trimetacarb ;:::: ;„:_• • „ - „ :, ; ,, W-PCNB , ,, - ' '•: Tripomol Triscabof Trithipn Tritoftprol Triumph truban t ' ' ' ,; I'l'iinvi i:1 "iiiiiii "in,' "„ :i " IIIIPI:' iir ' ' i PI,' I'i'ii'ti -. "" i ' ' Tuads .. ..... .... ,, " , 'lill'' '111!,,, « 1 i " ''",''' "' ,",'', :, ''';''': !''''if" ', ; '"'i,''; I" '' '•"i: •:!:;.3nl ....:.. 218,224 . .. . 134 119 „" .....; 168 168 170 155 155 155 '.' 57" ...,,„, 153 155 155 , .. 41 159 41 .!..'....".'... '1 68"" ", 1 55 1 VniHy ' ^i rMiiBJ1"*"*" W Weed-E-Rad Weed-E-Rad 360 Weed-Hoe Weedol ...... . X Xen Tari , * xylene Y Ypdp , z Zebtox • '" ''"i" '," '"I*!''1"'1'' " ."'" 'i'i'ij" 149"' 141 149 142 149 » 123 ' 73' 204 213 .,.., • 218 222-224 228 ; 159 i 56 ! 155 "" 159 |j.,l',ii., '„"""" 0__ INOICE DE PRODUCTOS £5A • PESTK3DAS I.;;, ".lit,";;' image: -------