Agenda de Proteccidn EPA-540-R-95-024 Ambiental de los Estados September 1995 Unidos 4>EPA Diagnostico y Tratamiento de los Envenenamientos por Plaguicidas Cuarta Edition Traduccion elaborada por el Centre Panamericano de Ecologia Humana y Salud Division de Salud y Ambiente Organizacion Panamericana de la Salud Organizacion Mundial de la Salud ------- ------- DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS ENVENENAMIENTOS FOR PLAGUICIDAS Cuarta Edicion Donald P. Morgan, M.D., Ph.D.* 1989 Esta publication se realize con apoyo de la Health Effects Division, Office of Pesticide Programs, United States Environmental Protection Agency, Washington, D.C. 20460. * Iowa Pesticide Hazard Assessment Proj ect, ubicado en The University of Iowa College of Medicine, Iowa City, Iowa, 52242 i ------- Un especial agradecimiento por su ayuda en el trabajodetraducci6n a la M. C. Ana Rosa Moreno, por la revision tecnica a la Dra. Lilia Albert y a la Dra. Marianela Corriols. ------- CONTENIDO Numero del Capttulo Pagina Introduccion v 1. Insecticidas Organofosforados 1 2. Insecticidas N-metil Carbamicos 12 3. Insecticidas Organoclorados Solidos 17 4. Insecticidas de Origen Biologico 25 5. Otros Insecticidas, Acaricidas y Repelentes 34 6. Plaguicidas Arsenicales 54 7. Herbicidas Clorofenolicos 63 8. Herbicidas Nitrofenolicos y Nitrocresolicos 68 9. Pentaclorofenol 73 10. Paraquat y Diquat 76 11. Otros Herbicidas 83 12. Fungicidas 89 13. Rodenticidas 115 14. Fumigantes 131 15. Plaguicidas Diversos, Disolventes y Adyuvantes 146 16. Relacion de Envenenamientos por Plaguicidas segun Sintomas y Signos 159 Indice de Nombres Quimicos y Comerciales de los Productos 169 111 ------- ------- Introduction Esta cuarta edition del •D/'flgflo.y/Jco}' Tratamiento de losEnvenenamien- tos par Plaguicidas es una ampliation y actualization de la tercera edition de 1982. La Oficina de Programas de Plaguicidas de la Agenda de Protection Ambiental de los Estados Unidos ha patrocinado la serie desde 1973. Existen buenas razones para actualizar las ediciones. Entran al mercado nuevos productos plaguicidas, pero los profesionales de la saludpor lo general desconocen sus peligros potenciales. La "experiencia en el uso" acumulada por los formuladores, aplicadores y trabajadores del campo proporciona una amplia base para juzgar la seguridad de tales sustancias, o bien, para identificar los peligros de los plaguicidas antiguos y nuevos. Es importante tomar en cuenta los episodios graves de efectos adversos sobre la salud que ban sido descritos en revistas medicas y cientificas, puesto que esta literatura contribuye tambien de manera importante a comprender mejor los mecanismos toxicos. En fin, la toxicologia clinica es un campo dinamico de la medicina en donde, de manera continua, se desarrollan nuevos metodos de tratamiento, con lo que la eficacia de las modalidades, tanto viejas como nuevas, experimenta una revision critica constante. Elproposito de esta cuarta edicion esproporcionar a los profesionales de la salud la information reciente que esta disponible sobre los peligros para la salud ocasionados por los plaguicidas en uso en la actualidad, asi como del consenso que existe en cuanto a las recomendaciones para el manejo de los envenenamientos y las lesiones provocados por tales sustancias. Quien se encuentre familiarizado con la toxicologia clinica de los plaguici- das estara de acuerdo en que es mucho mas eficaz prevenir las intoxicaciones para lograr la seguridad y la salud, en vez de depender del tratamiento. Independientemente de los peligros toxicos inherentes al uso de plaguicidas, ninguno de los procedimientos o medicamentos utilizados para tratar los envenenamientos esta libre de riesgos. En realidad, muchos de los antidotes son, por naturaleza, claramente' 'toxicos'' y ciertos procedimientos en apariencia simples, como laintubacion gastrica, implicanunriesgo sustancial. El toxicologo clinico debe tener la capacidad de valorar los riesgos de varies cursos de action —incluido el de no efectuar ningun tratamiento— contra de los riesgos de algunas intervenciones, tales como vaciar el estomago, purgar, administrar liquidos intravenosos o emplear un antidote (cuando este existe). Las decisiones sobre el tratamiento deben tomarse con rapidez y, a veces, sobre la base de una information limitaday cientificamente insegura. Las complejas circunstancias de las intoxicaciones humanas rara vez permitenhacer comparaciones precisas de distintos metodos de tratamiento. Es por ello que las recomendaciones de tratamiento en este libro no son, de ninguna manera, guias infalibles para obtener resultados exitosos. Se trata, nada mas, de un consenso de juicios de las mejores opciones de tratamiento que estan disponibles. El libro se dedica casi enteramente a los efectos daninos a corto plazo (agudos) que causan los plaguicidas. Aunque el tema de los efectos cronicos es importante, es demasiado complejo para tratarlo exhaustivamente en un manual disenado como guia para el manejo de emergencias. Es importante resaltar que, de todas formas, el tratamiento apropiado de las exposiciones ------- graves a plaguicidas representa un paso importante para evitar enfermedades, tanto cronicas como agudas. La cantidad de plaguicida absorbida es un factor critico para tomar decisiones sobre el tratamiento y, en muchas circunstancias, tambien es dificil calcular la dosis de exposicion al plaguicida. Los terminos' 'pequena cantidad'' y "gran cantidad'' que se utiliza en este libro son ambiguos, pero la calidad de la information que se obtiene respecto a la exposicion rara vez justifica una terminologia mas especifica. Las circunstancias de la exposicion son, en algunas ocasiones, una guia aproximada. La exposicion al rocio procedente de un aspersor, que ha sido diluido adecuadamente para su aplicacion en el campo, no significara una gran dosis, a menos que la exposicion haya sido prolongada. Los derrames de material tecnico concentrado sobre la piel o la ropa pueden representar una dosis importante de plaguicida, a menos que la contamination se elimine con rapidez. No es probable que una exposicion cutanea breve a residues de plaguicidas inhibidores de la colinesterasa que hayan quedado en elfollajecauseunenvenenamiento; sin embargo, exposiciones mas prolongadas podrian provocarlo. En el caso de ingestiones accidentales de plaguicidas, excepto en los nines, se puede escupir o vomitar, pero en las ingestiones suicidas casi siempre se trata' 'grandes cantidades", lo cual requiere de un manejo mas agresivo. Las ingestiones de plaguicidas en los ninos son las mas dificiles de evaluar. El terapeuta debe basar el tratamiento en el supuesto de que se trata del "peor caso", en lo referente a dosis. Las intoxicaciones en ninos son todavia mas complicadas debido a la gran vulnerabilidad de los mas jovenes (el tamano de sus cuerpos es muy pequeno) no solo a los plaguicidas mismos, sino tambien a los medicamentos y a los procedimientos del tratamiento que se deben usar para limitar la gravedad del envenenamiento. La necesidad de proteger la via respiratoria de la aspiracion del vomito no debe ser subestimada. Esta complication ha originado en ocasiones la muerte de la victima, inclusive despues de la ingestion de sustancias que tienen un potential toxicorelativamentebajo.Enlos cases de envenenamiento producidos por agentes que deprimen la funcion del sistema nervioso central o causan convulsiones, la colocacion con rapidez de una canula endotraqueal con balon (aunque esto requiera una ligera anestesia general) puede salvar la vida. El vomito inducido es, por lo general, seguro en pacientes en estado alerta, pero en el envenenamiento con agentes neurotoxicos debe ponerse mucho cuidado de que la via respiratoria este protegida cuando se produzca el vomito. Mantener un intercambio adecuado de gases pulmonares es otro elemento esencial en el manejo de envenenamientos, que merece un enfasis constante. La intubation gastrica con aspiracion y lavado sigue siendo un metodo util para eliminar venenos del estomago poco tiempo despues de que han sido ingeridos, pero el tiempo despues de la ingestion durante el cual el lavado puede ser benefico, es menor de lo que piensan muchos toxicologos clinicos. Raras veces se recuperan cantidades importantes de toxicos pocas horas despues de la ingestion y, en muchos casos, la mayor parte del material que ha sido tragado pasa al duodeno, y mas alia de este, entre 15 y 30 minutos despues de la ingestion. Se debe aprovechar la gran ventaja que tienen los nuevos carbones altamente adsorbentes que sonmuy eficaces para fijar algunos de los plaguicidas VI ------- en el intestine. Desafortunadamente, el carbon no adsorbe todos los plaguicidas y se desconoce su eficacia en contra de muchos de ellos. La administration de carbon pocas veces es seguida de complicaciones serias, por lo que su uso se recomienda si existe algunaposibilidad de que actiie beneficamente. El sorbitol es un catartico eficaz que, de alguna forma, disminuye el mal sabor del carbon sin reducir su capacidad de adsorcion. Los unices problemas relacionados con el uso del sorbitol son los inherentes al uso mismo de un catartico: deshidrata- cion y alteraciones electroliticas, en especial en ninos. Los procedimientos de hemodialisis y hemoperfusion sobre adsorbentes, continuan en evaluation como metodos para reducir la carga corporal en los envenenamientos causados por grandes ingestiones de plaguicida. Estos procedimientos son valiosos en contra de algunos toxicos. La eficacia total no solo depende de su eficiencia en la elimination del toxico que se encuentra en la sangre, sino tambien de la movilidad del toxico que ya se encuentre en las celulas tisulares, antes de que se inicie el procedimiento de purification extracorporea de la sangre. El determinante critico del exito de estos sistemas puede ser la velocidad con que se pongan en operation, antes de que se hayan acumulado depositos del toxico suficientes para danar los tejidos. Es importante llevar un registro sistematico de los envenenamientos por plaguicidas y reportarlos a una agencia central, de manera que se compilen estadisticas precisas que describan la frecuencia y circunstancias de los envenenamientos y que los esfuerzos puedan orientarse de manera adecuada para reducir estos casos. Se sabe que en anos recientes ha habido un agudo incremento en el uso de plaguicidas como instrumento de suicidios y hasta de homicidios, en particular en los paises en vias de desarrollo. Los productores dedican ahora esfuerzos considerablesparamodificar la formulaciony empaque con el fin de impedir usos inapropiados. Este trabajo es importante porque, sin duda, las ingestiones suicidas son los envenenamientos por plaguicidas mas dificiles de tratar con exito. Entre las personas que se relacionan con los plaguicidas en el curso de sus actividades ocupacionales, los danos cutaneos —y no los envenenamientos sistemicos— son los efectos mas adversos. Se hizo un esfuerzo para que la presentation del libro permita una referencia rapida por medio de un indice cuidadoso y con referencias minimas a otras paginas o capitulos. Sin embargo, algunos procedimientos se usan comunmente para tratar envenenamientos por diversos agentes y no es practice repetir estos protocolos en cada capitulo. Los metodos p ara limitar la absorcion del toxico a traves del tracto gastrointestinal se describen en el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Seccion 6 (pag. 9). El control de las convulsiones se discute en el Capitulo 3, TRATAMIENTO, Seccion 4 (pag. 21.). El manejo del edema pulmonar se considera en el Capitulo 14, TRATAMIENTO, Seccion 4 (pag. 139). Se hace referencia a estas secciones en varies capitulos. Los contenidos deeste libroprocedendemuchas fuentes: textos publicados; literatura medica reciente, literatura toxicologica y de productos plaguicidas; valiosos materiales de ensenanza del Centro de Control de Intoxicaciones de Iowa, asi como dela comunicacion directa con expertos que poseen conocimientos de toxicologia clinica en general y de toxicologia de plaguicidas, en particular. A continuation se enlistan los mas importantes de los textos utilizados. vn ------- La revision critica del borrador de este documento fue realizada por expertos en toxicologia clinica, lo que proporciona la validez real de esta publication. Los revisores incluyen a*: John E. Davies, M.D., M.P.H., F.R.C.P., Professor Emeritus Department of Epidemiology and Public Health School of Public Health, University of Miami. Miami, Florida William F. Durham, Ph.D. Sen'or Research Advisor Health Effects Research Laboratory United States Environmental Protection Agency Research Triangle Park, North Carolina Wayne Snodgrass, M.D., Ph.D. Head, Clinical Pharmacology-Toxicology Unit Medical Director, Texas Poison Center University of Texas Medical Branch Galveston, Texas William G. Troutman, Pharm. D. Professor of Pharmacy and Director New Mexico Poison and Drug Information Center The University of New Mexico Albuquerque, New Mexico Sheldon L. Wagner, M.D. Professor of Clinical Toxicology Department of Agricultural Chemistry Oregon State University Corvallis, Oregon Ademas de los expertos revisores, otras muchas personas contribuyeron con su tiempo y habilidades en esta cuarta edition. Jerome M. Blondell, bioestadistico de la Health Effects Division, Office of Pesticide Programs, United States Environmental Protection Agency, supervise el proceso de revision, elaboro el indice y estuvo a cargo del proceso de publication. El autor principal esta en deuda con la Senora Carol Hradek por su diestra asistencia editorial, con la Senorita Joan McLaughlin y con otras personas del equipo secretari aide la Divisionof Occupational andEnvironmentalHealth, Department of Preventive Medicine and Environmental Health, The University of Iowa College of Medicine por la transcription mecanografica del documento. Todas estas direcciones corresponden a los E U.A. (Nota del editor.) vni ------- Textos y Manuales sobre Plaguicidas, Toxicologia de los Plaguicidas y Toxicologia Clinica* Clinical Toxicology of Commercial Products Fifth Edition Robert E. Gosselin, Roger P. Smith and Harold C. Hodge, con la ayuda de Jeannette E. Braddock Williams and Wilkins, Baltimore, MD 1984 Pesticides Studied in Man Wayland J. Hayes, Jr. Williams and Wilkins, Baltimore, MD 1982 Toxicology of Pesticides Wayland J. Hayes, Jr. Williams and Wilkins, Baltimore, MD 1975 Handbook of Poisoning Twelfth Edition Robert H. Dreisbach and William O. Robertson Appleton and Lange, East Norwalk, CT 1987 Medical Toxicology: Diagnosis and Treatment of Human Poisoning Matthew J. Ellenhorn and Donald G. Barceloux Elsevier, New York, NY 1988 Clinical Toxicology of Agricultural Chemicals Sheldon L. Wagner, M.D. Oregon State University Press Corvallis, Oregon, USA 1981 Farm Chemicals Handbook Charlotte Sine, Editorial Director Meister Publishing Company Willoughby, Ohio 1989 Poisondex Barry H, Rumack, Editor Microdex, Incorporated, Denver, Colorado * Todas las direcciones anteriores corresponden a los E.U.A. (Nota del editor.) IX ------- Biological Monitoring Methods for Industrial Chemicals Randall C. Baselt Biomedical Publications, Davis, CA 1980 The Pharmacological Basis of Therapeutics Seventh Edition Louis S. Goodman and Alfred Oilman Macmillan Publishing Company, Inc., New York, NY 1985 Patty's Industrial Hygiene and Toxicology Third Revised Edition George D. Clayton and Florence E. Clayton Wiley Interscience, New York, NY 1982 Casarett and DoulPs Toxicology Third Edition John Doull, Curtis D. Klaassen and Mary O. Amdur Macmillan Publishing Company, New York, NY 1986 Poisoning: A Guide to Clinical Diagnosis and Treatment W.F. Von Oettingen W.B. Saunders Company, Philadelphia, PA 1958 The Merck Index Tenth Edition Martha Windholz and Sudan Budavari, Editors Mersk and Company, Inc., Rahway, NJ 1983 Agricultural Chemicals, Books I, II, III, IV W.T. Thompson Thompson Publications, Fresno, CA 1977-1979 Herbicide Handbook of the Weed Science Society of America Fifth Edition 1983 Chemicals Identified in Human Biological Media, a Data Base Compiled by M. Virginia Cone, Margaret F. Baldauf, Fay M. Martin, and John T. Ensminger Oak Ridge National Laboratory 1980 ------- CAPITULO 1 INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS ESTRUCTURA QUIMICA GENERAL RO S (or 0) P ^ RO ^ 0 [Grupo Saliente | La R es, por lo general, un grupo etilo o metilo. Los fosfonatos contienen un grupo alquilo (R-) en lugar de un grupo alkoxi (RO-). PRODUCTOS COMERCIALES1 Altamente toxicos*: pirofosfato de tetraetilo (TEPP), dimefox (Hanane, Pestox XIV), forato (Thimet, Rampart, AASTAR), disulfoton+ (Disyston), fensulfotion (Dasanit), demeton+ (Systox), terbufos (Counter, Contraven), mevinfos (Phosdrin, Duraphos), etilparation (E605, Parathion, Thiophos), azinfos metilico (Guthion, Gusathion), fostietan (Nem-A-Tak), clormefos (Dotan), sulfotep (Thiotepp, Bladafum, Dithione), carbofenotion (Trithion), clortiofos (Celathion), fonofos (Dyfonate, N-2790), protoato (Fac), fenamifos (Nemacur), fosfolan+ (Cyolane, Cylan),parati6nmetilico (E 601, Penncap-M), schradan (OMPA), mefosfolan+ (Cytrolane), clorfenvinfos (Apachlor, Birlane), cumafos (Co-Ral, Asuntol), fosfamidon (Dimecron), metamidofos (Monitor), dicrotofos (Bidrin), monocrotofos (Azodrin), metidation (Supracide, Ultracide), EPN, isofenfos (Amaze, Oftanol), endotion, bomil (Swat), famrur (Famfos, Bo-Ana, Bash),fenofosf6n(trichloronate,Agritox),dialifor(Torak),cianofenf6s (Surecide), dioxation (Delnav), mipafox (Isopestox, Pestox XV). Moderadamente toxicos*: bromofos etil (Nexagan), leptofos (Phosvel), diclorvos (DDVP, Vapona), etoprop (Mocap), metil-S-demeton+ (Duratox, Metasystox (i)), triazofos (Hostathion), oxidemet6n-metil+ (Metasystox-R), quinalfos (Bayrusil), etion (Ethanox), cloropirifos (Dursban, Lorsban, Brodan), edifenfos, oxideprofos+ (Metasystox-S), sulprofos (Bolstar, Helothion), Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) Los compuestos se enumeran en orden descendente en grado de toxicidad. Los organofosforados' 'altamente toxicos" tienen una DLJO por via oral, enratas, menor de 50 mg/kg; los agentes "moderadamente toxicos" tienen una DL50 mayor de 50 mg/kg. Estos productos organofosforados tienen accion sistemica; esto es, son absorbidos por la planta y transladados al follaje y, algunas veces, al fruto. ------- isoxation (E-48, Karphos), propetanfos (Safrotin), fosalona(Zolone), tiometon (Ekatin), heptenofos (Hostaquick), crotoxifos (Ciodrin, Cypona), fosmet (Imidan, Prolate), triclorfon (Dylox, Dipterex, Proxol, Neguvon), citioato (Proban, Cyflee), fencapton (G 28029), pirimifos etil (Primicid), DBF (De- Green, E-Z-Off D), metiltrition, dimetoato (Cygon, DeFend), fention (mercaptophos, Entex, Baytex, Tiguvon), diclofention (VC-13, Nemacide), bensulide (Betasan, Prefar), EPBP (S-Seven), diazinon (Spectracide), profenofos (Curacron), formotion (Anthio), pirazofos (Afugan, Curamil), naled (Dibrom), fentoato (dimephenthoate, Phenthoate), IBP (Kitazin), cianofos (Cyanox), crufomato (Ruelene), fenitrotion (Accothion, Agrothion, Sumithion), piridafention (Ofunack), acefato (Orthene), malation (Cythion), ronnel (fenchlorphos, Korlan), etrimfos (Ekamet), foxim (Baythion), merfos (Folex, Easy off-D), pirimifos metil (Actellic), iodofenfos (Nuvanol-N), clorfoxim (Baythion-C), propiltiopirofosfato (Aspon), bromofos (Nexion), tetraclorvinfos (Gardona, Appex, Stirofos), temefos (Abate, Abathion). TOXICOLOGIA Los organofosforados envenenan a insectos y mamiferos principalmente por lafosforilacionde la enzima acetilcolinesterasa (ACE) en las terminaciones nerviosas. La enzima es imprescindible para el control normal de la transmision de los impulses nerviosos que van desde las fibras nerviosas hasta las celulas musculares y glandulares y, tambien, hacia otras celula^ nerviosas en los ganglios autonomos y en el cerebro. Antes de que se manifiesten signos y sintomas de envenenamiento, debe inactivarse una proporcion importante de la enzima tisular por la fosforilacion. Cuando la dosis es suficiente, la perdida de la funcion enzimatica permite la acumulacion de acetilcolina (AC, la sustancia que trasmite el impulse) en las uniones colinergicas neuroefectoras (efectos muscarinicos), enlasuniones mioneurales del esqueletoy los ganglios autonomos (efectos nicotinicos) y en el cerebro. Una concentracion alta de AC en las uniones colinergicas nerviosas con el musculo liso y las celulas glandulares causa contraccion del musculo y secrecion, respectivamente. En las uniones musculo-esqueleticas, el exceso de AC puede ser excitatorio (causa espasmos musculares), pero tambien puede debilitar o paralizar la celula, despolarizando laplaca terminal. Altas concentraciones de AC en el cerebro causan alteraciones sensoriales y de comportamiento, incoordinacion y depresion de la funcion motora. La depresion respiratoria y el edema pulmonar son las causas usuales de la muerte en el envenenamiento por organofosforados. La recuperacion depende, en ultima instancia, de la generacion de nuevas enzimas en todos los tejidos criticos. Los organofosforados se absorben con facilidadpor inhalacion, ingestion y penetracion dermica. Hasta cierto punto, la aparicion del envenenamiento depende de la proporcion en que se absorbe el plaguicida. La degradacion del plaguicida ocurre principalmente por hidrolisis hepatica; el grado de hidrolisis varia de un compuesto a otro. En el caso de ciertos organofosforados cuya degradacion es relativamente lenta, puede ocurrir un almacenamiento temporal significative en grasa corporal. ------- Muchos organofosforados se convierten con facilidad de tiones (P=S) a oxones (P=0). La conversion ocurre en el ambiente bajo la influencia de oxigeno y luz y, en el cuerpo, principalmente por la accion de los microsomas hepaticos. Los -oxones sonmucho mas toxicos que los -tiones, pero se inactivan con mas facilidad que estos. For ultimo, tanto los —tiones como los —oxones se hidrolizan en la union ester para producir fosfatos de alquilo y grupos salientes. Estos ultimos sonde relativabaj atoxicidady seexcretan directamente o sufren una transformation posterior antes de que el cuerpo los elimine. En los primeros dos dias apartir de la unioninicial del organofosforado con la acetilcolinesterasa, parte de la enzima acetilcolinesterasa fosforilada puede desfosforilarse (reactivarse) por la oxima con propiedades de antidote llamada pralidoxima. Conforme pasael tiempo, la union enzima-fosforilo se ve reforzada por la perdida de un grupo alquilo del aducto fosforilo. Por lo tanto, ya no es posible la accion de reactivation de la pralidoxima (a esto se le llama ' 'envejecimiento") Ocasionalmente, ciertos organofosforados hancausado unaforma diferente de neurotoxicidad que consiste en el dano a los axones de los nervios perifericos y centrales y se asocia con la inhibition de la "esterasa neurotoxica" (ENT). Las manifestaciones ban sido, principalmente, debilidad o paralisis y parestesia de las extremidades, con predominio de las piernas, persistiendo desde semanas hasta anos. La mayoria de estos cases raros ban seguido (8-21 dias) a un episodic agudo de envenenamiento del tipo anticolinesterasa, pero algunos no ban sido precedidos por un envenenamiento agudo. Solo algunos de los muchos organofosforados que se usan como plaguicidas ban sido implicados como causa de neuropatia retardada en humanos. Las normas de la Agencia de Protection Ambiental de los Estados Unidos (EPA) requieren que los compuestos organofosforados y carbamicos que se evaluan para usarse como plaguicidas, scan probados en especies de animates susceptibles a esta propiedad neuroto- xica. Otras propiedadesespecificas de algunos organofosforadospuedenhacerlos mas peligrosos de lo que sugiere lainformacion de toxicidad basica. El malation que ha estado almacenado durante mucho tiempo puede formar productos secundarios que inhiben en granproporcion las enzimas hepaticas que participan en su degradacion, lo que aumenta su toxicidad. Algunos organofosforados son excepcionalmente propensos a depositarse en el tejido graso, lo que prolonga lanecesidad de administrar antidotes cuando elplaguicida almacenado se libera de nuevo al torrente circulatorio. Estudios llevados a cabo en animales ban demostrado la potenciacion del efecto cuando dos o mas organofosforados se absorben a la vez: las enzimas esenciales para la degradacion de uno son inhibidas por el otro. Se desconoce si esta interaction es un factor de importan- cia en el envenenamiento humano. SINTOMAS Y SIGNOS DEL ENVENENAMIENTO Los sintomas del envenenamiento agudo por organofosforados aparecen durante la exposition a ellos o en las 12 horas siguientes al contacto (casi siempre en las primeras 4 horas). Los sintomas iniciales informados mas comunmentesonDOLORDECABEZA,NAUSEAyMAREOS.Lainquietud ------- y ansiedad son notorias. El empeoramiento en el estado de envenenamiento se manifiesta por ESPASMOS MUSCULARES, DEBILIDAD, temblor, incoordinacion, vomito,calambres abdominalesydiarrea. LaHIPERSECRE- Cl6N es, por lo general, importante: transpiration, salivation, lagrimeo, rinorreay broncorrea. Puede reportarse vision borrosay/o perdida de la vision; la MIOSIS es, a menudo, un signo util para el diagnostico. La opresion en el pecho, sibilancias y tos productiva pueden progresar hasta vin EDEMA PULMONAR franco. La bradicardia puede conducir a un paro cardiaco y puede ser sustituida por taquicardia e hipertension por estimulacion nicotinica (ganglio simpatico). La psicosis toxica, manifestada como confusion o comportamiento raro, se ha diagnosticado erroneamente como alcoholismo agudo. La miocardiopatia toxica ha sido una caracteristica sobresaliente de algunos envenenamientos graves por organofosforados. La inconsciencia, incontinencia, convulsiones y depresion respiratoria son caracteristicas de un envenenamiento grave que pone en peligro la vida. La absorcion repetida de organofosforados en dosis de importancia, pero en cantidades insuficientes para causar un envenenamiento agudo, puede provocar anorexia, debilidad y malestar persistentes. Algunos casos de envenenamiento por organofosforados que han sido descritos recientemente, (la mayoria por ingestion suicida de grandes cantida- des), se han caracterizado por paralisis prolongada (1-3 semanas) de los musculos de la cabeza, cuello, extremidades y torax. Este proceso se inicia de uno a cuatro dias despues de la aparente recuperation de las manifestaciones colinergicas agudas. En estos casos, fue necesario un apoyo continue con ventilation puhnonar por medios mecanicos, para mantener la vida. CONFIRMACION DE LA ABSORCIONDE ORGANOFOSFORADOS ADVERTENCIA: Si se presentan indicaciones clinicas claras de envenenamiento agudo por organofosforados, trate al paciente de inmediato. NO ESPERE a la confirmation del laboratorio. La depresion de la colinesterasaplasmatica y/o eritrocitaria, generalmente son indicadores bioquimicos disponible de la absorcion excesiva de organofosfo- rados. Para deprimir la actividad de la colinesterasa en la sangre, debe absorberseunacantidadminimadeorganofosforadosperolaactividadenzimatica desciende con dosis considerablemente menores a las requeridas para causar un envenenamiento sintomatico. Usualmente la depresion enzimatica es aparente despues de pocos minutos u horas de que ocurrio una absorcion de importancia del organofosforado. La depresion de la enzima plasmatica persiste de varies dias a pocas semanas; la actividad de la enzima eritrocitaria puede no alcanzar suminimo por varies dias y usualmente permanece deprimida por mas tiempo, en ocasiones de uno a tres meses, hasta que la enzima nueva reemplaza aquella inactivada por el organofosforado. El cuadro 1 muestra los LIMITES BA JOS NORMALES APROXIMADOS DE ACTIVIDAD COLINESTERASICA PLASMATICA Y ERITROCITARIA de sangre humana, medida por varios metodos. Los NIVELES BAJOS usualmente indican una absorcion excesiva ------- de un producto quimico que inhibe la colinesterasa. Siempre que sea posible, la comparacion de la muestra con un valor de pre-exposicion ofrece la mejor confirmation de la absorcion de organofosforados. En la mayoria de los casos, se considera que un descenso de la colinesterasa del 25 % o mas es prueba de absorcion excesiva. Cuadro 1. Limites Bajos Aproximados de Actividad Colinesterasica Normal del Plasma y los Eritrocitos de la Sangre Humana* METODO PLASMA ERITROCITOS TOTAL SANGRE UNTDADES pH (Michael) pH Stat (Nabb-White field) Reactive BMC (Ellman-Boehringer) Dupont ACA Garry-Routh (Micro) Technicon 0,45 0,55 2,3 8,0 1875 <8 2,0 8,0 3000 Masculino 7,8 Femenino 5,8 ApH por ml por h uMpormlpormin mUpormlpormin Unidades por ml HM-SH por 3 ml por min uM por ml por min * Por lo general, cada laboratorio proporciona la estimation mas segura de los valores minimos normales, en virtud de que la tecnica de medicion varia de un laboratorio a otro. En ciertas condiciones, las actividades colinesterasicas del plasmay de los eritrocitos se reducen aunque no exista inhibition quimica. Alrededor del 3 % de los individuos tiene un nivel de pseudocolinesterasa plasmatica bajo, que estadeterminadogeneticamente. Estaspersonas sonparticularmente vulnerables a la action del medicamento succinilcolina que paraliza los musculos, y que con frecuencia se administra apacientes quinirgicos. Ellos podrianser excesivamente sensibles a la toxicidad de los organofosforados, aunque esto no se ha probado. Los pacientes conuna enfermedadhepatica avanzada, desnutricion, alcoholismo cronico y dermatomiositis muestran actividades bajas de colinesterasa plasmatica. Varies toxicos, en especial, disulfuro de carbono, sales de benzalconio, compuestos de mercuric organico, ciguatoxinas y solaninas, puedenreducir la actividad de lapseudocolinesterasaen el plasma. El embarazo temprano y los anticonceptivos tambien pueden causar alguna depresion. La acetilcolinesterasa eritrocitaria es menos afectada por factores diferentes a los organofosforados quelaenzimaplasmatica; sin embargo, seencuentrareducida en algunas condiciones poco comunes que danan la membrana celular de los eritrocitos, como la anemia hemolitica. Los organofosforados se hidrolizan en el organismo para dar fosfatos de alquilo y fenoles, los que con frecuencia pueden detectarse en la orina durante la absorcion del plaguicida y hasta 48 horas despues. En ocasiones, estos analisis resultan utiles para identificar con certeza el plaguicida al cual han estado expuesto los trabajadores. Los analisis de fosfatos de alquilo y fenoles ------- en la orina pueden demostrar la absorcion de organofosforados en dosis inferiores a las requeridas para disminuir las actividades de la colinesterasa y mucho mas bajas que las necesarias para causar signos y sintomas. For lo general, no es posible detectar los compuestos organofosforados intactos en la sangre, excepto durante la absorcion de cantidades sustanciales o poco despues de ella. En general, los organofosforados no permanecen en la sangre sin hidrolizarse mas que unos cuantos minutos u horas, a menos que la cantidad absorbida sea grande o que las enzimas hepaticas hidrolizantes esten inhibidas. TRATAMDCNTO DEL ENVENENAMIENTO FOR ORGANOFOSFORADOS ADVERTENCIA: Las personas que atienden a la victima deben evitar el contacto directo con ropas altamente contam- inadas, asi como con el vomito. Deben usar guantes de goma para el lavado del plaguicida de la piel y del cabello. 1. Asegurese de que las VtAS AEREAS esten DESPEJADAS, si es preciso,mediantelaaspiracipndesecreciones. Silarespiracionseencuentra deprimida, administre OXiGENO mediante ventilacion pulmonar con ayuda mecanica. Para reducir el riego de fibrilacion ventricular, antes de administrar atropina mejore la oxigenacion de los tejidos en la medida de lo posible. En envenenamientos GRAVES puede ser necesario apoyar la ventilacion pulmonar con ayuda mecanica durante varies dias. 2. Administre SULFATO DE ATROPINA por via intravenosa, o por inyeccion intramuscular si no es posible por la primera via. El objeto de la terapia con atropina es antagonizar los efectos de la concentration excesiva de acetilcolina en los organos bianco que tienen receptores muscarinicos. Dependiendo de lagravedad del envenenamiento, puede ser necesaria una dosis variable de atropina que va de baja a muy elevada. La atropina no reactiva la enzima colinesterasa ni acelera la elimination de los organofosforados. Si las concentraciones tisulares del organofosforado se mantienen elevadas, cuando el efecto de la atropina desaparece, puede surgir un recrudecimiento del envenenamiento. La atropina es eficaz para controlar las manifestaciones muscarinicas, pero no lo es para las nicotinicas, en especial, la debilidad y el temblor musculares y la depresion respiratoria. A pesar de estas lirnitaciones, la atropina es un agente que, con frecuencia, salva la vida en los envenenamientos por organofosforados. La respuesta favorable a una dosis de prueba de atropina (1 mg en adultos ,0,01 mg/kg en ninos menores de 12 aiios) puede ayudar a diferenciar el envenenamiento por agentes anticolinesterasicos de otras condiciones. En envenenamientos MODERADAMENTE GRAVES (hiperse- crecion y otras manifestaciones de los organos bianco, sin depresion del ------- sistemanerviosocentral)elsiguienteesquemadedosificacionhademostrado su eficacia: Dosis de ATROPINA: Adultos y ninos mayores de 12 afios: 0,4 - 2,0 mgrepetidos cada 15 minutes hasta que se logre la atropinizacion: piel hiperemica, boca seca, pupilas dilatadas y taquicardia (pulso de 140 por minuto). Mantenga la atropinizacion mediante dosis repetidas durante 2 a 12 horas o mas, segiin la gravedad del envenenamiento. Los estertores en la base del pulmon casi siempre indican una atropinizacion inadecuada. La miosis, nausea, bradicardia y otras manifestaciones colinergicas tambien indican la necesidad de administrar mas atropina. Ninos menores de 12 afios: 0,05 mg/kg de peso corporal, repetidos cada 15 minutos hasta que se logre la atropinizacion; esta debe mantenerse mediante dosis sucesivas de 0,02-0,05 mg/kg de peso corporal. Los individuos con ENVENENAMIENTO SEVERO pueden presenter una tolerancia marcada a la atropina, por lo que podria ser necesario administrar dos omasveces ladosis sugeridacon anterioridad. La dosis de atropina puede incrementarse y disminuirse el intervale entre dosis, tal como sea necesario para controlar los sintomas. Puede requerirse una infusion intravenosa continua de atropina cuando se requieran cantidades masivas de ella. La REVERSI6N DE LOS SINTOMAS YSIGNOSMUSCARINICOS,ynounlimitearbitrario de dosis, es el punto final deseado. Siempre que sea posible, deben usarse productos de atropina libres de conservadores. Nota: Las personas no envenenadas o ligeramente envenenadas por organofosforados pueden desarrollar signos de intoxicacionpor atropina a causa de dosis muy elevadas de esta. Los signos mas importantes de intoxication son: FIEBRE, fibrilaciones musculares y delirio. Si estos aparecen mientras el paciente esta totalmente atropinizado, debe suspenderse la administration de atropina, por lo menos mientras se revalua la gravedad del envenenamiento. 3. Tome una MUESTRA DE SANGRE (heparinizada) para hacer el analisis de colinesterasa, antes de administrar la pralidoxima, la cual tiende a revertir la depresion de la colinesterasa. 4. Administre PRALIDOXIMA (Protopam, 2-PAM), un reactivador de la colinesterasa, en casos de envenenamiento grave por plaguicidas organofosforados en los que la depresion respiratoria, la debilidad y los espasmos musculares sean severos. Cuando se administra al inicio (en general antes de 48 horas despues del envenenamiento), la pralidoxima disminuye tanto los efectos nicotinicos del envenenamiento, como los muscarinicos. Nota: La administracion de pralidoxima tiene valor limitado en las intoxicaciones con carbamatos inhibidores de la colinesterasa, e inclusive puede ser peligrosa (vea el Capitulo 2). ------- Dosis de PRALIDOXIMA: Adultos y ninos mayores de 12 anos: 1,0-2,0 g por via intravenosa en dosis no mayores de 0,2 g por minuto. Ninos menores de 12 anos: 20-50 mg/kg de peso corporal (segun la gravedad del envenenamiento) por via intravenosa; no debe inyectarse mas de la mitad de la dosis total por minuto. La administracion de pralidoxima puede repetirse despues de 1 a 2 horas y, luego, a intervales de 10 y 12 horas, si es necesario. Esta dosis puede duplicarse en casos muy graves de envenenamiento. Es comun que se requieran dosis repetidas de pralidoxima. Tal vez sea necesario continuar administrando pralidoxima por varies dias, despues de las 48 horas de intervalo post-exposition, que se mencionan comunmente como limite de su eficacia, en casos en los que hay una absorcion continua de organofosforados (p. ej., despues de la ingestion de una gran cantidad) o unatransferencia continua de organofosforados altamente lipofilicos de la grasa a la sangre. La administracion lenta de pralidoxima es muy recomendable, suministrando la dosis total en 250 ml de solution de glucosa al 5 % en 30 minutes o mas. La presion sanguinea debe medirse durante la administracion debido a la posibilidad de que ocurra una crisis hipertensiva. La administracion debe hacerse mas lenta, o interrumpirse, si la presion sanguinea sube hasta un nivel peligroso. Se debe estar preparado para apoyar mecanicamente laventilacionpulmonar, si se deprimelarespiracion durante la administracion de la pralidoxima o despues de ella. Si no es posible administrar la pralidoxima por inyeccion intravenosa, se debe inyectar por via intramuscular profunda. En pacientes envenenados con organofosforados por contamination dermica, de ropa, cabello y/u ojos, PROCEDA A DESCONTAMINAR SIMULTANEAMENTE con cualquier medida de resucitacion o con la administracion del antidote necesario para preservar la vida. Elimine la contaminacion ocular enjuagando con cantidades abundantes de agua limpia. Si no hay sintomas evidentes en un paciente que se mantiene alerta y fisicamente capaz, puede ser apropiado realizar una ducha rapida y un lavado de cabeza conjabon, al tiempo que se mantiene la observation cuidadosa del paciente para asegurarse de reconocer sintomas de envenenamiento que aparezcan en forma abrupta. Si sepresenta cualquier indicio de debilidad, ataxia u otros deterioros neurologicos, desvista al paciente, dele un BANG COMPLETO Y LAVELE LA CABEZA, usando cantidades abundantes de agua y jabon, mientras la victima esta recostada. Los asistentes debenusar guantes de goma. El jabon quiriirgico verde es excelente para este proposito, pero tambien puede utilizarse j abon comun. Es importante recordar la posibilidad de que haya residues de plaguicida debajo de las unas o en los pliegues de la piel. La ROPA CONTAMINADAdebe ser adecuadamente empacaday no debe devolverse hasta que haya sido lavadameticulosamente. Descarte los zapatos de cuero contaminados. No olvide la posibilidad de que el plaguicida haya contaminado la parte interior de guantes, botas o sombreros. ------- 6. SI SE HA INGERIDO EL ORGANOFOSFORADO en cantidad suficientecomoparacausarenvenenamiento,sedeberanvaciarelest6mago e intestine. Debido a que en los casos de envenenamiento por ingestion de organofosforados, la depresion del sistema nervioso central puede ocurrir con rapidez, en vez de inducir al vomito, es preferible administrar un LAVADO gastrico con un tubo orogastrico de diametro grande con protection rigurosa de la via aerea. La eficacia del lavado disminuye conforme pasa el tiempo. A. VacieelestomagoporlNTUBACION.ASPIRACIONyLAVADO usando una suspension de carbon activado y solution salina isotonica (vea a continuation). Tome precauciones rigurosas con el fin de PROTEGER LA VIA AEREA contra la aspiration de los contenidos gastricos regurgitados: (a) Si la victima esta inconsciente o embotada, antes de la intuba- tion gastrica inserte un CANULA ENDOTRAQUEAL con un balon. (b) MANTENGA LA CABEZA DE LA VICTIMA EN UN NIVEL FOR DEBAJO DEL ESTOMAGO durante la intubation gastrica y el lavado (position de Trendelenburg o deciibito lateral izquierdo, con la cabeza inclinada hacia abajo). Mantenga la cabeza de la victima girada hacia la izquierda. (c) ASPIRE LA FARINGE con frecuencia para eliminar los contenidos estomacales que hayan sido vomitados o regurgita- dos. B. Despues de que haya aspirado el contenido gastrico y lavado el estomago, administre CARBON ACTIVADO (preferentemente > 3000 m2 de area superficie por gramo) y un CATARTICO en la suspension de carbon. Pese a que la adsorcion de organofosforados al carbon no es muy eficiente, su administration puede ser de alguna utilidad. Dosis de CARB6N en una suspension acuosa: Adultos y nifios mayores de 12 anos: 50-100 gen 300-800 ml de agua. Ninos menores de 12 anos: 15 -3 0 g en 100-3 00 ml de agua. Dosis de SORBITOL (el agente catartico preferido) anadido a la suspension de carbon: Adultos y nifios mayores de 12 anos: 1,0-2,0 g/kgde peso corporal hasta un maximo de 150 g por dosis. Ninos menores de 12 aflos: 1,0-1,5 g/kg de peso corporal hasta un maximo de 50 g por dosis. Otros catarticos que pueden utilizarse son: el sulfato de magnesio o sodio, o el citrate de magnesio. Dosis de SULFATO DE SODIO o MAGNESIO: Adultos y nifios mayores de 12 afios: 20-30 g. Nifios menores de 12 afios: 250 mg/kg de peso corporal. ------- Dosis para la solution de CITRATO DE MAGNESIO: Adultos y nifios: 4 ml/kg de peso corporal de la solution con formula patentada, hasta un maximo de 300 ml. ADVERTENCIA: Administre el liquido lentamente, para evitar una sobrecarga gastrica que propicie el vomito o la regurgitacion. La administration del catartico puede producir alteraciones electroliticas graves, en particular en niiios pequenos. Es necesario vigilar con regularidad los electrolitos del suero, incluyendo los niveles de magnesio, en caso de que se utilicen sales de magnesio. C. Si por algun retraso en el tratamiento no se llevan a cabo la aspiration gastrica y el lavado, y si el paciente esta totalmente alerta, ADMINISTRE una dosis de CARB6N Y CATARTICO POR VIA ORAL, segun se indica en el inciso 6.B. Cuando administre sorbitol en forma oral diliiyalo con un volumen igual de agua, para producir una solution al 35 %. D. GUARDE una muestra del vomito o del lavado gastrico inicial para su analisis quimico. E. En algunos casos de ingestion de organofosforados puede ser benefica laADMIMSTRACIONREPETIDADECARBONACTIVADO, ya sea por ingestion o por medio de un tubo en el estomago, en dosis similares a las recomendadas en el inciso 6.B. Aunque el carbon representaunriesgo pequeno, la administration repetidade catarticos puede ocasionar deshidratacion seriay bajaenlos electrolitos severas, en especial en nifios. El catartico no debe administrarse despues de que aparezca una evacuation con carbon. 7 VIGILE AL PACIENTE CUIDADOSAMENTE por lo menos durante 72 horas (por mas tiempo en casos de ingestion del organofosforado) para asegurarse de que los sintomas (transpiration, alteraciones visuales, vomito, diarrea, molestias en el pecho y abdomen, y a veces EDEMA PULMONAR) no reaparezcan cuando se retire la atropinizacion. En casos muy severos de envenenamiento por ingestion de organofosforados, en particular los compuestos mas lipofilicos de hidrolisis lenta, la eliminacionmetabolica del toxico puede requerirdeS a 14 dias. En algunos casos, puede combinarse la elimination lenta con una inhibition intensa de la colinesterasa, que requiera de atropinizacion por varies dias e incluso semanas. La elevation de los niveles de actividad de colinesterasa sanguinea es una buena serial de que la dosis de atropina puede disminuirse y aumentarse los intervalos entre las dosis. Al reducir la dosis, la base de los pulmones debe revisarse con frecuencia para buscar estertores. Si se escuchan estertores o reaparecen la miosis, bradicardia, transpiration u otros signos colinergicos, la atropinizacion debe restablecersedeinmediato. 8. En particular, en envenenamientos por ingestion de grandes dosis de organofosforados, MONITOREE CUIDADOSAMENTE LA VENTILACION PULMONAR, aiin despues de la recuperation de los sintomas muscarinicos, para evitar un paro respiratorio. En algunos casos, varies dias despues de la ingestion del agente quimico, ha surgido una f alia respiratoria que ha persistido por dias y hasta semanas. 10 ------- 9. Enpacientesgravementeenvenenados,MOMTOREELACONDICl6N CARDIACA a traves del registro continue del electrocardiograma. Algunos organofosforados tienen una toxicidad cardiaca de importancia. 10. Sipersistenlosestertoresenlospulmones aundespuesdeunaatropinizacion completa puede considerarse el uso de furosemida para aliviar el edema pulmonar. No debe utilizar este producto antes de obtener el maximo beneficio de la atropina. Consulte las indicaciones delpaquete para la dosis y administration. 11. Los medicamentos que se mencionan a continuation probablemente estan contraindicados en casi todos los casos de envenenamientos por organofosforados: morfina,teofilina, fenotiazinasyreserpina. Las aminas adrenergicas deben administrarse solo si existe indication especifica, por ejemplo, una hipotension marcada. 12. En envenenamientos graves por organofosforados rara vez se presentan CONVULSIONES que no respondan a la terapia con atropina y pralidoxima. Se debe investigar si hay causas no relacionadas con la toxicidad del plaguicida que sean responsables de este hecho: trauma craneal, anoxia cerebral o envenenamiento mixto. Los medicamentos que son utiles para controlar las convulsiones se presentan en el Capitulo 3, TRATAMIENTO, Section 4,pag. 21. Probablemente, las benzodiazepinas diazepam o lorazepam son los agentes de election como terapia initial. 13. Laspersonasquehayantenidomanifestacionesclinicasdeenvenenamiento por plaguicidas organofosforados no deben exponerse de nuevo a agentes quimicos inhibidores de la colinesterasa hasta que, tanto los sintomas como los signos, hayan desaparecido de forma total y la actividad de la colinesterasa en la sangre haya regresado, por lo menos, al 80 % de los nivelesprevios al envenenamiento. Sino semidio elnivel de la colinesterasa en sangre antes del envenenamiento, la actividad enzimatica sanguinea debe alcanzar por lo menos los niveles minimos normales (vea el Cuadro 1), antes de que el pacienteregrese al ambiente contaminado con plaguicidas. 14 NO ADMINISTRE ATROPINA O PRALIDOXIMA CON FINES PROFILACTICOS a trabajadores expuestos a plaguicidas organofosforados. La administration profilactica, ya sea de atropina o pralidoxima, puede enmascarar los primeros signos y sintomas del envenenamiento por organofosforados y, por lo tanto, permitir que el trabajador continue expuesto y evolucione progresivamente a un envenenamiento mas grave. La atropina por si misma puede aumentar los peligros del medio laboral agricola para la salud: menoscabo en el control termico por la reduction de la transpiration y perdida de la habilidad para operar equipo mecanico a causa de la vision borrosa (midriasis). 11 ------- CAPITULO 2 INSECTICIDAS N-METIL CARBAMICOS ESTRUCTURA QUtMICA GENERAL H3C Grupo Saliente N C 0 H PRODUCTOS COMERCIALES1 Altamente toxicos*: aldicarb+ (Temik), oxamil (Vydate L, DPX 1410), metiocarb (Mesurol, Draza), carbofuran(Furadan, Curaterr, Crisfuran), isolan (Primin), metomil (Lannate, Nudrin, Lanox), formetanato (Carzol), aminocarb (Metacil), cloetocarb (Lance), bendiocarb (Ficam, Dycarb, Multamat, Niomil, Tattoo, Turcam). Moderadamente toxicos*: dioxacarb (Elocron, Famid), promecarb (Carbamult), bufencarb (metalkamate, Bux), propoxur (aprocarb, Baygon), trimetacarb (Landrin, Broot), pirimicarb (Pirimor, Abol, Aficida, Aphox, Fernos, Rapid), dimetan (Dimethan), carbarilo (Sevin, Dicarbam), isoprocarb (Etrofolan, MIPC). TOXICOLOGIA Los esteres N-metil carbamicos causan carbamilacion reversible de la enzima acetilcolinesterasa, lo que permite la acumulacion de acetilcolina — la sustancia neuromediadora — en las uniones neuroefectoras parasimpaticas (efectos muscarinicos), en las uniones mioneurales del musculo esqueletico y en los ganglios autonomos (efectos nicotinicos), asi como en el cerebro (efectos en el SNC). La combination carbamilo-acetilcolinesterasa se disocia mas rapidamente que el complejo fosforilo-acetilcolinesterasa producido por los compuestos organofosforados. Esta labilidad tiene varias consecuencias Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor ) Los compuestos se enumeran en orden descendente en grado de toxicidad. Los organofosforados "altamente toxicos'' tienen una DL50 por via oral, en ratas, menor de 50 mg/kg; los agentes' 'moderadamente toxicos'' tienen una DL50 mayor de 50 mg/kg. Algunas plantas absorben el plaguicida, lo transladan al follaj e y, algunas veces, al fruto. 12 ------- importantes: 1) tiende a limitar la duracion del envenenamiento con insecticida N-metil carbamicos; 2) es responsable de que el intervalo que existe entre la dosis que genera los sintomas y la dosis letal sea mayor que el que existe en el case de la mayoria de los compuestos organofosforados; y, 3) con frecuencia invalida a la medicion de la actividad de la colinesterasa en la sangre como mdicador diagnostico del envenenamiento (veaacontinuacion). Los insecticidas N-metil carbamicos se absorben por inhalation, ingestion y algunos penetran por la piel. La absorcion cutanea de ciertos compuestos (en particular el carbofuran) es muy leve. Los insecticidas N-metil carbamicos son hidrolizados enzimaticamente por el higado y los productos de degradation se excretan por los rinones y el higado. Enlasunionesnerviosascolinergicasconmusculolisoycelulasglandulares, la altaconcentraciondeacetilcolinacausacontraccionesmuscularesy secretion, respectivamente. En las uniones musculares esqueleticas, el excesode acetilcolina puede producir excitation (causa espasmos musculares), pero tambien puede debilitaroparalizarlacelulaaldespolarizarlaplaca terminal. Las concentraciones elevadas de acetilcolina pueden causar alteraciones sensoriales y conductuales, incoordinacion y depresion en la funcionmotora en el cerebro (rara vez causan convulsiones), a pesar de que los insecticidas N-metil carbamicos no penetran eficazmente al sistema nervioso central. La depresion respiratoria, combinada con edema pulmonar, es la causa cormin de muerte en el envenenamiento con estos compuestos. SINTOMAS Y SIGNOS DEL ENVENENAMIENTO Los sintomas iniciales de envenenamiento que se reportan mas frecuentemente son MALESTAR, DEBILIDAD MUSCULAR, MAREO y TRANSPIRACION. Dolor de cabeza, salivation, nausea, vomito, dolor abdominal y diarrea son a menudo notorios. Tambien se han descrito miosis, incoordinacion y lenguaje lento. La disnea, el broncoespasmo y la opresion en el pecho, pueden evolucionar a EDEMA PULMONAR. Algunos casos se caracterizan por vision borrosa y espasmos musculares. Las manifestaciones neurologicas severas, incluidas las convulsiones, son menos comunes que en los envenenamientos con organofosforados. La bradicardia ocurre con poca frecuencia. Los envenenamientos con insecticidas N-metil carbamicos tienden a ser de menor duracion que los envenenamientos con organofosforados; sin embargo, en la fase aguday en ausencia de antecedentes precisos de exposition, no es facil diferenciarlos de estos ultimos. CONFIRMACIONDELAABSORCIONDEINSECTICIDAS N-METIL CARBAMICOS Es poco probable que la actividad de la colinesterasa en sangre se encuentre deprimida, a menos que se haya absorbido una cantidad importante del insecticida N-metil carbamico y se tome una muestra sanguinea una 6 dos horas despues. Incluso en estas condiciones, se debe utilizar una prueba rapida de la actividad enzimatica para detectar un efecto, ya que la reactivation enzimatica ocurre tanto in vivo como in vitro. Consulte el cuadro 1 del Capitulo 1 para los 13 ------- metodos de medicion de la actividad de la colinesterasa sanguinea, si las circunstancias parecen garantizar la realization de la prueba. La absorcion de algunos insecticidas N-metil carb amicos puede confirmarse a traves del analisis de la orina para buscar metabolitos especificos: alfa-naftol paracarbarilo,isopropoxifenolparapropoxur,carbofiiran-fenolparacarbofuran, aldicarb sulfona y aldicarb nitrilo para aldicarb. Desafortunadamente, los analisis de estos productos finales de excretion son complejos y generalmente no estan disponibles. TRATAMIENTO DEL ENVENENAMIENTO FOR INSECTICIDAS N-METIL CARBAMICOS ADVERTENCIA: Las personas que atiendan a la victima deben evitar el contacto directo con ropas altamente contaminadas, asi como con el vomito. Use guantes de goma al lavar el plaguicida de piel y cabello. 1. Mantenga despej ada la VIA AERE A, si es necesario, mediante la aspiration de las secreciones. Administre OXIGENO mediante ventilation pulmonar con ayuda mecanica, de acuerdo con las necesidades. Para reducir el riesgo de fibrilacion ventricular, mejore al maximo la oxigenacion de los tejidos antes de administrar atropina. Mantenga la ventilation pulmonar con ayuda mecanica mientras exista depresion respiratoria. 2. Administre SULFATO DE ATROPINA por via intravenosa o, si estono es posible, por via intramuscular. El objetivo de usar atropina como antidoto es antagonizar los efectos de las concentraciones excesivas de acetilcolina en los organos bianco con receptores muscarinicos. Segiin la gravedad del envenenamiento, las dosis de atropina pueden ir de pequenas a muy grandes. La atropina no reactiva la enzima colinesterasa, no acelera la excretion, ni descompone al plaguicida. Puede ocurrir un recrudecimiento del envenenamiento si las concentraciones del toxico en el tejido permanecen elevadas cuando desaparece el efecto de la atropina. La atropina es eficaz para controlar las manifestaciones muscarinicas, pero es ineficaz en las acciones nicotinicas, en especial, debilidad y espasmos musculares, y depresi6nrespiratoria.Apesardeestaslimitantes,laatropinaconfrecuencia es un agente que puede salvar la vida en envenenamientos por insecticidas N-metil carbamicos. Una respuesta favorable a una dosis de prueba de atropina (1 mg en adultos, 0,01 mg/kg en ninos menores de 12 afios) administrada por via intravenosa puede ayudar a diferenciar el envenenamiento por agentes anticolinesterasicos de otras condiciones. En envenenamientos MODERADAMENTE GRAVES (hiperse- crecion y otras manifestaciones de organos bianco, sin depresion del sistema nervioso), la dosificacion que se menciona en seguida ha probado su eficacia: Dosis de ATROPINA: Adultos y ninos mayo res de 12 afios: 0,4-2,0 mg repetida cada 15 minutos hasta que se logre la atropinizacion: taquicardia (pulso de 140 por minuto), piel hiperemica, boca seca, pupilas dilatadas. Mantenga la atropinizacion mediante dosis repetidas durante 2 a 12 14 ------- horas omas, dependiendo del grado de envenenamiento. Los estertores en las bases pulmonares indicaran una atropinizacion inadecuada. La miosis, nausea, bradicardia y otras manifestaciones colinergicas tambien indican la necesidad de mas atropina. Nifios menores de 12 anos: 0,05 mg/kg de peso corporal repetida cada 15 minutes hasta que se logre la atropinizacion. Mantenga la atropinizacion con dosis repetidas de 0,02-0,05 mg/kg de peso corporal. LosindividuosSEVERAMENTEENVENENADOSpuedendesarrollar unamarcadatolerancia ala atropina, en cuyo caso serianecesario administrar dos o mas veces la dosis sugerida. El objetivo de la terapia con atropina es revertir las manifestaciones muscarinicas mas que administrar una dosis especifica. No obstante, la administracion prolongada e intensiva de atropina por via intravenosa, que algunas veces se requiere en el envenenamiento por organofosforados, rara vez es necesaria paratratar el envenenamiento por carbamatos. Nota: Las personas no envenenadas o con un envenenamiento leve por insecticidas N-metil carbamicos pueden desarrollar signos de toxicidad por atropina a causa de estas altas dosis. Los principales signos de la intoxication con atropina son FIEBRE, fibrilacion muscular ydelirio. Siestos signos aparecencuandoelpaciente esta completamente atropinizado, es necesario descontinuar la administracion de atropina, al menos temporalmente, hasta reevaluar la gravedad del envenenamiento. 3. Si existe la necesidad de identificar el agente responsable del envenenamiento, guarde una MUESTRA DE ORINA para el analisis de metabolites. La medicion de metabolites en la orina tambien puede utilizarse para verificar la elimination del carbamato. 4. Es probable que la pralidoxima sea de poco valor en los envenenamientos por insecticidas N-metil carbamicos. Por lo comun, su uso es innecesario debido a que la atropina sola es eficaz y, en algunos casos de envenenamiento por carbamatos,la administracion depralidoximahaconducidoareacciones severas, incluso muerte siibita. Tanto los estudios en animates, como la experiencia de envenenamientos en humanos CONTRAINDICAN EL USO DE PRALIDOXIMA EN ENVENENAMIENTOS POR INSECTICIDAS N-METIL CARBAMICOS. En envenenamientos mixtos en los que participan organofosforados o en intoxicaciones con agentesanticolinesterasicosdesconocidos,queproducenefectosnicotinicos de importancia, debe considerarse la administracion cuidadosa de pralidoxima (vea el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Section 4, pag. 7 ). 5. En pacientes envenenados con carbamatos por contaminacion dermica, de ropa, cabello y/u ojos, PROCEDA A LA DESCONTAMINACION SIMULTANEAMENTE con cualquier medida de resucitacion o administracion de antidotos que sea necesaria para preserver la vida. Elimine la contaminacion ocular enjuagando con cantidades abundantes de agua limpia. En individuos asintomaticos, alertas y fisicamente capaces, puede ser util administrar una ducha rapida y un lavado de cabeza con jabon, mientras se mantiene la vigilancia estrecha del paciente en caso de aparicion abrupta de sintomas de envenenamiento. Si sepresenta cualquier indication de debilidad, ataxia u otra alteration neurologica, desvista al 15 ------- paciente y recuestelo para darle un bano complete y lavarle la cabeza con abundante agua y jabon. Los asistentes deben usar guantes de goma. El jabon quinirgico verde es excelente para este proposito, pero tambien puede utilizarse jabon comiin. No olvide la posibilidad de que existan residues de plaguicida debajo de las unas o en los pliegues de la piel. Quitele al paciente con prontitud la ROPA CONTAMINADA, guardela en una bolsa y lavela cuidadosamente antes de devolverla. Descarte los zapatos de cuero contaminados. Considere la probabilidad de que el plaguicida haya contaminado la parte interior de guantes, botas o sombreros. 6 SI EL INSECTICIDA N-METIL CARBAMICO SE HA INGERIDO en una cantidad suficiente como para causar un envenenamiento, vacie el estomagoy el intestino, y tome medidas para limitar la absorcion intestinal. Los procedimientos para llevar a cabo estas acciones son, en esencia, similares a los senalados en los envenenamientos por organofosforados (vea el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Section 6, pag.9). 7. VIGILEALPACIENTECUIDADOSAMENTE,porlomenosdurante 24 horas, para asegurarse que no reaparezcan los sintomas (transpiracion, alteraciones visuales, vomito, diarrea, molestias en el pecho y el abdomen y algunas veces EDEMA PULMONAR) cuando se retire la atropinizacion. Conforme reduzca la dosis de atropina a traves del tiempo, que revise con frecuencia la base de los pulmones para buscar estertores. En caso de que estos aparezcan o que regrese la miosis, transpiracion o cualquier otro signo de envenenamiento, restablezca rapidamente la atropinizacion. 8. La furosemida puede servir para aliviar el edema pulmonar si persisten los estertores, aiin despues de una atropinizacion completa. No debe utilizarse antes de alcanzar el maximo efecto de la atropina. Consulte las indicaciones del paquete para la dosis y administration. 9. En los envenenamientos con grandes dosis de insecticidas N-metil carbamicos MONITOREE LA VENTILACION PULMONAR con cuidado,inclusodespuesdelarecuperaci6ndelasintomatologiamuscarinica para prevenir un paro respiratorio. 10. EnpacientesseveramenteenvenenadosMONITOREELACONDICION CARDIACA mediante el registro continue del electrocardiograma. 11. Es probable que los siguientes medicamentos esten contraindicados en casi todos los casos de envenenamientos por insecticidas N-metil carbamicos: morfina, teofilina, fenotiazinas y reserpina. Las aminas adrenergicas deben administrarse solo si existe una indication especifica, como por ejemplo una hipotension marcada. 12. Las personas que ban estado clinicamente expuestas a pi aguicidas N-metil carbamicos no deben reexponerse a agentes quimicos inhibidores de la colinesterasa hasta que los sintomas y signos hayan desaparecido completamente. 13 NO ADMINISTRE ATROPINA DE MANERA PROFILACTICA a trabajadores expuestos a plaguicidas N-metil carbamicos. La dosis profilactica puede encubrir los primeros sintomas y signos del envenenamiento porcarbamatos y permitir quela exposition del trabajador continue y pueda evolucionar a un envenenamiento mas severe. La atropina por si misma puede aumentar los peligros del medio laboral agricola para la salud: menoscabo en el control termico por reduction de la transpiracion y habilidad deteriorada para operar equipo mecanico a causa de la vision borrosa (midriasis). 16 ------- CAPITULO 3 INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS SOLIDOS ESTRUCTURAS QUIMICAS ci ci CI CI LINDANO ci GIORDANO ci DIELDRfN DICOFOL OCH3 ENDOSULFAN HEPTACLORO ,o METOXICLORO CI a ci ci a a CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI Ci CLORDECONA MIREX DIENOCLOR PRODUCTOS COMERCIALES*: Endrin (Hexadrin), aldrin (Aldrite, Drinox), endosulfan (Thiodan), dieldrin (Dieldrite), toxafeno (Toxakil, Strobane-T), lindano (gamma BHC o HCH, Isotox), hexaclorociclohexano (BHC), DDT (chlorophenothane), heptacloro (Heptagran), clordecona (Kepone), terpenospoliclorados (Strobane), clordano (Chlordan), dicofol (Kelthane), mirex (Dechlorane), metoxicloro (Marlate), dienoclor (Pentac), IDE (DDD, Rhothane), etilan (Perthane). La Agenci a de Protection Ambiental de los Estados Unidos ha suspendido drasticamente la disponibilidad de un buen numero de insecticidas organoclorados, en especial DDT, dieldrin, heptacloro, mirex, clordecona y Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) 17 ------- clordano. Sin embargo, hay otros que son ingredientes actives de varies productos que aiin se utilizan en los hogares y jardines y de algunos productos para controlar plagas ambientales, de materiales de construction y agricolas. El hexaclorobenceno se usa como fungicida para proteger semillas. El hexaclorociclohexano tecnico (mal llamado hexacloruro de benceno, BHC por su nombre en ingles) incluye multiples estereoisomeros; solo el isomero gamma (lindano) es insecticida. El lindano es el ingrediente active de algunos productos para controlar plagas en casas y jardines, en granjas, silvicultura y en la cria de animales. Tambien es el agente activo en el medicamento Kwell, usado en los humanos para enfermedades por ectoparasites. TOXICOLOGIA Los organoclorados se absorben en varios grades en intestino, pulmon y piel. La eficienciadelaabsorcionderrnicaes variable. Elhexaclorociclohexano, incluido el lindano; los ciclodienicos (aldrin, dieldrin, endrin, clordano, heptacloro) y el endosulfan son absorbidos eficientemente a traves de la piel, mientras que la eficiencia en la absorcion cutanea de DDT, pertano, dicofol, metoxicloro, toxafeno,mirexykepona es considerablementemenor. La absorcion gastrointestinal, y probablemente la cutanea, de los organoclorados, aumenta conlagrasaylos disolventesdegrasa. Aunquelamayoriadelos organoclorados solidos no son altamente volatiles, los plaguicidas en aerosol o las particulas de polvo atrapadas en la mucosa respiratoria (y posteriormente ingeridas) pueden ser vehiculos para una absorcion gastrointestinal de importancia. Despues de la exposition a algunos organoclorados (en particular al DDT), una parte importante de la dosis absorbida se almacena en tejido graso, como el compuesto principal inalterado. La mayoria de los organoclorados son, en tiertogrado,desclorados,oxidadosy,despues,conjugados.Laruta principal de excrecion es la biliar, aunque casi todos los organoclorados producen metabolitos urinarios medibles. Desafortunadamente, el intestino reabsorbe con eficiencia muchos de los plaguicidas sin metabolizar (circulation enterohepatica), lo cual retarda sustancialmente la excrecion fecal. La distribution metabolica del DDT y DDE (un producto de degradation del DDT), del isomero beta del hexaclorociclohexano, dieldrin, epoxido de heptacloro, mirex y kepona tiende a ser lenta, lo que conduce a que se almacenen en la grasa corporal. Los compuestos lipofilicos almacenables pueden ser excretados en la leche materna. La rapida elimination metabolica del lindano, metoxicloro, dienoclor, endrin, clorobencilato, dicofol, toxafeno, pertano y endosulfan reduce la probabilidad de que estos organoclorados scan detectados como residues en la grasa corporal, sangre o leche. El ciclodieno aldrin se epoxida con eficiencia en el cuerpo (y en el medio ambiente) a dieldrin. Unabiotransformacion similar convierte al heptacloro en epoxido de heptacloro. Estas conversiones tienenpoco efecto en latoxicidad del compuesto original. En ocasiones, los epoxidos se identifican en la grasa corporal, sangre y leche. 18 ------- El lindano se descloray oxidaparcialmente despues de la absorcion, lo que conduce con rapidez a una serie de clorofenoles conjugados y a otros productos de oxidacion que aparecen en la orina. La action toxica principal de los plaguicidas organoclorados se dirige al sistema nervioso, en donde estos compuestos interfieren con los flujos de cationes a traves de las membranas de las celulas nerviosas, aumentando la irritabilidadneuronal. Esteefecto semanifiestaprincipalmenteenconvulsiones, algunas veces limitadas a contracciones mioclonicas, pero con frecuencia se expresa en ataques violentos. Las convulsiones causadas por los ciclodienos que son metabolizados con mas lentitud, pueden repetirse en periodos de varies dias. Es posible que las convulsiones causen la muerte porque interfieren con el intercambio de gases pulmonares y generan acidosis metabolica severa. Varies trastornos de la perception, la coordination y la funcion mental son caracteristicos del envenenamiento por organoclorados. Las dosis elevadas de organoclorados aumentan la irritabilidad del miocardio, lo que predispone a arritmias cardiacas. Cuando las concentraciones tisulares del organoclorado caen por debajo de los niveles de umbral se presenta la recuperation del envenenamiento. Los organoclorados no son inhibidores de la colinesterasa. Se ha mostrado que los niveles tisulares elevados de algunos organo- clorados (en especial DDT, DDE, ciclodienos, mirex y kepona) pueden inducir las enzimas microsomales hepaticas que metabolizan medicamentos. Ello tiende a acelerar la excretion de los plaguicidas mismos, pero tambien puede estimular la biotransformacion de sustancias naturales criticas, tales como hormonas esteroidales y medicamentos, lo que ocasionabnente obliga a la reevaluacion de las dosis enpersonas expuestas intensivamente a organoclorados. La absorcion humana de organoclorados en cantidad suficiente para causar induction enzimatica generalmente ocurre como resultado de una exposition intensa y prolongada. El hexaclorobenceno (un fungicida) ha causado porfiria cutanea tardia en humanos. No origina convulsiones. Lindano, clordano y dieldrin se han asociado anecdoticamente con ciertos trastornos hematologicos raros, incluida la anemia aplastica. La incidencia de estos efectos parece ser extremadamente baja. El envenenamiento con endosulfan ha originado ceguera en ovejas. El mirex en dosis elevadas produce cataratas en ratas y ratones. El analogo del DDT conocido como DDD se concentra de manera selectiva en el tejido suprarrenal, en donde los niveles altos tienen un efecto inhibidor de la sintesis de corticosteroides y un efecto danino en las celulas. Algunos otros organoclorados tambien se bioconcentran en la corteza suprarrenal. SINTOMAS Y SIGNOS DEL ENVENENAMIENTO POR ORGANOCLORADOS Las manifestaciones iniciales del envenenamiento con algunos plaguicidas organoclorados, en particular DDT sonfrecuentemente, alteraciones sensoriales: hiperestesia y parestesia de la cara y extremidades. Tambien se ha informado dolor de cabeza, mareo, nausea, vomito, incoordinacion, temblor y confusion mental. El envenenamiento mas severe causa movimientos espasmodicos 19 ------- mioclonicos seguidos de CONVULSIONES clonico-tonicas generalizadas. Los ataques pueden ser seguidos de coma y depresion respiratoria. Es mas probable que el envenenamiento por ciclodienos y toxafeno origine convulsiones repentinas que, con frecuencia, no son precedidas de las manifestaciones premonitorias antes mencionadas. Los ataques causados por ciclodienos pueden aparecer hasta 4 8 horas despues de la exposicion y pueden repetirse periodicamente durante varies dias despues del episodic initial. Debido a que el lindano y el toxafeno son biotransformados en el cuerpo con mas rapidez y excretados, es menos probable que causen convulsiones tardias o recurrentes como ocurre con dieldrin, aldrin y clordano. El envenenamiento por clordecona ha ocurrido como resultado de una exposicion ocupacional extraordinaria por muchos dias. Las manifestaciones principales fueron perdida de peso, temblor, debilidad muscular, movimientos involuntarios de los ojos, dolor en el pecho y en las articulaciones, exantema cutaneo, lenguaje lento, cambios mentales y anormalidades en la funcion hepatica. No hubo convulsiones y la recuperation fue lenta. No existen informes bien documentados de envenenamientos agudos en humanos por dicofol, mirex, heptacloro, dienoclor, pertano, metoxicloro o clorobencilato. CONFIRMACION DEL ENVENENAMIENTO POR ORGANO- CLORADOS Es posible identificar los plaguicidas organoclorados y/o sus metabolites en la sangre mediante el analisis por cromatografia gas-liquido, de muestras tomadas pocos dias despues de una absorcion importante del plaguicida. Las pruebas pueden realizarse en un mimero reducido de laboratorios gubernamentales, de universidades y de tipo privado, con los cuales se puede establecer el contacto a traves de centres de control de envenenamientos o departamentos de salud. Algunos plaguicidas organoclorados o sus productos (en particular DDT, dieldrin, mirex, epoxido de heptacloro, clordecona) persisten en los tejidos y en la sangre durante semanas y hasta meses despues de la absorcion, pero otros pueden ser excretados en unos cuantos dias, lo que reduce la posibilidad de su detection. Los metodos cromatograficos hacen posible la detection de la mayoria de los organoclorados a concentraciones mucho mas bajas que las que se asocian con un envenenamiento agudo; por consiguiente, un hallazgo positive en una muestra de tejido no justifica, por si mismo, un diagnostico de envenenamiento. Para confirmarlo, la concentration obtenida debe comp ararse con aquell as encontradas en casos de envenenamiento que hayan sido diagnosticados previamente. EL DDT, DDE y unos cuantos organoclorados todavia se encuentran en niveles de concentracion muy bajos en muestras de sangre de la poblacion general en los Estados Unidos, tal vez debido a un bajo nivel (actual y pasado) de contamination de los alimentos por plaguicidas que persisten en el ambiente. En este momento no existe evidencia de que las pequenas cargas corporales de organoclorados que proceden de los residues en alimentos puedan causar enfermedades en los humanos*. En los habitantes de paises de America Latina con frecuencia sonmuy elevados los niveles de concentracion de estos compuestos en tejidos corporales y en alimentos. (Nota del editor.) ------- Es mas probable que las muestras de tejido graso revelen mejor que la sangre, los organoclorados almacenados. Sin embargo, las cantidades de plaguicidas almacenados que son insuficientes para identificarse en sangre, posiblementeno tienen importancia clinica. Las determinaciones de metabolitos urinarios de algunos plaguicidas organoclorados pueden ser utiles para medir exposiciones ocupacionales; no obstante, los metodos analiticos son complejos y no es probable que detecten las cantidades de metabolitos que se generan por exposiciones minimas. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION POR ORGANOCLORADOS 1. Las personas expuestas a cantidades importantes de plaguicidas organoclorados por cualquier via deben VIGILARSE para identificar alteraciones sensoriales, incoordinacion, lenguaje lento, aberraciones mentales y actividad motora involuntaria, los que alertarian sobre la posibilidad de convulsiones inminentes. 2. SI SE PRESENTAN CONVULSIONES, coloque a la victima en position de deciibito lateral izquierdo con la cabeza hacia abajo. Retire cualquier muebleuotrosobjetossolidos que puedancausarlesiones. Silos movimientos de la mandibula son violentos, coloque un abatelenguas acojinado entre los dientes, con el fin de proteger la lengua. Siempre que sea posible, quite dentaduras postizas o cualquier otro trabajo dental removible. Aspire las secreciones orales y faringeas y cuando sea posible, inserte un TUBO AEREO orofaringeo paramantener el conducto abierto y que no sea obstruido por la lengua. Reduzca el ruido y cualquier manipulation del paciente que puedaprovocar alguna actividad convulsiva. 3. Administre oxigeno por mascarilla. Si la respiration esta deprimida, es necesario mantener el intercambio de gases pulmonares medi ante ventilation mecanica. 4. CONTROLS LAS CONVULSIONES. Los medicamentos utiles para este proposito son diazepam, lorazepam, barbiturates y agentes que paralizan los musculos, tales como la succinilcolina. En la actualidad, los medicamentos a base de benzodiazepina son los anticonvulsivantes de election. El DIAZEPAM (Valium) ha sido el medicamento mas probado para prevenir convulsiones y generalmente es el recomendado. El LORA- ZEPAM (Ativan)puede ser superior como anticonvulsivante, peroen este momento existe menos experiencia clinica sobre su uso para este proposito. Es posible que, en el futuro, el lorazepam u otras medicamentos demuestren ser superiores. Consulte textos recientes de toxicologia clinica para obtener recomendaciones mas actualizadas. Dosis de DIAZEPAM: Adultos y niflos mayores de 12 afios: 5-10mgporviaintravenosa a no mas de 2 mg por minuto. Repita cada 10-15 minutos si es necesario, hasta un maximo de 30 mg. 21 ------- Niflos de 5 a 12 aflos: 0,25-0,40 mg/kg de peso corporal por via intravenosa lenta; repita cada 10-15 minutos si es necesario, hasta un maximo de 10 mg. Niflos de 30 dias hasta 5 aflos: 0,25-0,40 mg/kg de peso corporal por via intravenosa lenta; y repita cada 10-15 minutos si es necesario, hasta un maximo de 5 mg. ADVERTENCIA: Administre lentamente, para evitar irritation de la vena, hipotension y depresion respiratoria. Tenga accesibles medios para apoyarse con ventilacion pulmonar mecanica y poder aliviar un espasmo laringeo. Si no es posible administrar los medicamento por via intravenosa, administre las siguientes dosis sin diluir, por inyeccion intramuscular profunda: Adultos y niflos mayores de 5 aflos: 10 mg. Repita en 2-4 horas si es necesario. Niflos menores de 5 aflos: 5 mg. Repita en 2-4 horas si es necesario. E1PENTOBARBITAL S6DICO es unbarbiturato de accion intermedia que algunas veces es util para controlar las convulsiones. Se administra en una solucion inyectable estable o puede prepararse fresco como una solucion acuosa esteril al 5 % (50 mg por ml). Puede darse por via intramuscular o intravenosa. Dosis de PENTOBARBITAL S6DICO. Adultos y niflos mayores de 12 aflos: 200-500 mg (4-10 ml). La dosis intravenosa inicial debe ser de 2-3 ml inyectados en un periodo de dos minutos. Espere cinco minutos para observar el efecto, repita para controlar las convulsiones, si es necesario. Si se requiere administrar pentobarbital por via intramuscular, inyecte profundamente 2 ml profundos en dos sitios diferentes y espere 20- 30 minutos para observar el efecto. Si es necesario, repita la dosis intramuscular o cambie a la administracion intravenosa. Niflos menores de 12 aflos: 3-7 mg/kg de peso corporal inyectados en un periodo de cinco minutos. Espere cinco minutos para observar el efecto;repitaladosis, si esnecesarioparacontrolarlas convulsiones. Si es necesario administrarla por via intramuscular, inyecte 1,5 mg/ kg de peso corporal en dos sitios diferentes; espere 20-30 minutos para observar el efecto. Si se requiere, repita la dosis intramuscular o cambie a la administracion por via intravenosa. ADVERTENCIA: Despues del uso intravenoso del pentobarbital pueden presentarse depresion respiratoria e hipotension. Debe haber medios disponibles inmediatos para apoyarse con ventilacion pulmonar mecanica y para intubar la traquea en caso de que la via respiratoria superior estuviera obstruida. 22 ------- La FENITOINA S6DICA (Dilantin) es eficaz para controlar los episodios de ataques, pero su valor para controlar las convulsiones causadas por agentes quimicos es incierto. En textos medicos relacionados con el manejo de estados epilepticos, pueden encontrarse protocolos terapeuticos para su administracion. La SUCCINILCOLINA (o medicamentos similares que paralizan los musculos) pueden utilizarse si los ataques son incontrolables. Obtenga el control total de la ventilacionpulmonar(tuboendotraquealotraqueostomia conectado a un ventilador mecanico), preparese para monitorear gases sanguineos y asegiirese de que algiin anestesiologo, o medico de cuidados intensivos, este presente en caso de que se deba inducir anestesia general y administrar un agente despolarizante neuromuscular. Se puede predecir que este procedimiento controlara los ataques, pero tambien impone grandesresponsabilidades encuanto almonitoreo continuo del intercambio de gases y del pH de la sangre por varias horas. 5. Enpacientes envenenados conorganoclorados por contaminacion dermica, de ropa, cabello y/u ojos PROCEDA A LA DESCONTAMINAClbN, SIMULTANEAMENTE con todo tipo de medidas de resucitacion y tratamiento anticonvulsivante, que sean necesarias para preservar la vida. Elimine la contaminacion ocular enjuagando con abundante agua limpia. Si la persona expuesta al plaguicida se mantiene alerta y esta fisicamente capaz, puede ser apropiado darle una ducha rapida y un lavado de cabeza conjabon, garantizando que el paciente sea vigilado cuidadosamente para asegurarse de que no haya una aparicion abrupta de sintomas de envenenamiento. Si se presenta cualquier indication de debilidad, ataxia u otra alteration neurologica, desvista al paciente y recuestelo a fin de darle un bano completo y un lavado de cabeza con abundantes cantidades de agua y jabon. Los asistentes deben usar guantes de goma. El jabon quirurgico verde es excelente para este proposito, pero tambien puede utilizarse jabon comun. No olvide que puede haber residues de plaguicida debajo de las ufias o en los pliegues de la piel. Quite la ROPA CONTAMINADA con prontitud, guardela en una bolsa y lavela con cuidado antes de devolverla. Elimine los zapatos de cuero contaminados. Considere la posibilidad de que el plaguicida haya contaminado la parte interior de guantes, botas o sombreros. 6. Si el organoclorado se ha ingerido en cantidad suficiente para causar envenenamiento, vacie estomago e intestine y tome medidas para reducir la absorcion del toxico. Debido a que la actividad convulsiva puede desarrollarse con rapidez, en vez de inducir el vomito, es preferible realizar un LAVADO por medio de un tubo orogastrico de diametro grande, con proteccion rigurosa de la via aerea. Si la victima tiene convulsiones, antes de intentar la intubacion gastrica es necesario controlar los ataques. La eficacia del lavado para eliminar el plaguicida disminuye rapidamente conforme pasa el tiempo. Los procedimientos para vaciar el estomago y administrar carbon activado y catartico se describen en el Capitulo 1, TRATAMIENTO, seccion 6, pag. 9. 23 ------- 7. Enenvenenamientos con grandes dosis de organoclorados, MONITOREE LA VENTILACION PULMONAR con cuidado para impedir un paro respiratorio. Apoyese con ventilacion pulmonar y oxigeno con ayuda mecanica, si la respiration se encuentra deprimida. 8. En pacientes severamente envenenados, MONITOREE LA CONDICION CARDIACA a traves de un registro continue del ECG para detectar arritmias. 9. NO ADMINISTRE epinefrina, otras aminas adrenergicas ni atropina debido a que pueden aumentar la irritabilidad del miocardio que es inducida por hidrocarburos dorados, lo cual predispone a la fibrilacion ventricular. 10. NO ADMINISTRE aceites o grasas vegetales o animales por la boca, pues incrementan la absorcion intestinal de los organoclorados lipofilicos. 11. El fenobarbital, administrado por via oral, puede ser eficaz para controlar las convulsiones y movimientos mioclonicos, que algunas veces persisten dias despues deunenvenenamiento agudo,y sedeben a los organoclorados de excrecion mas lenta. Las dosis deben basarse en las manifestaciones especificas del individuo y en la information contenida en el paquete. 12. La resina COLESTIRAMINA acelera la excrecion biliar-fecal de los compuestos organoclorados que se eliminan con mas lentitud. Por lo general, se administra en dosis de 4 g, 4 veces al dia, antes de las comidas y a la hora de dormir. Mezcle la dosis con fruta carnosa o liquidos. Puede ser necesario efectuar un tratamiento prolongado (de varias semanas o meses). 13. Durante la convalecencia, incremente la ingesta de CARBOHIDRATOS, PROTEINAS y VITAMINAS, ya sea a traves de la dieta o por terapia parenteral. 24 ------- CAPITULO 4 INSECTICIDAS DE ORIGEN BIOLOGICO Este capitulo trata sobre varies productos insecticidas de origen natural que son ampliamente utilizados, y sobre un agente promoter del crecimiento, el acido giberelico. Se discuten, en ese orden, piretro y piretrinas, nicotina, rotenona, cebadilla, Bacillus thuringiensis y acido giberelico. PIRETRO Y PIRETRINAS ESTRUCTURA QUIMICA GENERAL CH3 H H I C— C— O— C C— R' CH.-C' HC - C^° I H CHs PIRETRINA FUENTE Y PRODUCTOS El piretro es el extracto de la oleorresina de las flores secas de crisantemo. Contiene cerca del 50 % de ingredientes insecticidas activos conocidos como piretrinas. Los esteres ceto-alcoholicos de los acidos crisantemico y piretroico seconocen como piretrinas, cinerinas yjasmolinas. Estos esteres son fuertemente lipofilicos, penetran con suma rapidez en muchos insectos y paralizan su sistema nervioso. El extracto crudo del piretro, y las piretrinas purificadas se encuentran en varies productos comerciales, comunmente disueltos en eteres de petroleo. Algunos de ellos se empacan en recipientes presurizados ("bombas para insectos"), casi siempre en combination con sustancias sinergicas, como el butoxido de piperonilo y la n-octil-biciclohepten-dicarboximida. Estas sustancias sinergicas retardan la degradation enzimatica de las piretrinas. Algunos productos comerciales tambien contienen insecticidas organofosforados o carbamicos. Estos se incluyen porque el rapido efecto paralitico de las piretrinas en los insectos ("efecto de derribo rapido") no siempre es letal. Los productos a base de piretro y piretrinas se utilizan para controlar plagas en interiores, pues no son lo suficientemente estables en presencia de luz y calor para permanecer como residues activos en los cultivos. En cambio, los insecticidas sinteticos conocidos como piretroides (quimicamente similares a 25 ------- las piretrinas) si tienen la estabilidad necesaria para la aplicacion agricola. Los piretroides se discuten en el Capitulo 5, pag. 34 . TOXICOLOGtA DEL PIRETRO Y LAS PIRETRINAS El piretro crudo es un alergeno respiratorio y cutaneo, probablemente a causa de los ingredientes sin action insecticida. Despues de las exposiciones, ban ocurrido dermatitis de contactoy reacciones respiratorias alergicas (rinitis y asma). Se ha reconocido una fiierte reactividad cruzada con polen de ambrosia. Encasos aisladostambiensehandescritomanifestaciones anafilacticas y neumonicas. Las piretrinas refinadas son probablemente menos alergenicas pero, al parecer, conservan algunas propiedades irritantes y/o sensibilizantes. Las piretrinas se absorben a traves del intestino y de la membrana pulmonar y solo muy poco a traves de la piel intacta. Las enzimas hepaticas de los mamiferossoncapacesdehidrolizarlas con gran eficaciaparadarproductos incites. La degradation acelerada, combinada con una biodisponibilidad hasta ciertopuntopobre, explica, engranmedida, que sutoxicidadparalos mamiferos sea relativamente baja. Los perros alimentados con dosis extraordinarias de tales compuestos presentan temblor, ataxia, respiration dificily salivation. En los humanos, incluidas las personas que ban utilizado piretrinas para controlar piojos en el cuerpo (contacto extenso), o el piretro como antihelmintico (ingestion), rara vez se ha observado una neurotoxicidad similar. En los casos de exposition humana a productos comerciales debe considerarse el posible papel de otros toxicos que se encuentren en los productos. Las sustancias sinergicas como elbutoxido depiperonilo y la n-octil biciclohepten dicarboximida tienen un bajo potencial toxico en humanos, pero los organofosforados y los carbamatos incluidos en el producto pueden tener una toxicidad de importancia. Las piretrinas, por si mismas, no inhiben la enzima colinesterasa. En la actualidad no existen pruebas utiles para los metabolites de la piretrina, ni para los efectos de la piretrina en enzimas o tejidos humanos, que puedan utilizarse para confirmar la absorcion. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION POR PIRETRO O PIRETRINAS Los antihistaminicos soneficaces para controlar lamayoria de las reacciones alergicas. Las personas predispuestas a reacciones asmaticas severas pueden requerir la administration de epinefrina, teofilina y/o medicamentos a base de corticosteroides.Debenevitarseatodacostatiiturasexposicionesporinhalacion. La dermatitisporcontactopuede requerir de una administracionprolongada de preparaciones corticosteroides topicas, bajo la supervision de un medico. Debe evitarse el contacto future con el alergeno. Elimine la contamination ocular enjuagando con abundante agua limpia o con solution salina. En el caso de que la irritation persista debe obtenerse atencion especializada. 26 ------- Lasmanifestaciones toxicas causadasporotros ingredientes debentratarse de acuerdo con las acciones toxicas respectivas, independientemente de los efectos relacionados con las piretrinas. Aunque la mayoria de las ingestiones de productos a base de piretrinas presentan riesgos leves, en el caso de ingerir una gran cantidad de material con piretrinas es conveniente vaciar el estomago por intubation, aspiracion y lavado. Despues tome todas las precauciones pertinentes para proteger el tracto respiratorio de la aspiracion de los contenidos estomacales (vea el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Section 6, pag. 9). Despues del lavado, administre carbon activado y un catartico (vea la misma referencia). Si la dosis retenida es pequena, o bien, si el tratamiento se ha retrasado y el paciente esta completamente alerta, es probable que lo mas adecuado sea la administration ORAL de CARB6N activado y un CATARTICO (consulte la referencia anterior para las dosis recomendadas). NICOTINA ESTRUCTURA QUiMICA CH, FUENTE Y PRODUCTOS La nicotina es un alcaloide que se encuentra en las hojas de una gran variedad de plantas pero que, en general, se obtiene comercialmente a partir del tabaco. En epocas pasadas, se vendia una solution del alcaloide libre al 95 % en un disolvente organico para emplearse como fumigante para invernaderos. Otro producto que fue utilizado para el mismo proposito era una solution acuosade sulfato denicotina al 40 %. En ambos productos hay una volatilization importante de la nicotina. Los insecticidas de nicotina comercial se han conocido por largo tiempo como Black Leaf 40*. Las formulaciones incluyen rocios y polvos. En la actualidad casi ya no se utilizan insecticidas a base de nicotina en los Estados Unidos. De hecho, actualmente la mayoria de los envenenamientos por nicotina son resultado de la ingestion de productos de tabaco. TOXICOLOGIA DE LA NICOTINA El intestine y pulmon, al igual que la piel, absorben con eficiencia el alcaloide libre. El sulfato de nicotina se absorbe por el pulmon y el intestine, Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) 27 ------- pero la piel casi no lo absorbe. En el higado se lleva a cabo una amplia biotransformacion, lo que da por resultado una vida media de dos horas o menos. El higado y el rinonparticipan en la formation y excretion de multiples productos terminales, los cuales se excretan en unas pocas horas. La action toxica es complejay abarca tanto la estimulacion y bloqueo de ganglios autonomos y uniones neuromusculares musculo esqueleticas, como efectos directos en el sistema nervioso central. Laparalisis y el colapso vascular son rasgos caracteristicos del envenenamiento agudo. Sin embargo, en general lamuertesedebeaparalisisrespkatoria,lacual puede sobrevenirirrniech'atamente despues de los primeros sintomas de envenenamiento. La nicotina no es inhibidor de la enzima colinesterasa. MANIFESTACIONES DEL ENVENENAMIENTO CON NICOTINA Los sintomas iniciales del envenenamiento son salivation, nausea, vomito y diarrea. Se han descrito sensaciones de ardor en la bocay garganta, asi como dolor abdominal. Si la dosis es elevada, pueden sobrevenir de inmediato: colapso vascular, disnea y, por consiguiente, falla respiratoria, cianosis e inconsciencia. En envenenamientos menos graves se presentan tempranamente agitation, transpiration, dolor de cabeza, contraction de pupilas, mareo, incoordinacion, confusion, debilidad, temblor y convulsiones. Puede ser que la hipertension arterial se deba a la vasoconstriccion generalizada. El shock subsecuente es causado por la vasodilatacion y, con frecuencia, esta asociado con asistolia vagotonica o arritmias cardiacas severas. La falla respiratoria se deriva principalmente de la paralisis de los musculos respiratorios. CONFIRMACION DEL ENVENENAMIENTO CON NICOTINA El contenido del metabolito cotinina en la orina se puede utilizar para confirmar la absorcion de la nicotina. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACI6N POR NICOTINA 1. Si el liquido o el aerosol ha entrado en contacto con lapiel, lave la zona con abundante aguayjabon. 2. Si la contamination llega a los ojos, enjuaguelos con abundante agua limpia o solution salina. Si la irritation persiste busque tratamiento medico especializado. 3. Si los sintomas de envenenamiento aparecen durante la exposition a un insecticida con nicotina presente en el aire, retire de inmediato a la persona delambientecontaminado,laveelareadelapielquepuedaestarcontaminada y lleve a la victima al lugar mas cercano en el que pueda recibir tratamiento. Un envenenamiento leve puede resolverse sin tratamiento, pero al inicio del envenenamiento no siempre es posible predecir cual sera la gravedad final. 4. Si existe cualquier indicio de perdida del ritmo respiratorio, MANTENGA LA VENTILACION PULMONAR por via mecanica, incluido el OXIGENO suplementario —si se dispone de este— por respiration de 28 ------- boca a boca, o de boca a nariz, si es necesario. En general, se sobrevive a los efectos toxicos de la nicotina distintos a la depresion respiratoria. For consiguiente, es de vital importancia mantener un intercambio de gases adecuado. Si se ha ingerido un producto con nicotina tome acciones inmediatas con el fin de reducir la absorcion gastrointestinal. A. SI el paciente se encuentra totalmente ALERTA, probablemente la administracion inmediata por via oral de CARBON ACTIVADO, sea el mejor inicio en el tratamiento. Dosis de CARBON ACTIVADO: Adultos y ninos mayores de 12 anos: 50-100 gen 300-800 ml de agua. NinosmenoresdelZ anos: 15-30 gen 100-300 ml de agua. Existen muchas posibilidades de que la nicotina por si misma cause diarrea, por lo que no es adecuado incluir un catartico con el carbon. ADVERTENCIA: Como es posible que durante el envene- namiento por nicotina se desarrolle rapidamente la in- consciencia, es esencial colocar al paciente, despues de que ha ingerido la suspension de carbon, de manera que el vomito no sea aspirado (recostado con la cabeza hacia abajo). B. Si el paciente se encuentra inconsciente o confuso, vacie el estomago por INTUBACION, ASPIRAClbNy LAVADO, despues dehaber tornado todas las precauciones para proteger el tracto respiratorio de la aspiration de los contenidos estomacales (vea el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Section 6, pag. 9). Utilice la suspension de carbon para lavar el estomago y, una vez efectuado el lavado, deje varias onzas ahi. La administracion repetida de carbon activado, cada 2-4 horas, a la mitad o mas de la dosis inicial, puede ser benefica. C. NO administre jarabe de ipecacuana, porque puede incrementar los efectos depresivos de la nicotina sobre la medula y puede inducir el vomito cuando el paciente esta embotado. Realice el monitoreo del estado cardiaco por electrocardiografia y mida la presionsanguineaconfrecuencia. Enocasiones seranecesarialaresucitacion cardiopulmonar. El colapso vascular puede requerir de la administracion de norepinefiina y/o dopamina. Consulte las indicaciones del paquete para la dosis y forma de administracion. Las infusiones de soluciones electroliticas, plasma y/ o sangre pueden ayudar a combatir el shock. No hay un antidoto especifico para el envenenamiento con nicotina. La hipersecreti6nsevera(enespeciallasalivaci6nydiarrea)puedencontrolarse con sulfato de atropina por via intravenosa. Dosis de SULFATO DE ATROPINA: Adultos y ninos mayores de 12 anos: 0,4-0,5 mg por via intravenosa lenta; repita cada 5 minutos, si es necesario. Ninos menores de 12 anos: 0,01 mg/kg de peso corporal por via intravenosa lenta, repita cada 5 minutos, si es necesario. 29 ------- ADVERTENCIA: La administration de atropina por via intravenosa debe ir acompanada de un cuidadoso monitoreo del ritmo cardiaco con ECG. 8. Controle las convulsiones con diazepam u otro medicamento a base de benzodiazepinas (vea el Capitulo 3, TRATAMIENTO, Section 4 pag. 21 sobre las dosis y metodos de administration apropiados). 9. Sielpaciente sobrevive durantecuatro horas,puedelograrselarecuperaci6n total. ROTENONA FUENTE Y PRODUCTOS Aunque esta sustancia natural esta presente en diversas plantas, la faente mas importante de la rotenona utilizada en los Estados Unidos es la raiz seca de Derris, que se importa de America Central y America del Sur. Se formula como polvos y aerosoles (menos del 5 % de ingrediente active), para su uso en jardines y cultivos alimentarios. Varies productos contienen butoxido de piperonilo como sustancia sinergica; en algunos productos comerciales, se incluyen otros plaguicidas. La rotenona se degrada con rapidez en el ambiente. Las emulsiones de rotenona se aplican en lagos y lagunas para eliminar peces. PRODUCTOS COMERCIALES* Noxfish,Noxfire, Rotacide, Foliafume, Nusyn-Noxfish, PB-Nox, Prentox, Chem-Fish, Rotenone Solution FK-11. TOXICOLOGIAYMANIFESTACIONESDELENVENENAMIENTO Aunque la rotenona es toxica para el sistema nervioso de insectos, peces y aves, alo largo de varias decadas los productos comerciales abase de rotenona no ban representado un peligro significative para el hombre: no se ban informado fallecimientos ni envenenamientos sistemicos en los humanos con relation a su uso comun. Probablemente, los factores que inciden en la seguridad reportada de la rotenona son la baja concentration en los productos comerciales, degradabilidad, intense efecto nauseoso en el hombre y absorcion limitada por el intestine y la piel. Se ha informado que los trabaj adores en cuyas bocas entro polvo de raiz de Derris, sufrieron entumecimiento de las membranas mucosas orales. Tambien se han descrito dermatitis e irritation del tracto respiratorio en personas expuestas ocupacionalmente. Cuando la rotenona se inyecta a los animates se han observado temblores, vomito, incoordinacion, convulsiones y paro respiratorio. Estos efectos no se han descrito en humanos expuestos ocupacionalmente. Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Note del editor.) 30 ------- TRATAMIENTO DE LA INTOXICACI6N FOR ROTENONA Eliminelacontaminacioncut^eaconag^yjaboaEliminelacontaminacion ocular con enjuagues abundantes de agua limpia o solution salina. El polvo en la boca debe enjuagarse y escupir los enjuagues. En caso de que la irritation persista debe obtenerse tratamiento medico. Si se ha ingerido y retenido un producto que contenga rotenona, realice esfuerzos rapidos para vaciar el estomago solamente si el producto contenia otro producto mas toxico. Si el paciente se encuentra completamente alerta, la administration inmediata de carbon activado por via oral (y catartico si no se ha presentado ya la diarrea) tal vez sea la mejor manera de tratar la ingestion de algun producto que contenga rotenona como unico ingrediente insecticida (con sustancias sinergicas o sin ellas). Vea el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Section 6, pag. 9 para la dosis. CEBADILLA FUENTE Y PRODUCTOS La cebadilla se elabora a partir de las semillas maduras molidas de un lirio sudamericano. Se usa como polvo, con cal o azufre, o se disuelve en queroseno, en especial, para matar ectoparasites en animales domesticos y en humanos. Los alcaloides insecticidas son del tipo de la veratrina. La concentration de los alcaloides en la cebadilla comercial es, en general, de menos del 0,5 %. En la actualidad, en los Estados Unidos casi no se utiliza cebadilla, pero es posible que se use en otros paises. TOXICOLOGIA DE LA CEBADILLA El polvo de cebadilla es muy irritante para el tracto respiratorio superior y causa estornudos. Tambien es un irritante cutaneo. Aparentemente, los alcaloides derivados de la veratrina son absorbidos a traves de piel, intestine y, probablemente, por el pulmon. Estos compuestos tienen una action parecida a la de la digital en el musculo cardiaco (conduction deteriorada y arritmias). MANIFESTACIONES DEL ENVENENAMIENTO POR CEBADILLA Es probable que en epocas pasadas ocurrieran envenenamientos por ingestion de preparaciones medicinales con veratrina, pero no ban ocurrido envenenamientos sistemicos por preparaciones de cebadilla usadas como insecticidas o han sido muy raros. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACI6N POR CEBADILLA Lave cuidadosamente la piel contaminada con aguayjabon. Si los ojos se contaminan enjuaguelos con cantidades abundantes de agua limpia o solution salina. Si persiste la irritation de los ojos o de la piel obtenga tratamiento medico. 31 ------- Si se ha ingerido una gran cantidad del producto plaguicida con cebadilla en la ultima hora y este se ha retenido, vacie el estomago por intubation, aspiration y lavado (vea el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Section 6 pag. 9). Si solo se ha ingerido y retenido una pequena cantidad de plaguicida con cebadilla, o si el tratamiento se ha retrasado y el paciente permanece completamente alerta, el manejo mas adecuado es admmistrar de inmediato carbon activado por via oral. Si aun no se presenta diarrea, administre sorbitol junto con la suspension de carbon (vea el referencia anterior). Si se sospecha que se hayan absorbido cantidades de importancia de alcaloides de cebadilla, realice monitoreo de la actividad cardiaca con ECG para evaluar arritmias y defectos en la conduction. BACILLUS THURINGIENSIS FUENTE Y PRODUCTOS Varias cepas de Bacillus thuringiensis son patogenas para algunos insectos. Las bacterias se cultivan y se cosechan en forma de esporas para ser usadas como insecticida. Los metodos de production varian ampliamente. Las toxinas de tipo proteico y nucleotido generadas por las formas vegetativas (que infectan a los insectos) son las responsables del efecto insecticida. Las esporas se formulan1 como polvos humectables, concentrados suspendibles y granules para ser aplicados en cultivos de campo y para controlar mosquitos y moscas. PRODUCTOS COMERCIALES* Variedad kurstaki: Bactur, Bactospeine, Dipel, Futura, Sok-Bt, Thuricide, Tribactur. Variedad israelensis: Bactimos, Skeetal, Teknar, Vectoac. Variedad aizawai: Certan. TOXICOLOGIA DEL BACILLUS THURINGIENSIS Las variedades del Bacillus thuringiensis de uso comercial sobreviven cuando se inyectan a ratones y se ha comprobado que, por lo menos una de las toxinas insecticidas purificadas, es toxica para el raton. Las infecciones en humanos son extremadamente raras (dos cases reconocidos) y no se han presentado casos de intoxication humana. Con base en estudios relacionados con la ingestion deliberada por humanos, parece posible, pero no probable, que cause gastroenteritis. En los Estados Unidos, los productos de B. thuringiensis estan exentos de tolerancia en productos agricolas no industrializados. No se han descrito efectos irritantes ni de sensibilizacion en los trabaj adores que preparan y aplican los productos comerciales. 1 Los nombres de las formulaciones corresponden a los que usan los productores en America Latina. (Nota del editor.) * Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) 32 ------- TRATAMIENTO DE LA INTOXICACI6N PORBACILLUS THURINGIENSIS Eliminelacontaminacioncutaneaconaguayjabon.Tratelacontaminacion de los ojos con enjuagues de agua limpia o solution salina. Si persiste la irritation, o si existe cualquier indication de infection, obtenga tratamiento medico. Vigile al paciente que ha ingerido algiin producto de B. thuringiensis con el fin de detectar manifestaciones de gastroenteritis bacteriana: espasmos abdominales, vomito y diarrea. En caso de que aparezca, probablemente la enfermedad se curara por si misma. Los medicamentos que contienen caolinopectina pueden mitigar los sintomas. Si existe una deshidratacion marcada, administre liquidos orales o intravenosos que contengan sales y glucosa. Puede administrar leche para restablecer la flora intestinal. Un caso unico de ulcera corneal causada por la salpicadura de una suspension de B. thuringiensis fue tratado con exito, aplicando una inyeccion subconjuntival de gentamicina (20 mg) y cefazolina (25 mg). ACIDO GIBERELICO (Gibberellin, GA3) FUENTE Y PRODUCTOS El acido giberelico no es un plaguicida, pero se usa comunmente en la production agricola como agente promotor del crecimiento. Es un producto metabolico de bongos cultivados; se expende formulado entabletas, granules y concentrados liquidos para aplicarse a la tierra para el crecimiento de plantas y arboles. Los productos comerciales son: Activol, Berelex, Cekugib, Gibberellin, Gibrel, Grocel, Pro-Gibb, Pro-Gibb Plus, Regulex. TOXICOLOGIA DEL ACIDO GIBERELICO Los animales experimentales toleran grandes dosis orales sin efectos adversos aparentes. No se ha informado de envenenamientos en humanos, ni se ha identificado sensibilizacion, de modo que los efectos irritantes no son importantes. TRATAMIENTO DE LA EXPOSICI6N AL ACIDO GIBERELICO Lavela contamination de lapiel con aguayjabon. Enjuaguela contamination de los ojos con agua limpia o solucion salina. Si se presenta irritation, obtenga tratamiento medico. No existe razon para esperar efectos adversos cuando se ha ingerido acido giberelico. 33 ------- CAPITULO 5 OTROS INSECTICIDAS, ACARICIDAS Y REPELENTES Este capitulo trata sobre insecticides, acaricidas y repelentes con caracteristicas toxicologicas distintas de las correspondientes a los insecticidas mencionados en los capitulos previos. En el se discuten los piretroides, fluomros, boratos, clordimeform, propargita, compuestos haloaromaticos de urea sustituida, clorobencilato, cihexatin, metopreno, azufre, dietiltoluamida, ftalatos de alquilo y benzoato de bencilo. PIRETROIDES Estos insecticidas sinteticos modernos son similares, desde el punto de vista quimico, a las piretrinas naturales, pero las estructuras basicas han sido modificadas para incrementar su estabilidad en el ambiente natural. En la actualidad se utilizan ampliamente en la agricultura, en casas y jardines y para el tratamiento de enfermedades por ectoparasites. PRODUCTOS COMERCIALES" La lista que sigue incluye los nombres de varies piretroides que no se encuentran en este momento en production comercial. Se mencionan porque pueden comercializarse en el future, si no en los Estados Unidos, tal vez en otros paises. Aletrina (Pynamin), alfametrina, bartrina, bioresmetrina, biopermetrina, cismetrina, cicletrina, ciflutrina (Baythroid), cipermetrina (Ammo, Barricade, CCN52, Cymbush, Cymperator, Cyperkill, Folcord, KafilSuper, NRDC 149, Polytrin, Siperin, Ripcord, Electron, Ustaad, Cyrux),deltametrina(decamethrin, Decis), dimetrina, fenpropatrina (Danitol, Herald, Meothrin, Ortho Danitol, Rody), fenvalerato (Pydrin, Belmark, Sumicidin, Fenkill), flucitrinato (AASTAR, Pay-off), fluvalinato (Mavrik, Mavrik Aquaflow, Spur), furetrina, indotrina, permetrina (Ambush, BW-21-Z, Ectiban, Eksmin, Kafil, Permasect, Perthrine, Pounce, Pramex, Outflank, Talcord), ftaltrina (Neopynamin), resmetrina (Benzofuroline, Chrysron, Pynosect, Synthrin), tetrametrina (Neopynamin, Phtalthrin), tralometrina (Scout), esfenvalerato (Asana). Los piretroides se formulan como concentrados emulsificables, polvos humectables, granulosyconcentradosparaaplicacionenvolumenultrabajo. En el producto tecnico pueden estar combinados con otros plaguicidas (algunas veces altamente toxicos), o bien, ser mezclados en el momento de la aplicacion con otros plaguicidas en el tanque. El AASTAR es una combinacion de flucitrinato y forato, este ultimo, un organofosforado altamente toxico. Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U A. (Nota del editor.) 34 ------- El Nix es una crema de permetrina al 1 % que se aplica para el control de ectoparasites en humanos. TOXICOLOGIA DE LOS PIRETROIDES Ciertos piretroides presentan una gran neurotoxicidad en animales de laboratorio cuando se administranpor inyeccion intravenosay otros son toxicos por la via oral, pero la toxicidad sistemica por inhalation y absorcion dermica esbaja. Hahabidounos cuantos envenenamientos sistemicos por piretroides en humanos. La absorcion limitada puede ser responsable de la baj a toxicidad de algunospketroides,sibienelprincipalfactorpuedeserlarapidabiodegradacion por las enzimas hepaticas de los mamiferos (hidrolisis y oxidation de esteres) La mayoria de los metabolitos de los piretroides se excretan con rapidez, al menos en parte, por el rinon. Si se absorben dosis elevadas, pueden causar incoordinacion, temblor, salivacion, vomito, diarrea e irritabilidad al sonido y al tacto. Las dosis extremas ocasionan convulsiones en animales de laboratorio. Ademas de la neurotoxicidad sistemica, algunos piretroides causan parestesia en humanos, cuando los materiales liquidos o volatiles se ponen en contacto con la piel. Las sensaciones se han descrito como picazon, ardor, comezon y hormigueo, que avanza hasta entumecimiento. La piel de la cara parece ser el lugar mas afectado, pero algunas veces estas sensaciones aparecen en manos, antebrazos y cuello. La transpiration, la exposition al sol o al calor y la aplicacion de agua incrementan las sensaciones desagradables. Algunas veces el efecto se nota minutos despues de la exposition, pero es mas comun que los sintomas aparezcan de 1 6 2 horas despues. Las sensaciones rara vez persistenmas de24 horas. Cuando sereportaparestesia,no sepresenta reaccion inflamatoria o esta es leve. Se supone que el efecto es el resultado del contacto del piretroide con las terminaciones nerviosas sensoriales de la piel. No todos los piretroides causan una reaccion parestesica marcada: se detecta despues de la exposition a piretroides cuyas estructuras incluyen grupos ciano (fenvalerato, flucitrinato, cipermetrina y fluvalinato). La reaccion parestesica no es de naturaleza alergica puesto que no ocasiona sensibilizacion. La raza, el tipo de piel o la predisposition a una enfermedad alergica no afectan la probabilidad de la reaccion o su severidad. Las personas tratadas conpermetrinaparacontrolarpiojos o infestaciones de moscas experimentan, a veces, comezon y ardor en el lugar de la aplicacion, aunque esto es, fundamentalmente, una exacerbation de las sensaciones causadas por los parasites mismos y no es tipica de lareaccion parestesica antes descrita. Las manifestations de alteraciones neurologicas que se han observado en animales de laboratorio a los que se administraron grandes dosis de los piretroides mas toxicos son: salivacion, irritabilidad, temblores, ataxia, coreoatetosis (convulsiones violentas), hipotension y muerte. La acidosis metabolica severa es caracteristica. Debido a que incluyen ciertos disolventes especiales, algunas formulaciones de fluvalinato son corrosivas para los ojos (consulte TRATAMIENTO, Section 2, de este capitulo). Los piretroides no son inhibidores de la colinesterasa. 35 ------- TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION FOR PIRETROIDES 1. Elimine de inmediato la contaminacion cutanea, lavando la zona con agua yjabon. Si aparecen efectos parestesicos o irritantes obtenga tratamiento medico. Debido a que lavolatilizacion del piretroide explica, en apariencia, la parestesia que afecta la cara, tome medidas energicas (ventilation, mascarilla para proteger la cara y campana) a fin de evitar el contacto del vapor con la cara y los ojos. Las preparaciones oleosas de vitamina E (acetato de dl-alfa tocoferilo) son muy eficaces para prevenir la reaccion parestesica y detenerla. Son seguras y pueden aplicarse en la piel en condiciones de campo. El aceite de maiz es mas o menos eficaz, pero pueden surgir efectos colaterales debido a su uso continue, lo que no lo hace muy adecuado. La vaselina es menos eficaz que el aceite demaiz, y el oxido de zinc de hecho empeora la reaccion. 2. Trate de inmediato la contaminacion ocular mediante un enjuague prolongado con abundante agua limpia o solution salina. Si persiste la irritation, obtenga atencion oftalmologica especializada. El Mavrik 2E sin diluir (una formulation del fluvalinato) es corrosive para los ojos. Deben tomarse medidas extraordinarias para evitar la contaminacion cutanea y ocular con este producto. Si ocurre alguna contaminacion accidental de los ojos, obtenga atencion oftalmologica experta, despues de enjuagar el ojo con cantidades abundantes de agua limpia para eliminar el compuesto quimico. 3. La ingestion de un insecticida piretroide representa un riesgo relativamente bajo. No obstante, si se ban ingerido grandes cantidades, vacie el estomago por medio de INTUBACION, ASPIRACI6N y LAVADO (vea el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Seccion 6, pag. 9). Con base en observaciones efectuadas en animales de laboratorio, las grandes ingestiones de aletrina, cismetrina, fenvalerato odeltametrinatienenmas posibilidades de causar manifestaciones neurotoxicas. 4. Si se ban ingerido cantidades pequenas de piretroide, o si se ha retrasado el tratamiento, elmanejomas adecuado es administrar de inmediato carbon activado por via oral y un catartico (vea el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Seccion 6, pag. 9 para las dosis). 5. Varies medicamentos son eficaces para aliviar las manifestaciones neurotoxicas por piretroides que se observan en animales de laboratorio envenenados deliberadamente. Ninguno se ha probado en envenenamiento en humanos; por consiguiente no se conocen su eficacia ni seguridad en estas circunstancias. Aiin mas, es probable que los sintomas y signos neurotoxicos, si es que aparecen, moderados desaparezcan de manera espontanea. Los medicamentos eficaces en animales de laboratorio que pudieran considerarse en el tratamiento sintomatico son: atropina (mejoria de la salivacion), diazepam y fenobarbital (mejoria de temblores y convulsiones), y mefenesina (mejoria de todas las manifestaciones del envenenamiento, excepto en algunos casos la salivacion). 36 ------- FLUORUROS PRODUCTOS COMERCIALES* Elfluoruro de sodio es un mineral cristalino que se uso ampliamente en los Estados Unidos, para controlar larvas e insectos trepadores en casas, graneros, almacenes y otras areas de deposito. Es altamente toxico para todo tipo de vida animal y vegetal. Producto comercial: Florocid El Fluosilicato de sodio (silicofluoruro de sodio) se usa para controlar ectoparasites en el ganado, asi como insectos trepadores en casas y edificios de trabajo. Es casi tan toxico como el fluoruro de sodio. Productos comerciales: Safsan (formulacion en polvo) Prodan (formulacion en cebo) El fluoaluminato de sodio (aluminofluoruro de sodio, criolita) es un mineral estable que contiene fluor. Se utiliza como insecticida en algunos vegetales y frutas. La criolita tiene muy baja solubilidad en agua, no produce iones fluoruro al descomponerse y es de baja toxicidad para mamiferos, incluido el hombre. Producto comercial: Kryocide El acido fluorhidrico es un toxico industrial importante, pero no se usa como plaguicida. El fluoroacetato se discute en el Capitulo 13: RODENTICIDAS. El fluoruro de sulfurilo se discute en el Capitulo 14: FUMIGANTES. TOXICOLOGIA Y MANIFESTACIONES DEL ENVENENAMIENTO FOR FLUORUROS Cuando el fluoruro y fluosilicato de sodio se utilizan como insecticidas representanunpeligro toxico serio para los humanos, debido a su alta toxicidad intrinseca y a la posibilidad de que los nifios que gatean o se arrastran en los pisos de casas tratadas con ellos los ingieran. La absorcion a traves de la piel es probablemente escasa y los metodos relacionados con el uso del plaguicida rara vez representan un peligro por inhalation; sin embargo, la absorcion en el intestine del fluoruro ingerido es rapida y potencialmente letal. La excretion se realiza principalmente por la orina: la elimination renal del fluoruro presente en la sangre es rapida. No obstante, grandes cargas de fluoruro envenenan las celulas de los tubulos renalesypuedecausar alteraciones tubulares funcionalesy, a veces, insuficiencia renal aguda. Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Note del editor.) 37 ------- Los efectos toxicos del fluoruro en mamiferos son multiples y pueden amenazar la vida. Con exception del efecto directo sobre el calcio ionizado en el liquido extracelular, las acciones del fluoruro provienen de la inhibition de enzimas intracelulares criticas. El fluoruro ingerido tiene un efecto corrosive sobre la capa epitelial del tracto gastrointestinal debido, enparte, al atido fluorhidrico altamente corrosive que se forma en el estomago. En general se presenta edema, ulceracion y hemorragia. Tambien se presentan usualmente: sed, dolor abdominal, vomito y diarrea, asi como sangre en el vomito y en las heces. El ion fluoruro absorbido reduce las concentraciones de calcio y magnesio en los liquidos extracelulares. Algunas veces, la hipocalcemia origina tetania. La hiperkalemia es, a veces, una amenaza grave para el corazon. Con frecuencia, las arritmias cardiacas y el shock son caracteristicas importantes del envenenamiento; pueden resultar de la combination de efectos de las alteraciones de liquidos y electrolitos y de las acciones directas del fluoruro en el corazon y los tejidos vasculares. Los envenenamientos graves se caracterizan por hipotension y arritmias severas que algunas veces llegan a originar fibrilacion ventricular. Las acciones toxicas en el cerebro se manifiestan como dolor de cabeza, debilidad muscular, salivation, nistagmus, pupilas dilatadas, letargo, estupor y coma. En ocasiones se presentan convulsiones; por lo general, la muerte se debe a falla respiratoria. CONFIRMACION DEL ENVENENAMIENTO Las concentraciones de fluoruro inorganico en el plasma de la poblacion general de los Estados Unidos, por lo general son menores de 0,02 miligramos por litro y rara vez exceden a los 0,10 miligramos por litre. En casos fatales de envenenamiento,sehanregistradonivelesplasmaticosde3,5 a 15,5 miligramos por litro. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACI6N POR FLUORUROS 1. Elimine la contamination de la piel lavando la zona con agua y jabon. Para la contamination ocular, haga enjuagues prolongados con abundante agua limpia o solucion salina. Si persiste la irritation, obtenga tratamiento medico especializado. 2. Si se han INGERIDO FLUORURO DE SODIO O FLUOSILICATO DE SODIO lleve a cabo acciones inmediatas para eliminar el toxico o neutralizarlo. A. Si la victima esta completamente alerta y el vomito no impide totahnente la ingestion de un agente neutralizante, administre de inmediato por via oral: agua de cal (hidroxido de calcio al 0,15 %), una solucion de cloruro de calcio al 1 %, un antiacido a base de calcio o magnesio, gel de hidroxido de aluminio (preparation de gel antiacido), o leche, lo que pretipitara la mayor parte del ion fluoruro que se encuentra en el intestine y, por consiguiente, puede salvar la vida. Administre a la victima la mayor cantidad de estos agentes que pueda tolerar. JO ------- B. Si la victima se encuentra embotada, o si el vomito imposibilita la administracion oral, proteja la via aerea por intubation endotraqueal. Despues, intube el estomago con cuidado y lavelo con varias onzas de los liquidos senalados en el inciso 2A. El carbon activado no capta el ion fluoruro y, por lo tanto, no tiene ningun valor en envenenamiento con fluoruros. 3. Obtenga una muestra de sangre para realizar el analisis de electrolitos: sodio, potasio, calcic, magnesio, fluoruro y bicarbonate. Consiga otra muestra para llevar a cabo la tipificaciony clasificacion dela sangre en caso de que haya necesidad de efectuar una transfusion sanguinea. Inicie la administracion de liquidos intravenosos (inicialmente dextrosa al 5 % en solution salina al 0,9 %) para combatir la deshidratacion, shocky acidosis metabolica. Vigile muy de cerca el balance de los liquidos para prevenir una sobrecarga, en caso de insuficiencia renal. Si llega a detectar acidosis metabolica, administre bicarbonate de sodio para mantener la orina a un pH de 7,0-7,5. Detenga la administracion de liquidos intravenosos en caso de anuria u oliguria (menos de 25-30 ml por hora). Si disminuye la production de orina, puede usar hemodialisis extracorporea, lo que elimina el fluoruro con eficiencia, aunque no tan rapidamente como un rifion normal. 4. Monitoreeelestadocardiacoporelectrocardiografiacontinua. Las arritmias ventriculares pueden necesitar cardioversion DC. 5. En caso de que se presente tetania evidente o latente (signo de Chvostek), se demuestre hipocalcemia o se haya absorbido una cantidad importante de fluoruro, administre 10 ml de gluconato de calcio al 10 % por via intravenosa, a no mas de 1 ml por minuto. La dosis inicial en ninos es de aproximadamente 0,5 ml/kg de peso corporal. Si todavia existen indicaciones de hipocalcemia, repita a los 10-20 minutes. Los envenenamientos graves pueden requerir de la administracion de varies cientos de mililitros de gluconato de calcio al 10 %. 6. Administre OXIGENO con mascarilla en caso de hipotension, shock, arritmias cardiacas o cianosis. El shock puede requerir la administracion de plasma o sangre. El FLUOALUMINATO DE SODIO (CRIOLITA) es mucho menos toxico que otros fluoruros. En caso de que se haya ingerido una cantidad importante, puede ser conveniente medir el calcio serico para asegurarse deque no haya ocurrido hipocalcemia. De ser asi, seriaindicado administrar gluconato de calcio al 10 % por via intravenosa (vea el inciso 5 anterior). Es poco probable que sea necesario tratar la intoxication por fluoruro como resultado de la ingestion de fluoaluminato de sodio. 39 ------- ACIDO B6RICO Y BORATOS PRODUCTOS COMERCIALES" Acidoborico, tetraborato de sodio decahidratado (borax), pentaborato de sodio, trioxido de boro, diborato de sodio. Productos comerciales: Polybor, Pyrobor. Se formulan como tabletas y polvos para matar larvas en las areas de encierro de ganado y cucarachas en las casas. Ocasionalmente se rocian en solution como herbicidas no selectivos. TOXICOLOGIA Y MANIFESTACIONES DEL ENVENENAMIENTO PORBORATO El polvo de borax es un irritante moderado para la piel. Cuando se inhala causa irritation del tracto respiratorio: tos y respiration acortada. Han ocurrido pocos cases de envenenamiento por el uso de boratos como plaguicidas, aunque los polvos regados por el piso de las casas son un peligro paralosninos.Lamayoriade los envenenamientos hansidoporusosimprudentes en la medicina humana para controlar el crecimiento bacteriano, tales como colocar compresasenquemaduras. Muchos envenenamientos enreciennacidos ocurrieron en las decadas de 1950 y 1960. El intestine y la piel lacerada o quemada absorben bien los boratos, lo que no sucede con la piel intacta. El rifion los excreta de manera eficiente. La vida media en humanos es de 13 horas con un intervalo de 4 a 28 horas. Los principals organos y tejidos afectados son el tracto gastrointestinal, piel, sistema vascular y cerebro. La nausea, el vomito persistente, el dolor abdominal y la diarrea indican gastroenteritis toxica, que ocurre aun cuando el borato haya sido absorbido a traves de la piel dariada. La sangre en el vomito y las heces indica lesiones hemorragicas en la mucosa intestinal. En los envenenamientos graves de infantes se ha descrito una eruption roja y papulomatosa que, con frecuencia, afecta las palmas, plantas de los pies, nalgas y escroto, y que se ha caracterizado como una'' apariencia de langostahervida''. El eritema intense es seguido por exfoliation extensa. La cianosis, pulso debil y piel humeda y fria indican shock, el cual es algunas veces la causa de muerte en el envenenamiento por boratos. El dolor de cabeza, debilidad, letargo, inquietud y temblores pueden desembocar en convulsiones intermitentes. La inconsciencia y la depresion respiratoria indican dano cerebral que pone en riesgo la vida. La insuficienciarenal aguda (oliguria o anuria) puede ser consecuencia del shock, de action toxica directa sobre las celulas de los tiibulos renales, o de ambas situaciones, y solo ocurre en el envenenamiento severe por boratos. La acidosis metabolica puede ser consecuencia del acido mismo, de la actividad convulsiva o de trastornos metabolicos. Algunas veces hay fiebre en ausencia de infection. Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Note del editor.) 40 ------- Un analisis reciente de 784 casos de INGESTI6N DE UNA SOLA DOSIS AGUDA DE BORATO (excluidos los recien nacidos y los casos de exposition prolongada) senala un pronostico mucho mas favorable que el basado en envenenamientos de neonatos en las decadas de 1950 y 1960 (50- 70 % de mortalidad). En una investigation reciente (Litovitz, T. L. et al. Am. J. Emergency Med. 6(3):209-213, 1988) solo el 12 % de casos presentaron sintomasynohubofallecimientos. Enlos quehubo sintomas,predominaronlos gastrointestinales (vomito, dolor abdominal, diarrea). Cuando hubo manifestaciones del sistema nervioso central y salpullido, fueron raros y de breve duration. CONFIRMACION DEL ENVENENAMIENTO El borato puede medirse en el suero mediante un procedimiento colorimetrico, usando acido carmico como agente cromogeno. Las concentraciones de borato en sangre en individuos no expuestos estan en el intervalo de 0,0-7,2 mg por litro (promedio 1,4 mg por litro). Kara vez se asocian concentraciones de borato serico de menos de 340 mg por litro con una toxicidad de importancia, si se excluye a los recien nacidos y a los individuos expuestos cronicamente. Para identificar concentraciones de borato superiores a 20 mg por litro puede ser util efectuar una prueba en orina utilizando un papel indicador. Si esta presente el borato, la orina acidificada con acido clorhidrico y aplicada a papel de curcuma produce un color cafe rojizo. No obstante, una evaluation reciente ha advertido que, cuando se utiliza esta prueba, es posible encontrar un numero importante de falsos positives. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION POR BORATO 1. Elimine la contamination cutanea lavando la zona afectada con agua y jabon, Trate la contaminacion de los ojos con enjuagues prolongados con cantidades abundantes de agua o solution salina. Si persiste la irritation, obtenga tratamiento medico especializado. 2. Es probable que la gran mayoria de los envenenamientos con los boratos usados como plaguicidas sea por ingestiones agudas (dosis unica), y es poco probable que ocurran en los recien nacidos. Unprotocolo que ha sido recomendado recientemente para manejar la ingestion aguda de boratos (excluidos los recien nacidos y las personas expuestas cronicamente), es el siguiente (de la referencia anterior): PESO DEL PACIENTE, KG DOSIS DE BORATO TRATAMIENTO RECOMENDADO Menos de 30 kg < 200 mg/kg Solo observation 200 - 400 mg/kg Jarabe de ipecacuana > 400 mg/kg Jarabe de ipecacuana o lavado gastrico Mcis de 30 kg < 6.0 g S6lo observation 6.0-12,0g Jarabe de ipecacuana > 12,0 g Jarabe de ipecacuana o lavado gastrico 41 ------- La dosis de jarabe de ipecacuana para adultos y ninos mayores de 12 anos es de 30 ml; la dosis para ninos menores de 12 anos es de 15 ml. Despues de dar a ingerir el jarabe, administre 2 a 3 vasos de agua. Vigile de cerca al paciente para observar si se produce una disminucion en el nivel de consciencia. Asegurese de que la victima este en position de decubito lateral izquierdo y con la cabeza hacia abajo cuando ocurra el vomito. El protocolo para el lavado gastrico se describe en el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Section 6, pag. 9. El carbon activado no adsorbe el borato y, por consiguiente, no debe administrarse, a menos que se haya ingerido un toxico adicional que pueda ser adsorbido por el carbon. Obtenga una muestra de sangre 2-3 horas despues de la ingestion para evaluar la severidad del envenenamiento, pero no utilice la concentration sanguinea como base para la terapia initial. 3. Si la INGESTI6N de borato ha sido MASIVA (varios gramos) o se ha prolongado por varios dias, administre glucosa intravenosa y soluciones electroliticas para mantener la excretion urinaria del borato. Efectue el monitoreo del balance de los fluidos y los electrolitos sanguineos (incluida la capacidad del bicarbonate) de manera regular. Vigile la condition cardiaca con ECG. Haga pruebas de orina para buscar proteinas y celulas a fin de detectar dafio renal y monitoree la concentration serica de borato. Si se detecta acidosis metabolica, anada bicarbonato de sodio a los fluidos infundidos para mantener el pH urinario en un intervalo de 7,0-7,5. Si se presenta shock, puede ser necesario administrar plasma o sangre total, ademas de administrar oxigeno continuamente. Si ocurre oliguria (menos de 25-30 ml de orina formada por hora) baje la velocidad de los liquidos intravenosos, o bien, suspendalos para evitar una sobrecarga en la circulation. A. Tanto la dialisis peritoneal, como la hemodialisis extracorporea se han utilizado con aparente exito para acelerar la elimination del borato. Si se presenta insuficiencia renal, puede ser necesario efectuar hemodialisisparamantenerelbalancedelosliquidosylacomposicion normal del liquido extracelular. En ninos intoxicados, la exanguinotransfusion se ha usado con exito. B. Sies necesario, controle las convulsiones conmedicamentos derivados de la benzodiazepina u otros anticonvulsionantes. (Capitulo 3, TRATAMIENTO, Seccion 4, pag. 21). CLORDIMEFORM ESTRUCTURA 42 ------- PRODUCTOS COMERCIALES* Bermat, Fundal, Galecron, Ovatoxin. Las formulaciones son concentrados emulsificables y polvos solubles en agua. El clordimerform es un ovicida y acaricida. TOXICOLOGIAYMANIFESTACIONESDELENVENENAMIENTO FOR CLORDIMEFORM En un episodic de exposition ocupacional al clordimeform descrito en la literatura, varies trabajadores desarrollaron hematuria. El origen de la sangre en la orina fue la cistitis hemorragica, debida probablemente a productos de biodegradacionde la cloroanilina. Los sintomasinformadosporlos trabajadores afectados fueron: sangre densa en la orina, miction dolorosa, frecuencia y urgencia urinaria, secreciones por el pene, dolor abdominal y de la espalda, sensation generalizada de "calor", somnolencia, salpullido y descamacion cutanea, sabor dulce y anorexia. Los sintomas persistieron de 2 a 8 semanas despues de finalizada la exposition. El clordimeform no es un inhibidor de la colinesterasa. Aunque existen metodos paramedir los productos de excretion urinaria, estas pruebas no estan generalmente disponibles. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACI6N POR CLORDIMEFORM Debenrealizarseesfiierzoscontinuosparaevitarlainhalacionyelcontacto dermico con el clordimeform porque la absorcion es muy eficiente. Lave la piel contaminada con agua y jabon. Trate la contamination ocular con enjuagues abundantes de agua limpia o solution salina. En caso de que la irritation persista, obtenga tratamiento medico especializado. Si el clordimeform se ingirio unas cuantas horas antes de iniciar el tratamiento y el paciente esta totalmente alerta, administrejarabe de ipecacuana, seguido de varios vasos de agua para vaciar el estomago. Dosis para adultos y ninos mayores de 12 afios: 30 ml; dosis para nines menores de 12 arlos: 15 ml. Si el paciente esta embotado, sospeche la presencia de otro toxico o un toxico adicional. En este caso, vacie el estomago por intubation, aspiration y lavado con una suspension de carbon activado en agua o solution salina, despues de tomar las medidas para proteger el tracto respiratorio de la aspiration del contenido gastrico (vea el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Section 6, pag. 9). Despues de vaciar el estomago, administre carbon activado y un catartico (vea la referencia anterior). La administration de dosis repetidas de carbon cada 2-4 horas puede ser benefica. El catartico puede causar deshidratacion grave y alteraciones electroliticas en ninos pequenos, de modo que se debe vigilar el balance de liquidos y electrolitos en el suero. Mantenga un estado Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) 43 ------- adecuado de hidratacion mediante la administration de liquidos orales y/o intravenosos para facilitar la excretion del clordimeform. Realice uroanalisis repetidos parabuscar proteinas y eritrocitos y detectar danos en el tracto urinario. La desaparicion de la hemaruria puede esperarse entre 2 y 8 semanas. Antes puede esperarse una mejoria de los otros sintomas. PROPARGITA ESTRUCTURA CH, 0-C-C-0-S-0-C-C = H2C—CH2 PRODUCTOS COMERCIALES* Omite, Comite, Uniroyal DO 14. Las formulaciones son polvos humectables y concentrados emulsificables. La propargita es un acaricida con action residual. TOXICOLOGIA Y EFECTOS ADVERSOS DE LA PROPARGITA La propargita tiene una toxicidad sistemica muy baja en animales. No se han informado envenenamientos sistemicos en seres humanos. Sin embargo, muchos trabaj adores que han tenido contacto cutaneo con este acaricida han sufrido irritacion cutanea y, en algunos casos, posiblemente sensibilizacion. Tambien se ha presentado irritacion ocular. Por esta razon deben tomarse medidas estrictas para evitar la inhalation o cualquier contamination de la piel o de los ojos por propargita. No existe ningiinmetodo facilmente disponible para detectar la absorcion de este compuesto. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACI6N POR PROPARGITA Elimine la contamination de la piel con rapidez, mediante un lavado con agua y jabon. Trate la contamination ocular enjuagando con abundante agua limpia o solution salina. Si persiste la irritacion, obtenga tratamiento medico especializado. Las reacciones de sensibilizacion pueden requerir terapia con esteroides. Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) 44 ------- Si se ban ingerido grandes cantidades de propargita y no se ha presentado vomito abundanteytampoco existenindicios dedepresiondelsistemanervioso, lo mas adecuado es vaciar el estomago administrando jarabe de ipecacuana seguido de varies vasos de agua. Dosis para adultos y ninos mayores de 12 arios: 30 ml; dosis para ninos menores de 12 afios: 15 nil. Si existen indicios de depresion del sistema nervioso central, vacie el estomago por intubation, aspiracion y lavado con una suspension de carbon activado, tomando precauciones para evitar la aspiracion del contenido estomacal (vea el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Seccion 6, pag. 9). Despues del lavado administre carbon activado (vea la referencia anterior). Incluya sorbitol en la administration del carbon si no se ha presentado diarrea. Si la cantidad de propargita ingerida fue pequena, o si se retrasa el tratamiento, lo mas adecuado es administrar carbon activado o sorbitol por via oral. DIFLUBENZURON PRODUCTOS COMERCIALES* Dimilin, Micromite. Se trata de una urea aromatica sustituida que controla los insectos y evita el deposito de quitina en el exoesqueleto de la larva. Se formula en polvos humectables o en concentrados oleosos capaces de dispersarse, asi como en granules para uso en agriculture, silvicultura y lugares donde las poblaciones de moscas tienden a ser grandes, como en corrales de engorde. TOXICOLOGIA DEL DIFLUBENZURON Existe absorcion limitada a traves de la piel y la capa intestinal de los mamiferos, despues de la cual la hidrolisis enzimatica y la excretion eliminan con rapidez el plaguicida de los tejidos. No se reportan efectos irritantes y la toxicidad sistemica es baja. La metahemoglobinemia es unriesgo teorico de la cloroanilina que se forma por hidrolisis, pero esta forma de toxicidad no se ha informado en humanos o animales a causa de la exposition a diflubenzuron. El tratamiento de la contamination e ingestion debe efectuarse segun lo senalado en la seccion previa (Propargita). TEFLUBENZURON PRODUCTOS COMERCIALES" Nomolt, Dart, Diaract. Este es otro insecticidahaloaromatico deurea sustituida, cuyas propiedades toxicologicas al parecer son similares a las del diflubenzuron (producto anterior). Se reporta una toxicidad sistemica baja. Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Note del editor.) 45 ------- CLOROBENCILATO ESTRUCTURA OH 0:=C-OC2H5 PRODUCTOS COMERCIALES1 Acaraben, Akar, Folbex, Benzilan. El clorobencilato es un hidrocarburo dorado acaricida que se formula por lo general como emulsion o polvo humectable para aplicarse en huertos. En la actualidad es un "Plaguicida de Uso Restringido"* debido a los efectos neoplasicos que se ban observado en animales de laboratorio expuestos a altas dosis por periodos prolongados. TOXICOLOGIA DEL CLOROBENCILATO El clorobencilato es moderadamente irritante para la piel y a los ojos. Aunque el clorobencilato, desde el punto de vista estructural es similar al DDT, despues de la absorcion se excreta mas rapidamente que este, principalmente en la orina como derivados de la benzofenona y del acido benzoico.Nosehainformadodeenvenenarnientossistemicosensereshunianos. Con base en las observaciones efectuadas en animales a los que se les administro el compuesto, se reporta que la absorcion de dosis extremas puede causar temblores, ataxia y debilidad muscular. El clorobencilato no es un inhibidor de la colinesterasa. TRATAMIENTO DE LA EXPOSICI6N AL CLOROBENCILATO Elimine la contaminacion cutanea lavando con agua y jabon la zona afectada. Trate la contaminacion ocular por medio de enjuagues con agua limpia o solution salina. Si persiste la irritation, obtenga atencion medica. Si se ingirio una cantidad grande de clorobencilato unas cuantas horas antes del tratamiento, y no existen indicios de alteration del sistema nervioso central, vacie el estomago administrando jarabe de ipecacuana seguido por varies vasos de agua. Dosis para adultos y ninos mayores de 12 anos: 30 ml; dosis para ninos menores de 12 anos: 15 ml. 1 Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) * En los E.U.A. (Nota del editor.) 46 ------- Despues de que cese el vomito, administre carbon activado y sorbitol por viaoral (parala dosis consulte el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Seccion 6, pag. 9). Si no existen indicios de alteration del sistema nervioso central (depresion, ataxia, temblor), vacie el estomago por intubation, aspiration y lavado, despues de tomar las precauciones necesarias paraproteger el tracto respiratorio de la aspiration del contenido gastrico (vea el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Seccion 6, pag. 9). Lave el estomago con una suspension de carb6n activado, deje el carbon y una dosis apropiada de sorbitol en el estomago antes de retirar el tubo de lavado. Si la dosis absorbida de clorobencilato foe pequena, el tratamiento se retrasa o el paciente esta asintomatico, el manejo mas adecuado es administrar carbon activado y sorbitol por via oral (vea el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Seccion 6, pag. 9). No administre aceites ni grasas. CIHEXATIN ESTRUCTURA Sn-OH PRODUCTO COMERCIAL* Plictran. TOXICOLOGIA DEL CIHEXATIN Y TRATAMIENTO DE LA INTOXICACI6N El hidroxido de triciclohexil estano se formula como un polvo humectable al 5 0 % para controlar acaros en plantas ornamentales, liipulo, arboles de nogal y algunos arboles frutales. Es moderadamente irritante, en particular para los ojos. Si bien se carece de information sobre la toxicidad sistemica de este Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) 47 ------- compuesto especifico del estano, es probable que el cihexatinpueda absorberse en cierto grade a traves de la piel y que la absorcion de dosis sustanciales cause una lesion en el sistema nervioso (consulte la section sobre compuestos organoestanicos en el Capitulo 12: FUNGICIDAS). For lo tanto, elimine de inmediato la contamination cutanea mediante un lavado con aguayj abony trate la contamination de los ojos con un enjuague prolongado de agua limpia o solution salina. El manejo de los envenenamientos por ingestion debe proceder apartir del supuesto de que el cihexatin es altamente toxico, a pesar de que los valores de la DL50 en roedores son claramente elevados y de que no se ha informado de envenenamientos en humanos. Consulte el Capitulo 1, TRATAMENTO, Seccion 6, pag. 9 respectoa lasmedidasquesedebentomar para redutir la absorcion del toxico a partir del intestine. El BAL, la penicilamina y otros agentes quelantes no ban sido eficaces para disminuir el almacenamiento de compuestos organicos de estano en los tejidos de animales experimentales. METOPRENO PRODUCTOS COMERCIALES" Zr-515, Altosid SR-10 y CP-10, Apex 5E, Diacon, Dianex, Kabat, Minex, Pharorid, Precor. El metopreno es un ester derivado de hidrocarburos de cadena larga que tiene actividad como regulador del crecimiento de insectos. Es eficaz para controlar varias especies de insectos. Las formulaciones incluyen briquetas de liberation lenta, rocios, nebulizadores y cebos. TOXICOLOGIA DEL METOPRENO El metopreno no es irritante ni tampoco sensibilizante para los seres humanos o los animales de laboratorio. La toxicidad sistemica en los animales de laboratorio es muy baja. No se ha informado de envenenamientos en humanos, ni de reacciones adversas en los trabaj adores expuestos. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION POR METOPRENO Lave la piel contaminada con agua y jabon. En la contaminacion ocular, enjuague con cantidades abundantes de agua limpia o solution salina. Si persiste la irritation, obtenga atencion medica. Si se ha ingerido una cantidadmuy grande de metopreno, puede considerarse laposibilidad de administrar carbonpor via oral. Los peligros de la administration deuncatartico(deshidrataci6n,alteracioneselectroliticas)probablementesean mayores que los del metopreno. Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A (Nota del editor.) 48 ------- AZUFRE s = s PRODUCTOS COMERCIALES' Brimstone, Lacco Sulfur, Clifton Sulfur, Sul-Cide, Cosan, Kumulus S, Sofril, Sulfex. Thiolux, Thiovit, Magnetic 6, Liquid Sulfur, Thion, Zolvis, Golden Dew. El azufre elemental es un acaricida y fungicida utilizado ampliamente en huertos, plantas ornamentales, vegetales, granos y otros cultivos. Se prepara como polvo en varios tamanos de particulas y se aplica asi, o bien, se formula con varios minerales para mejorar la fluidez o se aplica como una emulsion acuosa o polvo humectable. TOXICOLOGIA DEL AZUFRE El azufre es moderadamente irritante para la piel, cuando se encuentra como polvo en el aire, irrita los ojos y el tracto respiratorio. En ambientes soleados y calurosos puede presentarse alguna oxidation del azufre depositado en el follaje, para dar oxidos de azufre gaseosos que pueden causar una fuerte irritacion en los ojos y el tracto respiratorio. El polvo de azufre ingerido funciona como catartico y se ha utilizado como medicamento (en general con melazas) para este proposito. Se forma algo de acido sulfhidrico en el intestino grueso, lo que puede presentar un cierto grado de peligro toxico; sin embargo, un adulto sobrevivio a una ingestion de 60 gramos de azufre. El intestino absorbe con rapidez el azufre coloidal que se ha ingerido, el cual se excreta con rapidez por la orina como sulfato inorganico. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION POR AZUFRE Elimine la contaminacion cutanea lavando la zona afectada con agua y jabon. Trate la contaminacion ocular con enjuagues prolongados con agua limpia o solution salina. Si persiste la irritacion, obtenga atencion medica. A menos que se haya ingerido una cantidad extraordinaria de azufre (varios gramos) inmediatamente antes del tratamiento, es probable que no exista la necesidad de vaciar el estomago o de administrar un catartico. No se ha probado la capacidad de adsorcion de carbon activado para el azufre. Una de las consecuencias mas graves de la ingestion del azufre es su efecto catartico, que causa deshidratacion y baj a en los electrolitos, enparticular en los ninos. Si la diarrea es severa, es conveniente administrar glucosa y/o soluciones electroliticas, ya sea por via oral o intravenosa . Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) 49 ------- DIETILTOLUAMIDA (DEBT) ESTRUCTURA PRODUCTOS COMERCIALES" Detamide, Metadelphene, MGK, OFF. Este compuesto se utiliza como repelente liquido de insectos, adecuado para aplicarse en la piel humana o las telas. Se formula con alcohol etilico o isopropilico, en general, en envases presurizados. TOXICOLOGIA DE LA DEET La dietiltoluamida ha sido eficaz a lo largo de varios afios como repelente de insectos aplicado a la piel humana, y generalmente se ha tolerado bien, aunque despues de aplicaciones repetidas causa hormigueo, irritacion leve y algunas veces descamacion. En algunos casos, la DEET ha causado dermatitis por contacto y exacerbation de enfermedades cutaneas preexistentes. Es muy irritante para los ojos, pero no corrosiva. Se hanpresentado efectos adversos graves cuando seha usado en condiciones tropicales y se ha aplicado en zonas de la piel que se obstruyen durante el sueno (en especial, en las fosas antecubital y poplitea). En estas condiciones la piel se torna roja y sensible, despues presenta ampollas y erosiones, dejando areas lastimadas y dolorosas que exudan y que se curan con lentitud. La mayoria de las reacciones mas severas dan por resultado cicatrices permanentes. La piel y el intestino absorben con rapidez la DEET. Se han informado concentraciones en sangre de alrededor 3 mg por litro varias horas despues de la aplicacion cutanea de la manera prescrita. Parece ser que en raras ocasiones se han presentado reacciones encefalopaticas toxicas despues de la aplicacion cutanea, en general en ninos con tratamientos intensos. La causa mas frecuente de toxicidad sistemica en adultos es la ingestion deliberaday enninos pequenos la accidental. Las manifestaciones de encefalopatia toxica han sido alteraciones conductuales incluyendo dolor de cabeza, inquietud, accesos de llanto, mania, estupor que progresa a coma, ataxia, hiperreflejos, taquipnea, hipotension, temblores y convulsiones violentas (atetosis). Algunos casos han mostrado paralisis flacida y arreflexia. Despues de la exposition a grandes dosis, se han Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) 50 ------- presentado muertes. Los niveles de DEBT en sangre que se han informado en envenenamientos sistemicos fatales han oscilado entre 168 a 240 miligramos por litro. La interpretation de la toxicidad de la DEBT en algunos casos fatales se ha complicado por los efectos de la ingestion simultanea de etanol, tranquilizantes u otros medicamentos. Existe el reporte de un caso bien documentadode reaction anafilacticaalaDEET.Uncaso fatal deencefalopatia de un nino heterocigoto en la deficiencia de ornitina carbamilo transferasa fue similar al sindrome de Reyes, pero la apariencia postmortem del higado no fue la caracteristica del sindrome. Es importante ser cauto cuando se recomienda el uso de DEBT a personas que padecen acne, psoriasis, predisposition atopica u otra condition cronica de la piel. Esta sustancia no debe aplicarse en ninguna zona que tenga la posibilidad de estar en contacto con otra area de la piel por un periodo significative (fosas antecubital y poplitea, zonas inguinales). Es importante tomar grandes precauciones cuando se aplica DEBT en ninos. Se deben utilizar solo aquellos productos que la contienen en bajas concentraciones (por lo general al 15 %) y su aplicacion debe limitarse a las areas expuestas de la piel, usando la menor cantidad posible del repelente. Si se requiere una protection continua con el repelente, la DEBT debe alternarse con un repelente que tenga otro ingrediente active. Si se presenta dolor de cabeza o cualquier cambio conductual o emocional, el uso de DEBT debe descontinuarse de inmediato. CONFIRMACI6N DEL ENVENENAMIENTO CON DIETILTOLUAMIDA Aunque existen metodos para medir DEBT en sangre y tejidos y sus metabolitos en la orina, por lo general no estan disponibles. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACI6N POR DEBT Si se presenta una reaction cutanea, elimine el DEBT residual lavando el area tratada con aguay jabon. Trate la contamination de los ojos con enjuagues prolongados de agua limpia o solution salina. Si persiste la irritation, obtenga tratamiento medico. Los medicamentos topicos con esteroides o antimicrobianos pueden ser indicados en las reacciones severas de la piel que se presentan ocasionalmente despues de aplicar DEBT. Si se ha INGERIDO una cantidad sustancial de DEBT unas cuantas horas antes del tratamiento, intube, aspire y lave el estomago con una suspension de carbon activado, despues de tomar las precauciones pertinentes para proteger la via aerea de la aspiration de los contenidos gastricos (vea el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Section 6, pag. 9). Deje en el estomago una suspension de carbon, incluyendo una dosis apropiada de sorbitol, antes de retirar el tubo (consulte la referencia anterior para la dosis). Si se ha ingerido una dosis muy grande de DEBT, puede ser benefico repetir la dosis de carbon cada 2-4 horas. Si existe la seguridad de que la dosis fue pequena, y si el paciente esta totalmente alerta, el manejo mas adecuado es administrar carbon activado y sorbitol por la via oral. Si ya se presento la diarrea, el sorbitol debe omitirse. 51 ------- Puede ser necesario administrar electrolitos intravenosos, plasma y/o sangre total para combatir el shock en envenenamientos graves. Si ocurre una insuficienciarespiratoria,es imprescindible administrar oxigeno conmascarilla en forma continua. Las aminas adrenergicas pueden estar indicadas. Administre benzodiazepinas u otros anticonvulsivantes si se desarrolla actividadconvulsiva(veaelCapitulo3,TRATAMIENTO,Seccion4,pag.21). Las personas que sobreviven a la ingestion de DEBT se recuperan, en general, entre 2 y 24 horas. FTALATOS DE ALQUILO ESTRUCTURA 0 II — C — 0 — CH3 - C — 0 — CH, o 0 FTALATO de METILO PRODUCTO COMERCIAL* DMP El ftalato de dimetilo se ha utilizado ampliamente como repelente de insectos, aplicado de manera directa a la piel. El ftalato de dibutilo se impregna en las telas con el mismo proposito, puesto que es mas resistente al lavado que el ftalato de dimetilo. TOXICOLOGIA DE LOS FTALATOS DE ALQUILO El ftalato de dimetilo es un fuerte irritante para los ojos y las membranas mucosas. Casi no causa irritacion cuando se aplica a la piel y la absorcion dermica es, en apariencia, minima. No origina sensibilizacion. Las pruebas efectuadas en roedores indican una baja toxicidad sistemica, pero la ingestion de grandes dosis causa irritacion gastrointestinal, depresion en el sistema nervioso central (hasta llegar al coma) e hipotension. Una ingestion accidental evoluciono a coma, pero la recuperation fue rapida. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION FOR FTALATOS DE ALQUILO No existen antidotes. En la mayoria de los casos de envenenamiento, excepto los mas graves, el manejo mas adecuado es utilizar medidas de apoyo (hidratacion y oxigeno, si es necesario). Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) 52 ------- BENZOATO DE BENCILO ESTRUCTURA C— 0 —C — TOXICOLOGIA, MANIFESTACIONES Y TRATAMIENTO Este agente, incorporado a lociones y ungiientos, se ha usado durante muchos anos en medicina veterinaria y humana en contra de garrapatas y pioj os. Aparte de que se ban presentado cases ocasionales de irritation cutanea, los efectos adversos no ban sido importantes. Se desconoce la eficiencia de la absorcion a partir de la piel. El benzoato de bencilo que es absorbido se biotransforma con rapidez para dar acido hipurico, el cual se excreta en la orina. Cuando se administran grandes dosis a animales de laboratorio, el compuesto causa excitation, incoordinacion, paralisis de las extremidades, convulsiones, paralisis respiratoriay muerte. No seha informado de envenenamientos en seres humanos. Descontinue el medicamento si aparece irritation y limpie la piel con aguayjabon. Trate la contamination delos ojos con enjuagues prolongados con agua limpia o solution salina. Si se ha ingerido una cantidad potencialmente toxicayesta seharetenido, tome medidas para eliminar el compuesto del tracto gastrointestinal. Tambien, administre dosis repetidas de carbon activado (vea el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Section 6,pag. 9). Si sepresentan convulsiones, puede requerirse la administration de medicamentos anticonvulsivantes para controlarlas (consulte el Capitulo 3, TRATAMIENTO, Section 4, pag. 21). 53 ------- CAPITULO 6 PLAGUICIDAS ARSENICALES INORGANICOS TRIVALENTES* Tridxido de arsenico A As—O-As V Arsenito de sodio Na-O-As=O Arsenito de calcio O-AS=:O I Ca (aprox.) O-As=O "Arsenico bianco", 6xido arsenioso. Es el ingrediente active en algunas pastas y preparaciones veterinarias Chem Pels C. Chem-Sen 56, Kill-All, Penite, Prodalumnol Double. Se usa en soluci6n acuosa para el control de malezas; tiene uso limitado como insecticide. Arsenito monocalcico. Polvo suspendible para uso como insecticida en frutas. Arsenito de cobre (Arsenito acido de cobre) HO-Cu-O-As=0 Polvo humectable para usarse como insecticida y conservador de maderas. Acetoarsenito de cobre O Cu-(O-C-CH3)2 * 3Cu—(O-As=O)2 Insecticida. Verde de Parfs, Verde Schweinfurt, verde esmeralda, verde francos, verde mitis. Ya no se usa en los Estados Unidos. Todavfa se usa en otros pafses. Arsina H H \ / As i H No es un plaguicida. Se genera ocasionalmente durante la manufacture de arsenicales. * Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) 54 ------- INORGANICOS PENTAVALENTES* Acido ars6nico OH HO'AS=° Arseniato de sodio OH NaO. II AS = O NaOX Dessicant L-10, Hi-Yield Dessicant H-10, Zotox. Soluciones con agua usadas como defoliantes y herbicidas. Arseniato disodico. Jones Ant Killer, Terro Ant Killer. Arseniato de calcio Ca' As'-O-Ca-O-As V V Ca Arseniato tricalcico. Pencal, Spra-cal, Turf- Cal. Formulaciones como polvos suspendibles que se usan en contra de malezas y hierbas. Arseniato de plomo OH Pbx NAs = O Gypsine, Soprable, Talbot. De uso limitado en los Estados Unidos; polvo humectable que se usa como insecticida en otros patses. Arseniato de zinc Polvo que se us6 en los Estados Unidos como insecticida en papa y tomate. Zn As-O—Zn-O-As Zn V O * Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) 55 ------- ORGANICOS (PENTAVALENTES)* Acido cacodflico (cacodilato de sodio) CH3 CH3 \ / As <5- >• O OH (6Na) Acido metanoarsonico CH3 OH \ / As // ^ O OH Metanoarsonato monosodico Herbicida no selective, defoliante, silvicida. Bolate, Bolls-Eye, Bophy, Dilie, Kack, Phytar 560, Rad-E-Cate 25, Salvo. MAA(siglas en ingles). Herbicida no selective. CH3 OH ONa Metanoarsonato disodico CHs ONa V // \ O ONa MSMA (siglas en ingles). Herbicida no selective, defoliante, silvicida. Ansar 170, Arsonate Liquid, Bueno 6, Daconate 6, Dal-E-Rad, Drexar 530, Herb-All, Merge823, Mesamate, Target MSMA, Trans-Vert, Weed-E-Rad, Weed-Hoe. DSMA (siglas en ingles). Herbicida post- emergente selective, silvicida. Ansar 8100, Arrhenal, Arsinyl, Crab-E-Rad, Di-Tac, DMA, Methar 30, Sodar, Weed-E-Rad 360. Metanoarsonato monoamonico MAMA (siglas en inlges). Herbicida post- emergente selective. CHs ONH* \ / As OX OH Metanoarsonato acido de calcio CAMA (siglas en ingles). Herbicida post- CHs v OH HO CHs emergente selective. Calar, Super Crab-E-Rad- Calar, Super Dal-E-Rad. O — Ca— O Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) 56 ------- COMPUESTOS SOLIDOS DE ARSENICO TOXICOLOGIA DEL ARSENICO El arsenico es un elemento natural que tiene propiedades fisicas y quimicas de metales y de no metales. En una forma u otra, se semej a a nitrogeno, fosforo, antimonio y bismuto en su comportamiento quimico. El arsenico existe en la naturaleza en estados: elemental, trivalente (- 3 6 + 3) y pentavalente (+ 5). Se une de manera covalente con la mayoria de los no metales (en particular con el oxigeno y el azufre) y con metales (por ejemplo, calcio y plomo). Forma compuestos organicos trivalentes y pentavalentes que son estables. En su comportamiento bioquimico se asemeja al fosforo, y compile con los analogos de este por los lugares de union quimica. La toxicidad de varies compuestos del arsenico para los mamiferos se expresa de formas muy variadas y esta determinada, enparte, por acciones bioquimicas especificas de cada compuesto pero, tambien, por la capacidad de absorcion y la eficiencia de la biotransformacion y deposito. En general, las arsinas presentan el mayor peligro toxico, seguidas de cerca por los arsenitos (compuestos inorganicos trivalentes). Los compuestos inorganicos pentavalentes son, de algunamanera, menos toxicos que los arsenitos, mientras que los compuestos organicos pentavalentes (metilados) presentan el menor peligro entre los arsenicales que se usan como plaguicidas. Los arsenicales pentavalentes son relativamente solubles en aguay pueden absorberse a traves de las membranas mucosas, mientras que los arsenicales trivalentes, cuya solubilidad en lipidos es mayor, se absorben con mas facilidad a traves de la piel. Sin embargo, los envenenamientos por absorcion cutanea de cualquiera de estas formas ban sido muy raros. La ingestion ha sido la forma usual de envenenamiento. La eficiencia del intestine conrespecto a la absorcion depende de la forma fisica del compuesto, sus caracteristicas de solubilidad, el pH gastrico, la movilidad gastrointestinal y las transformaciones microbianas en el intestine. Una vez absorbidos, muchos arsenicales causan lesion toxica a Iascelulasdelsistemanervioso,vasossanguineos,higado,rifi6nyotrostejidos. Se reconocen dos mecanismos bioquimicos de toxicidad: 1) la combination reversible con los grupos tioles presentes en proteinas tisulares y enzimas; y 2) la sustitucion de aniones de arsenico en lugar de fosfatos enmuchas reacciones, incluidas aquellas que son criticas para la fosforilacion oxidativa. Debido a que existen muchas incertidumbres respecto a la biotransformacion de varies arsenicales en el intestine y en el cuerpo, y a que el potencial toxico de los productos de biotransformacion no esta bien establecido, resulta mas seguro tratar los casos de ingestion de arsenico como si todas sus formas fueran altamente toxicas. Los mamiferos, incluido el hombre, destoxifican el arsenico inorganico por metilacion y producen acido cacodilico (acido dimetilarsinico), que es el principal producto de excrecion urinaria. La elimination por excrecion urinaria es, en general, rapida. No se ha estudiado suficientemente la forma de eliminar los compuestos del acido arsonico (monometilico), pero parece probable que ocurra por excrecion urinaria de compuestos inalterados y/o de una forma mas metilada. 57 ------- La toxicologia particular del gas arsina se describe mas adelante en este capitulo. SINTOMAS Y SIGNOS DE ENVENENAMIENTO FOR ARSENICALES S6LIDOS Las manifestaciones del envenenamiento agudo (una gran cantidad absorbida en un tiempo breve) pueden distinguirse de aquellas producidas por un envenenamiento cronico (dosis menores absorbidas en un intervalo mayor de tiempo). Por lo general, los sintomas y signos de un ENVENENAMIENTO AGUDO POR ARSENICO aparecen dentro de la hora posterior a la ingestion, aunque pueden retrasarse por varias horas. Un paciente intoxicado de gr avedad tendra aliento y heces con OLOR A A JO, lo que ayudara a identificar el toxico responsable del envenenamiento. Los efectos gastrointestinales incluyen infiamacion enboca, faringe y esofago, dolor abdominal con ardor, sed, vomito y diarrea sanguinolenta o como'' agua de arroz''. En general, estos efectos son el resultado de la accion de un metabolite arsenical en los vasos sanguineos, particularmente en la vasculatura esplecnica, lo que causa dilatacion y aumento . en la permeabilidad capilar. El dano renal semanifiestapor proteinuria, hematuria, glicosuria, oliguria, residues en la orina; en los envenenamientos graves, existe necrosis tubular aguda. Los efectos en el sistema nervioso central incluyen dolor de cabeza, mareo, debilidad y espasmos musculares, hipotermia, letargo, delirio, coma y convulsiones. Las manifestaciones cardiovasculares incluyen shock, cianosis y arritmias cardiacas, las cuales se deben a la accion toxica directa y a las alteraciones electroliticas. El dano hepatico puede conducir a un incremento en las concentraciones de las enzimas hepatocelulares circulantes y a ictericia. La lesion de los tejidos hematopoyeticos puede causar anemia, leucopenia y trombocitopenia. La muerte ocurre muchas veces de uno a tres dias despues de iniciarse los sintomas y, por lo general, es el resultado de una falla circulatoria. El ENVENENAMIENTO CRONICO POR ARSENICO se produce a causa de la absorcion repetida de cantidades toxicas y, por lo general es enganoso al inicio de los efectos clinicos, dificultando el diagnostico. Las manifestaciones cutaneas (hiperqueratosis, hiperpigmentacion, dermatitis exfoliativa, edema subcutaneo de la cara, parpados y tobillos, estrias blancas en las unas (lineas de Mees) y, algunas veces, perdida de unas o cabello) son casi siempremasprominentes que los efectos gastrointestinales que caracterizan al envenenamiento agudo. Son tipicas la anorexia, estomatitis y perdida de peso. La neuropatia periferica (parestesia, dolor, anestesia, paresis, ataxia) puede ser una caracteristica destacada. La lesion hepatica, que se refleja en hepatomegalia e ictericia, puede originar cirrosis, hipertension portal y ascitis. La nefropatia es indicada principalmente por proteinuria. Se ha informado de anormalidadeselectrocardiograficasyenfermedadvascularperiferica. Tambien son caracteristicas la anemia, leucopenia y trombocitopenia. Las secuelas tardias de las ingestas altas y prolongadas de arsenico incluyen cancer de piel, incremento en el riesgo del cancer de pulmon y, rara vez, encefalopatia (oftalmoplejia, dolor de cabeza cronico, alteraciones mentales y del habla). 58 ------- CONFIRMACION DEL ENVENENAMIENTO FOR ARSENICALES Probablemente el metodo mas adecuado para confirmar la absorcion excesiva de arsenico es medir su excrecion en la orina durante 24 horas (microgramos por dia), aunque tambien se dispone de metodos para medir la concentration de arsenico en sangre (vea a continuation). Las personas que llevan una dieta en la que no se incluyen mariscos excretan menos de 20 microgramos (meg) por dia, pero las dietas ricas en este tipo de alimentos pueden producir hasta 200 meg por dia y, algunas veces mas. (Al parecer, el arsenico en los mariscos se encuentra unido firmemente con firmeza a la betaina, lo que lo convierte en una sustancia no toxica en esencia y altamente excretable). La excrecion urinaria de arsenico por encima de 100 meg por dia debe despertar sospechas y, por tanto, debe repetirse la prueba. A menos que se hayan ingerido mariscos, las excreciones por encima de 200 meg por dia reflejan una ingesta toxica. En los envenenamientos agudos en los que es necesario saber de inmediato si existe una ingesta reciente de arsenico muy superior a la normal, se dispone de dos pruebas cualitativas de orina, ambas sensibles a concentraciones de alrededor de 2000 meg de arsenico por litro de orina: Prueba de Gutzeit: Anadaunas cuantas gotas de acido sulfurico concentrado y unos pocos granules de zinc elemental a 5 ml de orina. Cubra la parte superior del tubo con un pedazo de papel filtro al cual le haya anadido una gota o dos de una solution de nitrato de plata al 1 %. Si el papel toma un color cafe o negro, indica que la orina ha emitido arsina. Prueba de Reinsch: Concentre por ebullition 10 ml de orina hasta 1 ml. Limpie la superficie de una pieza de laminilla o alambre de cobre, despues tratelo con acido nitrico concentrado y, finalmente, lavelo con agua destilada. Coloque el cobre en un matraz con la muestra concentrada de orinay acidifique con mas o menos 0,1 ml de acido clorhidrico concentrado. Hiervadurante ISminutos. Sienel cobre apareceunamanchanegraopaca sera indicio que tal vez exista arsenico. El bismuto, mercurio y antimonio causan decoloraciones del cobre algo diferentes; si esto ocurre debe efectuarse un analisis especifico de arsenico. Las concentraciones mas bajas de arsenico en sangre, orina u otros materiales biologicos pueden medirse por incineration seca o humeda, seguida de un analisis colorimetricooporespectrometriadeabsorcionatomica. (Baselt, R.C. Biological Monitoring Methods for Industrial Chemicals, Biomedical Publications, 1980). Las concentraciones sanguineas que excedendeunos 100 meg por litro indican que tal vez hubo una ingesta excesiva, si es que antes de tomar la muestra no se consumieron mariscos. Mas adelante, bajo el subtitulo de "Gas Arsina" se describen pruebas especiales para el envenenamiento por arsina. TRATAMIENTO DEL ENVENENAMIENTO POR COMPUESTOS DE ARSENICO La siguiente discusion se aplica en especial a los envenenamientos por compuestos arsenicales que se encuentran en forma solida o disueltos. El 59 ------- envenenamiento con gas arsina requiere de medidas especiales que se describen mas adelante en este capitulo bajo el subtitulo "Gas Arsina". 1. Elimineelplaguicida arsenical delapiely el cabello lavando con abxindante aguayjabon. 2. Enjuague el contaminante de los ojos con agua limpia. Si persiste la irritation, obtenga atencion medica especializada. 3. Si elplaguicida arsenical se ingirio unas cuantas horas antes del tratamiento, vacieelest6magomedianteINTUBAa6N,ASPIRACl6NyLAVADO, tomando las precauciones pertinentes para proteger el tracto respiratorio de la aspiration del vomito. La eficacia de la evacuacion gastrica disminuye rapidamente con el paso del tiempo. El procedimiento para la evacuacion del estomago se describe en el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Seccion 6, pag. 9. 4. Deje el carbon activado en el estomago como se indica en la referencia anterior. La administracion repetida de carbon, a la mitad o mas de dosis original cada 2-4 horas, puede ser benefica. 5. El envenenamiento por arsenico ingerido casi siempre causa diarrea abundante, por lo que NO es apropiado ADMINISTRAR un CATARTICO. 6. Si se ha retrasado el tratamiento, y si la victima permanece totalmente alerta, administre carbon activado por via oral en las dosis sugeridas en el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Seccion 6. Repita cada 2-4 horas. 7. Administre LIQUIDOSINTRAVENOSOS pararecuperarlahidratacion adecuada, mantener el flujo urinario y corregir los desequilibrios electroliticos. Monitoree continuamente los ingresos/egresos para evitar una sobrecarga de liquidos en caso de que se presente insuficiencia renal aguda. Monitoree los electrolitos sanguineos de manera periodica. Puede ser necesario efectuar transfusiones sanguineas y administrar oxigeno por mascarilla para combatir el shock. 8. Monitoree el estado cardiaco con ECG a fin de detectar arritmias y miocardiopatia toxica (inversion de la onda T, intervalo S-T alargado). 9. En envenenamientos sintomaticos por arsenico usualmente esta indicada la administracion de DIMERCAPROL (BAL). El esquema de dosis que sigue ha probado su eficacia para acelerar la excretion de arsenico. Dosis Intramusculares Recomendadas de BAL (Dimercaprol) en el Envenenamiento por Arsenico ENVENENAMIENTO ENVENENAMIENTO GRAVE LEVE 1er dia 3,0 mg/kg c/4h 2,5 mg/kg c/6h (6 inyecciones) (4 inyecciones) 2° d!a 3,0 mg/kg c/4h 2,5 mg/kg c/6h (6 inyecciones) (4 inyecciones) 3rdia 3,0 mg/kg c/6h 2,5 mg/kg c/12h (4 inyecciones) (2 inyecciones) Diariopor 10dias, 3,0 mg/kg c/12h 2,5 mg/kg c/dia o hasta la recuperacion (2 inyecciones) (1 inyeccion) El BAL se proporciona como una solution oleosa de 100 mg/ml. Las dosis senaladas en la tabla estan en terminos del BAL mismo, no de la solucion. 60 ------- ADVERTENCIA: El uso del BAL a menudo va acompanado de efectos colaterales desagradables: nausea, dolor de cabeza, sensationdehormigueo y ardor, transpiration, dolor de espalda y abdomen, temblor, inquietud, taquicardia, hipertension y fiebre. En dosis muy elevadas pueden ocurrir coma y convulsiones. En los lugares en que se aplica la inyeccion pueden formarse abscesos esteriles. Los sintomas agudos disminuyen despues de 30 a 90 minutos. La administration de antihistaminicos o una dosis oral de 25 -5 0 mgde sulfato de efedrinaproporcionan alivio. Estos medicamentos son mas eficaces si se administran minutos antes de que se inyecte el BAL. 10. Cuando el tracto gastrointestinal esta mas o menos libre de arsenico (como lo indica el paso de una evacuation negra de carbon), en personas que no son alergicas a la penicilina probablemente pueda administrarse D- PENICILAMINA por via oral, para reemplazar la terapia del BAL. Dosis de D-PENICILAMINA: Adultos y ninos mayores de 12 anos: 0,5 g cada 6 horas, administrandose de 30 a 60 minutos antes de los alimentos y al momenta de acostarse, durante unos 5 dias. Ninos menores de 12 anos: 0,1 mg/kg de peso corporal, sin exceder 1,0 gpordia, dividido en4 dosis que se administran de 30 a60 minutos antes de los alimentos y al momento de acostarse, durante unos 5 dias. ADVERTENCIA: Son raras las reacciones adversas en una terapia de corto plazo. Las personas alergicas a la penicilina pueden sufrir reacciones alergicas a la D-Penicilamina, de modo que deben tratarse solamente con BAL. 11. Lahemodialisisextracorp6rea,combinadaconlaterapiadeBALtieneuna eficacia limitada para eliminar el arsenico de la sangre. La hemodialisis esta claramente indicada para incrementar la elimination del arsenico y mantener la composition del liquido extracelular en caso de insuficiencia renal aguda. 12 MONITOREE LA EXCRECION DE ARSENICO EN ORINA mientras se administra BAL o D-Penicilamina. Cuando la excretion de 24 horas cae por debajo de 50 meg por dia, es recomendable suspender la terapia de quelacion. GAS ARSINA La arsina no se usa como plaguicida, aunque ban ocurrido algunos envenenamientos por arsina en instalaciones que producen plaguicidas y en operaciones de refinacion de metales cuando los arsenicales entran en contacto con acidos minerales o agentes reductores fuertes. TOXICOLOGIA Y MANIFESTACIONES DEL ENVENENAMIENTO POR ARSINA La arsina esunapoderosaHEMOLISINA, action toxica que no presentan otros arsenicales. Algunos individuos requieren solo de una exposition breve por inhalationparadesarrollarunareaccionhemolitica grave. Los sintomas del envenenamiento aparecen del 1-24 horas despues de la exposition: dolor de 61 ------- cabeza, malestar, debilidad, vertigo, disnea, nausea, DOLOR ABDOMINAL y vomito. Despues de 4-6 horas de la exposition, aparece orina de color rojo oscuro (HEMOGLOBINURIA). En general, 1 6 2 dias despues de que aparece la hemoglobinuria se evidencia la ICTERICIA. En la mayoria de los casos, la anemia hemolitica, algunas veces intensa, confirma el diagnostico y puede, ademas, causar debilidad severa. Con frecuencia se observan hipersensibilidad abdominal y agrandamiento hepatico. Enun frotis de sangre puede observarse un punteado de los eritrocitos en forma de basofilos, fragmentos de eritrocitos y eritrocitos despigmentados. Son evidentes metahemoglobinemiay metahemoglobinuria. Tambien, enla orina se encuentran concentraciones elevadas de arsenico, pero estas no son tan altas como las reportadas en el envenenamiento por arsenicales solidos. El contenido plasmatico de bilirrubina no conjugada se encuentra elevado. La insuficiencia renal debida a la action toxica directa de la arsina y a los productos de la hemolisis es la amenaza principal en el envenenamiento por arsina. Se ha reportado la aparicion de polineuropatia y un sindrome psico- organico leve despues de un periodo latente de 1 a 6 meses posterior a una intoxication por arsina. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION POR ARSINA 1. Traslade a la yictima a un lugar con aire fresco. 2. Administre LIQUIDOS INTRAVENOSOS para mantener la orina lo mas diluida posible y ayudar a la excretion de arsenico y productos de la hemolisis. Incluya suficiente bicarbonate de sodio para mantener la orina alcalina (pH superior a 7,5). ADVERTENCIA: Monitoree el balance de los liquidos con mucho cuidado para evitar la sobrecarga si sobreviene una insuficiencia renal. Monitoree los electrolitos plasmaticos para detectar alteraciones (en particular hiperkalemia) tan pronto como sea posible. 3. Vigile la excretion de arsenico en orina para evaluar la gravedad del envenenamiento. Lacantidad de arsina que debe ser absorbidapara causar envenenamiento es pequena, por lo que no espere altos niveles urinarios de arsenico, aun en envenenamiento severe. 4. Si el envenenamiento es severo, considere la posibilidad de realizar una EXANGUINOTRANSFUSION. Esto tuvo exito para salvar una victima adulta de un envenenamiento por arsina. 5. Puede necesitarse la HEMODIALISIS extracorporea para mantener la composition normal de los liquidos extracelulares y ayudar a eliminar el arsenico si ocurre insuficiencia renal, pero no es muy eficaz para eliminar la arsina que se encuentra en sangre. 6. La administration de BAL (dimercaprol) puede ser considerada, pero hasta la fecha no se ha comprobado su eficacia en los envenenamientos por arsina. No se han hecho pruebas sobre la eficacia de la D-Penicilamina. 62 ------- CAPITULO 7 HERBICIDAS CLOROFENOLICOS ESTRUCTURA QUIMICA GENERAL 0 C — 0 — H GRUPO ESTER SODIO ALQUIL AMINA PRODUCTOS COMERCIALES* Existen varies cientos de productos comerciales que contienen herbicidas clorofenolicos en varias formas, concentraciones y combinaciones. A continuation se presentan los nombres de las formulaciones que son mas ampliamente anunciadas. En algunos casos, se usa el mismo nombre para productos con diferentes ingredientes; por lo tanto, la composition exacta debe consultarse en la etiqueta del producto. 2,4-D o acido 2,4-diclorofenoxiacetico (Agrotect, Amoxone, Aqua-Kleen, BH2,4-D, Chipco Turf Herbicide "D", Chloroxone, Crisalamina, Crisamina, Crop Rider, D50, Dacamine, Debroussaillant 600, Ded-Weed SULV, Desormone, Dinoxol, Emulsamine BK, Emulsamine E-3, Envert DT, Envert 171, Super D Weedone, Weedone, Estone, Farmco, Fernesta, Fernimine, Fernoxone, Ferxone, Formula40, Gordon's Amine 400, Gordon's LV 400 2,4- D, Hedonal, Herbidal, Lawn-Keep, Macondray, Miracle, Netagrone 600, PennamineD, Planotox,Plantgard, Salvo, Spritz-Hormin/2,4-D, Spritz-Hormit/ 2,4-D, Superormone Concentre, Transamine, Tributon, Tuban, U 46, U 46 D- Ester, U 46 D-Fluid, Weed-B-Gon, Weedar, Weedatul, Weed-Rhap, Weed Tox, Weedtrol, Gordon's Dymec Turf Herbicide Amine 2,4-D, Gordon's Phenaban 801, Acme Amine 4, Acme Butyl Ester 4, Acme LV 6, Acme LV 4, Gordon's Butyl Ester 600, DMA 4, Dormone). 2,4-DP o acido 2,4-diclorofenoxipropionico (BH 2,4-DP, Desormone, Hedonal, Hedonal DP, Kildip, Polymone, Seritox 50, U 46, U 46 DP-Fluid, Weedone DP, Weedone 170). 2,4-DB o acido 2,4-diclorofenoxibutirico (Butoxon, Butoxone, Butyrac, Embutox). 2,4,5-T o acido 2,4,5-triclorofenoxiacetico (Amine 2,4,5 -T para arroz, Dacamine, Ded-Weed, Farmco Fence Rider, Forron, Inverton 245, Line Rider, Super D Weedone, T-Nox, Trinoxol, U 46, Weedar, Weedone). * Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) 63 ------- El MCPA (metaxon, Agroxone, Weedone), MCPB (Can-Trol, PDQ, Thistrol) y el MCPP (mecoprop, MethoxoneM, Mecopex, Gordon's Mecomec) son acidos y esteres alifaticos derivados del 2-metil-4-clorofenol. Dicamba (Banvel) es el acido 2-metil-3,6-diclorobenzoico. Las sales de sodio, potasio y alquilamina se formulan comunmente como soluciones acuosas, mientras que los esteres menos solubles en agua se aplican como emulsiones. Los esteres de bajo peso molecular sonmas volatiles que los acidos, las sales o los esteres de cadena larga. Algunas veces se mezclan fertilizantes comerciales con los compuestos clorofenolicos para controlar el crecimiento de malezas de hoja ancha. TOXICOLOGIA Algunos de los acidos clorofenolicos, sus sales y esteres son irritantes moderados de piel, ojos y mucosas respiratoria y gastrointestinal. En algunas personas, ha ocurrido despigmentacion local aparentemente por contacto cutaneo prolongado con compuestos clorofenolicos. Los compuestos clorofenolicos se absorben a traves de la pared intestinal, pulmon y piel. No se almacenan en grasa de forma importante. La excrecion ocurre casi totalmente por la orina. Aparte de que sepresenta alguna conjugation de los acidos, la biotransformacion en el cuerpo es limitada. La vida media del 2,4-D en el humano es de unas 18 horas y el de 2,4,5 -T de unas 24 horas. Estos promedios se sitiian dentro de intervalos muy amplios (4-140 horas para el caso de 2,4-D) dependiendo delpH urinario (la alcalinidad incrementa la excrecion). Cuando se administran grandes dosis a animales experimentales, el 2,4-D causa vomito, diarrea, anorexia, perdida de peso, ulceras en boca y laringe, y dano toxico al higado, rinones y sistema nervioso central. Se desarrolla miotonia (rigidez e incoordinacion de las extremidades posteriores) en algunas especies, aparentemente por dano en el sistema nervioso central: se ha observado desmielinizacionenlaparte dorsal delamedulaespinalylos cambios enelEEG indican alteraciones funcionales cerebrates en animales experimentales a los que se administran dosis elevadas. La ingestion de grandes cantidades de acidos clorofenolicos por humanos ha dado como resultado acidosis metabolica severa. Tales casos sehan asociado con cambios electrocardiograficos, miotonia, debilidadmuscular, mioglobinuria y una elevation de la creatinino-fosfoquinasa en el suero; todo ello reflej a dano en los musculos estriados. Los acidos clorofenolicos son desacopladores debiles de la fosforilacion oxidativa, por lo que dosis muy elevadas pueden producir hipertermia por incremento de la production de calor corporal. Las cloro-dibenzo-dioxinas (CDD, por sus siglas en ingles) y cloro- dibenzo-furanos (CDF, siglas en ingles) se generan durante la manufactura de los compuestos clorofenolicos, en especial por las temperaturas excesivas. El compuesto 2,3,7,8-tetra-CDD es extraordinariamente toxico para multiples tejidos de mamiferos y se forma en la sintesis del 2,4,5-T. Los compuestos hexa-, hepta- y octaclorados muestran menos toxicidad sistemica, pero son la causamas comiindelcloracne (una condition cronicaydesfigur ante de la piel) que se observa en personas que trabajan en la elaboration del 2,4,5-T y otros compuestos organicos dorados. A pesar de que los efectos toxicos, sobre todo 64 ------- el cloracne, se ban observado en trabaj adores de las plantas de production, estos efectos no han aparecido enformuladores o aplicadores expuestos conregularidad al 2,4,5-T u otros compuestos clorofenolicos. La literatura medica contiene algunos informes sobre la presencia de neuropatia periferica despues de exposiciones cutaneas leves al 2,4-D. No es seguro que estos individuos no hayan estado expuestos a otros neurotoxicos. Se administraron dosis unicas de 5 mg/kgde peso corporal del 2,4-D y del 2,4,5 - T a personas sin que se observaran efectos adversos. Un individuo consumio 500 mg de 2,4-D por dia durante 3 semanas sin experimentar sintomas o signos de enfermedad. SINTOMAS Y SIGNOS DEL ENVENENAMIENTO Los compuestos clorofenolicos son moderadamente IRRITANTES para la piel y las membranas mucosas. La inhalacion de sus aerosoles puede causar sensaciones de quemadura en el tracto nasofaringeo y en el pecho, ademas de provocar tos. Algunas veces, la inhalacion prolongada causa vertigo. Los adyuvantes quimicos que se anaden para incrementar la penetration del herbicida al follajepuedenexplicar los efectos irritantes de algunas formulaciones. Las manifestaciones de la toxicidad sistemica de los compuestos clorofenolicos se conocen principalmente por la experiencia clinica en los casos de deliberada ingestion suicida de grandes cantidades. Los agentes que con mayor frecuencia han estado involucrados en estos incidentes han sido el 2,4- D y el mecoprop. Los efectos toxicos de otros compuestos clorofenolicos pueden ser similares, pero no identicos. Unos cuantos casos de ingestion deliberada de compuestos clorofenolicos han sido fatales. En general, la irritation del estomago causa VOMITO inmediatamente despues de la ingestion. Puede sobrevenir dolor en el pecho y abdomen, asi como diarrea. El dolor de cabeza, confusion mental y conducta extrana son manifestaciones tempranas del envenenamiento severe, el cual puede originar INCONSCIENCIA. La MIOTONIA (rigidez muscular durante movimientos pasivos de las extremidades) ocurre en personas envenenadas con 2,4-D; algunas veces se observa arreflexia. Pueden ocurrir contracciones repetidas de los musculos. Muy rara vez ocurren convulsiones El ritmo respiratorio no se encuentra deprimido y la hiperventilacion es, en algunas ocasiones, evidente. Puede subir un poco la temperatura corporal, pero rara vez se trata de una caracteristica del envenenamiento que ponga en riesgo la vida. Si la excretion urinaria del toxico es eficaz, por lo general se recupera la consciencia entre 48 y 96 horas despues. La acidosis metabolica se manifiesta como un contenido de bicarbonate y pH arterial bajos. La orina es en general acida. Si se presenta la lesion en musculos esqueleticos, se reflej a en una elevation de la creatinino-fosfoquinasa y, algunas veces, en mioglobinuria. Cuando se elimina el producto toxico, por lo general se encuentran elevaciones moderadas temporales de nitrogeno ureico en la sangre y de la creatinina serica, pero es poco frecuente que surja una insuficienciarenal aguda. Se han descrito leucocitosis leve y cambios bioquimicos indicadores de dano celular hepatico. Se ha observado taquicardiay bradicardia. Puede ocurrir un aplanamiento e inversion de la onda T. 65 ------- La miotonia y la debilidad muscular pueden persistir durante meses despues de un envenenamiento agudo. Los estudios electromiograficos y de conduction nerviosa en algunos pacientes en convalecencia ban demostrado una neuropatia proximal leve y miopatia. CONFIRMACI6N DEL ENVENENAMIENTO Se cuenta conmetodos de cromatografia gas-liquido para detectar y medir los compuestos clorofenolicos en sangrey orina. Estos analisis soniitiles para confirmar y evaluar la magnitud de la absorcion de estas sustancias. Los envenenamientos caracterizados por inconscienciahanmostrado concentraciones initiates de compuestos clorofenolicos en la sangre que van desde 80 a mas de 1000 mg por litro. Las muestras de orina deben obtenerse tan pronto como sea posible despues de la exposition, debido a que los herbicidas pueden excretarse totalmente entre las 24 y 72 horas, dependiendo de la magnitud de absorcion del toxico y del pH urinario. Los analisis pueden efectuarse en laboratories especiales que usualmente son conocidos por los centres locales para el control de envenenamientos. Si las circunstancias indican con bastante certeza que se ha presentado una exposition excesiva a compuestos clorofenolicos, INICIE de inmediato las medidas de TRATAMIENTO apropiadas; no espere a que se confirme por la via quimica la absorcion del toxico. TRATAMIENTO DEL ENVENENAMIENTO POR COMPUESTOS CLOROFEN6LICOS 1. DE UN BANG Y LAVE LA CABEZA del paciente con agua y jabon para eliminar los compuestos de piel y cabello. Obtenga tratamiento medico si persiste la irritation. Aquellos individuos con enfermedades cutaneas cronicas o con sensibilidad conocida a estos herbicidas deben evitar su uso o tomar precauciones especiales para evitar el contacto (respirador, guantes, etc.). 2. ENJUAGUE los agentes contaminantes de los ojos con cantidades abundantes de agua limpia durante 10-15 minutos, Si persiste la irritation, obtenga tratamiento medico. 3. Si se presenta cualquier sintoma de enfermedad durante la inhalation de un aerosol o despues de ella, ALEJE a la victima del CONTACTO con el material, por lo menos durante 263 dias. El contacto posterior con compuestos clorofenolicos solo debepermitirsebajoproteccionrespiratoria adecuada. 4. Si sehan INGERIDO cantidades sustanciales de compuestos clorofenolicos puede presentarse vomito espontaneo. Si no se ha presentado vomito vigoroso, tome medidas para vaciar el estomago y limitar la absorcion gastrointestinalmedianteINTUBACIONGASTRICA,ASPIRACl6N y LAVADO, despues de colocar una canula endotraqueal con balon. El procedimiento de lavado se describe en el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Section 6, pag. 9. Puede ser adecuado administrar varias veces carbon, a la mitad o mas de la dosis original, cada 2-4 horas. 66 ------- Si la aspiration gastrica y el lavado adecuado no se realizan por retraso en el tratamiento, y si el paciente esta totalmente alerta, ADMINISTRE CARBON Y UN LAXANTE POR VIA ORAL enlas dosis indicadas en el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Section 6, pag.9. 5. Administre LIQUIDOS INTRAVENOSOS para acelerar la excretion del compuesto clorofenolico y limitar la concentration del toxico en el rifion. Es deseable un flujo urinario de 4-6 ml/minuto. La administration de solution salina/dextrosa por via intravenosa ha sido suficiente para rescatar a pacientes comatosos que ingirieron 2,4-D y mecoprop varias horas antes de entrar al hospital. ADVERTENCI A: Monitoree con cuidado las proteinas y celulas urinarias, nitrogeno ureico sanguineo, creatinina serica, electrolitos sericos, e ingresos/ egresos de liquidos para asegurarse que la funcion renal no se ha danado y que no se presenta una sobrecarga de liquidos. La DIURESIS ALCALINA se ha utilizado con exito para manejar las ingestiones suicidas de compuestos clorofenolicos. Si se alcaliniza la orina incluyendo bicarbonato de sodio (44-88 rnEq por litro) en la solution intravenosa, al parecer se acelera la excretion de 2,4-D de manera dramatica y la de mecoprop de forma sustancial. El pH urinario debe mantenerse en el intervalo de 7,6-8,8. Incluya cloruro de potasio de acuerdo con las necesidades para compensar el aumento de la perdida de potasio: afiada 20-40 mEq de cloruro de potasio por cada litro de solution intravenosa. Vigile con cuidado los electrolitos sericos. Puedehaber cierto peligro para los rifiones cuando las concentraciones urinarias del toxico son muy elevadas, por lo que la integridad de la funcion renal y del balance deliquidosdebenmonitorearseconsumocuidadoconformevaexcretandose el compuesto clorofenolico. 6. Es poco probable que lahemodialisis representeunbeneficio de importancia en envenenamientos con compuestos clorofenolicos, debido a la importante union de estas sustancias con las proteinas. 7. Durante el seguimiento clinico, los examenes deben incluir estudios electromiograficos y de conduction nerviosa para detectar cualquier cambio neuropatico y defectos en la conexion neuromuscular. 67 ------- CAPITULO 8 HERBICIDAS NITROFENOLICOS Y NITROCRESOLICOS ESTRUCTURA QUIMICA GENERAL NO, (ALQUILO) (ALQUILO) PRODUCTOS COMERCIALES* Dinitrofenol (ChemoxPE), dinitrocresol (DNOC,DNC, ChemsectDNOC, Elgetol 30, Nitrador, Selinon, Sinox, Trifocide), dinoseb (DNBP, dinitro, Basanite, Caldon, Chemox General, Chemox PE, Chemsect DNBP, Dinitro, Dinitro-3 , Dinitro General, Dynamyte, Elgetol 318, Gebutox, Hel-Fire, Kiloseb, Nitropone C, Premerge 3, Sinox General, Subitex, Unicrop DNBP, Vertac, Dinitro Weed Killer 5, Vertac General Weed Killer, Vertac Selective Weed Killer), acetato de dinoseb (Aretit), metacrilato de dinoseb (binapacryl, Morocide, Acricid, Ambox, Dapacryl, Endosan, FMC 9044, Hoe 002784, Morrocid, NIA 9044), dinosulfon, dinoterbon, acetato de dinoterb, sales de dinoterb, dinosam (DNAP, Chemox General), dinoprop, dinocap (Crotothane, Karathane), dinobuton (Acrex, Dessin, Dinofen, Drawinol, Talan), dinopenton. Estos agentes tienen diversos usos en la agricultura mundial: herbicidas (matamalezas y defoliantes), acaricidas, nematicidas, ovicidas, fungicidas. La mayoria de productos tecnicos, son relativamente insolubles en agua, se disuelven en disolventes organicos y se formulan como emulsiones para aplicarse como rocios. Existen algunas formul aciones como polvos humectables . TOXICOLOGIA Los compuestos nitroaromaticos son altamente toxicos para humanos y animales. Lamayoriadeellos sonbien absorbidospor el tracto gastrointestinal, a traves de la piel y, al inhalarse finas gotas, por el pulmon. Ha habido envenenamientos fatalescomoresultadodelacontaminaciondennica. Excepto en algunos individuos sensibles, estos compuestos solo irritan moderadamente la piel y membranas mucosas. * Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Note del editor.) 68 ------- Los nitrofenoles y nitrocresoles sufren biotransformacion parcial en los seres humanos, en especial, reduction (grupo nitro a grupo amino) y conjugation en el grupo fenolico. Los nitrofenoles y sus metabolites aparecen siempre en la orina de los individuos envenenados; probablemente la excretion hepatica sea la principal ruta de elimination. La elimination es lenta: la vida media en humanos es de 5 a 14 dias. Si un individuo se expone de manera sustancial durante varies dias consecutivos, las concentraciones en tejidos y en sangre aumentan progresivamente. Los nitrofenoles y nitrocresoles son toxicos para el higado, rifion y sistema nervioso. El mecanismo basico de toxicidad es la estimulacion del metabolismo oxidativo enlas mitocondrias de las celulas, por interferenciaconel acoplamiento normal de la oxidation de los carbohidratos a la fosforilacion (ADP a ATP, siglas eningles). Los nitrofenoles sonmas activos como desacopladores que los clorofenoles. El aumento del metabolismo oxidativo produce un aumento en la temperatura, taquicardia y deshidratacion y, despues de un tiempo, reduce las reserves de carbohidratos y grasas. Los envenenamientos ocupacionales mas graves por absorcion de estos compuestos han ocurrido en individuos que trabajaban en ambientes calurosos. La hipertermia y la action directa en el cerebro causan edema cerebral que se manifiesta clinicamente como psicosis toxica y, algunas veces, en convulsiones. El parenquima hepatico y los tiibulos renales muestran cambios degenerativos. La albuminuria, piuria, hematuria y azotemia son signos de dafio renal. Despues de una exposicion elevada a dinitrofenol se ha presentado neutropenia. En animates de laboratorio aparecen cataratas cuando se les administran nitrofenoles; esta situation tambien se ha presentado en humanos, como resultado del uso medicinal mal indicado y como consecuencia de exposicion ocupacional. La formation de cataratas se acompana algunas veces de glaucoma. SINTOMAS Y SIGNOS DE ENVENENAMIENTO La aparicion de manchas amarillas en la piel y el cabello por lo general indica contacto topico con un compuesto nitroaromatico. Las manchas en la esclerotica y orina constituyen signos de absorcion de cantidades potencialmente toxicas. La TRANSPIRACION PROFUSA, SED, FIEBRE, DOLOR DE CABEZA, confusion, malestar y lasitud son los primeros sintomas de envenenamiento y los mas comunes. La piel enrojecida y caliente, taquicardia y taquipnea son indices de la gravedad del envenenamiento. La INQUIETUD, recelo, ansiedad, conducta maniaca e inconsciencia refiejan dano cerebral. La aparicion de CONVULSIONES indica una intoxication que amenaza la vida. La respiration dificil y cianosis son consecuencia de la estimulacion del metabolismo y de anoxia tisular. La perdida de peso ocurre en personas expuestas continuamente a dosis relativamente bajas de nitrofenoles o nitrocresoles. CONFIRMACI6N DEL ENVENENAMIENTO Los nitrofenoles y nitrocresoles que no han sido metabolizados pueden identificarse espectrofotometricamente o por cromatografia gas-liquido en 69 ------- suero y orina a concentraciones muy inferiores a las asociadas con envenenamientos agudos. El analisis de sangre es util para confirmar la causa del envenenamiento, pero tiene poco valor para vigilar el tratamiento o predecir los resultados. Si existe probabilidad de envenenamiento, NO ESPERE LA CONFIRMAQONparainiciareltratamiento, sibienes convenienteguardar muestras de orina y sangre en caso de que sea necesaria una confirmation posterior. TRATAMIENTO DEL ENVENENAMIENTO FOR NITROFENOLES O NITROCRESOLES 1. Si el envenenamiento se ha producido por contamination de la superficie corporal, rapidamente DE UN BANG Y LAVE EL CABELLO con agua yjabon, o agua sola, si no dispone de jabon. Lave el contaminante que se encuentra enlos pliegues cutaneos y debajo de las unas. Quite de inmediato la ROPA CONTAMINADA, coloquela en una bolsa y no laregrese hasta que haya sido bien lavada. Deseche los zapatos de cuero contaminados. Considere la posibilidad de que el plaguicida haya contaminado las superficies interiores de guantes, botas y sombreros o gorras. 2. ENJUAGUE la sustancia de los OJOS con abundante agua limpia. Obtenga atencion medica en caso de que persista la irritation u otra lesion. 3. Trate el envenenamiento sistemico mediante el control de la temperatura corporal: administre oxigeno, mantenga la hidratacion y controle la agitation. A. REDUZCA LA TEMPERATURA CORPORAL ELEVADA PORMEDIOS FISICOS. Administre banos deesponjaycubraala victimaconcobijasfrias. Es convenientequelospacientestotalmente consientes beban liquidos tan frios y azucarados como lo puedan tolerar. B. NO administre atropina, aspirina u otro salicilato para controlar la hipertermia. Al parecer, estos agentes incrementan la toxicidad de los compuestos fenolicos. No se ha probado la seguridad ni la eficacia de otros antipireticps. C. Administre OXIGENO de forma continua mediante una mascarilla, a fin de minimizar la anoxia tisular. D. A menos que existan manifestaciones de edema cerebral o pulmonar, o de funcion renal inadecuada, administre LIQUIDOS POR VIA INTRAVENOSA a fin de restaurar la hidratacion, y apoyar los mecanismos fisiologicos para la perdida de calor y la elimination del toxico. Monitoree los electrolitos sericos ajustando las infusiones intravenosasparaestabilizar las concentraciones electroliticas. Vigile el contenido de albumina y celulas en la orina y mantenga un registro precise del horario de ingresos/egresos para prevenir la sobrecarga de liquidos, si disminuye la funcion renal. ADVERTENCIA: Si aparece edema cerebral y/o funcion renal deteriorada, administre liquidos intravenosos con mucho cuidado para evitar el incremento de la presion intracraneana y el edema pulmonar. 70 ------- E. En envenenamientos graves, vigile la ventilation pulmonar con sumo cuidado para asegurarse de que el intercambio de gases sea adecuado. Monitoree el estado cardiaco por medio de ECG para detectar arritmias. El toxico por si mismo, y las alteraciones electroliticas severas, pueden predisponer para que surj an arritmias y debilidad del miocardio. F. CONTROLE LA AGITACI6N y la actividad motora involuntaria con sedantes, para reducir la production de calor en el cuerpo. Es posible que el DIAZEPAM u otra benzodiazepina sean eficaces, si bien no se ha informado del uso de estos farmacos en el envenenamiento con nitroaromaticos. Si selecciona el diazepam, administrelo LENTAMENTE por via intravenosa. Dosis de DIAZEPAM: Adultos y niftos mayores de 12 anos: 5-10 mg. Repita si es necesario, hasta un maximo de 30 mg. Niftos menores de 12 aftos: 0,25-0,40 mg/kgde peso corporal. Repita en casonecesariohastaunmaximo de 10 mgparaninos de 5 a 12 anos y un maximo de 5 mg para ninos de 30 dias a 5 anos. Administreel diazepammediante una inyeccion intramuscular profunda, si no puede administrarlo por via intravenosa. ADVERTENCIA: Este preparado para asistir con ventilation pulmonar mecanica si se deprime la respiration, para intubar la traquea si ocurre un laringoespasmo, y para controlar reacciones hipotensivas. G. Nosehaprobadolaeficaciadelahemodialisisenlosenvenenamientos con sustancias fenolicas. La diuresis forzada para reducir la carga corporal es depoco oningunbeneficio.No existenpruebas suficientes sobre la hemoperfusion para establecer su valor en acelerar la elimination de fenoles. 4. SI el nitrofenol o el nitrocresol se han INGERIDO en una cantidad suficiente para causar envenenamiento, vacie el estomago e intestino y tome medidas para limitar la absorcion del toxico residual. La eficacia del vomito inducido y del lavado gastrico para eliminar el toxico del estomago disminuye rapidamente con el paso del tiempo. A. SI la ingestion ha ocurrido en las ultimas horas y SI el paciente esta TOTALMENTE ALERTA, administre JARABE DE IPECACUANA seguido de 1 6 2 vasos de agua, para inducir el vomito. La dosis del jarabe de ipecacuana para adultos y ninos mayores de 12 anos es de 30 ml; la dosis para ninos menores de 12 anos es de 15 ml. ADVERTENCIA. VIGILE de cerca a la victima DESPUES de administrar la IPECACUANA. Coloque al paciente en position de deciibito lateral izquierdo con la cabeza por debajo del nivel del estomago. Si se deteriora el nivel de consciencia o si no ocurre vomito en un lapso de 3 0 minutos, proceda de inmediato a PROTEGER LA VIA RESPIRATORIA INTUBE, ASPIRE y LAVE el estomago (vea a continuation). 71 ------- B SI el paciente NO SE ENCUENTRA TOTALMENTE ALERTA al momenta de examinarlo por primera vez, proceda directamente a PROTEGER LA VIA RESPIRATORIA, insertando un tubo orogastrico de diametro interior ancho y vacie el estomago por ASPIRACI6N y LAVADO con una suspension de CARBON ACTIVADO (vea el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Seccion 6, pag. 9). C. Despuesdeinducirelv6mitoorealizarellavado,administreCARBON ACTIVADO y un CATARTICO, por ingestion o por medio de un tubo orogastrico, como se recomienda en el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Seccion 6, pag. 9. D. Si ban transcurrido varias boras desde la ingestion o si el paciente se encuentratotalmentealerta, ADMINISTRE CARBON ACTIVADO Y UN CATARTICO POR VIA ORAL. E. La administracion REPETIDA de CARBON ACTIVADO, a la mitad o mas de la dosis inicial, cada 264 boras, puede ser benefica. ADVERTENCIA: El vomito puede causar deshidratacion y alteraciones electroliticas, en especial en nifios. Monitoree el balance de liquidos y electrolitos sericos. Puede ser util administrar dosis repetidas de catarticos en adultos, pero en ninos deben tomarse todas las precauciones. Detenga la administracion del catartico en el momento en que aparezca una evacuation con carbon. F. Guarde una muestra del vomito o de los primeros lavados gastricos para el analisis quimico. 5. Durante la convalescencia, administre una dieta hipercalorica y rica en vitaminas para reponer al organismo la grasa corporal y los carbohidratos. 6. Recomiende evitar el contacto con el toxico entre 4 a 8 semanas (dependiendo de la gravedad del envenenamiento) para permitir la recuperation de los procesos metabolicos normales. 72 ------- CAPfTULO 9 PENTACLOROFENOL ESTRUCTURA QUIMICA PRODUCTOS COMERCIALES* PCP, Penta, Penchlorol, Santophen, Chlorophen, Pentacon, Penwar, Sinituho. La sal de sodio es el pentaclorofenato de sodio. El pentaclorofenol se ha utilizado en varies productos como herbicida, alguicida, defoliante, conservador de madera, germicida, fungicida y molusquicida. For lo general, se aplica como conservador de madera en una solution al 0,1 % en esencias minerales, combustoleo No. 2 o queroseno. Se utiliza para tratar la madera a presion a una concentration del 5 %. Los productos para controlar malezas contienen concentraciones mas elevadas. En los Estados Unidos esta prohibida la venta directa de pentaclorofenol (PCP) al publico. El compuesto se volatiliza a partir de la madera y de los productos textiles tratados. Es casi inodoro. Las superficies de interiores tratadas en exceso pueden ser una fuente de exposition suficiente como para causar irritation de ojos, nariz y garganta. El PCP tecnico contiene cantidades baj as de fenoles dorados (4-12 %) mas trazas de clorobenzodioxinas, clorobenzofuranos y clorobencenos. TOXICOLOGIA El PCP se absorbe bien a traves de la piel, el pulmon y el tracto gastrointestinal. Se excreta como tal y como su glucuronido con rapidez, principalmente por la orina. En la sangre, una gran parte del PCP absorbido se une a las proteinas. La vida media del PCP en humanos es de 27 a 36 horas. Cantidades pequenas de este compuesto se detectan constantemente en orina y sangre de la poblacion general, lo que indicaria que existe una ingestion continua de bajo nivel (microgramos por dia) de PCP en casi toda la poblacion. Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) 73 ------- ElPCPesinitanteparalasmembranasmucosasylapielenconcentraciones adecuadas. La dermatitis por contacto ocurre comunmente en trabajadores que manipulan el compuesto. Se sabe que las dosis elevadas son toxicas para el higado, rinones y sistema nervioso. Un mecanismo importante de action toxica es el incremento en el metabolismo oxidativo celular, como resultado del desacoplamiento de la fosforilacion oxidativa. Esto conduce a un incremento en la produccion de calor corporal (hipertermia). Como resultado de una exposicion intensa al PCP, puede ocurrir un envenenamiento grave, e incluso la muerte. La absorcion cutanea ha sido la causa de casi todos los envenenamientos ocupacionales. La mayoria de los f allecimientos en adultos ban ocurrido en per sonas que tr ab aj ab an en ambientes calientes, en los cuales el nivel de tolerancia a la hipertermia es muy bajo. Ocurrieron varias muertes infantiles en una guarderia en que el PCP estaba presente en el liquido con que se enjuagaban los panales. Se ha presentado cloracne en individuos que trabajan en la produccion, tal vez por los contaminantes derivados de clorodioxinas. Tambien se ha informado de casos individuales de dermatitis exfoliativay urticaria difusayangioedema en manos de trabajadores expuestos continuamente. Asimismo se ha observado anemia aplastica,neuropatiaperifericay leucemia que fueron asociadas temporalmente con la exposicion al PCP. En estos casos no se establecieron las relaciones causales. La albuminuria, glicosuria, aminoaciduria y una elevacion en el nitrogeno ureico sanguineo reflejan danos renales. En algunos trabajadores con exposiciones masivas se ha informado de agrandamiento del higado, anemia y leucopenia. La elevacion de la fosfatasa alcalina en el suero, y de las enzimas transaminasaglutamico-oxalacetica(GOT)(siglaseningles)ydeshidrogenasa lactica (LDH) (siglas en ingles) indican una lesion de importancia en el higado, en la que se incluyen dano celular y cierto grado de obstruction biliar. SINTOMAS Y SIGNOS DE ENVENENAMIENTO La IRRITACION de nariz, garganta y ojos es el efecto mas comun del PCP que se encuentra en el aire, el que causa congestionamiento de nariz y garganta con sensation de escozor y lagrimeo. La exposicion cutanea conduce a dermatitis por contacto, pero rara vez ocasiona urticaria difusa o cloracne. Los sintomas que sereportan comunmente en el envenenamiento sistemico por PCP son TRANSPIRACl6Nprofusa, debilidad, mareo, anorexia, nausea y (en trabajadores expuestos durante periodos prolongados) perdida de peso. Los indicadores del envenenamiento agudo severe son: HIPERTERMIA, espasmos musculares, temblor, respiration dificil, la sensacion de constriction en el pecho, dolor abdominal y vomito, inquietud, excitation y confusion mental. Por lo general, aparece taquicardia y un incremento en la frecuencia respiratoria. Es caracteristica la SED intensa. CONFIRMACI6N DEL ENVENENAMIENTO El PCP puede medirse en sangre, orina y tejido adiposo mediante cromatografia gas-liquido. Se pueden encontrar hasta cerca de 100 partes por 74 ------- billon en la sangre y orina de personas sin exposition conocida. Se piensa que el alimento es 1 a fuente principal de estas cantidades en el nivel de microgramos; ademas deprovenir de residues bajos de PCP sintetico en alimentos, aguay aire, parte del PCP puede provenir de la biotransformacion de otros compuestos organoclorados. Con base en los estudios de personas expuestas ocupacionalmente al PCP, las manifestaciones de la toxicidad sistemica probablemente no aparecen en adultos hasta que las concentraciones en sangre y orina alcanzan por lo menos una parte por millon (0,1 mg % 6 1,000 partes por billon). Se han encontrado concentraciones sericas del PCP de 13 partes por millon en trabaj adores sintomaticos expuestos ocupacionalmente y concentraciones sericas de 46 y 97 partes por millon en envenenamientos fatales. Si a partir de la exposition existen fuertes sospechas de envenenamiento por PCP, NO POSPONGA EL TRATAMIENTO hasta que el diagnostico hay sido confirmado. TRATAMIENTO Las recomendaciones para el tratamiento en el caso de envenenamientos con PCP son, en esentia, las mismas que para los envenenamientos con HERBiaDASNITROFEN6LICOSYNITROCRES6LICOS,discutidos en el Capitulo 8, pag. 68. La exanguinotransfusion se utilizo para tratar a los recien nacidos que fueron envenenados de manera inadvertida con PCP en un hospital. 75 ------- CAPITULO 10 PARAQUAT Y DIQUAT ESTRUCTURAS QUIMICAS CH2—CH2 2Br- DIQUAT El paraquat y el diquat se identifican quimicamente como bipiridilos. PRODUCTOS COMERCIALES* El paraquat es un herbicida sintetico no selective de contacto que se comercializa como dicloruro. Tambien se produce como sal de sulfato de dimetilo. Los productos tecnicos liquidos tienen un concentration entre el 20 % y el 50 %. Los nombres de los concentrados liquidos son: Ortho Paraquat CL, Ortho Paraquat Plus, Cekuquat, Crisquat, Herbaxon, Herboxone, Dextrone, Esgram, Gramocil, Gramoxone, Goldquat 276, Sweep, Osaquat Super, Gramonol, Toxer Total, Pillarxone, Pillarquat. Es comun que el paraquat se formule en combination con otros herbicidas: Con diquat: Actor, Preeglone, Preglone, Priglone, Weedol (formulation de granules solubles al 2,5 %). Con monolinuron: Gramonol. Con diuron: Gramuron, Para-col, Total-col, Dexuron. Con simazina: Terraklene, Pathclear. El diquat se prepara usualmente como dibromuro monohidratado en concentrados liquidos del 20 % al 25 %. Tambien se le conoce como deiquat y region. Los productos comerciales son: Ortho Diquat, Aquacide, Dextrone, Reglone, Reglox, Weedtrine-D. Ya se mencionaron las combinaciones con paraquat. El diquat se utiliza todavia como herbicida acuatico, pero tambien se aplica como desecante y herbicida terrestre. TOXICOLOGIA Y MANIFESTACIONES DE ENVENENAMIENTO Paraquat Elparaquat, enformaconcentrada, causalesiones enlos tejidos conlos que entra en contacto. Deja la piel de las manos seca y agrietada e incluso, algunas * Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) 76 ------- veces, provoca la caida de las unas. El contacto prolongado con la piel puede causar la aparicion de ampollas y ulceras, con la subsecuente absorcion del paraquat en dosis suficientes como para originar un envenenamiento sistemico. La inhalation prolongada de gotitas de aerosol puede causar hemorragia nasal. La contaminacion de los ojos da como resultado conjuntivitis severa y, algunas veces, opacidad corneal prolongada o permanente. Cuando se ingiere paraquat en dosis adecuadas (vea a continuation) los efectos que ocurren sobre el tracto gastrointestinal, rinon, higado, corazon y otros organos, ponen en peligro la vida. Laprimera fase en el envenenamiento sistemico consiste de inflamacion, edema y ulceracion de las capas mucosas de boca, faringe, esofago, estomago e intestine. Las principals caracteristicas de la segunda fase son: lesion hepatocelular centrozonal asociada con dano en los tiibulos renales proximales, miocardio y musculo esqueletico (algunas veces incluye necrosis focal). En algunos casos, afecta al sistema nervioso y el pancreas. La tercera fase -lesion pulmonar- aparece la mayoria de las veces entre 2 y 14 dias despues de la ingestion, aunqueenocasiones se desarrolla edema pulmonar solo unas cuantas horas despues de haber ingerido el compuesto. El paraquat se concentra selectivamente en el tejido pulmonar, en donde destruye las celulas del parenquima pulmonar, tal vez debido a que se generan radicales libres de oxigeno con la subsecuente peroxidacion de lipidos. La hemorragia, los liquidos del edemay los leucocitos infiltranlos espacios alveolares, despues de lo cual aparece de inmediato la proliferation de fibroblastos. La alteration en el intercambio de gases causa la muerte por anoxemia y anoxia tisular. Es notable que puede haber una recuperation total de la funcion pulmonar en pacientes sobrevivientes. La absorcion a traves de piel intacta es lenta, pero cuando esta se encuentra lacerada o erosionada, la absorcion es muy eficiente. Se han reportado envenenamientos fatales con paraquat como resultado de una contaminacion cutanea prolongada. Es mas probable que el efecto del paraquat sea reversible en las celulas tubulares renales que en el tejido pulmonar, pero una funcion renal deteriorada puede tener un papel muy importante para determinar el resultado de un envenenamientoconparaquat. Las celulas rubulares normales secretanparaquat en la orina con rapidez, eliminandolo de manera eficiente de la sangre. Sin embargo, las altas concentrations sanguineas intoxican el mecanismo secretor y pueden destruir las celulas. Como el rifton es practicamente la unica ruta para eliminar el paraquat de los tejidos del cuerpo, la falla renal conducira a un aumento de las concentraciones tisulares, incluidas las del pulmon. Desafortunadamente, esta secuencia patogenica puede ocurrir en las primeras horas despues de la ingestion del paraquat, lo que genera concentraciones letales del compuesto en el tejido pulmonar antes de que hayan surtido efecto las medidas terapeuticas paralimitar la absorcion e incrementar la elimination. Es probable, por esta razon, que si los metodos que incrementan la elimination del paraquat, se realizan horas despues de la ingestion, tengan poca influencia en la mortalidad. La lesion hepatica que se debe al paraquat puede ser tan severa como para causar ictericia; no obstante, la hepatotoxicidad rara vez es una determinante de importancia en la evolution clinica. La elevation de fosfatasa alcalina, aspartato aminotrasferasa (AST, siglas en ingles), alanina aminotransferasay 77 ------- deshidrogenasa lactica, son indices de dano hepatocelular. La ictericia indica una lesion mas severa. Los signos y sintomas tempranos del envenenamiento por ingestion de paraquat son: sensacion de quemadura en la boca, garganta, pecho y abdomen superior debido al efecto corrosive del compuesto en la capa mucosa. Se presenta vertigo, dolor de cabeza, fiebre, mialgia y diarrea (algunas veces sanguinolenta). La pancreatitis puede causar dolor abdominal severo. La proteinuria, hematuria, piuriay azotemiareflejandaiio renal. La oliguria/anuria indican necrosis tubular aguda. El descenso progresivo en la tension del oxigeno arterial y en la capacidad de difusion del CO, en general precede a la sintomatologia pulmonar. La tos, disnea y taquipnea aparecen por lo general entre 2 y 4 dias despues de ingerir paraquat, peropuedenretrasarsehasta 14dias. Lacianosisprogresivaylafalta de aire reflej an un deterioro en el intercambio de gases en el pulmon dan ado. En lamayoria de los casos, el coma antecede a lamuerte. La primera manifestation de la lesion pulmonar por paraquat y la principal es la tos con esputo espumoso (edema pulmonar). Conbase en la experiencia clinica, se ha elaborado una escala aproximada de la relation dosis-efecto con la cual puede hacerse el pronostico de los casos de ingestion de paraquat (J.A. Vale, etal, Human Toxicology, 6:41-47,1987): I. Menos de 20 g de paraquat ionico por kilogramo de peso corporal (menos de 7,5 ml al 20 % p/v de concentrado de paraquat). No existen sintomas o solo sepresentansintomas gastrointestinales. Larecuperaciones probable. II. De 20 a 40 mgde paraquat ionico por kilogramo de peso corporal (7,5-15,0 ml al 20 % (p/v) de concentrado de paraquat). Se presenta dano gastrointestinal, renal, hepatico y pulmonar a causa del compuesto. Aparece fibroplasia pulmonar. En la mayoria de los casos sobreviene la muerte, la que puede retrasarse de 2 a 3 semanas. III. Mas de 40 mg de paraquat ionico por kilogramo de peso corporal (mas de 15,0 ml al 20 % (p/v) de concentrado de paraquat). Ocurre dano organico multiple como en la clase II, pero que avanza con mas rapidez. Con frecuencia se caracteriza por ulceracion marcada en la orofaringe. La mortalidad es en general del 100 %, en un tiempo de 1 a 7 dias. Aunque se ha expresado gran preocupacion por los efectos de fumar marihuana contaminada con paraquat, en este caso los efectos toxicos han sido muy raros o no han existido. La mayoria del paraquat que contamina la marihuana es pirolizado durante la combustion del cigarrillo paradar bipiridilo, el cual tambien es un producto de la combustion de los materiales de la hoja misma (incluida la marihuana) y es de poco peligro toxico. Es tragico que el uso del paraquat como agente suicida se haya incrementado en aiios recientes, en particular en Japon asi como en paises en vias de desarrollo. Se han probado varias estrategias para reducir la frecuencia de estos eventos: sehan anadido a las formulaciones emeticos, agentes queconfieranun olor nauseabundo y sustancias gelatinosas. Diquat El diquat es un poco menos danino para la piel que el paraquat, pero sus efectos irritantes pueden aparecer despues de la contamination cutanea con el 78 ------- concentrado. Es probable que la piel absorba el diquat de manera significativa si se encuentra ulcerada o escoriada. El diquat absorbido sistemicamente no se concentra de manera selectiva en el tejido pulmonar, como lo hace el paraquat, y la lesionpulmonar por diquat es menos grave. Sin embargo, el diquat tiene efectos toxicos graves sobre el sistema nervioso central que no son tipicos del envenenamiento por paraquat, aunque en algunos cases de envenenamiento por diquat que resultaron fatales se ban observado, post-mortem, lesiones cerebrales. El dano renal es una caracteristica importante del envenenamiento con ambos agentes. El diquat absorbido en el cuerpo se excreta por el rinon como via principal. Los primeros sintomas de envenenamiento por ingestion de diquat son similares a los del paraquat, lo cual refleja su efecto corrosive en los tejidos: sensation de quemadura en la boca, garganta, pecho y abdomen. Tambien son caracteristicos, nausea intensa, vomito y diarrea. Si la cantidad fiie poca, los sintomas se pueden retrasar en aparecer hasta 162 dias. Puede presentarse sangre en el vomito y en las heces. La presencia de ileo intestinal es una caracteristica del envenenamiento severe por diquat en humanos, con atraccion de fluidos al intestine. Tambien puede presentarse deshidratacion, hipotension y taquicardiay el shock es una causa comun demuerte. Entre las manifestaciones tempranas de algunos envenenamientos con diquat ban estado: agitation, inquietud, desorientacionyconductapsicotica. Pueden sobrevenir convulsiones tonico-clonicas y coma. La proteinuria, hematuria y piuria pueden conducir a una insuficiencia renal y azotemia. La elevation en fosfatasa alcalina serica, aspartato aminotransferasa (AST) (siglas en ingles), alanina aminotransferasa y deshidrogenasa lactica reflejan dano hepatico; se puede desarrollar ictericia. Si el paciente sobrevive varias horas o dias, la funcion circulatoria puede fallar debido al desarrollo de una miocardiopatia toxica o bronconeumonia. La gran mayoria de los envenenamientos con paraquat y diquat de la decada pasada fueron resultado de la ingestion, con intention suicida en la mayoria de los casos. Casi todos los casos de envenenamiento por exposition ocupacional han logrado sobrevivir pero, desafortunadamente, la tasa de mortalidad entre las personas que ingieren paraquat o diquat permanece elevada (60 %). Para evitar la mortalidad, una vez ingerido el toxico es importante desarrollar estrategiaspreventivasodetenerprecozmentelaabsorcion gastrointestinal. A pesar de que la absorcion intestinal de los bipiridilos es relativamente lenta, el ingreso letal a organos y tejidos criticos ocurre en las 18 horas, tal vez dentro de las primeras 6 horas, siguientes a la ingestion de cantidades toxicas deparaquat o diquat. Los bipiridilos tienengrandes volumenes de distribution. Una vez que ha ocurrido la distribution en los tejidos, las medidas para removerlos de la sangre son ineficaces para reducir la carga corporal total. CONFIRMACI6N DE LA ABSORCI6N En algunos de los lugares en donde es posible llevar a cabo el tratamiento, se usa una simple prueba colorimetrica para identificar paraquat y diquat en orina y dar una indication aproximada de la magnitud de la dosis absorbida. A un volumen de orina anada la mitad de esa cantidad de una solution recien 79 ------- preparada de ditionita de sodio (hidrosulfito de sodio) al 1 % en una solution normal de hidroxido de sodio. Observe el color luego de unminuto, el color azul indica la presencia de paraquat en exceso de 0,5 mg por litre. Es importante comparar con controles positives y negatives para asegurarse que la ditionita no se ha oxidado durante el almacenamiento. Al parecer la prueba de ditionita tiene un valor pronostico aproximado cuando se realiza la prueba con orina recolectada en las primeras 24 horas despues de ingerir paraquat: concentraciones menores a un miligramo por litre (incoloro a azul claro) generalmente predicen sobrevivencia, mientras que las concentraciones superiores a un miligramo por litro (azul marino a azul oscuro) con frecuencia vaticinan un resultado fatal. En esta prueba, el diquat en la orina produce color verde. Existe menos experiencia con la prueba de ditionita en envenenamientos por diquat; no obstante, es posible asociar un pronostico similar si aparece un color intense. El paraquat y el diquat pueden medirse en sangre y orina por metodos espectrofotometricos, de cromatografia de gases, cromatografia de liquidos y radioinmunoensayo. Estos metodos se encuentran disponibles enlas localidades en donde la frecuencia de envenenamientos con paraquat (principalmente suicidios)haestimuladolainvestigaci6nenfocadahaciaunaterapiamaseficaz. Es probable que sobrevivan los individuos que ban sufiido envenenamientos con paraquat y en los cuales las concentraciones en plasma no exceden 2,0,0,6, 0,3, 0,16 6 0,1 mg por litro a las 4, 6, 10, 16 y 24 horas, respectivamente, despues de la ingestion (Proudfoot, A.T. et al. The Lancet 11:330-332,1979). TRATAMIENTO 1. ENJUAGUE de inmediato la PIEL contaminada con cantidades abundantes de agua. Si el material llega a los OJOS, eliminelo con IRRIGACION PROLONGADA con agua limpia. Despues del lavado, lacontaminacion ocular debe sertratadaporun oftalmologo. Las reacciones cutaneas menores por lo general desaparecen cuando se suspende el contacto, pero la irritation puede tardar varias semanas en desaparecer. Los danos graves, como inflamacion, agrietamiento, infection secundaria o lesiones en unas deben ser tratados por un dermatologo. 2. Si se ha ingerido paraquat o diquat en cualquier cantidad, ADMINISTRE DE INMEDIATO UN ADSORBENTS; probablemente esta es la medida terapeutica mas favorable para tratar la ingestion de paraquat o diquat. La BENTONITA (7,5 % en suspension) y la TIERRA DE FULLER (30 % en suspension) sonmuy eficaces, pero algunas veces no estan disponibles. Dosis de BENTONITA Y TIERRA DE FULLER: Adultos y ninos mayores de 12 aftos: 100-150 g. Ninos menores de 12 anos: 2 g/kg de peso corporal. ADVERTENCIA: Algunas veces se presentan hipercalcemia y fecalitps despues de administrar la tierra de Fuller. El CARBON ACTIVADO tambien es util y, ademas, por lo general esta disponible. Administre una suspension de hasta 30 g por 240 ml en la medida en que seatoleradopor elpaciente. Aliente ala victima a que trague 80 ------- el adsorbente aun cuando continue el vomito espontaneo. Entonces, despues de haber tornado precauciones suficientes para proteger la via aerea (vea el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Section 6, pag.9), intube con sumo cuidado el estomago y lavelo varias veces con una suspension del adsorbente. Administre la suspension del adsorbente tan rapido como la acepte el intestino. La administration repetida del carbon, o de otro absorbente, cada 264 horas puede ser benefica. Incluya SORBITOL en la primera dosis de la suspension del adsorbente. Dosis del SORBITOL: Adultos y nifios may ores de 12 aftos: 1-2 g/kg de peso corporal hasta un maximo de 150 g. Ninos menores de 12 afios: 1,0-1,5 g/kg de peso corporal hasta un maximo de 50 g. El sorbitol al 70 % debe diluirse con un tanto igual de agua antes de administrarlo. El tratamiento mas adecuado para lograr la sobrevivencia es administrar rapidamente el adsorbente y lavar el intestino por complete. ADVERTENCIA: Debido a que el dano corrosivo hace que el esofago y el estomago sean vulnerables para la perforation, el tubo para el lavado gastrico debe introducirse con mucho cuidado. REVISE CONFRECUENCIAELINTESTINOPARADETECTAR SONIDOS. El envenenamiento por diquat con frecuencia ocasiona ileo, lo que es menos frecuente en el envenenamiento por paraquat. No administre catarticos si el intestino esta atonico. La administration gastrica de liquidos debe hacerse mas lenta, o detenerse por complete, si se presenta ileo. 3. Asegurese de tomar una muestra de sangre tan pronto como sea posible, para hacer el analisis de paraquat. 4. NO ADMINISTRE OXIGENO SUPLEMENTARIO. Las concentra- ciones elevadas de oxigeno en los pulmones incrementan el dano inducido por el paraquat y, tal vez, tambien el de diquat. Existen algunas ventajas si se coloca el paciente en un ambiente moderadamente hipoxico, es decir, 15%- 16% de oxigeno, a pesar de que no se sabe si esta medida de tratamiento es benefica porque no se ha establecido empiricamente en envenenamientos humanos. Cuando la lesion pulmonar se encuentra tan avanzada que no hay expectativas de recuperation, proporcione oxigeno para aliviar la falta del aire. 5. Administre LIQUIDOS INTRAVENOSOS: solution salina isotonica, solution de Ringer y glucosa al 5 % en agua. Esto es ventajoso en el inicio del envenenamiento para corregir la deshidratacion, acelerar la excretion del toxico, reducir las concentraciones del paraquat de los fluidos tubulares y corregir la acidosis metabolica cuando ocurra. Sin embargo, monitoree con sumo cuidado el balance de liquidos para evitar la sobrecarga de fluidos si aparece insuficiencia renal. Vigile la orina conregularidad para buscar proteinas y celulas como alerta de necrosis tubular. Suspenda las infusiones intravenosas si se presenta insuficiencia e instituya la HEMODIALISIS EXTRACORPOREAparamantenerla composition 81 ------- normal de liquidos extracelulares. La hemodialisis no es eficaz para eliminar el paraquat o diquat de la sangre y tejidos. 6. Considere la HEMOPERFUSI6N sobre carbon activado recubierto de celofan. El procedimiento se hautilizado enmuchos envenenamientos con paraquat debido a que el adsorbente lo elimina con eficiencia de la sangre perfundida. Sin embargo, las revisiones recientes sobre la eficacia de la hemoperfusion no ban demostrado que se reduzca la mortalidad como resultado de ella. La razon aparente es la proportion tanpequena de carga corporal de paraquat que lleva la sangre circulante, incluso pocas boras despues de la ingestion. Enteoria, unpaciente que ha sido hemoperfundido dentro de las 10 primeras boras a partir de la ingestion de paraquat puede obtener algun beneficio marginal, lo que no ha sido demostrado. Siintentalahemoperfusi6n,vigilelasconcentracionesdecalcioyplaquetas. El calcio y las plaquetas deben ser reemplazados si sus niveles baj an como resultado el procedimiento. 7. La mejor manera de controlar las CONVULSIONES y la conducta psicotica que en ocasiones ocurren en el envenenamiento por diquat es administrar lentamente DIAZEPAM por via intravenosa. Dosis deDIAZEPAM: Adultos y ninos mayores de 12 aflos: 5-10 mg. Repita cada 10-15 minutos si es necesario, hasta un maximo de 30 mg. Niftos deS a 12 aftos: 0,25-0,40 mg/kgde peso corporal. Repita cada 15 minutos si es necesario, hasta un maximo de 10 mg. Ninos menores deS afios: 0,25-0,40 mg/kgde peso corporal. Repita cada 15 minutos si es necesario, hasta un maximo de 5 mg. 8. Muchos farmacos se ban probado en animales o se han suministrado a humanos en envenenamientos por bipiridilos sin una clara evidencia de beneficio o dano: corticosteroides, superoxido dismutasa, propanolol, ciclofosfamida, vitaminaE,riboflavina,niacina, acido ascorbico, clofibrato, desferrioxamina, acetilcisteina e hidrato de terpina. 9. El sulfato de morfina se requiere usuahnente para controlar el dolor asociado con las erosiones profundas de la mucosa de la boca, faringe y esofago, asi como para el dolor abdominal debido a pancreatitis y enteritis. Dosis para adultos y ninos mayores de 12 anos: 10 a 15 mg por via subcutanea cada4 boras. La dosis para ninos menores de 12 afios: 0,1-0,2 mg/kg de peso corporal cada 4 boras. 10. Los enjuagues bucales, fluidos frios, helados o comprimidos anestesicos pueden ayudar a aliviar el dolor en la boca y garganta. 82 ------- CAPlTULO 11 OTROS HERBICIDAS Actualmente, se encuentran disponibles muchos herbicidas para uso agricola y para controlar malezas de cesped y jardines. En este capitulo se discutenherbicidasdiferentesalosderivadosclorofenolicos,nitro-yclorofenoles, arsenicales y bipiridilos, los cuales ban sido tratados en capitulos especificos. Muchos herbicidas modernos matan malezas de forma selectiva al impedir procesos metabolicos que son especificos de la vida vegetal. For esta razon, sus toxicidades sistemicas para los mamiferos generalmente sonbajas. No obstante, existen algunos que poseen un riesgo significativo de envenenamiento si se manejan de forma descuidada porque pueden irritar los ojos, piel y membranas mucosas. For varias buenas razones, todos los herbicidas mencionados en este capitulo solo deben manej arse y aplicarse si sepresta la atencion adecuada a las medidas higienicas que minimicen el contacto personal. Muchas formulaciones contienen adyuvantes (estabilizadores, penetrantes, agentes de seguridad para el cultivo, surfactantes) que pueden tener efectos toxicos e irritantes de importancia. Un buen numero de formulaciones premezcladas contienen dos o mas ingredientes activos; los plaguicidas adicionales pueden ser mas toxicos que el herbicida principal. Algunos individuos manifiestan sensibilidades especiales hacia los agentes quimicos, las que no pueden predecirse sobre la base de la experiencia de exposiciones humanas pasadas. For consiguiente, es importante que no se descuide una buena practica higienica a causa de que un plaguicida tenga una DL50 elevada en roedores de laboratorio o porque se haya dicho que es "inocuo para los humanos". La clasificacion conforme a la DL?0 en roedores sebasaunicamente en la letalidad, no indicanada acerca de la dosis necesaria para producir sintomas o signos, ni para causar lesion o enfermedad despues de una larga latencia, efectos bioquimicos subclinicos u otros efectos sobre la salud que no son letales. Los profesionales de la salud deben entender cual es el destine de estos compuestos, despues de que los humanos los han absorbido, y pueden necesitar hacer una evaluation delasconsecuenciasde una exposicionprevia. Los tejidos del cuerpo no retienen por largos periodos los herbicidas solubles en agua, como sucedia con los viejos insecticidas organoclorados lipofilicos, tales como el DDT. Algunos sufren biotransformacion en el cuerpo, otros no. La mayoria son excretados, principalmente por la orina, despues de uno a cuatro dias. La siguiente tabla es una lista sinoptica de los herbicidas mas utilizados aparte de los que se discuten en otros capitulos. La DL50 oral aguda en ratas se da como un indice aproximado de la toxicidad letal potencial. (Si distintas fuentes reportan valores diferentes, el que aqui semenciona es el mas bajo). La information sobre los efectos adversos se obtuvo de muchas fuentes, incluidas etiquetas de productos, libros de texto, casos publicados y algunos informes sin publicar. La listano puede considerarse exhaustivapara los productos herbicidas ni para sus efectos. 83 ------- NOMBRE OUfMICO Acetamidas Anilidas Acid os alifaticos Benzamida Derivados de los acidos anfeico y benzoico Benzonitrilos Didxido de benzotia diazinona Carmabatos y Tio- carbamatos (herbicidas) Carbanilatos Cloro- piridinilo Derivados de la ciclo- hexanona NOMBRE GENERICO alidoclor metolaclor alaclor propaclor propanilo Acido tricloracetico acido dicloro- propidnico, dalapdn pronamida acido tricloro- benzoico cloramben dicamba diclobenilo bentasdn asulam terbucarb butilato cicloato pebulato vemolato EPTC dialato tnalato tiobencarb barban clorprofan triclopyr metoxydim NOMBRES PATENTADOS" Randox, CDAA Dual, Bleep, Primagram, Pennant, Primextra, Codal Lasso, Lazo, Alanox Ramrod, Bexton DPA, Erban, Chan Rice, Propanex, Riselect, Stam, Stampede, Supernox, Surpur TCA, NaTA, Varitox Dalapdn, Basfapdn, Dowpon, Ded-Weed, Revenge Kerb TCBA, Benzac, Tribac, 2,3,6-TBA Amiben Bamvel Casoron, Decabane, Dyclomec, Barrier Basagran Asulox Azac, Azar Sutan Ro-Neet Tillam, PEBC Surpass Eptam, Eradicane Avadex, Pyradex AvadexBW Bolero, Saturn Carbyne Furloe, Bud-Nip, Sprout- Nip, Beet-Kleen, Chloro- IPC, Unicrop-CIPC Garlon, Crossbow, Turflon Poast DLaORAL AGUDA,mg/kg 750 2,780 J 1,800 710 1,384 5,000 970 > 8,350 EFECTOS AD VERSOS CONOC1DOS O POSEBLES f Irritante para los ojos y la piel. < Irritante leve. Irritante y sensibilizador cutaneo. Irritante para piel, ojos y tracto respiratorio. Irritantes para piel, ojos y tracto respiratorio. Irritantes para piel, ojos y tracto respiratorio. Moderadamente irritante para los ojos. 750 I Moderadamente irritantes 1 para la piel y tracto { 3,500 1,700 3,160 2,063 5,000 >34,000 3,500 2,000 921 1,800 1,630 395 1,675 1,300 1,350 3,800 630 3,125 respiratorio. Moderadamente irritantes para la piel y tracto respiratorio. Efectos irritativos y tdxicos mfnimos. Irritante para los ojos y tracto respiratorio. Algunos son irrritantes para los ojos, piel y tracto respiratorio, particularmente en la forma concentrada. Algunos pueden ser inhibidores debiles de la colinesterasa. Irritante y sensibilizador. En altas dosis puede producir methemoglobina. Inhibidor debil de la colinesterasa. Irritante cutaneo. Puede producir methemoglobina a altas dosis. Irritante para piel y ojos. Irritante para piel y ojos. 84 ------- NOMBRE NOMBRE GENERICO NOMBRES PATENTADOS' DL,, ORAL EFECTOS ADVERSOS AGUDA.mg/kg CONOCIDOS O POSIBLES Derivados butralJn del isopropalina dinitroamino- benceno pendimetalina Compuestos de fluoro- dinitro- toluidina orizalina benfluralina dinitramina etalfluralina Amex, Tamex 12, 600 Paarlan >5,000 Prowl, Stomp, Accotab, 1,250 Herbodox, Go-Go-San, Wax Up Surflan, Dirimal Benefin, Balan, > 10,000 Balfin, Quilan Cobex 3,000 sonalan > 10,000 Pueden ser moderadamente irritantes. Estoa herbicidas no desacoplan la fosforilacidn oxidativa ni geaeran > 10,000 methemoglobina. Puoden ser moderadamente irritantes. Estos herbicides no desacoplan la fosforilacidn oxidativa ni generan methemoglobina. flucloralina Basalin 1,550 profluralina trifluralina Isoxa- zolidinona Derivados de la isopropil- aminadel Tolban Treflan, TR-10 Command Arsenal 1.808 > 10,000 1,369 > 5,000 Puede ser moderadamente irritante. > 5,000 Irritante para ojos y piel. No contiene arsenico. nicotlhico Oxadiazo- linona Ftalatos oxadiazon Fosfonatos glifosato fosamina de amonio endotal Compuestos piclortin del Acido picollhico Ronstar Roundup, Glifonox Krenite clortaldimetil Dacthal, DCPA Aquathol Tordon, Grazon 3,500 Efectos irritantes y tdxicos mfnimos. 4,300 Propiedades irritativas y tdxicas mfnhnag- 24,000 Irritante para ojos, piel y tracto respiratorio superior. > 10,000 Moderadamente irritante para los ojofi. 51 El ticido libre es altamente toxico, Irritante para piel, ojos y tracto respiratorio. Vea e] capltulo 15, pag. 153 8,200 Irritante para la piel, ojos y tracto respiratorio. Baja toxicidad sistemica. 85 ------- NOMBRE QUiMICO Triazinas NOMBRE GENERICO ametrina atratdn atrazina cianazma desmetrina isometiozina metribuzina prometrina propazina simazina terbutilazina terbutrin prometdn NOMBRES PATENTADOS* Ametrex, Evik, Gesapax Atratone, Gesatamin AAtrex, Atranex, Crisazina, Griffex, Vectal SC Bladex, Fortrol Semeron Tantizon Sencor, Lexone, Sencoral, Sencorex Caparol, Gesagard, Primatol Q, Prometrex Gesamil, Milogard, Milo- Pro, Primatol P Aquazine, Cekusan Gesatop, Primatol S, Princep, Caliber 90 Gardoprim, Primatol M Igran, Prebane, Terbutrex Gesafram 50, Ontracic 800 DL» ORAL EFECTOS ADVERSOS AGUDA,mR/kg CONOCIDOS O POSBLES 1,750 1,465 1,780 288 1,390 > 10,000 1,100 5,235 >5,000 < >5,000 2,000 2,500 2,276 ' La toxicidad es poco probable siste"mica a menos que se hayan ingerido grandes cantidades. Algunaa triazinas son moderadamente irritantes a los ojos, piel y tracto respiratorio. \ Triazoles Uracilos amitrol, aminotriazol bromacilo lenacilo terbacilo Pramitol 25 E. Amerol, AT-90, Amitrol-T, Azolan, Azole, Cytrol, Diurol, Herbizole, Simazol, Weedazol Borea, Bromax, Hyvar, Rout, Uragan, Urox B. Ban-Hoe, Venzar Sinbar 24,600 [ Esta formulacidn especffica 1 de prometdo. ea v fuertemente irritante para I los ojos, piel y tracto | respiratorio. Toxicidad sistdmica minima. Efecto irritante leve. 5,200 Irritante para la piel, ojos y tracto respiratorio. > 11,000 J Moderadamente irritantes >5,000 I Moderadamente irritantes 86 ------- NOMBRE QUfMICO Derivados de la urea NOMBRE GENERICO Clorunurdn etflico clorotolurdn Cloroxurdn difenoxurdn diurdn fluometurdn isoproturdn linurdn metabenzo- tiazurdn metobromurdn metoxurdn monolinurdn monurdn neburdn sidurdn sulfometurdn metil tebutiurdn tetrafluordn NOMBRES PATENTADOS* Classic Dicuran, Tolurex Tenoran Lironion Cekiuron, Crisuron, Dailon, Dialer, Di-on, Direx, Diurex, Diurol, Diuron, Kannex, Rout, Unidron, Vonduron Cotoran, Cottonex Alon, Arelon. Belgron, Graminon, IP50, Tolkan Afalon, Linex 4L, Linorox, Linurex, Lorox, Sarclex Tribunil Patoran, Pattonex Defter, Dosanex, Dosaflo, Purivel, Sulerex Aresin, Afesin, Arresin Monuron Granurex, Neburex, Herbalt Tupersan Oust Spike, Graslan Tomilon DLn ORAL EFECTOS ADVERSOS AGUDA,mg/kg CONOCIDOS O POSIBLES >4,000 >1 0,000 3,700 >7,750 3,400 8,900 1,826 1,500 > 2,500 2,603 3,200 2,100 3,600 >11,000 >7,500 >5,000 644 1,265 Es poco probable la toxicidad sigteinica a menos que se hayan ingerido grandes cantidades. Muchas ureas sustituidas son irritantes para los ojos, piel y membranas mucosas. Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) CONFIRMACION DE LA ABSORabN DEL TOXICO A pesar de que existen metodos analiticos para los residues de muchos de los herbicidas que se mencionan en este capitulo y para algunos de los metabolites generados por los mamiferos, por lo general estos procedimientos que ayudan a confirmar la absorcion humana de los agentes quimicos no estan disponibles. La exposicionprevia debe determinarse apartir de los antecedentes 87 ------- recientes de un contacto ocupacional o accidental, o bien, por ingestion deliberada. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACI6N 1. Elimine la contamination cutanea de inmediato, lavando la zona con agua y jabon. Trate la contamination de los ojos de inmediato por medio de un enjuague prolongado de ojos con cantidades abundantes de agua limpia. Si persiste la irritation ocular o cutanea, obtenga atencionmedica sinretraso. 2. Es probable que despues de INGERIR tales herbicidas haya vomito y diarrea a causa las propiedades irritantes de la mayoria de los toxicos. El manejo dependera de: 1) la estimation adecuada de la cantidad ingerida originalmente; 2) el tiempo que haya pasado desde la ingestion; 3)^ la eficacia del vomito; y 4) el estado clinico del paciente. El CARBON ACTIVADO puede ser eficaz para disminuir la irritation y reducir la absorcion de la mayoria de estos herbicidas, o de todos ellos. El gel de hidroxido de aluminio puede ser util para neutralizar los efectos irritantes de los agentes mas acidos. Administre sorbitol como catartico si existen ruidos intestinales y si no se ha presentado diarrea espontanea. La deshidratationy las alteraciones electroliticas pueden ser tan sever as como para requerir la administracion de liquidos orales o intravenosos. No existen antidotes especificos para el envenenamiento con estos herbicidas. En el caso particular de ingestiones suicidas, puede existir la posibilidad de que se hay an ingerido multiples sustancias toxicas. A. En caso de que se hayan ingerido grandes cantidades de herbicida y si el paciente esta totalmente alerta, induzca el VOMITO con jarabe de ipecacuana, seguido de varios vasos de agua. Dosis para adultos y ninos mayores de 12 anos: 30 ml; dosis para ninos menores de 12 anos: 15 ml. Administre CARBON ACTIVADO cuando haya cesado el vomito. Anada SORBITOL a la suspension de carbon, a menos que haya comenzado la diarrea. Si por algunarazon, el paciente no esta totalmente alerta, coloque una canula endotraqueal con balon paraproteger la via aerea, aspire y lave el estomago con una suspension de carbon activado. Dej e una pequena cantidad de carbon con sorbitol en el estomago antes de sacar eltubo (veael Capitulo 1, TRATAMIEN- TO, Section 6, pag.9). Puede ser benefico repetir la administracion del carbon, a la mitad o mas de la dosis inicial, cada 264 horas. B. Si la cantidad de herbicidas ingerida fue pequena, si ya se presento vomito abundante o si se retrasa el tratamiento, administre el carbon activado y el sorbitol por la boca. C. Si despues del vomito y diarrea se presenta deshidratacion severa y baja de electrolitos, monitoree los electrolitos en sangre y el balance de liquidos. Administre, por via intravenosa, infusiones de glucosa, solution salina normal, solution de Ringer o lactato de Ringer para restaurar el volumen de liquidos extracelulares y los electrolitos. Tan pronto puedan retenerse los liquidos, continue el tratamiento con nutrientes orales puesto que sirven para ayudar a la excretion de los toxicos. D. Por lo general, las medidas de apoyo son suficientes para lograr el manejo adecuado de exposiciones excesivas a estos herbicidas (el endotal es una exception —vea el Capitulo 15, pag. 154). Si la condition del paciente se deteriora a pesar de los cuidados de apoyo, sospeche de la action de otro toxico o de uno adicional. ------- CAPITULO 12 FUNGICIDAS Los fungicidas se utilizan ampliamente en la industria, la agricultura, el hogar y jardin para: 1) la proteccion de semillas de granos durante el almacenamiento, transladoy germinacion; 2) laprotecciondecultivos maduros, bayas, plantulas, flores y cespedes en el campo, durante el almacenamiento y el traslado; 3) la elimination de mohos que atacan las superficies pintadas; 4) el control del limo en pulpa de papel; y 5) la proteccion de alfombras y telas en el hogar. Los fungicidas varian ampliamente en cuanto a su potencial para causar efectos adversos en los humanos. Desde el punto de vista historico, algunos de los casos mas tragicos de envenenamiento con plaguicidas ban ocurrido por el consume equivocado de semillas de granos tratadas con mercuric organico o hexaclorobenceno. Sin embargo, es poco probable que la mayoria de los fungicidas que se utilizan en la actualidad causen envenenamientos sistemicos frecuentes o graves, por varias razones: 1) muchos tienen una toxicidad intrinseca baja para los mamiferos y no se absorben con eficiencia; 2) muchos se formulan como suspensiones de polvos humectables o granules, por lo que no es probable que se absorban rapida y eficientemente y, 3) los metodos de aplicacion son tales que son pocos los individuos que se encuentran altamente expuestos. Ademas de los envenenamientos sistemicos, los fungicidas, como clase, posiblemente han causado un numero elevado de lesiones que irritan la piel y las membranas mucosas, asi como algunas sensibilizaciones cutaneas. La siguiente discusion considera los efectos adversos reconocidos de los fungicidas mas utilizados. Se proporcionan algunas recomendaciones para el manejo de envenenamientos y lesiones. en el caso de aquellos agentes que han causado envenenamientos sistemicos. En el caso de fungicidas para los que no se sabe si alguna vez han causado envenenamientos sistemicos, solo pueden ofrecerse pautas generates. La discusion de los efectos adversos relacionados con fungicidas precede en el siguiente orden: Bencenos Substituidos Compuestos de Cobre Tiocarbamatos Compuestos Organomercuriales Etilen-bis-Ditiocarbamatos Compuestos Organoestanicos Tioftalimidas Compuestos de Cadmio Fungicidas Organicos Diversos 89 ------- BENCENOS SUBSTITUIDOS HEXACLOROBENCENO (HCB, Anticarie, Ceku C.B., No Bunt)* Cl Cl Las formulaciones principales son polvos. El hexaclorobenceno difiere, quimica y toxicologicamente, del hexaclorociclohexano, cuyo isomero gamma, (lindano) aun se utiliza ampliamente como insecticida (vea el Capitulo 3, TOXTCOLOGIA). TOXICOLOGIA Y MANIFESTACIONES DEL ENVENENAMIENTO FOR HEXACLOROBENCENO A pesar de que este fungicida protector de semillas solo tiene efectos irritantes leves y una toxicidad de dosis \inica relativamente baja, la ingestion prolongada de granos tratados con HCB por granjeros turcos a finales de la decada de 1950 causo varies miles de cases de porfiria hepatica (porfiria cutanea tardia). Esta condition fue el resultado del deterioro en la sintesis de hemoglobina que condujo a que hubieraproductos terminates toxicos (porfirinas) en los tejidos corporales. Esta enfermedad se caracterizo por la excrecion de orinatenidaderojo (conteniendoporfirina), lesionesbulosas enlapiel expuesta a la luz, cicatrices y atrofia de la piel con hirsutismo, hepatomegalia, anorexia, enfermedad artritica y perdida de la masa muscular esqueletica. Si bien la mayoria de los adultos se recuperaron despues de suspender el consumo de granos tratados conHCB, algunos infantes amamantados por madres afectadas murieron. El hexaclorobenceno pierde cloro y se oxida de manera eficiente en los humanos; los triclorofenoles sonlos principales productos de excrecionurinaria. La elimination es lo suficientemente rapida como para que los trabajadores ocupacionalmenteexpuestoscasisiempremuestfenconcentracionessanguineas de HCB solo ligeramente elevadas. En ocasiones, este compuesto esta presente en muestras sanguineas de personas "no expuestas ocupacionalmente", en concentraciones de hasta alrededor de 5 meg por litro; la fuente probable son los residues en alimentos. Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Note del editor.) 90 ------- CONFIRMACI6N DEL ENVENENAMIENTO CON HEXACLOROBENCENO El HCB puede medirse en sangre por cromatografia. Los metabolitos clorofenolicos pueden medirse en la orina. Pese a que 1 as enfermedades hereditarias y varies agentes exogenos pueden causar la aparicion de porfirinas en la orina, si se sabe que ha habido una exposition a HCB o si el pacientepresenta signos que sugierenporfiria cutanea tardia, es conveniente hacer una prueba a fin de realizar el diagnostico toxicologico. Si hay mas de 0,5 mg de porfirinas por litro, la orina sin tratar presentara un color rojo vino a la luz comun. Es posible detectar concentraciones algo mas bajas si se examina la orina con luz ultravioleta (emision de 366 nm). La fluorescencia roja o naranja indica la presencia de uroporfirinas. No obstante, la fluorescencia de fondo de otros constituyentes urinarios puede enmascarar esta emision. Si el examen anterior es negative, puede llevarse a cabo la siguiente prueba de tamizaje para uroporfirinas: 1. Acidifique la orina hasta pH 4,0 con acido acetico. 2. Calientela durante 15 minutos en un baiio de agua a 100°C. 3. Enfriela. Limpie por fuera el tubo de ensayo con cuidado y bajo luz ultravioleta (366nm) busque una fluorescencia naranja-roja. La excretion de coproporfirina urinaria tambien aumenta en la intoxication con HCB. La siguiente prueba puede efectuarse para detectar el aumento en las concentraciones: 1. Coloque 5 ml de orina clara (filtrada) en un tubo de ensaye de cuarzo de 16 x 150mm. 2. Anada en este orden: 1 ml de acido acetico glacial, 5 ml de eter etilico y 3 gotas de peroxido de hidrogeno fresco al 3 %. 3. Cierre el tubo con un tapon de goma limpio e inviertalo 12 veces para mezclar y extraer. Dejelo reposar durante 10 minutos. (Centrifugue si es necesario, para romper la emulsion). 4. Examine la capa de eter bajo luz UV para buscar alguna emision de luz rosa, violeta o rosa-rojiza que indique la presencia de coproporfirinas. TRATAMIENTO DEL ENVENENAMIENTO POR HEXACLOROBENCENO 1. Lavelacontaminacioncutaneaconaguayjabon. Elimine la contamination de los ojos enjuagandolos con abundante agua. Si persiste la irritation, obtenga atencion medica especializada. 2. Si se ha ingerido una cantidad importante de HCB en las ultimas horas y si aun no aparece vomito abundante, vacie el estomago, tome los pasos adecuados para limitar la absorcion gastrointestinal. Si el paciente se encuentra totalmente alerta, y no hay posibilidad de depresion del sistema nervioso, el metodo mas adecuado de vaciar el estomago es administrando jarabe de ipecacuana. Dosis del JARABE DE IPECACUANA: 91 ------- Adultos y nifios mayores de 12 anos: 30 ml, seguidos de 2-3 vasos con agua. Ninos menores de 12 anos: 15 ml, seguidos por 1-2 vasos con agua. Los ninos de menos de un ano deben recibir solo 10-15 ml y debe estar bajo supervision medica directa, de ser posible. Cuando cese el vomito despues de la emesis inducida, administre carbon y un catartico por via oral, anadiendo sorbitol a la suspension de carbon. Dosis de CARBON ACTIVADO: Adultos y ninos mayores de 12 anos: 50-100 g en 300-800 ml de agua. Ninos menores de 12 anos: 15-30 g en 100-300 ml de agua. Dosis de SORBITOL: Adultos y ninos mayores de 12 anos: 1-2 g/kg de peso corporal, hasta un maximo de 150 g por dosis. Ninos menores de 12 anos: 1,0-1,5 g/kg de peso corporal, hasta un maximo de 50 g por dosis. En caso de que el sorbitol se administre por separado, debe diluirse previamente con un volumen igual de agua. Si existe alguna indication de depresion del sistema nervioso central, o si el paciente no vomita a los 30 minutos de haberle administrado el jarabe de ipecacuana, tome medidas para proteger el tracto respiratorio de la aspiracion de los contenidos gastricos (de preferencia con una canula endotraqueal conbalon) y entonces vacieel estomagomediante intubation gastrica, aspiracion y lavado con una suspension de carbon activado (vea el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Section 6, pag. 9). Instile carbon activado despues del lavado. A menos que haya comenzado la diarrea, incluyauncatarticoparaacelerarlaeliminaci6n(vealas dosis mencionadas anteriormente). ADVERTENCIA: No administre liquidos con rapidez, porque si sobrecarga el estomagopuedeproducirse vomito oregurgitacion, seguidos de aspiracion. Es posible que se presenten alteraciones electroliticas graves despues de la administracion del catartico, en especial en ninos pequenos. Monitoree el balance de liquidos y electrolitos sericos. Si la cantidad de HCB ingerida fue baja, el tratamiento se ha retrasado varias horas, o si el vomito espontaneo ha vaciado el estomago totalmente, el tratamiento mas adecuado es la administracion oral de carbon y sorbitol en las dosis recomendadas antes. Si el contacto con el toxico ha sido minimo (por ejemplo, solo por contamination oral, y escupido de inmediato), el tratamiento mas adecuado es la administracion de carbon sin catartico, y vigilar al paciente cuidadosamente. 3. En personas que han almacenado una cantidad importante de HCB en los tejidos (por ejemplo, por ingestion prolongada de pequenas cantidades) la administracion de colestiramina acelerara la elimination pues interrumpe la recirculacion enterohepatica. Por lo general, se administra en dosis de 3 a 8 g, 4 veces al dia, antes de los alimentos y al momento de ir a dormir. Mezcle la dosis con una fruta carnosa o liquidos. 4. Las personas afectadas por porfiria deben evitar la luz solar, porque exacerba la lesion cutanea por porfirinas. 92 ------- PENTACLORONITROBENCENO (PCNB, quintoceno, Terraclor, Avicol, Botrilex, Earthcide, Folosan, Kobu, Kobutol, Pentagon, Tilcarex, Tri-PCNB)*. Este fiingicida se utiliza para proteger semillas y tratar el suelo. Las formulaciones incluyen concentrados emulsificables, polvos humectables y granules. El hexaclorobenceno es un contaminante menor del PCNB tecnico. TOXICOLOGIA YMANIFESTACIONES DEL ENVENENAMIENTO FOR PENTACLORONITROBENCENO El contacto dermico prolongado con altas concentraciones ha causado sensibilizacion en voluntaries, aunque no se ha informado irritation ni sensibilizacion en trabaj adores expuestos ocupacionalmente. Se presento un caso de conjuntivitis y queratitis como consecuencia de contamination de ojos, la que se soluciono del todo, si bien con lentitud. No sehandescritoenvenenamientos sistemicos. La elimination en animates de laboratorio es lenta debido, tal vez, a la recirculacion enterohepatica. La excretion se lleva a cabo particularmente por via biliar, con alguna conversion a pentacloroanilina, pentaclorofenol y otros metabolitos en el higado. Existen sospechas de que aparezca algun efecto metahemoglobinemico (como el del nitrobenceno), pero esto no se ha descrito en el hombre ni en animales, y tampoco se ha encontrado porfiria hepatica (como con el hexaclorobenceno). CONFIRMACI6N DE LA ABSORCI6N DE PENTACLORONITROBENCENO El PCNB y sus metabolitos pueden medirse en liquidos corporales por cromatografia de gases; sin embargo, este analisis generalmente no se encuentra disponible. TRATAMIENTO DEL ENVENENAMIENTO POR PENTACLORONITROBENCENO Vea HEXACLOROBENCENOJRATAMIENTO DEL ENVENENA- MIENTO, Secciones 1,2 y 3 anteriores. * Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Note del editor.) 93 ------- DICLORAN (DCNA, ditranil, Botran, Allisan, Kiwi Lustr 277, Resisan)*. NK El dicloran se formula como polvo humectable, polvos y polvos suspendibles. TOXICOLOGIA YMANIFESTACIONES DEL ENVENENAMIENTO FOR DICLORAN Este fungicida de amplio espectro se utiliza ampliamente para proteger productos perecederos. Los trabaj adores ocupacionalmente expuestos lo absorben pero lo eliminan con rapidez, en parte, por la orina. La vida media en el hombre es, probablemente, de menos de 27 horas. Los productos de biotransformacion incluyen dicloroaminofenol, el cual es un desacoplador de la fosforilacion oxidativa (incrementa la production de calor). Las dosis extraordinarias de dicloran administradas a animales de laboratorio causan lesion hepatica y opacidad corneal. Con base en estudios efectuados en animales de laboratorio y efectos de compuestos similares, seria de esperar que grandes dosis causenlesionhepatica, pirexia, opacidad corneal y, tal vez, metahemoglobinemia. Ninguno de estos efectos se ha observado en humanos expuestos a DCNA. Veinte hombres adultos toleraron una dosis oral diaria de 10 mg por dia, durante 90 dias, sin presentar ningun efecto observable. CONFIRMACI6N DE LA ABSORClbN DE DICLORAN Se ban descrito algunos metodos para el analisis del dicloran, pero no se encuentran con facilidad. MANE JO DE LA EXPOSICION A DICLORAN VeaHEXACLOROBENCENO,TRATAMENTODELENVENENA- MIENTO, Secciones 1, 2 y 3 anteriores. Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) 94 ------- CLOROTALONIL (Bravo, ClortoCaffaro, Clortosip, Daconil2787, Exotherm Termil, Tuffcide)*. El clorotalonil se encuentra disponible como polvo humectable, granules dispersables y polvos suspendibles. El contacto con el clorotalonil causa irritation en la piel y en membranas mucosas de los ojos y tracto respiratorio; rara vez provoca sensibilizacion cutanea. Aparentemente, la piel y la capa gastrointestinal lo absorben con dificultad. No se ban descrito casos de envenenamiento sistemico en humanos. CO3VFIRMACI6N DE LA ABSORCI6N DE CLOROTALONIL El clorotalonil puede medirse en la sangre por cromatografia de gases, pero el analisis no esta disponible de manera generalizada. TRATAMIENTODELENVENENAMIENTOPORCLOROTALONIL VeaHEXACLOROBENCENO,TRATAMIENTODEL ENVENENA- MIENTO, Secciones 1, 2, y 3 anteriores. CLORONEB (Terraneb SP)*. CH30 OCH, El cloroneb se distribuye como polvo humectable para el tratamiento de suelos y semillas. TOXICOLOGIA Y MANIFESTACIONES DE ENVENENAMIENTO CON CLORONEB Este agente presenta una toxicidad oral muy baja en mamiferos. Puede irritar moderadamente la piel y las membranas mucosas. El metabolite * Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) 95 ------- diclorometoxifenol se excreta por orina. No se ban descrito casos de envenenamientos sisternicos en seres humanos. CONFIRMACION DE LA ABSORCION DE CLORONEB El cloroneb puede medirse en liquidos corporales por cromatografia, pero el analisis no esta disponible de manera generalizada. MANE JO DE LA EXPOSICION A CLORONEB Consulte HEXACLOROBENCENO, TRATAMIENTO DEL ENVE- NENAMIENTO, Secciones 1, 2 y 3 anteriores. TIOCARBAMATOS A diferencia de los compuestos N-metil carbamicos (Capitulo 2), los tiocarbamatos tienen un potencial muy bajo como insecticidas. Algunos presentan actividad anticolinesterasica, pero la mayoria no tienen efectos significativos sobre esta enzima. En general, son menos peligrosos parala salud humana que los insecticidas carbamicos. Los fungicidas tiocarbamicos se discuten en esta section, mientras que los productos que se utilizan como herbicidas se consideran en el Capitulo 1 1. THIRAM S S II 1! N - C — S — S - C — N PRODUCTOS COMERCIALES* AAtack, Aules, Chipco Thiram 75, Fermide 850, Fernasan, Hexathir, Mercuram, Nomersam, Polyram-Ultra, Pomarsol forte, Spotrete-F, Spotrete WP 75, Tetrapom, Thimer, Thioknock, Thiotex, Thiramad, lliirasan, Thiuramin, Tirampa, TMTD, TMTDS, Trametan, Tripomol, Tuads, Vancide TM. Por lo general, los tiocarbamatos se formulan como polvos, polvos humectables o suspensiones en agua. Se utilizan para proteger semillas, plantulas, plantas ornamentales, cesped, vegetales, frutas y manzanas. Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) 96 ------- TOXICOLOGIA YMANIFESTACIONES DEL ENVENENAMIENTO PORTHIRAM El thiram en polvo es un irritante moderado de la piel, ojos y membranas mucosas respiratorias en los seres humanos. En los trabaj adores expuestos ocupacionalmente se ha presentado dermatitis por contacto. Unos cuantos individuos han experimentado sensibilizacion al thiram. Los envenenamientos sistemicos enhumanosporel compuestomismohan sido muy pocos debido, tal vez, a la absorcion limitada que se presenta en la mayoria de las circunstancias en las que hay exposition humana. Los cases informados han tenido reacciones toxicas clinicamente similares a las del disulfiram (Antabuse), el analogo etilico del thiram, el cual se utiliza con gran frecuencia en la terapia de rechazo al alcohol. En animales de laboratorio, el thiram a altas dosis tiene efectos similares a los que se deben el disulfiram (hiperactividad, ataxia, perdida de tono muscular, disnea, convulsiones), pero el thiram parece ser alrededor de 10 veces mas toxico que el disulfiram. Las dosis clinicas del disulfiram (0,25-1,00 gpor dia)han causadofatiga, dolor de cabeza, mareo, temblores, inquietud, anorexia y nausea. Kara vez se ha informado de lesion hepatica, neuropatia periferica, dano tubular renal y sintomas encefalopaticos despues deuna dosificacionelevaday/oprolongada. Estos efectos pueden ser debidos a uno o mas productos de la biotransformacion del tiocarbamato (incluido el disulfuro de carbono) que se forman en el intestino o los tejidos. Ni el thiram ni el disulfiram son inhibidores de la colinesterasa. Sin embargo, ambos inhiben la enzima acetaldehido deshidrogenasa, la cual es critica para convertir el acetaldehido en acido acetico. Esta es la base de la reaction "Antabuse" que ocurre cuando una persona en tratamiento con disulfuram consume etanol: nausea, vomito, cefalea con pulsaciones fuertes, mareo, desmayos, confusion mental, disnea, dolor del pecho y abdomen, transpiration profusa y salpullido cutaneo. En pocos casos, han ocurrido reacciones "Antabuse" despues de la ingestion de alcohol en trabajadores previamente expuestos a thiram. CONFIRMACI6N DE LA ABSORCION DE THIRAM La excretion urinaria del acido xanturenico se ha usado para monitorear a los trabajadores expuestos al thiram. La prueba no esta ampliamente disponible. TRATAMIENTO DEL ENVENENAMIENTO POR THIRAM Lave el compuesto con agua y jabon de la piel afectada. Enjuague la contamination de los ojos con cantidades abundantes de agua limpia. Si la irritation de la piel o de los ojos persiste, obtenga tratamiento medico. Si se ha ingerido una cantidad grande de thiram y aun no se ha presentado un vomito eficaz, vacie el estomago mediante intubation, aspiration y lavado, tomando todas las precauciones pertinentes para proteger la via aerea de la aspiracion del vomito. Despues del lavado, administre carbon activado y un 97 ------- catartico (vea el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Section 6, pag. 9). El jarabe de ipecacuana no es recomendable por su contenido de alcohol (2 %), el cual puede inducir una reaction tipo "Antabuse". Si solo se ha ingerido una cantidad pequeiia de thiram y/o se ha retrasado el tratamiento, el manejo mas adecuado puede ser la administration de carbon activado y un catartico por via oral. En envenenamientosgraves,laadministraci6nintravenosadeuna infusion de solution de GLUCOSA, servira para proteger el higado y apoyar los mecanismos de destoxificaciony excretion. Si el vomito y la diarrea son graves, vigile el balance de liquidos y electrolitos sericos; administre soluciones electroliticas adecuadas a fin de corregir las perdidas. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION POR ACETALDEHIDOS (REACCION ANTABUSE) Por lo general, la inhalation de OXIGENO, la position de Trendelenburg y la administration de liquidos intravenosos son adecuados para aliviar las manifestaciones de las reacciones tipo Antabuse. Las personas que han absorbido una cantidad importante de ditiocarbamato deben evitar las bebidas alcoholicas por lo menos durante tres semanas . La elimination del tiocarbamato es lenta y sus efectos inhibidores sobre enzimas se revierten con lentidud. METAM-SODIO* ChL S N H S _ Na - 2H20 PRODUCTOS COMERCIALES A7 Vapam, Busan 1020, Karbation, Maposol, Metam-Fluid BASF, Nemasol, Solasan 500, Sometam, Trimaton, Vapam, VPM. Este compuesto se formula en soluciones acuosas para su aplicacion como un biocida del suelo para matar hongos, bacterias, semillas de malezas, nematodos e insectos. TOXICOLOGIAYMANIFESTACIONESDELENVENENAMIENTO POR METAM-SODIO Aunque los estudios hechos en animales a los que se administro metam- sodio en el alimento no indican que este compuesto tenga una toxicidad extraordinaria por ingestion, la descomposicion en agua produce isotiocianato de metilo, un gas que es extremadamente irritante para las membranas mucosas * Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) 98 ------- respiratorias, ojos y pulmones. La inhalation de isotiocianato de metilo puede causaredemapulmonar(alteraci6nrespiratoria grave, tosconesputoespumoso y sanguinolento). For esta razon, el metam-sodio solo debe utilizarse en exteriores yes necesario tomar precauciones rigurosas para evitar la inhalation del gas desprendido. En teoria, la exposition al metam-sodio puede predisponer al individuo a reacciones tipo Antabuse, si se ingiere alcohol despues de la exposition. No se ha informado de tales situaciones. CONFIRMACI6N DE LA ABSORCION DE METAM-SODIO No existen pruebas para el metam-sodio o sus productos de descomposicion en fluidos corporales. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACI6N FOR METAM-SODIO Trate de inmediato la contamination de piel y ojos con abundante agua para evitar quemaduras y lesiones corneales. Si persiste la irritation en piel u ojos, obtenga tratamiento medico especializado. No se ha informado de ningun envenenamiento por ingestion de metam-sodio. Si se ha ingerido recientemente una cantidad importante, vacie el estomago mediante intubation gastrica, aspiration y lavado, despues de tomar las precauciones pertinentes para proteger la via aerea (vea el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Section 6, pag. 9). Administre carbon activado. Puede anadir un catartico a menos que se haya iniciado la diarrea. Si se presenta edema o irritation pulmonar como resultado de la inhalation de isotiocianato de metilo, transporte a la victima con rapidez para que reciba atencion medica. El tratamiento para edema pulmonar debe llevarse a cabo segiin lo establecido en el Capitulo 14, FUMIGANTES, pag. 131. El metam-sodio no es un inhibidor de la colinesterasa. La atropina no es un antidote. ZIRAM YFERBAM r-CH3 S _. N — C — S | Zn o Fe | LC< Jn PRODUCTOS COMERCIALES* Ziram (Carbazinc, Corozate, Cuman, Drupina 90, Fungostop, Hexazir, Mezene, Prodaram, Tricarbamix Z, Triscabol, Zerlate, Vancide MZ-96, Zincmate, Ziram Technical, Ziram F4, Ziram W76, Ziramvis, Zirasan 90, Zirberk, Zirex 90, Ziride, Zitox). * Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) 99 ------- Ferbam (Carbamate, Ferbam, Ferberk, Hexaferb, Knockmate, Trifungol). Estos compuestos se formulan como polvos humectables y suspendibles. Se aplican ampliamente en nogales y arboles frutales, manzanas, vegetales y tabaco. TOXICOLOGIAYMANIFESTACIONESDELENVENENAMIENTO FOR ZIRAM Y FERBAM El polvo irrita la piel, el tracto respiratorio y los ojos. La inhalation prolongada de ziram puede causar alteraciones visuales y neurales y, enun caso de envenenamiento, se produjo una reaction hemolitica fatal. Si se absorben tiocarbamatos metalicos en una dosis suficiente, en teoria pueden predisponer a una reaction tipo Antabuse despues de ingerir alcohol. (Vea THIRAM). No se ha informado de situaciones de este tipo. CONFIRMACION DE LA ABSORCION DE ZIRAM Y FERBAM No existen pruebas disponibles para estos fungicidas o sus productos de degradation en liquidos corporales. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION POR ZIRAM Y FERBAM Lave la contamination cutanea con agua yj abon. Elimine la contamination de ojos con cantidades copiosas de agua. Si persiste la irritation en la piel o en los ojos, obtenga tratamiento medico especializado. Si se han ingerido recientemente cantidades importantes de ferbam o ziram, vacie el estomago mediante intubation gastrica, aspiration y lavado, despues de tomar todas las medidas pertinentes para proteger la via aerea (vea elCapitulo 1,TRATAMIENTO, Section 6, pag. 9). Sila dosis fueinsignificante, o ya han transcurrido varias horas desde la ingestion del producto, el manejo mas adecuado puede ser administrar un catartico. Si aparece hemolisis, administre liquidos intravenosos o considere la induction de la diuresis (consulte el Capitulo 14, TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION PORNAFTALENO, pag. 133). ETILENBIS DITIOCARBAMATOS (COMPUESTOS EBDC) MANEB, ZINEB, NABAM y MANCOZEB H H S I II HC-N— C— S \ | Mn o Zn o Na HC-N— C — S-^ H H S 100 ------- PRODUCTOS COMERCIALES* Maneb (Akso Chemie Maneb, BASF-Maneb Spritzpulver, Dithane M-22, Kypman 80, Manex 80, Maneba, Manesan, Manex, Manzate, Manzate D, M- Diphar, PofyramM, Remasan Chloroble M, Rhodianebe, Sopranebe, Trimangol, Tubothane, Unicrop Maneb). Zineb (Aspor, Chem Zineb, Devizeb, Dipher, Dithane Z-78, Hexathane, Kypsin, Lonacol, Parzate, Parzate C, PolyramZ, Tiezene, Tritoftorol, Zebtox, Zineb 75 WP, Zinosan). Nabam (Chem Bam, DSE, Nabasan, Parzate, Spring Bak). El Maneb y Zineb se formulan como polvos humectables y suspendibles. El nabam tambien se comercializa como polvos solubles y en solution acuosa. Mancozeb (manzeb,DithaneM-45,Manzate200,AkzoChemie Mancozeb, Mancozin, Manzin, Nemispor, Penncozeb, Policar MZ, Policar S, Vondozeb Plus, Ziman-Dithane). El mancozeb es un producto de coordination del ion zinc y maneb, Se formula como polvo y tambien como polvos humectables y suspendibles. TOXICOLOGIAYMANIFESTACIONESDELENVENENAMIENTO FOR COMPUESTOS EBDC Estos fungicidas pueden causar irritation en piel, tracto respiratorio y ojos. Al parecer, el maneb y el zineb han sido responsables de algunos casos de enfermedad cutanea cronica en trabajadores expuestos ocupacionahnente, tal vez por sensibilizacion. Pese a que pueden presentarse efectos adversos importantes en animales a los que se ha inyectado compuestos EBDC, la toxicidad sistemica por via oral o contacto cutaneo es, por lo general, baja. El nabam presenta la toxicidad mas elevada, tal vez porque es mas soluble en agua y su capacidad de absorcion es mayor. El maneb es moderadamente soluble en agua, pero el mancozeb y el zineb son casi insolubles en agua. La absorcion de estos ultimos fungicidas a traves depiely membranasmucosas esbastantelimitada. Los envenenamientos sistemicos en humanos han sido muy raros. Sin embargo, aparentemente el zineb precipito un episodic de anemia hemolitica en un trabajadorpredispuesto debido a multiples deficiencias enzimaticas de los eritrocitos. Los compuestos EBDC no son inhibidores de la colinesterasa o de la acetaldehido deshidrogenasa. Tampoco inducen enfermedades colinergicas o reacciones tipo "Antabuse". CONFIRMACION DE LA ABSORCION DE COMPUESTOS EBDC No existen pruebas disponibles para estos fungicidas o sus productos de degradation en liquidos corporales. * Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) 101 ------- MANE JO DE LA EXPOSICI6N AL EBDC Vea en este capitulo, HEXACLOROBENCENO, TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION, Section 1,2 anteriores, pag. 91). TIOFTALIMIDAS CAPTAN, CAPTAFOL y FOLPET ?o I \ ? ^Y \ ?'' r^VC\ ? N_S_C-CI (I I N-S-C-C-CI I l| N-S-C-CI : ci ^^c a a CAPTAN CAPTAF°L PRODUCTOS COMERCIALES* Captan (Captanex, Captaf, Merpan, Orthocide, Vondcaptan). Captafol (Crisfolatan, Difolatan, Foltaf, Haipen, Merpafol, Mycodifol, Sanspor). Folpet (Folpan, Phaltan, Thiophal, Fungitrol II). Estos agentes se utilizan ampliamente para proteger semillas, cultivos en el campo y productos almacenados. Se formulan como polvos y polvos humectables. TOXICOLOGiAYEFECTOSADVERSOSDELAS TIOFTALIMIDAS Todos estos fungicidas irritan moderadamente la piel, ojos y tracto respiratorio. Puede presentarse sensibilizacion cutanea; el captafol parece ser la causa de varies episodios de dermatitis ocupacional por contacto. No se ha informado de envenenamientos sistemicos en humanos por exposition a tioftalimidas. Cuando se administran grandes dosis de captan a animates de laboratorio se presentan hipotermia, irritabilidad, desgano, anorexia, hiporreflexia y oliguria, esta ultima con glicosuria y hematuria. CONFIRMACI6N DE LA EXPOSICI6N A TIOFTALIMIDAS No existen pruebas para la presencia de estos fungicidas o sus productos de degradation en liquidos corporales. MANE JO DE LA EXPOSICI6N A TIOFTALIMIDA Vea en este capitulo, HEXACLOROBENCENO, TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION. Secciones 1 y 2 anteriores, pag. 91. * Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) 102 ------- COMPUESTOS DE COBRE COMPUESTOS INORGANICOS DE COBRE 6xido cuproso; oxido cuprico; hidroxido de cobre. Carbonate basico de cobre; carbonato de cobre y amonio. Acetato de cobre; sulfato de cobre; sulfato tribasico de cobre, (mezcla de Burdeos); oxicloruro de cobre; silicato de cobre. Polvo de cobre y cal; sulfuro de cobre y potasio. COMPUESTOS ORGANICOS DE COBRE Linoleato, naftenato, oleato, fenilsalicilato, quinolinolato y resinato de cobre. Loscompuestosinsolublesseformulancomopolvosypolvoshumectables. Las sales solubles se preparan como soluciones acuosas. Algunos compuestos organometalicos son solubles en aceites minerales. Se encuentra disponible un gran niimero de fungicidas comerciales que contienen cobre. Algunos son mezclas de compuestos de cobre, algunos mas incluyen cal, otros metales y otros fungicidas. Los fabricantes o los centres para el control de envenenamientos son los que, por lo general, pueden proporcionar la composition de los productos especificos. Existen varios compuestos de cobre y arsenico, tales como el Verde de Paris, que todavia se usan en ciertos cultivos. La toxicidad de estos se debe principalmente a sucontenido de arsenico (vease el Capitulo 6, PLAGUICIDAS ARSENICALES). TOXICOLOGIA YMANIFESTACIONES DEL ENVENENAMIENTO POR COMPUESTOS DE COBRE Las preparaciones en polvo de los compuestos de cobre irritan la piel, el tracto respiratorio y, en particular, los ojos. Las sales solubles de cobre (tales como el sulfato y el acetato) son corrosivas para las membranas mucosas y la cornea. La solubilidad y absorcion limitadas tal vez expliquen la baja toxicidad sistemica que presentan la mayoria de los compuestos. Los compuestos organicos de cobre que son mas absorbidos presentan la mayor toxicidad sistemica en animales de laboratorio. Han sido bastante frecuentes los efectos irritativos producidos por exposiciones ocupacionales a fungicidas que contienen cobre, lo que no sucede con los envenenamientos sistemicos en humanos, que han sido raros. La information disponible respecto a la toxicidad de los compuestos de cobre en mamiferos proviene de la toxicologia veterinaria (el ganado parece ser extraordinariamente vulnerable) y de envenenamientos humanos aislados por ingestion deliberada de sulfato de cobre, o bien, al consume de agua o alimentos que han estado en vasijas de cobre. Las principales caracteristicas del envenenamiento por ingestion de compuestos de cobre han sido: 1) irritation gastrointestinal (vomito y dolor quemante en la boca, esofagoy estomago; dolor abdominaly diarrea, algunas veces con sangre; 103 ------- 2) dolor de cabeza, transpiration, debilidad y algunas veces shock; 3) hepatomegaliaeictericia; 4)nem61isisyrnetahemoglobmemia;y5) albuminuria, hemoglobinuria y, algunas veces, insuficiencia renal aguda. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACI6N FOR COBRE Lave la contamination dermica por polvos con aguay jabon. Enjuague los ojos para eliminar el polvo, o la solution irritante, con agua limpia o solution salina. Si persiste la irritation cutanea o de los ojos, obtenga tratamiento medico. La irritation ocular puede ser severa. El manejo del envenenamiento por ingestion de fungicidas que contienen cobre depende totalmente de la naturaleza quimica del compuesto: las sales fiiertemente ionizadas presentan el peligro mas elevado. Es menos probable que los oxidos, hidroxidos, oxicloruro y oxisulfato causen un envenenamiento sistemico grave. 1. De a beber agua o leche tan pronto como sea posible para diluir el toxico y mitigar su accion corrosiva en la boca, esofago e intestine. 2. Si el vomito no ha sido fuerte ni eficaz, vacie el estomago mediante intubacion, aspiracionylavado, tomandotodas lasprecauciones necesarias para proteger el tracto respiratorio de la aspiration de contenidos estomacales. (Vea el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Section 6, pag. 9). El carbon activado que se incluye en el liquido del lavado puede ser de algiin valor para el caso de los compuestos organometalicos, pero puede ser menos eficaz en contra de los compuestos inorganicos de cobre. ADVERTENCIA: La intubacion gastrica puede representar un riesgo serio de perforation esofagica si la accion corrosiva ha sido severa. En este caso, puede ser mejor evitar la intubacion. 3. Si aparecen indicaciones de enfermedad sistemica, administre liquidos intravenosos quecontenganglucosayelectrolitos. Monitoree el balance de liquidos y corrija las concentraciones electroliticas sericas, segun sea necesario. Si se presenta shock, transfunda sangre y administre aminas vasopresoras segun se requiera. 4. Monitoree el plasma para buscar hemolisis (hemoglobina libre) y los eritrocitos para metahemoglobina. Si se presenta hemolisis, alcalinice la orina hasta un pH de aproximadamente 7,5, anadiendo bicarbonate de sodio al liquido de la infusion intravenosa (para la dosis consulte el Capitulo 7, TRATAMIENTO, Section 5, pag. 67). Tambien puede consi- derar la induccion de diuresis con manitol. A menos que la metahemoglobinemia sea severa (3 0-40 %), no es recomendable administrar azul de metileno. 5. El dolor grave puede requerir la administration de morfina. 6. No se ha establecido la utilidad de agentes quelantes en el envenenamiento por cobre. El BAL parece acelerar la excretion del cobre y aliviar la enfermedad. Si la gravedad del envenenamiento justifica su uso, en el Capitulo 6, PLAGUICIDAS ARSENICALES, TRATAMIENTO, Secciones 9 y 10, pags. 60 y 61, semencionan las dosis y las recomendaciones paralaterapiainicialconBAL,asicomoparalaadministraci6nsubsecuente de penicilamina. 104 ------- COMPUESTOS ORGANOMERCURIALES COMPUESTOS DE METILMERCURIO H HC- H -Hg+ ION INORGANICO u ORGANICO PRODUCTOS COMERaALES* Hidroxido, nitrilo, benzoato, acetato, propionato, pentaclorofenato, quinolinolato de metilmercurio. COMPUESTOS DE METOXIETILMERCURIO H H H I I HC - 0 — C — C — Hg+ I I H H H ION INORGANICO u ORGANICO PRODUCTOS COMERCIALES* Acetato de metoxietilmercurio (MEMA, Panogen, Panogen M). Cloruro de metoxietilmercurio (MEMC, Emisan 6, Ceresan). ACETATO DE FENILMERCURIO 0 I! Q H 1 PH L»n 1 H PRODUCTOS COMERCIALES* Agrosan, Cekusil, Celmer, Hong Men, Liquiphene, Mersolite, Pamisan, Phix, PMAS, Seedtox, Shimmer-ex, Tag HL 331, Unisan. Setrete (Gallotox, PMAA) es el acetato de fenilmercurio y amonio. Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) 105 ------- Estos fungicidas se ban formulado como soluciones acuosas y polvos. Se hanusado principalmente como protectores de semillas. En los Estados Unidos, el uso de fungicidas de alquilmercurio, ha sido practicamente prohibido desde hace varies afios. El acetato de fenilmercurio todavia se utiliza para controlar enfermedades del cesped, pero todas las otras aplicaciones ban sido restringidas drasticamente. TOXICOLOGIAYMANIFESTACIONES DEL ENVENENAMIENTO FOR COMPUESTOS ORGANOMERCURIALES Los fungicidas mercuriales estan entre los plaguicidas mas toxicos que se hayan desarrollado, tanto en terminos de peligro agudo como cronico. Las epidemias de enfermedades neurologicas severas, con frecuencia de consecuencias fatales, ban surgido entre la poblacion mas pobre de los paises menos desarrollados por consumir granos tratados con metibnercurio que estaban destinados a cultivos. El envenenamiento tambien ha ocurrido por ingestion de carne de animates que habian sido alimentados con semillas tratadas con mercurio. La mayor parte de lo que se conoce sobre los envenenamientos por fungicidas organomercuriales se deriva de estas epidemi as. El intestine, y tal vez la piel, absorben con rapidez los compuestos organomercuriales. El mercurio organicovolatil es absorbidoconfacilidadpor la membrana pulmonar. El metibnercurio se concentra de manera selectiva en el tejido del sistema nervioso y, tambien, en los eritrocitos. Es probable que otros compuestos alquilmercuricos se distribuyan de manera similar. La excretion ocurre casi de manera total por via biliar al intestine. La vida media del metil mercurio en los seres humanos es de alrededor de 70 dias. En el eritrocito existe una conversion de importancia de mercurio organico amercurio inorganico. Los sintomas iniciales del envenenamiento son sabor metalico en la boca, entumecimiento y hormigueo en dedos y cara, temblor, cefalea, fatiga, inestabilidad emocional y dificultad para pensar. Las manifestaciones de un envenenamiento mas grave son incoordinacion, balbuceo, perdida de la orientation, perdida del oido, constriction del campo visual, espasticidad o rigidez de los movimientos musculares y deterioro de la capacidad mental. Muchos envenenamientos causados por la ingestion de organomercuriales ban sido fatales, y un alto porcentaje de los sobrevivientes ban sufrido dano neurologico permanente. Aparentemente, el acetato de fenilmercurio no es tan toxico como los compuestos de alquilmercurio. Sin embargo, en algunos cases se ha informado que la exposition a este compuesto ha precedido la aparicion de sintomas y signos de enfermedad neurologica similar a la esclerosis amiotrofica lateral. CONFIRMACION DEL ENVENENAMIENTO POR COMPUESTOS ORGANOMERCURIALES El contenido de mercurio en sangre y tejidos puede medirse por espectrometria de absorcion atomica. Se requierenprocedimientos especiales 106 ------- para extraer y medir especificamente los compuestos de mercuric organico. Estas pruebas no estan ampliamente disponibles. TRATAMIENTO DE LA INTOXICAa6N POR ORGANOMERCURIALES La piel y el cabello contaminados con polvo o soluciones mercuriales debe lavarseconaguayjabon. Elimme la contamination ocular enjuagando los ojos con agua limpia. Si persistela irritation, obtenga atencionmedica especializada. Las personas que experimentan sintomas (sabor metalico en la boca) despues de inhalar compuestos organomercuriales volatiles (el metilmercurio es el mas volatil) deben salir de inmediato del ambiente contaminado y ser vigiladas decercaparadetectar signos dedeterioroneurologico. Deben tomarse todas las precauciones posibles para evitar la exposition a compuestos organomercuriales. La ingestion de un compuesto organomercurial, inclusive en dosis bajas, es una amenaza para la vida y su manejo es dificil. En textos de toxicologia clinica moderna se presentan discusiones detalladas relativas a las opciones de tratamiento contemporaneas. Algunos de los textos se senalan en la introduction de este volumen. A continuation se mencionan los pasos basicos para el manej o del envenenamiento. 1. Limite la absorcion gastrointestinal. Si se ha ingerido un fungicida mercurial en las ultimas horas, vacie el estomago mediante intubation y lavado, tomando las precauciones necesarias para proteger el tracto respiratorio (vea el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Section 6, pag. 9). La administration repetida de carbon activado puede ser benefica. 2. Administre un agente quelante. El dimercaprol (BAL) y el EDTA no son tratamientos adecuados en los envenenamientos por organomercuriales, pero otros quelantes son eficaces: A. D-penicilamina. (Este medicamento se encuentra disponible en los Estados Unidos y se ha probado su eficacia al disminuir la vida media del metilmercurio en individuos envenenados (vea el Capitulo 6, PLAGUICIDAS ARSENICALES, pag. 60 para la dosis). B. 2,3-dimercaptopropan-1 -sulfonatoy acido 2,3 -dimercaptosuccinico. (Son eficaces, pero su uso en los Estados Unidos no esta aprobado en la actualidad). C. N-acetil-D,L-penicilamina. (Es eficaz, pero no esta aprobada actualmente para su uso en los Estados Unidos). 3. Pueden tomarse en consideration la hemodialisis extracorporea y la hemoperfusion, aunque la experienciahastala fechano es muy alentadora. A pesar que los organomercuriales inalterados no son eficazmente dializables a traves de la mayoria de las membranas, cuando se usan combinados con agentes quelantes, la dialisis puede ser util para eliminar el mercuric organico de la sangre (A.M. Al-Abbasi et al. J. Pharmacol. Exptl. Therap. 207:249-254, 1978). Es muy poco lo que puede hacerse para mitigar el dano neurologico causado por los compuestos organomercuriales. 107 ------- COMPUESTOS ORGANOESTANICOS TRIFENILESTANO OH Cl 6 Acetato Compuestos de Fenilestano PRODUCTOS COMERCIALES* Hidroxido de fenilestano (Du-Ter, Duter, Haitin, Phenostat-A H, Suzu-H, TPTH, TPTOH, Triple Tin, Tubotin). Cloruro de fenilestano (Aquatin, Phenostat-C, Tinmate). Acetato de fenilestano (Batasan, Brestan, Phenostat-A, Phentinoacetate, Suzu, Tinestan, TPTA). Todos se formulan como polvos humectables y suspendibles para usarse principalmente como fungicidas en el control de roya, en campos de cultivo y en huertos. El cloruro de fenilestano tambien se prepara como concentrado emulsificable para utilizarse como molusquicida (Aquatin 20 EC). Las sales de tributilestafio se usan como fungicidas y agentes para controlar la corrosion en barcos. Estos compuestos son, en cierta forma, mas toxicos por via oral que el trifenilestano pero, por lo demas, probablemente sus acciones toxicas son similares. TOXICOLOGIA Y MANIFEST ACIONES DEL ENVENENAMIENTO POR COMPUESTOS ORGANOESTANICOS Estos agentes irritan los ojos, tracto respiratorio y piel. Es probable que la piel y el tracto gastrointestinal los absorban de forma limitada. Las manifestaciones de toxicidad se deben principalmente a los efectos en el cerebro: dolor de cabeza, nausea, vomito, mareo, y algunas veces convulsiones y perdida de la consciencia. Tambien se presentan fotofobia y alteraciones mentales. Se ha informado de dolor epigastrico, incluso en envenenamientos causados por inhalation. El aumento de la glucosa sanguinea se ha presentado en algunos casos, causando glicosuria. Los fungicidas derivados de fenilestano son, al parecer, menos toxicos que los de etilestano, los cuales han causado edema cerebral, dafio neurologico y muerte en individuos severamente intoxicados expuestos por via cutanea a un compuesto medicinal de ese tipo. No se ha informado de muertes como resultado de exposiciones ocupacionales Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) 108 ------- a compuestos derivados de fenilestano y se ban descrito muy pocos casos de envenenamientos. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACI6N FOR COMPUESTOS ORGANOESTANICOS Elimine la contamination de la piel lavando la zona afectada con agua y jabon. Enjuague los ojos con agua limpia o solucion salina para eliminar el toxico. Si persiste la irritation, obtenga tratamiento medico especializado. Si se han ingerido grandes cantidades del compuesto de fenilestano en las ultimas horas, tome las medidas pertinentes para eliminar el toxico del tracto gastrointestinal y limitar la absorcion (vea el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Section 6, pag.9). Si la dosis oral fue pequena, el tratamiento se ha retrasado y el paciente esta totalmente alerta, es probable que el manejo mas adecuado sea la administration de carbon activado junto con un catartico (vea la referencia anterior). En animales experimentales, el BAL, penicilimina o agentes quelantes no han sido eficaces para disminuir el deposito tisular de compuestos organoestanicos. COMPUESTOS DE CADMIO ESTRUCTURAS QUIMICAS Cd CI2 Cd S04 Cloruro Sulfato de cadmio de cadmio 0 ii C c 0 H CH Succinato de cadmio CH H PRODUCTOS COMERCIALES* Cloruro de cadmio -Caddy, Vi-Cad. Sulfato de cadmio (generico, solucion al 14 %). Succinato de cadmio: Cadminate. Los productos Miller 531 y Crag Turf Fungicide 531 son complejos de oxidos de cadmio, calcio, cobre, cromo y zinc. El Rromad es una mezcla de sebacato de cadmio, cromato de potasio y thiram. El Cad-Trete es una mezcla de cloruro de cadmio y thiram. Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) 109 ------- Las sales de cadmio se usan en el tratamiento de enfermedades fungicas que afectan al cesped y la corteza de los arboles en los huertos. Se formulan como soluciones y emulsiones. TOXICOLOGIAYMANIFESTACIONESDELENVENENAMIENTO FOR COMPUESTOS DE CADMIO Las sales y oxidos de cadmio son muy irritantes para los tractos respiratorio y gastrointestinal. La inhalation de polvo o humos de cadmio causa edema pulmonar y pneumonitis, algunas veces fatales. Dolor de cabeza, la tos persistente y productive de esputo abundante, espumoso y, algunas veces, sanguinolento va acompanado de dificultad para respirar y dolor en el pecho; despuespuede aparecer fiebre. Los sintomas puedenpersistir durante semanas. El cadmio ingerido causa nauseas, vomito, diarrea, dolor abdominal y tenesmo. Las dosis relativamente pequenas, inhaladas e ingeridas, producen sintomas severos. La absorcion prolongada de cadmio puede originar dano renal (proteinuria y azotemia), anemia, daiio en el higado (ictericia), asi como defectos en la estructura osea (fracturas patologicas) en las personas expuestas cronicamente. CONFIRMACION DEL ENVENENAMIENTO FOR COMPUESTOS DE CADMIO El cadmio puedemedirse en liquidos corporales extraidos apropiadamente, mediante espectrometria de absorcion de flama. El limite superior aproximado de la concentration de cadmio en sangre en personas no excepcionalmente expuestas, es de 10 meg por litro. Los individuos envenenados presentan concentraciones muy altas de cadmio en sangre, hasta de 6,200 meg por litro y, en la orina, de 2,200 meg por litro. Se reporta que la concentration sanguinea de cadmio refleja la exposition reciente, mientras que la excrecidn urinaria esta mas correlacionada con la carga corporal. La excretion de cadmio en orina por arribade lOOmcgpordiasugiere una carga corporal extremadamente elevada. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACI6N POR CADMIO 1. Elimine la contaminacion de la piel lavandola con agua y j abon. Elimine la contaminacion de los ojos enjuagandolos con cantidades abundantes de agua limpia o solution salina. Si persiste la irritation, obtenga tratamiento medico. 2. Lairritacionrespiratoriaqueresultadelainhalaciondepequenas cantidades de polvo de cadmio puede desaparecer de forma espontanea y no requerir tratamiento. Las reacciones mas severas, incluidos el edema pulmonar y la pneumonitis, pueden requerir de medidas drasticas como la ventilation pulmonar mecanica con presionpositiva, elmonitoreo degases sanguineos y la administration de diureticos, medicamentos a base de esteroides, asi como antibioticos (vea el Capitulo 14, TRATAMIENTO, Secciones 2-4, 110 ------- pags. 138y 139). Puederequerirsesulfatodecodeinaparacontrolarlatos y el dolor del pecho. 3. La action irritativa en el tracto gastrointestinal, causada por la ingestion de productos de cadmio, es tan fuerte que, con frecuencia, el vomito y diarrea espontaneos eliminan del intestine casi todo el cadmio no absorbido. Paraneutralizar cualquier residue de cadmio, tan pronto como seaposible, de a beber tanta leche o clara de huevo como el paciente pueda tolerar. Repita cada 4 horas. Si sospecha que existe alguna retention del cadmio en la parte baja del tracto gastrointestinal, administre sorbitol como catartico. Para la dosis consulte HEXACLOROBENCENO, TRATAMIENTO DE LA INTOXICACI6N, Section 2, pags. 91 y 92. en este capitulo. 4. Pueden requerirse fluidos intravenosos para superar la deshidratacion causada por el vomito y la diarrea. Asi mismo, los fluidos limitan la toxicidad del cadmio que afecta a los rinones y al higado. No obstante, se debe tener mucho cuidado para MONITOREAR EL BALANCE DE LOS FLUIDOS y las CONCENTRACIONES DE LOS ELECTROLITOS EN LA SANGRE, de tal forma que una falla en la funcion renal no conduzca a una sobrecarga de fluidos. 5. Dependiendo del cadmio encontrado en la sangre y orina, y del estado de la funcion renal, puede considerarse la terapia de quelacion con EDTA. El valor terapeutico de esta terapia no se ha establecido en el envenenamiento por cadmio y el uso del agente quelante entrana el riesgo de que la transferencia rapida y excesiva del cadmio al rinon desencadene una insuficienciarenal. Durante la terapia, vigile con todo cuidado las proteinas en la orina, la creatinina y el nitrogeno de urea en sangre. Un protocolo contemporaneo de dosis prescribe 75 mg/kg de peso corporal por dia, administrada en 3-6 dosis divididas, mediante inyeccion intramuscular profunda o en infusion intravenosa lenta, por lo menos durante 5 dias. Consulte un texto moderno de toxicologia clinica para obtener detalles de esta terapia. 6. El dimercaprol (BAL) no se recomienda para el tratamiento del envenenamiento con cadmio debido, principalmente, al riesgo de que el cadmio movilizado cause una lesion renal. 7. Monitoree periodicamente el contenido de proteinas y celulas en la orina y efectiie pruebas de funcionamiento hepatico para buscar indicios de lesiones en estos organos. FUNGiaDAS ORGANICOS DIVERSOS Algunos fungicidas organicos modernos se utilizan ampliamente. Los reportes de efectos adversos en humanos son escasos. A continuation se senalan algunas de las propiedades conocidas de estos agentes. ANILAZINA (Dyrene, Kemate, Triasyn).* Se suministra como polvos humectables y suspendibles. Se utiliza en vegetales, cereales, cafe, plantas ornamentales y pasto. * Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Note del editor.) Ill ------- Este producto causa irritation cutanea en los trabaj adores expuestos. La toxidad cutanea y oral en animales de laboratorio es baja. No se ban descrito envenenamientos sistemicos en seres humanos. BENOMILO (Benlate, Tersan, Benex).* El benomilo es un fungicida organico sintetico que no tiene efecto toxico enmamiferos o, si acaso, lo tienemuyleve. No sehan descrito envenenamientos sistemicos en humanos. Aunque la molecula contiene un grupo carbamato, el benomilo no es un inhibidor de la colinesterasa. La piel lo absorbe con dificultad y el producto absorbido se metaboliza y excreta con rapidez. Los trabajadores agricolas expuestos a residues de este compuesto en el follajehanpresentadosensibilization cutanea, apesar deque las lesionesenlos expuestos ban sido raras. CICLOHEXIMIDA (Acti-dione, Actispray, naramycin).* La cicloheximida se formula como polvos humectables, algunas veces, combinadas con otros fungicidas. La cicloheximida es un producto que proviene de cultivos de bongos y es eficaz para prevenir enfermedades micoticas en plantas ornamentales y cesped. El compuesto es selectivamente toxico para las ratas y mucho menos toxico en perros y monos. No se ban descrito envenenamientos en seres humanos. Los animales a los cuales se les administran dosis toxicas presentan salivation, diarrea sanguinolenta, temblores y excitation, que conducen a coma y muerte por colapso cardiovascular. La hidrocortisona incrementa la tasa de sobrevida en las ratas envenenadas de forma deliberada. La atropina, epinefrina, metoxifenamina y hexametonio alivian los sintomas de envenenamiento pero no mejoran las probabilidades de sobrevida. DODINA (Cyprex, Carpene, Curitan, Melprex, Syllit, Venturol, Vondodine). * Se formula como polvo humectable. La dodina se aplica con regularidad amoras,nueces, duraznos,manzanas,perasy alos arboles quepadecenderoya de las hojas. Se trata deun surfactante cationico con actividad antimicotica. Se absorbe a traves de la piel. Es irritante para la piel, ojos y tracto gastrointestinal. La toxicidad cutanea y oral aguda en animales de laboratorio es moderada. No se han descrito envenenamientos en seres humanos. Con base en estudios en animales, la ingestion podria producir nausea, vomito y diarrea. IPRODIONA (Rovral, Glycophene).* Se suministra como polvo humectable y otras formulaciones. Se utiliza en moras, uvas, firutos, vegetales, pastes y plantas ornamentales. Tambien se Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) 112 ------- utiliza para recubrir semillas. Su toxicidad cutanea y oral aguda en animates de laboratorio es baja. No se han descrito envenenamientos en humanos. METALAXIL (Ridomil, Apron 25 WP, Subdue 2E).* Se suministracomo concentrados emulsificablesy suspendibles. Se utiliza para el control de enfermedades fungicas que provienen del suelo en arboles frutales, algodon, lupulo, soya, cacahuate, plantas ornamentales y pastes. Tambien se usa para recubrir semillas. Su toxicidad cutanea y oral aguda en animales de laboratorio es baja. No se han descrito envenenamientos en humanos. TERRAZOL (Aaterra, Dwell, Ethazol, Koban, Pansoil, Truban).* Se comercializa como polvo humectable y granules para aplicarse en suelos como fungicida e inhibidor de 1 a nitrification. El contacto puede originar irritacion en la piel y ojos. La toxicidad sistemica es baja. No se han descrito envenenamientos en humanos. TIABENDAZOL (Apl-Luster, Arbotect,Mertect, TBZ, Tecto, Thibenzole).* El tiabendazol se utiliza ampliamente como fungicida agricola, pero la mayor parte de la experiencia con respecto a su toxicologia en humanos proviene del uso medicinal en contra de parasites intestinales. Las dosis orales administradas para este proposito son mucho mas elevadas que las que pueden absorberse acausa de exposiciones ocupacionales. El tiabendazol se metaboliza y excreta con rapidez en la orina, la mayor parte como producto de conjugation de un metabolite hidroxilado. Los sintomas y signos que se presentan algunas veces despues de la ingestion son: mareo, nausea, vomito, diarrea, molestia epigastrica, letargo, fiebre, acaloramientos, escalofrio, salpullido y edema local, cefalea, tinnitus, parestesia e hipotension. Las pruebas enzimaticas sanguineas pueden indicar lesion hepatica. Las personas con enfermedades de higado o rinon pueden ser muy vulnerables a los efectos toxicos. No se han descrito efectos adversos por el uso del tiabendazol como fungicida. TRJADIMEF6N (Bayleton, Amiral).* Se suministra como polvo humectable, concentrado emulsificable, concentrado en suspension, pastay polvo suspendible seco. Se utiliza en frutos, cereales, vegetales, cafe, plantas ornamentales, cana de azucar, pinay cesped. Su toxicidad oral aguda en animales de laboratorio es moderada y la toxicidad cutanea es baja. Causa irritacion cuando contamina los ojos. El triadimefon se absorbe por la piel. Se dice que las sobreexposiciones en los humanos han causado hiperactividad seguida de sedation. * Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) 113 ------- TRIFORINA (Funginex, Saprol, Denarin, Cela W-524).* Se suministracomo concentrado emulsificabley polvo humectable. Seusa en moras, frutos, vegetales y plantas ornamentales. Los mamiferos la excretan con rapidez, principalmente como un metabolite urinario. Su toxicidad cutanea y oral aguda en animales de laboratorio es baja. No se han descrito envenenamientos en seres humanos. CONFIRMACl6NDELAABSORCl6NDEANILAZINA,BENOMILO, CICLOHEXIMIDA, DODINA, METALAXIL, TERRAZOL, TIABENDAZOL, TRIADIMEFON O TRIFORINA For lo general, no existen pruebas de laboratorio disponibles para la presenciaenliquidos corporales deestos fungicidas organicos ni sus metabolitos. MANEJODELAEXPOSICl6NA,OLAINGESTl6NDEANILAZINA, BENOMILO, CICLOHEXIMIDA, DODINA, METALAXIL, TERRAZOL,TIABENDAZOL,TRIADIMEF6N O TRIFORINA Vea el protocolo de tratamiento en este capitulo bajo HEXACLOROBENCENO, TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION, Secciones 1 y 2, pag. 91 y 92. Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) 114 ------- CAPITULO 13 RODENTICIDAS ESTRUCTURAS QUtMICAS OH u H-f^l - OC-V CH3 WARFARINA V. ALQUIL, FENIL, DIFENILACETILOo CLORODIFENILACETILO O 1.3 INDANDIONA aNAFTIL TIOUREA CH3-C C-CI H-Cv N CH, SCH3 CRIMIDINA ESTRICNINA H O F-C-C-ON, H FLUOROACETATO DE SODIO C H H H NO, O PIRIMINILO ESCILAROSIDO (Principio active de la Escila roja) F6SFORO AMARILLO -Zn-P FOSFURO DE ZINC 115 ------- PRODUCTOS COMERCIALES* Cumarinas: warfarina, cumafeno, zoocumarina (Co-Rax, Cov-R-Tox, Kypfarin, Liqua-Tox, RAX, Rodex, Rodex-Blox, Tox-Hid, Warfarin Q), cumafurilo, furmarina, tomarina (Fumarin, Tomarin), cumaclor (Tomorin, Ratilan), bromadiolona (Bromone, Canadien 2000, Contrac, Maki, Ratimus, Tamogam), brodifacum (Havoc, Klerat, PP581, Ratak Plus, Talon, Volid), difenacum (Ratak, Neosorexa PP580, WBA 8107), cumatetralilo (Racumin), valona (PMP Tracking Powder), prolina (Eraze, Final, Place-Pax, Warfarin Q Concentrate). Indandionas: difacinona, difacin, (Kill-Ko Rat Killer, P.C.Q., Rodent Cake), clorfacinona (Caid, Drat, Liphadione, LM91, Microzul, Ramucide, Ratomet, Raviac, Rozol, Topitox), pindona, pival, pivaldiona (Pivalyn, Pivacin, Tri-ban), radiona. Inorganicos: fosforo amarillo, fosfuro de zinc (Phosvin, Zinc-Tox, ZP, Ridall-Zinc) sulfato de talio. El fosforo amarillo no se vende en los Estados Unidos. El fosfuro de zinc esta registrado en los Estados Unidos pero se usa poco. El sulfato de talio ya no se encuentra registrado en ese pais para utilizarlo como plaguicida. Convulsivantes: fluoroacetato de sodio (Compound 1080, Fratol, Yasoknock), estricnina, crimidina (Castrix). El uso de fluoroacetato de sodio oestricninaestapermitidoexclusivamenteapersonalespecializado.Lacrimidina yano cuentaconregistro enlos Estados Unidos para utilizarlo como plaguicida. Miscelaneos: alfa-naftiltiourea (ANTU, Krysid), norbormida (Shoxin, Raticate), escila roj a (Dethdiet, Rodine), piriminilo (Vacor, Rh-787, DLP-87), colecalciferol (Quintox, Rampage). El ANTU y la escila roja estan registrados para utilizarse como rodenticidas; el uso de la escila roja es poco frecuente. La norbormida y el piriminilo no tienen registro en los Estados Unidos. Por lo general, los venenos para roedores se afiaden a cebos (granos o pastas apetitosos para propiciar el consume). La seguridad para los animales y los seres humanos depende de la toxicidad de los agentes, la concentration del ingrediente activo en el cebo y la probabilidad de que dosis toxicas scan consumidas por especies a las cuales no se desea controlar. Las cumarinas, por ejemplo, son razonablemente eficaces para contrarrestar plagas de roedores y tienen buenos antecedentes respecto a su seguridad. Los roedores tienen mas probabilidades que los animales domesticos, o los seres humanos, de consumir cantidades suficientes de cebo tratado como para causar envenenamiento evidente. Cantidades muy pequenas de rodenticidas extremadamente toxicos - fluoroacetato de sodio, estricnina, crimidina, fosforo amarillo, fosfuro de zinc, sulfato de talio- pueden causar envenenamientos graves e incluso fatales. El piriminilo y el colecalciferol son agentes altamente toxicos. Las cumarinas, indandionas, alfa-naftiltiourea, norbormida y escila roja presentan un peligro considerablemente menor para los seres humanos y los animales domesticos. Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) 116 ------- CUMARINAS EINDANDIONAS TOXICOLOGIA YMANIFESTACIONES DEL ENVENENAMIENTO FOR CUMARINAS E INDANDIONAS La absorcion gastrointestinal de estos toxicos es eficiente. La piel puede absorber la warfarina, aunque esto solo ha ocurrido en circunstancias extraordinarias. Las cumarinas e indandionas deprimen la sintesis hepatica, dependiente de la vitaminaK, de los factores esenciales de la coagulation sanguinea: protrombina (factor II), y los factores VII, IX y X. El efecto antiprotrombina es el mas conocido y proporciona la base para detectar y evaluar un envenenamiento clinico. De manera concurrente, estos agentes incrementan la permeabilidad de los capilares en todo el cuerpo predisponiendo al animal a una hemorragia interna masiva. Esto ocurre en el roedor despues de varies dias de ingestion del cebo, aunque despues de la ingestion de pequenas dosis de los compuestos modernos mas toxicos puede presentarse una hemorragia letal. En Corea, en 195 3, se presentaron dos cases de fallecimientos humanos y 12 envenenamientos no fatales en una familia que, por error, comio harina de maiz tratada con warfarina (0,25 g %) durante varies dias consecutivos. Las principals manifestaciones fueronhemorragianasal, encias sangrantes, hematuria, melena y equimosis extensa. Existe preocupacion de que los compuestos modernos mas toxicos, como el brodifacum y el difenacum puedan causar un envenenamiento grave con dosis mucho mas bajas, en mamiferos diferentes a los que se dirigen estos venenos, incluidos los humanos. Al parecer, los rodenticidas anticoagulantes han originado en contadas ocasiones, equimosis y necrosis cutanea por razones que no se relacionan con dosis excesivas. A diferencia de las cumarinas, algunas indandionas causan en ratas de laboratorio sintomas y signos de dafio neurologico y cardiopuhnonar que conducen a la muerte, antes de que se presente la hemorragia. Estas acciones pueden explicar la mayor toxicidad de la indandionas para los roedores. No se han descrito manifestaciones neurologicas ni cardiopulmonares en envenenamientos en humanos. El aumento en el tiempo de protrombina debido a una dosis toxica de cumarinas o indandionas llega al maximo entre las 36 y las 72 horas. Este aumento se presenta a dosis mucho mas bajas que las que son necesarias para causar hemorragia. CONFIRMACION DEL ENVENENAMIENTO POR CUMARINAS E INDANDIONAS El envenenamiento por cumarina o indandiona origina un aumento en el tiempo de protrombina, que se debe a la reduction de la concentration de protrombina en el plasma. Esta prueba es confiable para la absorcion de dosis de importancia fisiologica. La reduction detectable en la protrombina ocurre dentro de las 24-48 horas de la ingestion y persiste durante 1-3 semanas. 117 ------- TRATAMIENTO DEL ENVENENAMIENTO FOR CUMARINAS E INDANDIONAS 1. Si se sabe que las cantidades de cebo ingeridas no faeron mas que unos cuantos bocados de cebo tratado con cumarina o indandiona, o unos cuantos granos de cebo tratados con los compuestos mas toxicos brodifacum o bromadiolona, tal vez no sea necesario obtener tratamiento medico. A. Si se tiene duda respecto de la cantidad de cebo ingerida o del estado general de salud del paciente, la administracion oral de FITONADIONA (vitamina K^) protege en contra del efecto anticoagulante de estos rodenticidas, sin que el paciente corra un riesgo importante. Dosis de FITONADIONA: Adultos y niftos may ores de 12 anos: de 15 a 25 mg. Niflos menores de 12 anos: de 5 a 10 mg. De manera alternativa puede administrarse una preparation coloidaldefitonadiona,AquamephytonRporviaintramuscular. Para adultos y nifios mayores de 12 anos administre 5-10 mg, para ninos menores de 12 anos, 1-5 mg. ADVERTENCIA: Se requiere especificamente de FITONADIONA. La vitamina Kj (menadiona, HykinonaR) y la vitamina K4 (menadiol), no son antidotes para estos anticoagulantes. B. Cualquiera que sea la dosis, asegurese de que el paciente (en especial, los ninos) sea VIGILADO CON TODO CUIDADO durante 465 dias despues de la ingestion. Las indandionas y algunas de las cumarinas introducidas mas recientemente puedentener otros efectos toxicos. 2. Si se ban ingerido GRANDES CANTIDADES (1,0-1,5 mg/kg de peso corporal) de un anticoagulante unas cuantas horas antes de iniciar el tratamiento, vacie el estomago administrando JARABE DE IPECACUANA, seguido de 1 6 2 vasos de agua. La dosis del JARABE DE IPECACUANA para adultos y ninos mayores de 12 anos: 30 ml; la dosis para ninos menores de 12 anos: 15 ml. Despues del vomito administre CARBON ACTIVADO y SORBITOL (vea el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Section 6, pag. 9 para la dosis). 3. Si el tratamiento se ha retrasado por varias horas despues de la ingestion, no induzca el vomito, sino administre carbon activado y sorbitol por via oral. 4. Si el anticoagulante se ha ingerido en algiin momento durante los 15 dias anteriores, la determination del TIEMPO DE PROTROMBINA proporciona las bases para juzgar la gravedad del envenenamiento. A. Si el tiempo de protrombina esta muy aumentado administre AquamephytonR por via intramuscular. Dosis para adultos y ninos mayores de 12 anos: 5-10 mg; dosis para ninos menores de 12 anos: 1-5 mg. A fin de administrar la dosis adecuada dentro de estos intervales, tome en cuenta el tiempo de protrombina y, en los ninos, la edad y el peso del paciente. 118 ------- B. Repita el tiempo de protrombina a las 24 horas. Si no ha disminuido de su valor initial, repita la dosis de AquamephytonR. 5. Si la victima esta SANGRANDO como resultado del envenenamiento con un anticoagulante, administre AquamephytonR por via intravenosa: hasta 10 mg en adultos y nines mayores de 12 anos y hasta 5 mg enninos menores de 12 anos. Decida la dosis initial sobre la base de la severidad del sangrado.Repitalaadministraci6ndeAquamephytonRporviaintravenosa en 24 horas si continua la hemorragia. Inyecte a una velocidad que no exceda el 5 % de la dosis total por minuto. Se recomienda administrar una INFUSI6N INTRAVENOSA de AquamephytonR DILUIDO EN SOLUCI6N SALINA O GLUCOSADA. Por lo general, el sangrado se controla a las 3-6 horas. ADVERTENCIA: Han ocurrido reacciones adversas, algunas fatales, por la inyeccion intravenosa de fitonadiona, incluso cuando se acatan los limites de dosis recomendados y la velocidad de la inyeccion; por esta razon, la via INTRAVENOSA debe utilizarse SOLO EN cases de ENVENENAMIENTO GRAVE. Las caracteristicas de las reacciones adversas son: bochornos, mareo, hipotension, disnea y cianosis. A. En casos de HEMORRAGIA SEVERA, la terapia con un antidote debe suplementarse con TRANSFUSIONES de S ANGRE FRESCA o de PLASMA FRESCO CONGELADO. El uso de sangre fresca o plasma es el metodo mas eficaz y rapido para detener el sangrado originado por estos anticoagulantes, aunque no necesariamente el efecto es duradero. Por lo tanto, es importante realizar transfusiones junto con la terapia con fitonadiona. B. Determined TIEMPO DE PROTROMBINA y la concentration de hemoglobina cada 6-12 horas a fin de evaluar la eficacia de las medidas antihemorragicas. C. Cuando la coagulation normal de la sangre se recupere, puede ser recomendable drenar los hematomas grandes. D. Durante el periodo de recuperation puede ser adecuada la terapia con sulfato ferroso para restaurar la masa de eritrocitos perdida. RODENTICIDAS INORGANICOS TOXICOLOGIA YMANIFESTACIONES DEL ENVENENAMIENTO POR RODENTICIDAS INORGANICOS El f6sforo amarillo (tambien conocido como fosforo bianco) es corrosivo para los tejidos con los que entra en contacto, incluida la piel y la capa intestinal. Desde unos minutos hasta las 24 horas posteriores a la ingestion, los primeros sintomas pueden ser dolor quemante en garganta, pecho y abdomen, lo cual refleja una lesion severa en la mucosa. Por lo general, estos sintomas son seguidos de vomito y diarrea. Sin embargo, en algunos casos, los primeros sintomas son letargo, inquietud e irritabilidad, seguidos de sintomas de lesion gastrointestinal. Con frecuencia el shock conduce a la muerte en 1 6 2 dias. Si el paciente sobrevive, puede presentarse un periodo, de unas cuantas horas o dias, mas o menos libre de sintomas, seguido de indicios de lesion severa en 119 ------- higado, miocardio y cerebro. Estos efectos pueden ser consecuencia de la fosfinaformadayabsorbida en el intestine. La nauseay vomito reaparecen. La hemorragia que aparece en varies lugares refleja la depresion en el higado dafiado de la sintesis del factor de coagulation, tambien puede contribuir la trombocitopenia. El higado se agranda y aparece la ictericia. El shock, por la hemorragia y miocarditis toxica, puede ser irreversible. Las convulsiones, delirio y coma reflej an el dano cerebral, al cual puede contribuir la hipoglucemi a severa. Comunmente sobreviene la anuria por el shock y los efectos toxicos de los productos con fosforo, asi como por la acumulacion de bilirrubina en los tubulos renales. Del 20 al 50 % de los casos de ingestion de fosforo han terminado fatalmente. El fosfuro de zinc es mucho menos irritante para la piel y las membranas mucosas que el fosforo amarillo, pero es importante tener gran cuidado para evitar la inhalation del polvo, el cual puede producir edema pulmonar. Cuando se ingiere, el efecto emetico del zinc liberado en el intestine puede proporcionar alguna protection. Los efectos de la ingestion pueden ser consecuencia de la liberation y absorcion intestinal de la fosfina y del zinc. La nausea y el vomito, excitation, escalofrios, opresion en el pecho, disnea y tos pueden progresar hasta edema pulmonar. Si el paciente sobrevive, las manifestaciones del envenenamiento que ponen en riesgo la vida son: shock por la miocardiopatia toxica; ictericia y hemorragia (por la lesion hepatica); delirio, convulsiones y coma (por la encefalopatia toxica); tetania por la hipocalcemia y anuria por el dano a los tubulos renales. El sulfato de talio es bien absorbido por el intestine y la piel. Tiene un volumen grande de distribution (captation en los tejidos) y se distribuye principalmente al rinon e higado, los cuales ayudan a su excretion. La mayor parte del talio en la sangre se localiza en los eritrocitos. La vida media para eliminarlo de la sangre enun adulto humano es de 1 a 9 dias. La dosis letal para un adulto humano probablemente es de menos de un gramo. El tracto gastrointestinal, sistema nervioso central, corazon y vasos sanguineos, rinones, higado, piel y cabello se afectan de manera particular por ingestas toxicas. La gastroenteritis hemorragica se manifiesta de medio dia a dos dias despues de la ingestion de una dosis toxica, con manifestaciones de: dolor abdominal, nausea, vomito, diarrea sanguinolenta, estomatitisy salivation. Mas tarde puede aparecer ileo. El dolor de cabeza, letargo, debilidad muscular, parestesia, temblor, ptosis, ataxia, movimientos mioclonicos, inestabilidad emocional,psicosis, convulsiones, delirioy coma reflej an encefalopatia toxica, la cual puede retrasarse de 2 a 5 dias. Lapresencia de fiebre es unmal pronostico e indica que existe dano cerebral. La hipotension temprana se debe en parte a unamiocardiopatia toxica; posteriormente,lahipertensi6nestalvezelresultado de vasoconstriccion. La orina puede presentar proteinas y eritrocitos; los niveles elevados de fosfatasa alcalina, deshidrogenasa lactica, transaminasa glutamico oxalacetica, alanina aminotransferasay aspartato aminotransferasa (LDH, TGO. ALT y AST) (siglas en ingles) indican lesion hepatica. La perdida de cabello (en particular ALOPECIA) es una caracteristica bastante constante del envenenamiento por talio que con frecuencia ayuda al diagnostico. La muerte a causa del envenenamiento por talio puede derivarse de paralisis respiratoria o colapso cardiovascular. La absorcion de dosis no letales de talio 120 ------- ha causado prolongadas neuropatias dolorosas y paresia, atrofia del nervio optico, ataxia persistente y movimientos coreiformes, asi como demencia CONFIRMACIONDEL ENVENENAMIENTO PORRODENTICIDAS INORGANICOS Algunas veces el fosforo y los fosfuros proporcionan al vomito, heces y, aveces, al alientounolorfetido apescadopodrido. La luminiscencia del vomito o las heces es una caracteristica ocasional de la ingestion de fosforo. En algunos casos, se presenta hiperfosfatemia e hipocalcemia, pero no son hallazgos constantes. El talio puede medirse en suero, orinay cabello. Es probable que el analisis del cabello solo sea Ml para establecer una absorcion prolongada previa. Las concentraciones sericas no exceden los 30 microgramos por litro en las personas no expuestas. Las concentraciones urinarias rara vez exceden los 40 microgramos por litro en ausencia de una exposicion excepcional. El limite superior aproxirnado' 'normal'' en el cabello es de alrededor de 50 microgramos por kilogramo de cabello en personas no expuestas de manera importante. En personas clinicamente intoxicadas con talio se han medido concentraciones aproximadas de 10-100 veces respecto a los niveles de la poblacion general. TRATAMIENTO DEL ENVENENAMIENTO POR F6SFORO AMARILLO O FOSFURO DE ZINC 1. Cepille o raspe el fosforo que este sobre la piel. LAVE LAS QUEMADURAS DE LA PIEL con cantidades abundantes de agua. Asegurese de que todas las particulas de fosforo scan eliminadas. Si el area quemada se infecto, ctibrala con crema antimicrobiana. 2. Los envenenamientos por fosforo amarillo o fosfuro de zinc INGERIDOS son extremadamente dificiles de manejar. El tratamiento que se aplica es basicamente de apoyo y sintomatico. ADVERTENCIA: El gas fosfina, altamente toxico, puede desprenderse del vomito, el liquido del lavado y las heces de los envenenados. El cuarto del paciente debe estar bien ventilado. Las personas que atienden al paciente deben usar guantes para evitar el contacto con el fosforo. A. INTUBE y ASPIRE el estomago despues de tomar las precauciones pertinentes para proteger la via aerea de la aspiration del vomito (vea Capitulo 1, TRATAMIENTO, Section 6, pag. 9). LAVE con varies litres de una solution de permanganate depotasio 1:5000. Es probable que la administration de un catartico no sea lo indicado, pero puede ser util administrar aceite mineral. La dosis es de 100 ml para adultos y nifios mayores de 12 anos, y 1,5 ml/kg de peso corporal para los ninos menores de 12 anos. No administre aceites vegetales o grasas. B. Combata el shock y la acidosis con TRANSFUSIONES de sangre total e INFUSIONES de soluciones electroliticas y glucosadas. Monitoree el balance hidrico y la presion venosa central para evitar sobrecarga de liquidos. Vigile los electrolitos sanguineos y el pH y uselos como guia para elegir las soluciones intravenosas. Si no se 121 ------- administra glucosa, la hipoglucemia secundaria a la lesion hepatica puede contribuir a que sobrevenga el shock. C. Administre OXIGENO al 100 % por medio de mascarilla o tubo nasal. D. Combata el edema pulmonar con OXIGENO MEDIANTE PRESI6N POSITIVA intermitente o continua. E. MONITOREE albumina, glucosa y sedimentos de la ORINA para detectar una lesion renal tempr ana. Si ocurre insuficiencia renal aguda sera necesario llevar a cabo una HEMODIALISIS EXTRACORP6REA, aunque esta no incrementa la excrecion del fosforo. Monitoree el ECGpara detectar algun deterioro del miocardio. Con el fin de evaluar un dano hepatico es necesario vigilar la fosfatasa alcalina serica, deshidrogenasa lactica, alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa, (LDH, ALT, AST), (siglas en ingles), tiempo de protrombina y bilirrubina. F. Incluya AquamephytonR (vitamina K.) en las infusiones intravenosas si disminuye el nivel de protrombina. Tal vez seannecesarias dosis de 10-50 mg por dia. Administre AquamephytonR lentamente por via intravenosa. Suspenda la infusion en el caso de que se presenten bochornos, cianosis, parestesia, hipotension o disnea. G. Puede ser necesario administrar de 8 a 16 mg de SULFATO DE MORFINA por via subcutanea cada cierto tiempo para controlar el dolor. La dosis para ninos: 0,1-0,2 mg/kg de peso corporal. H. Para CONTROLAR LAS CONVULSIONES vea el Capitulo 3, TRATAMIENTO, Seccion 4, pag. 21. TRATAMIENTO DEL ENVENENAMIENTO POR SULFATO DE TALIO 1. Si se ingirio sulfato de talio pocas horas antes de iniciar el tratamiento y el paciente esta totalmente alerta, vacie el estomago con JARABE DE IPECACUANA, seguido de 1 6 2 vasos de agua. Dosis para adultos y ninos mayores de 12 anos: 30ml; dosis para ninos menores de 12 anos: 15 ml. Coloque en el lugar adecuado una sonda endotraqueal con balon inflable para proteger la via aerea, intube el estomago y lave con yoduro de potasio o de sodio al 1 % para formar yoduro de talio insoluble. Administre una suspension de CARB6N ACTIVADO (para la dosis consulte el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Seccion 6, pag. 9). Incluya sorbitol con el carbon, a menos que se haya presentado diarrea. 2. Si el tratamiento se ha retrasado mucho, administre carbon activado por via oral. Incluya sorbitol a menos de que la diarrea ya este presente. Puede ser benefico repetir la administration de carbon para apresurar la elimination del talio. De la mitad o mas de la dosis original cada 2-4 horas. 3. Administre soluciones de ELECTROLITOS y GLUCOSADAS por infusion intravenosa para mantener la excrecion urinaria del talio por diuresis. Monitoree el balance hidrico cuidadosamente para evitar la sobrecarga de liquidos. Si se desarrolla shock, suministre sangre total, plasma o expansores del plasma. Utilice aminas presoras con mucho 122 ------- cuidado ante la posibilidad de una lesion del miocardio. Monitoree el ECG para identificar arritmias. 4. La inclusion de CLORURO DE POTASIO en el fluido de infusion desplaza el talio de las celulas al compartimento extracelular y, de esta forma, acelera la excrecion. Tenga cuidado especial de que no se presente una redistribution excesi va del talio hacia el cerebro. La concentration del potasio en el liquido de infusion no debe exceder a los 10 miliequivalentes por litro. Vigile con atencion el estado clinico y suspenda la administracion de cloruro de potasio si empeora la encefalopatia. 5. CONTROLE LAS CONVULSIONES y las contracciones mioclonicas. Para las dosis de anticonvulsivantes consulte el Capitulo 3, TRATAMIENTO, Section 4, pag. 21. Las benzodiazepinas (diazepam o lorazepam) son los agentes predilectos en el envenenamiento por talio. En mas de un caso el estado neurologico empeoro cuando se administraron barbiturates. 6. Se ha probado la eficacia de llevar a cabo HEMODIALISIS Y HEMOPERFUSI6N COMBINADAS para reducir la carga corporal del talio en las victimas de un envenenamiento grave. En un caso no resulto eficaz la dialisis peritoneal. 7. Se ban probado varios metodos para quelar y/o acelerar la elimination del talio y resultaron ser relativamente ineficaces o peligrosos. Los agentes quelantes no se recomiendan en el envenenamiento con talio. 8. La administracion de ferrocianuro ferrico de potasio (Azul de Prusia) por via oral, incrementa la excrecion fecal del talio intercambiando el potasio por talio en el intestine. Aun no se ha probado su uso en humanos y el material adecuado enformapurano estadisponibleparafines medicinales. CONVULSIVANTES TOXICOLOGIA YMANIFESTACIONES DEL ENVENENAMIENTO PORRODENTICIDAS CONVULSIVANTES El intestine absorbe el fluoroacetato de sodio con facilidad, pero la piel solo lo hace de manera limitada. El mecanismo toxico es distinto al de los fluoruros inorganicos. En el higado se combinan tres moleculas de fluoroacetato para formar una molecula de fluorocitrato, la cual envenena a las enzimas criticas del ciclo de los atidos tricarboxilicos y, por consiguiente, impide la respiration celular. El corazon y el cerebro son los organos mas afectados. El efecto en el primero es el origen de arritmias que progresan a fibrilacion ventricular, la cual es la causa usual de muerte. La neurotoxicidad se expresa como violentas convulsiones tonico-clonicas, espasmos y rigor que, en ocasiones, no se presentan sino hasta horas despues de la ingestion. La estricnina es una toxina natural (Nux vomica), la cual causa convulsiones epileptiformes violentas a causa de la excitation directa de las celulas del sistema nervioso central, principalmente de la espina dorsal. La muerte es causada por la interferencia de las convulsiones con la funcion pulmonar, por la depresion de la actividad del centre respiratorio o por ambas situaciones. La 123 ------- estricnina es destoxificada en el higado. La vida media es de alrededor de 10 horas enlos seres humanos. La apariciondelos sintomas ocurre, en general, 15- 20 minutos despues de la ingestion. La dosis letal en humanos es de 5 -8 mg/kg de peso corporal. La crimidina es una pirimidina clorada sintetica que, en dosis adecuadas, causa convulsiones violentas similares a las producidas por la estricnina. CONFIRMACIONDEL ENVENENAMIENTO PORRODENTICIDAS CONVULSIVANTES En general, no existen pruebas disponibles para confirmar el envenenamiento por rodenticidas convulsivantes. TRATAMIENTO DEL ENVENENAMIENTO POR FLUOROACETATO DE SODIO Los envenenamientos por fluoroacetato de sodio se ban presentado casi siempre como resultado de ingestiones accidentales o suicidas. Si el veneno se ingirio poco antes del tratamiento y las convulsiones todavia no se presentan, el primer paso en el tratamiento es eliminar el toxico del intestino. Sin embargo, si la victima sufreya de convulsiones, es necesario controlarlas antes de realizar lavado gastrico y catarsis. 1 CONTROLE LAS CONVULSIONES administrando OXIGENO y medicamentos ANTICONVULSIVANTES (vea el Capitulo 3, TRATAMIENTO, Seccion 4, pag. 21). La actividad convulsiva por el fluoroacetato puede ser tan severa que es posible que las dosis necesarias para controlar los ataques paralicen la respiration. Por ello, al iniciar el control de las convulsiones, INTUBE LA TRAQUEA tan pronto como sea posible, y apoye la ventilation pulmonar por medios mecanicos. Ello tiene, ademas, la ventaja de proteger la via aerea de la aspiration de los contenidos gastricos regurgitados. 2. Vacie el estomago mediante INTUBACION, ASPIRACIONy LAVADO con solution salina isotonica o agua de la Have (vea el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Seccion 6, pag. 9). Probablemente el carbon activado adsorbe poco al fluoroacetato de sodio. Administre SORBITOL como catartico antes de sacar el tubo del estomago (vea la referencia anterior para la dosis). 3. Administre LIQUIDOS INTRAVENOSOS con mucho cuidado para mantener la excretion del fluoroacetato absorbido. Es especialmente importante evitar una sobrecarga de liquidos en presencia de un miocardio irritable y debil. 4. Monitoree el ELECTROCARDIOGRAMAparaidentificar arritmiasy, enelcaso de que seandetectadas, tratelas conunmedicamento antiarritmico apropiado. Consulte los datos en el paquete para conocer las dosis y los metodos recomendados para su administration. Tenga disponibles instalaciones y equipo adecuados para CARDIOVERSION por electrochoque. Algunas victimas del envenenamiento por fluoroacetato se ban recuperado luego de cardioversiones repetidas. 124 ------- 5. Administre por via intravenosa GLUCONATO DE CALCIO (solucion al 10 %), lentamente para mejorar el espasmo carpopedal. Se debe tener mucho cuidado para evitar la extravasation. Dosis de GLUCONATO DE CALCIO: Adultos y ninos mayores de 12 anos: 10 ml de solucion al 10 % administradalentamente por via intravenosa. Repita en caso necesario. Ninos menores de 12 anos: 0,05 g (medio ml de solucion al 10 %) por kg de peso corporal, de preferencia incluida en un fluido de infusion intravenosa. Repita la dosis conforme sea necesario. TRATAMIENTO DEL ENVENENAMIENTO POR ESTRICNINA O CRIMIDINA La estricnina y la crimidina causan convulsiones violentas poco despues de que se ingieren dosis toxicas. Es probable que el carbon absorba bien ambos venenos. Si el paciente se encuentra totalmente consciente y sin convulsiones, mementos despues de la ingestion, se puede obtener un gran beneficio administrandole de inmediato CARBON ACTIVADO (consulte el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Section 6, pag. 9 para la dosis). Si el paciente se encuentra embotado o sufre de convulsiones, controle la actividad motora involuntaria antes de tomar acciones para vaciar el intestine y limitar la absorcion del toxico. 1. CONTROLE LAS CONVULSIONES. Consulte el Capitulo 3, TRATAMIENTO, Seccion 4, pag. 21. 2 LIMITE LA ABSORCION DEL TOXICO a traves del intestine El vomito inducido es peligroso debido al riesgo de aspiration cuando comienzan las convulsiones. Proteja la via aerea tan pronto como sea posible, preferentemente con una CANULA ENDOTRAQUEAL de balon. Elimine contenidos estomacales por ASPIRACION y LA VADO con una suspension de carbon activado (consulte el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Seccion6,pag. 9). La administration de dosis repetidas de carbon activado puede ser benefica, dando la mitad o mas de la dosis inicial cada 2-4 horas. 3. Administre liquidos intravenosos para mantener la excretion de los toxicos absorbidos. Puede considerarlaposibilidadderealizaruna diuresis con manitol. La inclusion de bicarbonate de sodio en el liquido infundido contrarresta la acidosis metabolica generada por las convulsiones. No se ha probado la eficacia de la hemodialisis y la hemoperfusion. 125 ------- RODENTICIDAS DIVERSOS TOXICOLOGIA Y MANIFESTACIONES DEL ENVENENAMIENTO FOR: ANTU, NORBORMIDA, ESCILA ROJA, PIRIMINILO Y COLECALCIFEROL La alfa-naftiltiourea (ANTU) parecetenerefectos especificos enlas ratas noruegas. Aunque los perros son algo susceptibles, otras especies, incluida la humana, son resistentes a la toxicidad de este compuesto. Las ratas noruegas envenenadas muerende edemapulmonary derramepleural. Algunos individuos que ban resultado envenenados por la ingestion deliberada del ANTU (y cloralosa) desarrollaron hipersecrecion traqueobronquial severa de corta duration, pero en apariencia no habia edema pulmonar. Aunque algunas personas requirieron ventilation pulmonar con ayuda mecanica, la reaction en la mayoria de los casos desaparecio en unas cuantas horas. La norbormida es un compuesto organico sintetico de una sola dosis que solo es toxico para las ratas noruegas y las de azotea, a los que causauna intensa vasoconstriccion generalizada que conduce a la muerte por anoxia tisular. Los efectos mas graves observados en voluntaries que ingirieron 20-300 mg por via oral fueron la disminucion breve y moderada de la temperatura corporal y leve de la presion sanguinea sistolica. Tales efectos, que se observaron en ausencia de sintomas, fueron maximos en una hora y habian desaparecido dos horas despues de la ingestion. La escila roja es un antiguo rodenticida que consiste de las partes internas de una pequena col que crece en los paises del Mediterraneo oriental. Sus propiedades toxicas tal vez se deben aglucosidos cardiacos. Por varias razones, losmamiferos queno sonroedores tienenpocas probabilidades de envenenarse: 1) la escila roja es intensamente nauseabunda, de tal manera que los animales que vomitan (los roedores no lo hacen) son incapaces de retener el veneno; 2) el intestine no absorbe eficientemente el glucosido, y 3) el glucosido absorbido se excreta con rapidez. La inyeccion de glucosidos conduce a los efectos tipicos de la digital: alteraciones en la conduction del impulse cardiaco y arritmias. El piriminilo (Vacor) es un compuesto de urea sustituida, toxico para los mamiferos incluido el hombre, debido a sus multiples efectos en organos y tejidos. Causaun grave dano al sistemanervioso central y periferico, incluyendo tanto al componente autonomo como al somatico del este ultimo. Destruye las celulas beta del pancreas, lo que conduce a una diabetes mellitus deficiente de insulina. Las arritmias cardiacas reflejan probablemente un dano en el sistema de conduction del impulse. La base bioquimica para muchos de sus efectos toxicos puede ser su antagonismo con la nicotinamida. Los envenenamientos mas graves ban sido resultado de ingestiones suicidas. Las primeras manifestaciones del envenenamiento son: dolor abdominal, nausea, vomito, letargo, confusion, alteraciones visuales, parestesia con dolor, retention (o frecuencia) urinaria e hipotension ortostatica (desmayos cuando la persona se incorpora cuando esta sentada o se levanta de una position reclinada). Los efectos tardios son paresis de las extremidades, arreflexia, 126 ------- ataxia,anorexiapersistenteydistonias del intestine. Lahipoglucemiatemprana conduce a hiperglucemia, con frecuencia acompafiada de cetoacidosis. La hipotension ortostatica severa y prolongada es caracteristica. La muerte puede deberse a arritmias cardiacas, cetoacidosis diabetica, inanition o pneumonia por aspiration. El colecalciferol es la forma activada de la vitamina D (vitamina D3) y, probablemente, su efecto toxico es resultado de una combination de acciones en el higado, rinony, posiblemente, el miocardio. Las dos ultimas toxicidades son el resultado de la hipercalcemia. Los sintomas y signos tempranos de la hipercalcemia inducida por la vitamina D en los humanos son fatiga, debilidad, dolor de cabeza y nausea. La poliuria, polidipsia, proteinuria y azotemia son resultado de una lesion aguda en los tubulos renales por la hipercalcemia, lo cual es, en general, la causa de muerte. La hipercalcemia prolongada da como resultado finalnefrolitiasis y nefrocalcinosis. La azotemia se presenta conforme avanza el dano en los tubulos renales. CONFIRMACIONDELENVENENAMIENTOPORRODENTICIDAS DIVERSOS La intoxication con colecalciferol se puede identificar por una concentration elevada de calcio (principalmente la fraction no ligada) en el suero, Por lo general, no existen pruebas disponibles para los otros rodenticidas o sus productos de biotransformacion. TRATAMIENTO DEL ENVENENAMIENTO POR ALFA-NAFTIL- TIOUREA (ANTU) Es poco probable que la alfa-naftil-tiourea cause un envenenamiento grave, a menos que se hayan ingerido grandes cantidades. Si se ha ingerido una cantidad pequena, o se ha retrasado el tratamiento, administre CARBON ACTIVADO y SORBITOL por via oral (consulte el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Section 6, pag. 9 para la dosis). Si se ingirio una gran cantidad, realice las acciones necesarias para proteger la via aerea y vacie el estomago por INTUB ACl6N, ASPIRACI6N y LAVADO Administre CARB6N ACTIVADO y SORBITOL antes de sacar el tubo (vea el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Seccion 6, pag. 9). Si se presenta disnea, apoye la ventilation pulmonar con ayuda mecanica usando oxigeno. Puede ser conveniente aplicar cuidadosamente una inyeccion intravenosa de aminofilina para mejorar el broncoespasmo y la broncorrea, a pesar de que no se han probado su eficacia ni su seguridad. Para la dosis, vea las instrucciones anexas en el paquete. TRATAMIENTO DEL ENVENENAMIENTO POR NORBORMIDA Es poco probable que la norbormida cause envenenamientos en seres humanos a menos que se ingieran grandes cantidades. En este caso administre por via oral carbon activado y sorbitol (para la dosis consulte el Capitulo 1, 127 ------- TRATAMIENTO, Section 6, pag. 9). Vigile la temperatura corporal y la presion sanguinea. Use cobertores abrigadores para corregir la hipotermia. Coloque al paciente en position reclinada y administre pequenas dosis de un medicamento presor en caso de que se desarrolle hipotension. Hasta la fecha no se hanpresentado envenenamientos en humanos por norbormiday, por lo tanto, no se ban probado los procedimientos terapeuticos. TRATAMIENTO DEL ENVENENAMIENTO POR ESCILA ROJA Es poco probable que la escila roja cause envenenamiento, a menos que se ingiera una dosis sustancial. Por lo general, el problema se corrige por si mismo debido al intense efecto emetico de la escila. Si por alguna razon se retiene la escila, administre j arabe de ipecacuana seguido de 16 2 vasos de agua para inducir el vomito. Dosis para adultos y nifios mayores de 12 afios: 30 ml; dosis para nifios menores de 12 afios: 15 ml. Cuando cese el vomito, administre carbon activado y sorbitol (consulte el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Section 6, pag. 9 para las dosis). Monitoree el estado cardiaco por electrocardiografia. TRATAMIENTO DEL ENVENENAMIENTO POR PIRIMINILO Los envenenamientos por piriminilo ban sido causados por ingestiones accidentales y suicidas. En ocasiones, dosis muy pequenas ban causado efectos graves. Es esencial llevar a cabo medidas inmediatas que limiten la absorcion. 1. Si se ingirio piriminilo, y si el paciente esta totalmente consciente, administre JARABE DE IPECACUANA seguido de varies vasos de agua para inducir el vomito. Dosis para adultos y nifios mayores de 12 afios: 30 ml; dosis para nifios menores de 12 afios: 15 ml. Si se sospecha que existen algunos residues del compuesto en el estomago, protej a la via aerea con una canula endotraqueal con balon. A continuation INTUBE,ASPIREyLAVEelest6magoconunasuspensi6ndeCARB6N ACTIVADO (consulte el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Section 6, pag. 9 para la dosis). Deje el carbon activado y el sorbitol en el estomago antes de sacar el tubo de lavado. Puede ser conveniente administrar dosis repetidas de carbon, dando la mitad o mas de la dosis initial cada 264 boras. 2. Monitoree las concentrations de glucosa en orina y sangre, la fosfatasa alcalinaserica, las actividades de amilasa, deshidrogenasalactica, aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa (LDH, AST y ALT) (siglas en ingles) del suero, las concentrations de cetonas en orina, electrolitos sanguineos y nitrogeno ureico sanguineo. Examine el electrocardiograma para identificar arritmias. 3. Administre SOLUCIONES DE ELECTROLITOS por via intravenosa para acelerarlaexcreciondeltoxicoy corregir erroresenlasconcentraciones especificas de electrolitos. Si aparece cetoacidosis incluya bicarbonate de sodio o lactato de Ringer para controlar la acidosis. 4. En caso de que se presente CETOACIDOSIS DIABETICA (cetonuria, acidosis metabolica, hiperglucemia), administre suficienteinsulina regular para controlar la acidosis e hiperglucemia, tal como se hace en la cetosis 128 ------- diabetica natural. La diabetes que resulta de la ingestion de piriminilo tiende a ser labil, y por consiguiente dificil de controlar. 5. Las secuelas del envenenamiento con este compuesto son esencialmente irreversibles. La diabetes puede controlarse con insulina o, en casos leves, conderivadosdelasulfonilurea.Lahipotensionortostaticapuedemejorarse conmedicamentos de sosten, simpatomimeticos o condihidroergotamina. TRATAMIENTO DEL ENVENENAMIENTO POR COLECALCIFEROL El colecalciferol en dosis elevadas puede causar envenenamientos graves y la muerte. No se ha informado de envenenamientos en seres humanos por su uso como rodenticida, pero se ha informado de la ingestion de una sobredosis de vitamina D en circunstancias clinicas. El tratamiento se dirige a limitar la absorcion gastrointestinal, acelerar la excrecion y contrarrestar el efecto hipercalcemico. 1. Si se ha ingerido colecalciferol unas cuantas horas antes del tratamiento, y si el paciente esta totalmente alerta, induzca al vomito administrando JARABE DE IPECACUANA seguida de 16 2 vasos de agua. Dosis para adultos y ninos mayores de 12 anos: 30 ml; dosis para niiios menores de 12 anos: 15 ml. Cuando cese el vomito, de CARBON ACTIVADO y SORBITOL (para la dosis consulte el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Section 6, pag. 9). Puede ser conveniente repetir la administration de carbon a la mitad o mas de la dosis inicial cada 264 horas. 2. Administre liquidos intravenosos (solution salina normal o glucosa al 5 %) a velocidades moderadas para mantener los mecanismos excretores y la excrecion. MONITOREE EL BALANCE HIDRICO paraevitar una sobrecarga, y mida los electrolitos sericos periodicamente. Mida los niveles de calcio ionizado y total en la sangre 24 horas despues de la ingestion del colecalciferol para determinar la severidad del efecto toxico. Monitoree la orina para identificar la presencia de proteinas, eritrocitos y leucocitos con objetos de evaluar el dano renal. 3. Puede administrar 20-40 mg de FUROSEMIDA (Lasix) por via intravenosa, 6 40-120 mg por via oral diariamente para promover la diuresis. La dosis para los ninosmenores de 12 anos es demas omenos 0,5- 1,0 mg/kg de peso corporal por via intravenosa; 1,0-2,0 mg/kg de peso corporal por via oral. Monitoree el potasio serico despues de la dosis y, si se presenta hipokalemia, administre cloruro de potasio. Consulte las instrucciones incluidas en el paquete para information adicional y precauciones. 4. La PREDNISONA y los glucocorticoides similares a ella reducen los niveles elevados de calcio sanguineo en ciertas enfermedades. Aunque estosmedicamentos no sehanprobado anteuna sobredosis del colecalciferol, pueden ser de utilidad. La dosis es de aproximadamente 1 mg por kilogramo por dia, hasta un maximo de 20 mg por dia. 5. La CALCITONINA (calcitonina de salmon, CalcimarR) es el antidote logico para las acciones del colecalciferol, aunque no ha sido probada en envenenamientos en seres humanos. En otras condiciones, la dosis usual 129 ------- es de 4 Unidades Internationales por kg de peso corporal cada 12 horas, por inyeccion intramuscular, o subcutanea durante 2 a 5 dias. La dosis puede duplicarse si el efecto hipocalcemico no es suficiente. Si aparecen indicios dehipocalcemia (espasmo carpopedal, arritmias cardiacas), tenga a mano gluconato de calcio (10 %) para aplicar una inyeccion intravenosa. Consulte las instrucciones incluidas en el paquete para information adicional y precauciones. 6. Considere la administration de una infusion intravenosa de EDTA si el calcio serico total se encuentra marcadamente elevado (mas de 8 miliequivalentesporlitro).Esteagentequelanteesmuyeficazparareducir el nivel del calcio serico fisiologicamente active, pero una sobredosis moderada puede conducir a hipocalcemia, tetania, arritmias ventriculares, paro respiratorio y muerte. Es posible infundir una dosis diaria de 50 mg/ kg de peso corporal hasta un maximo de 3 g, diluida en 500 ml de solution de glucosa al 5 % o salina al 0,9 % en un periodo no menor de 4 a 6 horas, mientras se monitorea el ECG y el calcio serico. Tenga disponible gluconato de calcio (10 %) para revertir la hipocalcemia, en caso de que aparezcan arritmias o espasmo carpopedal. El edetato disodico esta CONTRAINDICADO si existen indicios de insuficiencia renal, falla cardiaca congestiva o hipokalemia (menos de 3,5 miliequivalentes por litro). Consulte las instrucciones incluidas en el paquete para information adicional y precauciones. 130 ------- CAPlTULO 14 FUMIGANTES ESTRUCTURAS QUIMICAS HALOCARBUROS 6XIDOS Y ALDEHiDOS Cl 1 CI~.C<-CI 1 Cl Tetracloruro de carbono Cl 1 Cl -C • H 1 Cl Cloroformo Cl 1 Cl C N02 1 Cl Cloropicrina H 1 H • C • Bf 1 H Bromuro de metilo H 1 Cl - C - Cl 1 1 H Br Br 1 1 H-C-C-H H H CH 0^ Dibromuro Oxido de etileno de etileno Cl H Cl III / H-C -C * C CH 1 1 O / \ j • CH • CH3 H H Oxido de propileno 1 ,3-Dicloropropano Br Br Cl I I I H C = O H H • C • C • C • H Formaldehido I I I H H H Dibromocloropropano Cl Cl H [-c-o] L I Jn H H . C . c - H Paratbrmaldehido I I H H H Dicloruro ' de etileno C H H H I I = C • C = O Acroleina Hidrocarburos Cloruro de metileno / s / \ r V COMPUESTOS DE AZUFRE Y FbSFORO O - S . O Dioxido de Azufre S = C . S Disulfuro de carbono F>-o Fluoruro de sulfurilo H\ /H P I H Fosfina CIANUROS H-C = N Acido cianhidrico H H I I C = C • C 5 N I H Acrilonitrilo Paradiclorobenceno Naftaleno 131 ------- PRODUCTOS COMERCIALES* Hidrocarburos: naftaleno (nafteno)+. Halocarburos: cloruro de metileno, bromuro de metilo (bromometano, Brom-0-Gas,Brom-O-Sol,Meth-0-Gas, Terr-O-Gas,Brom-O-Gaz, Celfume, Kayafume, MeBr), cloroformo (triclorometano), tetracloruro de carbono, cloropicrina (nitrocloroformo, Chlor-O-Pic, Aquinite, Dqjyopicrin, Dolochlor, Larvacide, Pic-Clor, Tri-Clor), dicloruro de etileno (dicloroetano, EDC), dibromuro de etileno (dibromoetano, Bromofume, Celmide, E-D-Bee, EDB, Kopfume, Nephis), dicloropropeno (Telone II Soil Fumingant, D-D92), dicloropropenomas dicloropropano (D-D), dibromocloropropano (Nemafume, Nemanax,Nemaset, DBCP,Nematocide), paradiclorobenceno (PDB, Paracide). Oxidos y Aldehidos: oxido de etileno (epoxietano, ETO, oxirano), oxido de propileno, formaldehido (la formalina es una solution acuosa al 40 %), paraformaldehido, acroleina (propenal, acrilaldehido, Aqualin). Compuestos de Azufre: bioxido de azufre, fluoruro de sulfurilo (Vikane), disulfuro de carbono. Compuestos de Fosforo: fosfina (liberada del fosfuro de aluminio: phostoxin, A1P, Fumitoxin). Compuestos deNitrogeno: cianuro de hidrogeno (acido cianhidrico, acido pnisico, Cyclon), acrilonitrilo (Acritet, Carbacryl, Acrylofume -todas son mezclas con tetracloruro de carbono). La formulation y empaque de los fiimigantes es compleja. Aquellos que son gases atemperatura ambiente (bromuro de metilo, oxido de etileno, bioxido de azufre, cianuro de hidrogeno, fluoruro de sulfurilo) se suministran en cilindros como gas comprimido. Los liquidos se comercializan en latas o tambores. Los solidos que subliman, como elnaftalenoyelparadiclorobenceno, deben empacarse de tal manera que se evite el contacto significative con el aire antes de que scan utilizados. Las mezclas de fumigantes tienen varias ventajas. El tetracloruro de carbono reduce la explosividad del disulfuro de carbono y del acrilonitrilo. La cloropicrina, que tiene un fuerte olor y efecto irritants, con frecuencia se ariade a otros fumigantes liquidos como un "agente de alerta". Los halocarburos liquidos y el disulfuro de carbono se evaporan en el aire mientras que el naftaleno y el paradiclorobenceno se subliman. El paraformaldehido se despolimeriza con lentitud para dar formaldehido. El fosfuro de aluminio reacciona lentamente con el vapor del agua presente en el aire para liberar fosfina, un gas extremadamente toxico. Los fumigantes tienen una capacidad muy marcada para la difusion (propiedad que es esencial para su funcion). Algunos penetran con facilidad a traves de los aditamentos de protection personal hechos a base de hule y de neopreno, asi como de la piel humana. Tambien se absorben con rapidez a traves de la membrana pulmonar, el intestinoy la piel. Se requieren adsorbentes especiales en los respiradoreas para proteger a los trabaj adores expuestos de los * Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) + En algunos paises de habla espaflola se le llama naftalina (Nota del editor.) 132 ------- gases fumigantes que se encuentran en el aire. Es mas, cuando las concentraciones de los fumigantes en aire sonelevadas, estos aditamentos puedenno ofreceruna protection total. TOXICOLOGIA Y MANIFESTACIONES DEL ENVENENAMIENTO El naftaleno es un hidrocarburo solido, de color bianco, que se ha utilizado por mucho tiempo como repelente para las polillas en forma de bolitas, hojuelas o "pastillas". Este compuesto se sublima con lentitud. El vapor tiene un olor fuerte y picante y es irritante para los ojos y el tracto respiratorio. La inhalacion de concentraciones elevadas causa dolor de cabeza, mareo, nausea y vomito. La exposicion intensay prolongada por inhalacion, ingestion o exposicion cutanea (por el contacto con telas muy tratadas) puede causar hemolisis, en particular en personas con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. De hecho, el metabolito alfa-naftol es el responsable de la hemolisis. El naftol y los productos de la hemolisis pueden producir dano secundario en los tubulos renales. Es posible que se presenten convulsiones y coma, particularmente en ninos. En infantes, los niveles elevados de hemoglobina, metahemoglobina y bilirrubina en el plasma pueden conducir a encefalopatia (ictericia del sistema nervioso). Algunos individuos presentan sensibilidad cutanea a la naftalina. El cloruro de metileno es uno de los halocarburos menos toxicos, se absorbe por inhalacion y, en cierta medida, a traves de la piel. La exposicion a concentraciones elevadas puede causar depresion del sistema nervioso central manifestada como fatiga, debilidad y somnolencia. En los seres humanos, parte del cloruro de metileno absorbido se degrada amonoxido de carbono, aumentando las concentraciones de carboxihemoglobina en sangre. Sin embargo, las concentraciones rara vez son suficientes como para causar sintomas de envenenamiento por monoxido de carbono. La ingestion causa la muerte por hemorragia gastrointestinal, dano hepatico grave, coma, shock, acidosis metabolica y lesion renal. En animales de laboratorio, las dosis muy elevadas producen irritabilidad, temblor y narcosis, y conducen a la muerte. El bromuro de metileno es incoloro y casi inodoro, pero es un fuerte irritante de las vias respiratorias bajas; algunas veces puede inducir edema pulmonar,hemorragiaoneumoniaconfluente. Elinicio delproblemarespiratorio puede retrasarse de 4 a 12 horas despues de la exposicion. Es un compuesto depresor del sistemanervioso central, pero tambienpuede causar convulsiones. Los sintomas tempranos del envenenamiento agudo incluyen dolor de cabeza, mareo, nausea, vomito, temblor y ataxia. En algunos casos, las exposiciones prolongadas y repetidas han producido sindrome de ataxia de larga duration, incoordinacion, debilidad muscular y arreflexia. Se reporta un caso de convulsiones mioclonicas recurrentes que requirio tratamiento durante cinco anos despues de la exposicion al bromuro de metileno. Si este compuesto entra en contacto con la piel en su forma liquida, se presenta una quemadura severa, prurito y formation de ampollas. La necrosis puede ser profunda y extensa. El cloroformo tiene un olor dulce agradable y solo irrita levemente el tracto respiratorio. Es un potente depresor del sistema nervioso central (de hecho, es un anestesico). La inhalacion de concentraciones toxicas en el aire origina mareo, perdida de sensation y fuerza motriz, y luego inconsciencia. La 133 ------- inhalation de grandes cantidades causa arritmias cardiacas, que algunas veces progresan a fibrilacion ventricular. La absorcion de grandes dosis lesiona las celulas funcionales hepaticas y renales. La ingestion puede originar lesion hepatica y renal seria, lo que es mas probable que en el caso de la inhalation. El tetracloruro de carbono es menos toxico que el cloroformo como depresor del sistema nervioso central, pero es mucho mas hepatotoxico, particularmente si se ha ingerido. El daflo celular hepatico al parecer se debe a un radical libre generado durante el proceso inicial de descloracion. Tambien sepresenta lesion renal, algunas veces aumentadaporlaictericia. La inhalation de concentraciones elevadas de tetracloruro de carbono o la ingestion del liquido puede conducir a arritmias cardiacas que evolucionan a fibrilacion. La cloropicrina es un fuerte irritante de las vias respiratorias superiores, ojos y piel. La inhalation de una concentration irritante conduce a veces al vomito. Sepuedeesperarquelamgestionproduzcaunagastroenteritiscorrosiva. El dicloruro de etileno (correctamente, dicloroetano) es moderadamente irritante para los ojos y el tracto respiratorio. Tambien deprime el sistema nervioso central, induce arritmias cardiacas y dana al higado y rinon, de manera semejante al tetracloruro de carbono. Los signosy sintomas delenvenenamiento incluyen dolor de cabeza, nausea, vomito, mareo, diarrea, hipotension, cianosis e inconsciencia. Ademas de la necrosis de las celulas hepaticas y renales, puede destruir la corteza adrenal, en especial, despues del envenenamiento por ingestion. El dibromuro de etileno (correctamente, dibromoetano) es un irritante grave de piel, ojos y tracto respiratorio. El liquido causa ampollas, erosion dermica y es corrosive para los ojos. Una vez que se absorbe, puede causar edema pulmonary depresion del sistema nervioso central. La exposition a largo plazo puede tener algun efecto danino sobre el tejido testicular. Las personas envenenadas por ingestion sufren de gastroenteritis quimica, necrosis hepatica y dano en los tubulos renales. La muerte se debe, en general, a una falla respiratoria o circulatoria. Su olor desagradable es una ventaja para alertar sobrelapresenciade estegas alos trabajadores expuestos de manera ocupacional. El dibromocloropropanoesirritanteparalapiel,ojosy tracto respiratorio. La lesion ocular que se presenta es consecuencia de la exposition repetida a los vapores. Cuando se absorbe causa dolor de cabeza, nausea, vomito, ataxia y lenguaje lento. El dano hepatico y renal son caracteristicas importantes del envenenamiento agudo. Algunos trabajadores de una planta manufacturer sufiieron esterilidad permanente por la exposicion cronica a concentraciones relativamente bajas de esta sustancia la que las causo necrosis difusa en las celulas de los tubulos seminiferos. Como tiene un olor mas leve que el dibromuro de etileno, es mas probable que haya exposicion de los trabajadores a concentraciones toxicas del DBCP. El dicloropropeno y el dicloropropano son muy irritantes para la piel, ojos y tracto respiratorio. La inhalation de concentraciones elevadas puede originar broncoespasmo.Probablemente,latoxicidadhepatica,renalycardiaca sea semejante a la producida por el tetracloruro de carbono. El paradiclorobenceno es solido atemperatura ambientey enla actualidad se usa ampliamente, en casas y edificios publicos, como repelente de polilla, "aromatizante" y desodorante ambiental. El vapor es poco irritante para la 134 ------- narizyojos. Despues deingerirgrandes cantidades, esposible quesepresenten lesion hepatica y temblores. Si bien las ingestiones accidentales, en especial en ninos, ban sido bastante comunes, son raros los envenenamientos humanos sintomaticos. Otros isomeros del diclorobenceno son mas toxicos que el isdmeropara. El 6xido de etileno y el oxido de propileno irritan todos los tejidos con los que entran en contacto. Las soluciones acuosas de oxido de etileno causan ampollas y erosion de la piel afectaday, posteriormente, el area de la piel puede quedar sensible al fumigante. Es probable que la inhalation de altas concentraciones cause edema pulmonar y arritmias cardiacas. El dolor de cabeza, nausea, vomito, debilidad y tos persistente son manifestaciones tempranas comunes del envenenamiento agudo. La expectoration de esputo espumoso y sanguinolento es caracteristica de edema pulmonar. El formaldehido en el aire es irritante para los ojos y las membranas del aparato respiratorio superior. En algunos individuos es un sensibilizador potente que causa asma y dermatitis. Las altas concentraciones en el aire pueden causar edema laringeo, asma o traqueobronquitis, pero al parecer no producen edema pulmonar. Las soluciones acuosas que entran en contacto con la piel causan callosidades y asperezas por la coagulation superficial de la capa de queratina. El formaldehido ingerido ataca la membrana del estomago e intestine, causando necrosis y ulceracion. El compuesto absorbido se convierte de inmediato en acido formico, el cual es parcialmente responsable de la acidosis metabolica caracteristica del envenenamiento con formaldehido. Despues de los efectos devastadores en el intestine por el formaldehido ingerido, pueden sobrevenir colapso circulatorio e insuficiencia renal que conducen a la muerte, El paraformaldehido es un polimero que libera formaldehido en el aire con lentitud; su toxicidad es algo menor que la del formaldehido, debido a la lenta emision del gas. La acroleina (acrilaldehido) es un gas muy irritante que se usa como fumigante, herbicida acuatico y "gas lacrimogeno". El vapor causa lagrimeo e irritation de las vias respiratorias superiores, los que pueden evolucionar a edema laringeo, broncoespasmo y edema pulmonar tardio. Las consecuencias de la ingestion son semej antes a aquellas posteriores a la ingestion de formaldehido (vea el parrafo anterior). El contacto con la piel puede causar ampollas. El bioxido de azufre es un gas altamente irritante y tan desagradable que las personas que lo inhalan buscan de inmediato aire no contaminado. Sin embargo, a veces se ban presentado laringoespasmo y edema pulmonar, que evolucionan a un problema respiratorio grave y a la muerte. Algunas veces es causa de asma en personas expuestas ocupacionalmente, incluso cuando las concentraciones en el aire son bajas. El fluoruro de sulfurilo se ha utilizado ampliamente para la fumigation de construcciones. Aunque en general la experiencia en su uso ha sido buena, se han presentado algunos f allecimientos cuando, despues de fumigar edificios, se ha permitido antes de tiempo la entrada de individuos sin protection. Las manifestaciones del envenenamiento son irritation de nariz, ojos y garganta, debilidad, nausea, vomito, disnea, tos, inquietud, contraction repetida de los musculos y ataques. La lesion renal puede indutir proteinuria y azotemia. 135 ------- El vapor de disulfuro de carbono es moderadamente irritante para las membranas respiratorias superiores, pero tiene un olor desagradable a "col podrida". Su toxicidad aguda se debe principalmente a los efectos sobre el sistema nervioso central. La inhalation de altas concentraciones por periodos breves causa dolor de cabeza, mareo, nausea, alucinaciones, delirio, paralisis progresiva y muerte por falla respiratoria. La exposition mas prolongada a cantidadesmenores ha causado ceguera, sordera, parestesia,neuropatia dolorosa y paralisis. Se ha demostrado que las exposiciones ocupacionales a largo plazo aceleran la arterioesclerosis, que evoluciona a encefalopatia isquemica, miocardippatia y disfuncion gastrointestinal. El dano toxico hepatico y renal puede originar severas deficiencias funcionales de estos organos. El gas fosfina solo irrita levemente el tracto respiratorio pero, desde el punto de vista sistemico, es tan toxico como el cianuro de hidrogeno. Se libera lentamente apartir de losproductos tratados o delos lugares de almacenamiento por hidrolisis del fosfuro de aluminio solido (phostoxin). Los mecanismos de toxicidad no se conocen bien. Las principales manifestaciones del envenenamiento son fatiga, nausea, dolor de cabeza,mareo, sed, tos, respiration entrecortada, parestesia e ictericia. El edema puhnonar es una causa comiin de muerte. Se dice que su olor se parece al del pescado podrido. El cianuro de hidr6geno gaseoso causa envenenamiento por inactivacion de la citocromo oxidasa, la enzima final y esencial para la respiration celular de los mamiferos. Al parecer, las celulas del cerebro son las mas vulnerables a la action del cianuro. Cuando se inhala una alta concentration de cianuro, la muerte puede sobrevenir de inmediato, siendo la paralisis respiratoria el principal mecanismo responsable. Exposiciones menores causan contraction y entumecimiento de la garganta, rigidez de mandibula, salivation, nausea, vomito, mareo y aprehension. Cuando empeora el envenenamiento, aparecen convulsiones clonicas o tonicas violentas. Tambien se presentan trismo1 y opistotonos2. La paralisis se presenta despues de las convulsiones. La incontinencia es caracteristica. La piel permanece de color rosa. Las caracteristicas tipicas de un envenenamiento intense son las pupilas dilatadas y fijas, la bradicardia y la respiration entrecortada e irregular (o apnea). Es frecuente que el corazon continue latiendo despues de que la respiration ha cesado. Una serial del envenenamiento es el olor a almendras amargas en el vomito o el aliento, aunque no todos los individuos son capaces de detectar el olor. Un signo util del envenenamiento con cianuro puede ser el color similar de las arterias y venas de la retina, el que se debe a una falla en la reduction de la hemoglobina mientras la sangre perfunde los tejidos envenenados. El acrilonitrilosebiotransformaen el cuerpoparadar cianuro de hidrogeno. La toxicidad y los mecanismos del envenenamiento son, en esencia, los mismos que los descritos para el cianuro, excepto que el acrilonitrilo es irritante para los ojos y las vias respiratorias superiores. CONFIRMACI6N DEL ENVENENAMIENTO POR FUMIGANTES El naftaleno se transforma principalmente a alfa-naftol en el cuerpo y se excreta con rapidez en la orina en forma conjugada. El alfa-naftol puede medirse por cromatografia de gases. 1 Contracci6n t6nica de los miisculos de la masticacidn. 2 Espasmo o contracci6n en la cual las extremidades inferiores y la cabeza forman un arco. 136 ------- Muchos halocarburos pueden medirse en la sangre por metodos de cromatografia de gases, algunos de los cuales utilizan tecnicas de analisis del vapor en equilibrio con la muestra (head space). Otros pueden medirse en el aire expirado. El cloruro de metileno se convierte a monoxide de carbono en el cuerpo, dando origen a carboxihemoglobinemia, la cual puede medirse en laboratories clinicos. Elparadiclorobencenosemetabolizaprincipalmentea2,5-diclorofenol, que se conjuga y excreta en la orina. Este producto puede medirse por cromatografia. El bromuro de metilo produce bromuro inorganico en el cuerpo, el anion bromuro se excreta con lentitud en la orina (la vida media en el cuerpo es alrededor de 12 dias). El suero de las personas que no estan expuestas de manera importante al bromuro, en general contiene menos de 1 mg de ion bromuro por 100 ml. Debe considerarse la posible contribution de los bromuros medicinales a la elevation del contenido sanguineo y a la excretion urinaria pero, cuando el bromuro de metilo es la unica fuente, si el bromuro serico excede los 5 mg por 100 ml es probable que exista cierta absorcion, y 15 mg por 100 ml es compatible con sintomas deenvenenamiento agudo. Los bromuros inorganicos son mucho menos toxicos que el bromuro de metilo; por lo general las concentraciones en el suero superiores a los 15 0 mg por 100 ml se presentan en personas que ingieren medicamentos con bromuro inorganico. En algunos paises europeos, las concentraciones sanguineas de bromuro se miden con periodicidad en los trabaj adores expuestos al bromuro de metilo. Los niveles superiores alos 3 mgpor 100 ml de sangre se consideran como serial de lanecesidad de mejorar las medidas de protection personal. Una concentration de bromuro superior a los 5 mg por 100 ml requiere la remocion del trabaj ador del ambiente contaminado con el fumigante hasta que sus concentraciones sanguineas bajen menos de 3 mg por 100 ml. El disulfuro de carbono puede medirse en la orina por cromatografia de gases pero, por lo general, la prueba no esta disponible. Con el fin de medir la exposition ocupacional se utiliza una prueba cualitativa para los metabolitos de disulfuro de carbono en orina (basada en sus propiedades de reduction) (Djuric D., N. Serducki, e I. Burkes. lodine-azide test on urine of persons exposed to carbon disulfide. Brit. J. Indus. Med., 22:321-3, 1965). El ion cianuro proveniente del cianuro mismo o del acrilonitrilo puede medirse en sangre total y en orina mediante un electrode especifico para el ion o por colorimetria. El limite superior en sangre total de personas no fumadoras ni expuestas es alrededor de 0,02 mg por litro; en fumadores es de 0,04 mg por litro. Los sintomas pueden aparecer con niveles superiores a 0,10 mg por litro. El cianuro en orina es, en general, menor de 0,3 0 mg por litro en no fumadores y de hasta 0,80 mg por litro en fumadores. El tiocianato, un metabolite del cianuro, tambien puede medirse en sangre y orina; por lo general esta presente en el plasma a niveles menores de 4 mg por litro en no fumadores, pero hasta de 12 mg por litro en personas que fuman. Generalmente la concentration de tiocianato en orina es menor a 4 mg por litro en las personas no fumadoras, pero puede llegar hasta 17 mg por litro en los fumadores. 137 ------- En una victima de fumigation con fluoruro de sulfurilo se encontro una concentration de fluoruro en el suero de 0,5 mg por litro. En personas no expuestas de manera importante, el fluoruro en el suero rara vez excede de 0,1 mg por litro. No existenpruebas practices para los oxidos de alquilo, aldehidos o fosfina absorbidos, que pudieran ser utiles en el diagnostico del envenenamiento por estas sustancias. En las industrias grandes, algunas veces se monitorea la absorcion de halocarburos mediante el analisis del aire expirado. Existe tecnologia similar en algunos departamentos de anestesiologia. Sin embargo, los antecedentes de la exposition ayudan a identificar el toxico, de modo que los analisis casi nunca son necesarios. No obstante, cuando se manejan casos dificiles de envenenamiento, puede ser util medir las concentraciones de gas toxico en el aliento para evaluar la elimination del fumigante. Es necesario analizar la orina para identificar proteinas y eritrocitos con objeto de detectar algiin dano renal. La hemoglobina libre en orina probablemente se debe a la hemolisis, como en el caso de la naftalina. Las elevaciones de fosfatasa alcalina, transaminasa glutamico oxaloacetica, lactato deshidrogenasa, alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa (LDH, GOT, ALT, AST) (siglas en ingles) del suero, y ciertas otras enzimas, son indices sensibles para medir el dano en celulas hepaticas. Una lesion mas grave incrementa las concentraciones plasmaticas de bilirrubina. Puede utilizarse una placa de torax para confirmar el edema pulmonar. La electromiografia puede ser util para evaluar la lesion nerviosa periferica. En los trabajadores expuestos al dibromocloropropano y el dibromuro de etileno puede ser apropiado llevar a cabo recuentos espermaticos. Actualmente, algunas agencias de salud ocupacional exigen que se efectiien pruebasneurologicas y neuropsicologicas periodicas a los trabajadores altamente expuestos a fumigantes y disolventes, con el fin de detectar lo antes posible lesiones en el sistema nervioso. La medida es particularmente deseable en el caso de exposiciones a agentes tales como bromuro de metilo y disulfuro de carbono, cuyos efectos neurotoxicos cronicos estan bien documentados. TRATAMIENTODELOSENVENENAMIENTOSPORFUMIGANTES 1. LAVE los fumigantes que contaminan la piel y los ojos con cantidades abundantes de agua o solution salina, por lo menos durante 15 minutos. Algunos fumigantes son corrosives para la cornea y pueden causar CEGUERA. Elimine el toxico con enjuagues prolongados de agua limpia y obtenga de inmediato tratamiento medico especializado. La contamination dermica puede causar AMPOLLAS y quemaduras profundas de origen quimico. La absorcion de algunos fumigantes a traves de la piel puede ser suficiente para causar un envenenamiento sistemico aunque no se haya inhalado el fumigante. De ahi que sea conveniente llevar a cabo la descontaminaciondeojosypieldemaneralNMEDIATAyMINUCIOSA. 2. TRANSLADE de inmediato a las victimas que han inhalado el fumigante a una zona donde haya AIRE FRESCO. Aunque los sintomas y signos iniciales sean leves, mantenga a la victima inmovil en position semi- 138 ------- inclinada. La actividad fisica minima reduce la probabilidad de que se presente edema pulmonar. 3. Si la victima no respira, limpie la via aerea de secreciones y RESUCITE con un aparato de presion positiva de oxigeno. Si no dispone de este, use compresiontoracicaparamantenerlarespiracion. Sinohaypulso,emplee resucitacion cardiaca. 4. Si el EDEMA PULMONAR es evidente, existen varias medidas para mantener la vida. No obstante, el manejo de cada caso debe depender de laopinionmedica. En general serecomiendanlossiguientesprocedimientos: A. SIENTE a la victima en asiento con un respaldo. B, Use presion positiva de OXIGENO continua y/o intermitente para mejorar la hipoxemia. (No administre oxigeno en concentraciones mayores, o durante periodos mas largos de lo necesario, debido a que puede incrementar el dano del fumigante en los tejidos del pulmon. Es necesario monitorear la presion de oxigeno arterial). C. Administre lentamente 40 mg de FUROSEMIDA 6 50 mg de ETACRINATO DE SODIO por via intravenosa para reducir la carga venosa por induccion de diuresis. Consulte las instrucciones incluidas en el paquete para informacion adicional y precauciones. D. Administre MORFINA en dosis pequenas (5-10 mg), por via intravenosa y lentamente, para calmar la ansiedad y promover movimientos respiratorios mas profundos. E. Administre AMINOFILINA (0,25-0,50 g) lentamente por via intravenosa. Consulte las instrucciones incluidas en el paquete. F. Puede considerar la digitalizacion, pero en un miocardio anoxico que ha sufrido intoxication existe un riesgo serio de arritmias. G. En algunos casos puede ser necesaria la TRAQUEOSTOMIA para facilitar la aspiration de grandes cantidades de liquidos por el edema pulmonar. H. Laepinefrina, atropinay los expectorantes generalmenteno sonutiles y pueden complicar el tratamiento. I. Este atento a la aparicion de EDEMA PULMONAR RECURRENTE hasta 2 semanas despues del episodic inicial. Limite la actividad fisica de la victima por lo menos durante 4 semanas. Usualmente, una debilidad fisica severa indica una lesion pulmonar persistente. Puede ser util realizar pruebas seriadas de la funcion pulmonar para evaluar la recuperation. 5. Combata el SHOCK colocando a la victima en position de Trendelenburg y administre plasma, sangre total y/o soluciones de electrolitos y de glucosa por via intravenosa, con mucho cuidado, para evitar edema pulmonar. Mida la presion venosa central de manera continua. Administre aminas vasopresoras con precaution, debido a la irritabilidad del miocardio. 6. Controle las CONVULSIONES. Es mas probable que se presenten en los envenenamientos conbromuro de metilo, cianuro dehidrogeno, acrilonitrilo, fosfina y disulfiiro de carbono. A. Establezcaelintercambiodegasespulmonaresalmejornivelposible, administrando OXIGENO por medio de ventilation con presion positiva continua. 139 ------- B. Enelenvenenamiento conCIANUROy ACRILONITRILOproceda directamente con la terapia de ANTIDOTO (vea a continuation el parrafo 1 IE). C. Controle las convulsiones causadas por otros agentes administrando, con cuidado, por via intravenosa, DIAZEPAM, 5-10 mg en adultos yninosmayoresde 12 anos, 0,25-0,40 mg/kgenninosmenoresde 12 afios.(ConsulteelCapitulo3,TRATAMIENTO,Secci6n4,pag.21). En caso necesario, repita la dosis en 4-6 horas. ADVERTENCIA: Este preparado para mantener la ventilation pulmonar de forma mecanica y manejar la hipotension y arritmias cardiacas. La terapia anticonvulsiva suplementaria o alternativa se discute en la referencia citada. D. En envenenamientos con bromuro de metilo puede ser necesario administrar benzodiazepinas o barbiturates por via oral durante dias o semanas despues del envenenamiento, para controlar la actividad motora involuntaria. Consulte la information anexa al paquete, para las dosis apropiadas. 7. Si se ha INGERIDO un FUMIGANTE LiQUIDO O SOLIDO pocas horas antes del tratamiento, elimine lo mas pronto posible las cantidades remanentes en el estomago, por medio de intubation, aspiration y lavado gastrico, despues de tomar todas las medidas posibles para proteger el tracto respiratorio de la aspiration de los contenidos gastricos. A. Coloque una CANULA ENDOTRAQUEAL conbalon antes de la intubation gastrica. Administre OXIGENO, usando un ventilador mecanico, si la respiration se encuentra deprimida. B. Lave el estomago con una suspension de CARBON ACTIVADO en solution salina o agua. Deje unaparte de la suspension en el estomago con una dosis apropiada de sorbitol como catartico (para las dosis, consulte el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Section 6, pag. 9). C. Si se retrasa el tratamiento, y si el paciente esta completamente alerta, administre carbon activado y sorbitol por via oral. Para la dosis, vea el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Section 6, pag. 9. Tal vez sea conveniente repetir la administration del carbon, a la mitad o mas de la dosis initial, cada 264 horas. D. No administre grasas animates o vegetales ni aceites puesto que incrementan la absorcion gastrointestinal de muchos de los fumigantes. 8. Son convenientes las infusiones intravenosas de GLUCOSA para reducir la hepatotoxicidad de muchas sustancias. Mida la presion venosa central para evitar que ocurra edema pulmonar, o se agrave, a causa de la sobrecarga de liquidos. Vigile a la victima decercaparaidentificar indicios de edema pulmonar retrasado o recurrente y bronconeumonia. Vigile continuamente el balance de liquidos y los sedimentos urinarios para buscar senales de lesion tubular. Midalafosfatasaalcalina, deshidrogenasa lactica, alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa (LDH, ALT, AST) (siglas en ingles) y la bilirrubina sericas para evaluar el dano hepatico. 9. Para manejar un caso de envenenamiento con tetracloruro de carbono se utilize la HEMOPERFUSION SOBRE CARBON ACTIVADO, con 140 ------- exito aparente. Se demostro una eficiencia de cerca del 80 % en la extraction, por el sistema empleado (Schwarzbeck, A. y Kosters, W., Arch. Toxicol., 35:207-211, 1976). Es posible que este metodo sea adecuado para eliminar de la sangre otros fumigantes. 10 Tal vez sea necesaria la HEMODIALISIS EXTRACORP6REA para regular la composition de liquidos extracelulares en caso de que haya insuficiencia renal. Probablemente no sea eficaz para eliminar de la sangre fumigantes lipofilicos pero, desde luego, es eficaz para controlar la composition del liquido extracelular en caso de insuficiencia renal. 11. Se recomiendan ciertas MEDIDAS ESPECIFICAS en envenenamientos con algunos fumigantes (naftaleno, bromuro de metilo, tetracloruro de carbono, cianuro de hidrogeno): A. La intoxication causadapor inhalation de vapores de NAFTALENO se puede manejar trasladando al individuo al aire fresco. Elimine la contaminacion de la piel de inmediato, lavandola con agua y jabon. Trate la contaminacion ocular enjuagando con abundante agua limpia. La irritation puede ser severa y, si persiste, la victima debe recibir atencion medica. a. Si se ha INGERIDO y retenido naftaleno solido pocas horas antes del tratamiento, y si el paciente esta totalmente alerta, vacie el estomago administrando j arabe de ipecacuana, seguido de varios vasos de agua. Dosis para adultos y nifios mayores de 12 afios: 30 ml; dosis para nifios menores de 12 afios: 15 ml. Cuando se calme el vomito, administre carbon activado y sorbitol (veael Capitulo 1, TRATAMIENTO, Section 6, pag. 9). Si el paciente esta embotado o excitado no administre ipecacuanay tome medidas para proteger la via aerea, antes de aspirar y lavar el estomago con una suspension de carbon activado. Deje el carbon y el sorbitol en el estomago antes de sacar el tubo (consulte lareferencia anterior). La administration repetida de carbon cada 264 horas puede ser util. b. Si el tratamiento seretrasapor mas de varias horas, administre por via oral tanto carbon activado como el paciente pueda tolerar. Incluya sorbitol en la suspension de carbon, a menos que se haya presentado diarrea. c. Examine el plasma buscando evidencia de hemolisis: un tinte cafe-rojizo. Examineunfrotis de sangre buscando "espectros" y cuerpos de Heinz. En caso de que se presenten, monitoree la cuenta de eritrocitos y hematocrito para anemia y analice la orina para proteinas y celulas. Mida bilirrubina directa e indirecta en plasma. Monitoree el balance de liquidos y electrolitos sericos. Si es posible, vigile la excretion urinaria del naftol, para evaluar la gravedad del envenenamiento y la mejoria clinica. d. Si la hemolisis es de importancia clinica, administre liquidos intravenosos para acelerar la excretion urinaria del metabolite naftol y proteger al rinon de los productos de la hemolisis. Utilice lactato de Ringer o bicarbonate de sodio para mantener 141 ------- el pH urinario por encima de 7,5. Considere el uso de manitol, furosemida o acido etacrinico para promover la diuresis. Si disminuye el flujode orina, suspenda las infusiones intravenosas para evitar la sobrecarga de liquidos; instale la hemodialisis. Considere realizar una hemoperfusion subsecuente sobre carbon para extraer el naftaleno y sus productos finales. e. En caso de anemia severa, puede ser necesario administrar transfusiones sanguineas. f. La hidrocortisona puede ayudar si se presenta hemolisis de importancia. B. La administracion de DIMERCAPROL (BAL) en aceite vegetal, por via intramuscular, inmediatamente despues de una exposition al BROMURO DE METILO que amenace la vidapuede ser, enteoria, de algun valor. Para adultos administre 3-5 mg/kg cada 6h de 4 a 6 dosis. No se ha demostrado que este tratamiento sea eficaz o seguro en el envenenamiento por bromuro de metilo. ADVERTENCIA: El DIMERCAPROL puede causar efectos secondaries problematicos (hipertension, taquicardia, nausea, dolor de cabeza, parestesia, dolor, lagrimeo, transpiration, ansiedad e inquietud). Pese a que con frecuencia estos efectos no son tan graves como para impedir el tratamiento, tal vez sea necesaria la terapia con antihistaminicos. C. En los envenenamientos con TETRACLORURO DE CARBONO se ban sugerido una serie de medidas para reducir lanecrosis hepatica. No se ha demostrado que estas medidas sean eficaces o seguras. a. La inhalation de oxigeno a una o dos atmosferas durante 2 horas, dos veces al dia, puede ser util. b. Se ha sugerido la administracion de tocoferol (vitamina E) en dosis orales de varios cientos de miligramos por dia, con base en su action como captador de radicales libres. c. Puede ser conveniente la administracion oral de N-acetilcisteina (Mucomyst) como un mecanismo para reducir el dano debido a los radicales libres. Diluya el producto patentado al 20 % en una proportion 1:3 en bebida gaseosa y administre alrededor de 3 ml/kg de peso corporal de la solution diluida como dosis initial. Administre lamitad de esta dosis cada 4 horas despues de la dosis initial, hastaun total de 17 dosis. (Este esquema de dosificacion seutiliza en el envenenamiento con acetaminofen). En aquellos pacientes que no toleren el Mucomyst, puede ser necesaria la administracion a traves de un tubo duodenal. d. Considere la hemoperfusion sobre carbon activado, ya que aparentemente fue eficaz enun envenenamiento con tetracloruro de carbono. Consulte Schwarzbeck, A. y Kosters, W. Arch. ToxicoL, 35:207-211,1976 142 ------- D. En envenenamientos leves por inhalacion de DISULFURO DE CARBONO lo mas conveniente es la observacion cuidadosa aunque las alucinaciones sensoriales, delirio y aberraciones conductuales seanalarmantes. Los envenenamientosgravespuedenrequerirmedidas especificas: a. Si la conducta maniaca amenaza la seguridad de la victima, puede ser litil la administracion intravenosa lenta de DIAZEPAM, 5-10 mg en adultos, 0,2-0,4 mg/kg en ninos, paratranquilizarla. Inyectelacantidadnecesariahasta alcanzar la sedacion. No administre agentes liberadores de catecolamina, como reserpina y anfetaminas. b. En los envenenamientos graves con disulfuro de carbono, el clorhidrato de piridoxina (vitamina B6) puede tener algiin efecto como antidote en contra de los efectos neurotoxicos. Su valor es teorico, pues no se ban probado su eficacia ni su seguridad en los envenenamientos con disulfuro de carbono. La dosis normal en otros envenenamientos (ISONIACIDA) hasidodeS gen una solucion al 10%,administradalentamente por via intravenosao incluidaenunlitro de solucion glucosada al 5 % que se administra por la misma. Cuando la victima pueda deglutir, administre clorhidrato de piridoxina oralmente en dosis diarias tan altas como 25 mg/kg de peso corporal. Probablemente es poco litil extender el tratamiento mas de una o dos semanas e, inclusive, puede ser peligroso. E. Los envenenamientos con CIANURO DE HIDROGENO y ACRILONITRILO gaseosos o liquidos se tratan basicamente igual que el envenenamiento con sales de cianuro. Debido a que el cianuro se absorbe con rapidez despues de la ingestion, el tratamiento debe iniciarse con la ADMINISTRACI6N INMEDIATA DE ANTIDOTOS, posponiendo la evacuacion gastrica (en envenenamientos por ingestion) hasta despues de que se hayan administrado los antidotes. Si la victima es un ADULTO: a. Administre OXIGENO de manera continua. Si falla la respiracion, mantenga la ventilation pulmonar de manera mecanica. b. Administre NITRITO DE AMILO (perlas) por inhalacion durante 15-30 segundos decadaminutomientraspreparauna solucion fresca de nitrito de sodio al 3 %. c. Tan pronto como este lista la solucion, inyecte por via intravenosa 10 ml de una solucion de NITRITO DE SODIO al 3 % durante un intervalo de 2 a 4 minutos, dejando la aguja en su lugar. ADVERTENCIA: MIDA EL PULSO y la PRESION SANGUINEA durante la administracion del nitrito de amilo 143 ------- y el nitrito de sodio. Si la presion sanguinea sistolica cae por debajo de los 80 mm Hg, disminuya la administration del nitrito, o suspendala hasta que serecupere lapresion sanguinea. d. Despues de la inyeccion de nitrito de sodio, admimistre una infusion de 50 ml de una solution acuosa de TTOSULFATO DE SODIO al 25 % durante un periodo de 10 minutes. La dosis initial para adultos no debe exceder de 12,5 g. e. Si los sintomas persisten o reaparecen, REPITA el tratamiento con nitrito de sodio y tiosulfato de sodio A LA MITAD DE LAS DOSIS mencionadas en los parrafos "c" y "d". f. Mida la hemoglobinay la metahemoglobina en la sangre. Si se ha convertido mas del 50 % de la hemoglobina total en metahemoglobina, considere la jjosibilidad de llevar a cabo una TRANSFUSI6N SANGUINEA o una exanguinotrans- fusion, debido a que el proceso de reconversion a hemoglobina normal es lento. Si la victima es un NINO: a. Administre nitrito de amilo, oxigeno y apoyo respiratorio de forma mecanica, tal como se recomienda para los adultos. b. C.M. Berlin (Pediatrics, 46:793-796,1970) harecomendado las siguientes dosis de antidotes: i) Los ninos de mas de 25 kg de peso corporal deben recibir dosis de adulto de nitrito de sodio y tiosulfato de sodio. ii) En ninos de menos de 25 kg de peso, tome primero dos muestras de sangre de 3-4 ml y despues, a traves de la mismaaguja,adniinistrelOmg/kg(0,33rnl/kgde solution al 3 %) de NITRITO DE SODIO inyectado en un periodo de 2 a 4 minutos. Despues del nitrito de sodio, administre unainfasionde 1,65 ml/kgde TIOSULFATO DE SODIO al 25 %, a una velocidad de 3-5 ml por minuto. iii) En este momento, determine el contenido de hemoglobina de la muestra sanguinea obtenida antes del tratamiento. Si los sintomas y signos del envenenamiento persisten o reaparecen, administre infusiones suplementarias de nitrito de sodio y tiosulfato de sodio con base en el nivel de hemoglobina, como se indica en el CUADRO 2. Las cantidades que se recomiendan estan calculadas para evitar una metahemoglobinemia que amenace la vida de los ninos anemicos. Con ellas se intenta convertir aproximadamente el 40 % de la hemoglobina circulante a metahemoglobina. Si es posible, mida las concentraciones de metahemoglobina sanguinea conforme avance el tratamiento. 144 ------- CUADRO 2. Dosis recomendadas de nitrito de sodio y tiosulfato de sodio adicionales conforme al nivel de hemoglobina Concentraci6n inicial de hemoglobina g/100ml 14,0 13,0 12,0 11,0 10,0 9,0 8,0 7,0 Volumen suplementario de nitrito de sodio al 3 % ml/kg 0.25 0.21 0.17 0.13 0.09 0.05 0.00 0.00 Volumen Suplementario de Tiosulfato de Sodio al 25 % ml/Kg 1.25 1.05 0.85 0.65 0.45 0.25 0.00 0.00 Aunque varias sales de cobalto, quelatos y combinaciones organicas han mostrado alguna utilidad como antidotes en contra del cianuro, desafortunadamente, por lo coniiin no se encuentran disponibles. Ninguna sustancia ha mostrado una eficacia superior a la del tratamiento con tiosulfato- nitrito. 145 ------- CAPfTULO 15 PLAGUICIDAS DIVERSOS, DISOLVENTES Y ADYUVANTES Los siguientes agentes sonmuy utilizados en el control deplagasy ocasionalmente pueden presentar riesgos de envenenamiento humano. METALDEHIDO ESTRUCTURA QUIMICA c CH3— C C 1 1 H ; — H H — c H i CH3 PRODUCTOS COMERCIALES* Antimilace, Bug-Geta, Cekumeta, Cony's Slug y Snail Death, Halizan, Metason, Namekil. TOXICOLOGIA Y MANIFESTACIONES DE ENVENENAMIENTO POR METALDEHIDO El metaldehido es un polimero ciclico de 4 unidades de acetaldehido que se usa desde hace mucho para matar babosas y caracoles, los cuales son atraidos hacia el sin necesidad de carnadas. Aunque se ban presentado envenenamientos ocasionales de animales y ninos por ingestion de comprimidos destinados a mat armoluscos,conmayorfrecuencialastabletaselaboradascomo combustible para lamparas sinhumo ban sido los agentes responsables de envenenamientos humanos. No se conoce el mecanismo bioquimico del envenenamiento. El * Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) 146 ------- acetaldehido derivado de la despolimerizacion no produce los dramaticos signos y sintomas neurologicos que se presentan en el envenenamiento con metaldehido. Aiin mas, el acetaldehido no se detecta en la sangre u orina de perros envenenados con metaldehido. La ingestion de una dosis toxica puede producir vomito por irritation gastrica. Desde pocos minutos hasta varias horas despues de la ingestion del compuesto se presentan salivation, bochorno, espasmos abdominales, vomito y temblores generalizados. Estos ultimos pueden originar convulsiones tonico- clonicas violentas. Algunos casos se caracterizanporhipertermiay taquicardia. Los animates envenenadosmuestrantemblores, ataxia, hiperestesiay salivation. Los hallazgos de autopsias realizadas en envenenamientos humanos fatales indican un dano grave en celulas hepaticas y epitelio de tubulos renales. La acidosis metabolica puede ser un factor importante para causar la muerte. CONFIRMACI6NDEL ENVENENAMIENTO POR METALDEHIDO Se han descrito metodos cromatograficos para medir metaldehido en sangre pero, por lo general, no estan disponibles. En la orina de perros a los que se les administro con metaldehido se excreta muy poco metaldehido o acetaldehido. En pacientes envenenados, deben realizarse pruebas de funcion hepatica y analisis urinarios repetidos buscando proteinas y celulas con objeto de evaluar cualquier lesion hepatica y renal. TRATAMIENTO DEL ENVENENAMIENTO POR METALDEHIDO A menos de que la ingestion haya ocurrido muchas horas antes del tratamiento, elmetaldehido ingerido debe eliminarse del intestino, de preferencia con un lavado gastrico y administration de un catartico (consulte el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Seccion 6, pag. 9). El carbon activado puede ser de utilidad contra el metaldehido. Si se presentan convulsiones, administre anticonvulsivantes sedantes (vea el Capitulo 3, TRATAMIENTO, Seccion 4, pag.21). Para proteger el higado, mantener la desintoxicacion y facilitar la excretion, es conveniente administrar liquidos intravenosos, incluyendo glucosa. Afiadabicarbonate de sodio a los liquidos intravenosos pararevertir la acidosis metabolica. Vigile con cuidado el balance hidroelectrolitico para evitar una sobrecarga de liquidos, si sobreviene una insuficiencia renal. No existe un antidote especifico para el envenenamiento por metaldehido. Tal vez la hemodialisis no sea eficaz para eliminar el compuesto, pero debe instituirse si se presenta insuficiencia renal. No se ha probado la eficacia de la hemoperfusion. 147 ------- 4-AMINOPIRIDINA ESTRUCTURA QIHMICA PRODUCTOS COMERCIALES1 Avitrol, 4-Ap. TOXICOLOGIAYMANIFESTACIONESDELENVENENAMIENTO FOR AMINOPIRIDINA La 4-aminopiridina es un polvo bianco altamente toxico que se usa como repelente de aves. (Solo en ocasiones mata al pajaro envenenado: los gritos y la conducta excitada del ave afectada provoca el vuelo de las otras). En general se anade a cebos de granos en una concentration de 0,5%-3,0 %, pero tambien existen concentrados al 25 % y 5 0 % en azucar granulada. El intestine la absorbe con rapidez pero no es tan eficaz para atravesar la piel. El principal mecanismo de toxicidad es el aumento de la transmision colinergica en el sistema nervioso. La 4-aminopiridina se metaboliza y excreta con rapidez. No se ban presentado envenenamientos en humanos por el uso ordinario, pero se reportaron efectos de la ingestion de unos 60 mg en dos adultos que carecian de information adecuada sobre el compuesto. Ambos experimentaron malestar abdominal inmediato, nausea y vomito, debilidad, mareo y diaforesis copiosa. Un paciente sufriounaconvulsiontonico-clonicayentro enparorespiratorio. Contratamiento de apoyo, ambos se recuperaron en 3 dias. Los animales de laboratorio envenenados comunmente presentan excitabilidad, salivation, temblores, incoordinacion, convulsiones y paro cardiaco o respiratorio. TRATAMIENTO DEL ENVENENAMIENTO POR INGESTION DE AMINIPIRIDINA Si la ingestion sucedio pocas horas antes del tratamiento, vacie el estomago mediante intubation, aspiration y lavado con una suspension de carbon activado, despues de colocar una canula endotraqueal con balon (consulte el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Section 6, pag. 9). El vomito inducidopuede ser una alternativa razonable si el paciente se encuentra totalmente alerta, pero existe un riesgo elevado de aspiracion de los contenidos gastricos si se presentan convulsiones, o bien, si se deprimen el nivel de consciencia y los reflejos antes de que ocurra el vomito. La evacuation gastrica debe seguir a la * Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) 148 ------- administration de carbon y sorbitol. Si se retrasa el tratamiento, el manejo mas adecuado sera administrar de inmediato carbon y sorbitol por via oral. Los ataques pueden requerir medicamentos anticonvulsivantes (vea el Capitulo 3, TRATAMIENTO, Section 4, pag. 21). Si no es posible retener los liquidos orales, trate la deshidratacion con liquidos intravenosos. CIANAMIDA DE CALCIO ESTRUCTURA QUIMICA Ca = N — C = N H2N — C = N Cianamida Cianamida de calcio PRODUCTOS COMERCIALES* Cianamide, nitrolime. Este compuesto sintetico se comercializa como granules que contienen 44 % de cianamida de calcio lo que corresponde a 19,5 % de cianamida. Se incorpora al suelo en donde achia como fertilizante, fungicida y herbicida. Al contacto con el agua libera cianamida. La hidrolisis se lleva a cabo con mayor rapidez en condiciones acidas. La cianamida es un solido con una presion de vapor considerable. Sus propiedades tdxicas son totalmente diferentes de las del cianuro y no se degrada a cianuro. TOXICOLOGIAYMANIFESTACIONESDELENVENENAMIENTO POR CIANAMIDA La cianamida de calcio es un irritante moderado para la piel, pero la cianamida es muy irritante y caustica para la piel, mientras que si el gas es inhalado es un fuerte irritante de las membranas mucosas. Se desconoce la eficacia de la absorcion cutanea de cualquier forma de cianamida y no se ha informado de envenenamientos por esta via. Despues de inhalar cianamida o de ingerir la sal de calcio pueden surgir envenenamientos sistemicos. Las manifestaciones del envenenamiento son: bochorno, dolor de cabeza, vertigo, disnea, taquicardia e hipotension, que algunas veces conduce al shock. La cianamida es un inhibidor de la acetaldehido deshidrogenasa, por lo que, si se ingieren bebidas alcoholicas, los sintomas aumentaran. (Un derivado citrado de cianamida se ha utilizado en lugar de Antabuse en la terapia de rechazo al alcohol). TRATAMIENTO DEL ENVENENAMIENTO POR CIANAMIDA La contamination de la piel, ya sea por sal de calcio o por la forma libre, debe eliminarse lavando la zona con agua y jabon. Trate la contamination de * Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) 149 ------- los ojos con enjuagues abundantes de agua limpia. Si persiste la irritation en la piel o en los ojos, obtenga atencion medica de inmediato. Si se ingirio una dosis importante, vacie el estomago con cuidado para proteger la via aerea (Capitulo 1, TRATAMIENTO, Section 6, pag. 9). Si la dosis fue leve, o se retrasa el tratamiento, probablemente el manejo mas adecuado sea administrar de inmediato carbon activado y sorbitol. La hipotension o la reaction tipo Antabuse se tratan colocando al paciente en position de Trendelenburg, administrando liquidos intravenosos, incluyendo plasma o sangre si es necesario, asi como medicamentos vasopresores por via parenteral. La atropina no es un antidote. CLORATO DE SODIO ESTRUCTURA QUIMICA NaCICL o PRODUCTOS COMERCIALES* Atratol, De-Fol-Ate, Dervan, Drexel Defol, Drop-Leaf, Fall, Harvest-Aid, Klorex, KM, Kusatol, Tumbleaf. El clorato de sodio se utiliza en la agricultura como defoliante, herbicida no selective de contacto y esterilizante semipermanente del suelo. Es explosive, por lo que es importante que se formule con materiales solubles en agua que retarden el fuego tales como metaborato de sodio, ceniza de soda, cloruro de magnesio o urea. En general se aplica en solution acuosa. TOXICOLOGIA YMANIFESTACIONES DEL ENVENENAMIENTO POR CLORATO DE SODIO El clorato de sodio irrita la piel, ojos y las membranas mucosas de las vias aereas superiores; la absorcion cutanea es leve. Pese a que la absorcion gastrointestinal tambien es ineficiente, el envenenamiento grave, a veces fatal, sigue a la ingestion de dosis toxica que se dice que es de varies gramos, en el adulto humane. En ocasiones, los sintomas se inician con un retraso de hasta 12 horas. La excretion se lleva a cabo principalmente por via urinaria. Los principales mecanismos de toxicidad son: hemolisis, formation de metahemoglobina, arritmiacardiaca(parcialmentesecundaria alahiperkalemia) y lesion de los tiibulos renales. La action irritativa sobre el intestine causa nausea, vomito, dolor abdominal y diarrea. La hipotension puede originar shock. La cianosis y la disnea son prominentes si la hemolisis y la * Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) 150 ------- metahemoglobinemia son severas. Comoresultado de la lesion renal, es posible quesepresenten dolor lumbar, proteinuria, hemoglobinuria,oliguriayazotemia. El plasma y la orina son color cafe oscuro por la presencia de hemoglobina libre y metahemoglobina. La liberation del potasio por la destruction eritrocitaria origina hiperkalemia, la cual puede ser suficientemente severa como para causar defectos en la conduction cardiaca y amenazar la vida. Con frecuencia, el higado se agranda y ablanda. La anoxemia puede originar convulsiones. La muerte puede ser resultado de shock, anoxemia, falla cardiaca o coagulation intravascular diseminada. No hay pruebas especificas para el clorato que estan ampliamente disponibles. El color cafe oscuro de plasmay orina indican la action de un fuerte agente oxidante sobre la hemoglobina. TRATAMIENTO DEL ENVENENAMIENTO POR CLORATO 1. Elimine la contamination de la piel lavandola de inmediato con agua y jab6n. En caso de que persista la irritation, obtenga atencion medica. Tratelacontaminaciondelosojosenjuagandolos concantidades abundantes de agua limpia, y enseguida obtenga con rapidez atencion medica especializada debido a que la irritacion puede ser severa. 2. Si se ha ingerido clorato de sodio pocas horas antes del tratamiento, coloque una canula endotraqueal con balon para proteger la via aerea, intube el estomago y lave con una suspension de carbon activado (Capitulo 1, TRATAMIENTO, Section 6, pag. 9). Despues del lavado, instile 200 ml de bicarbonate de sodio al 5 % que contenga 2-5 g de TIOSULFATO DE SODIO para descomponer cualquier remanente de clorato. Administre sorbitol en caso de que no haya diarrea. 3. Administre OXtGENO si larespiracion se encuentra deprimiday mantenga la ventilation pulmonar conun aparato de respiration conpresionpositiva intermitente. 4. Al parecer, la infusion intravenosa de TIOSULFATO DE SODIO es un antidote exitoso contra el clorato de sodio absorbido. Infunda de 2 a 5 g disueltos en200 ml de bicarbonate de sodio al 5 % durante 60 a 90 minutos. 5. Mida la presion sanguinea, el balance de liquidos, electrolitos sericos, nitrogeno ureico sanguineo, metahemoglobina y bilirrubina, asi como proteinas, celulas y contenido de hemoglobina libre en orina, y efectiie el ECG. Si seensancha el complejo QRS y seprolonga el intervalo PR (siglas en ingles), indican toxicidad cardiaca hiperkalemica. 6. La LECHE puede ser util para reducir el dolor por irritacion gastrica. 7. Administre LIQUIDOS INTRAVENOSOS para mantener la excrecion del clorato. Mantenga el pH de la orina en el intervalo alcalino anadiendo bicarbonate de sodio al liquido de infusion. Vigile de cerca la produccion de orina para reducir los liquidos intravenosos si sobreviene insuficiencia renal o suspenderlos. La TRANSFUSION SANGUINEA puede necesitarse si la hemolisis y la metahemoglobinemia son severas. 8. LaHEMODIALISISpuedesalvarlavidaenelenvenenamientograve. Es eficaz para eliminar el clorato de la sangre; ademas, proporciona un mecanismo para controlar la hiperkalemia y posibilita el control del 151 ------- volumen y composition del liquido extracelular mientras la funcion renal permanece alterada. 9. Considere la posibilidad de administrar azul de metileno para revertir la metahemoglobinemia, si la hemoglobina se ha convertido entre el 25 y 3 0 % aunque no se ha probado que su uso en los envenenamientos por clorato sea benefico. Administre por via intravenosa 0,1 ml/kg de peso corporal de una solution al 1 %, en un periodo no menor de 10 minutos. Puede incrementarse la presion sanguinea, asi como presentarse nausea y mareo, pero generalmente estos efectos son transitorios. CREOSOTA La creosota se obtiene por destilacion del alquitran que se forma al calentar madera o carbon en ausencia de oxigeno. Se purifica por extraction con aceites. La creosota que proviene de la madera consiste principalmente de guayacol (metoxi-fenol) y cresol (metil-fenol). La creosota que se deriva del carbon contiene, ademas, algo de fenol, piridina y piridinol. La creosota se utiliza ampliamente como conservador de madera, por lo general impregnando esta a altas temperaturas. Tambien se ha utilizado en banos de animates y como desinfectante. La creosota irrita lapiel, ojos y membranas mucosas. Los trabajadores que estan en contacto con creosota tecnica o con madera de construction tratada, a veces desarrollan irritation cutanea, erupciones vesiculares o papulares, pigmentation de la piel y, ocasionalmente, gangrena y cancer de la piel. Tambien se ha informado fotosensibilizacion. La contamination de los ojos causa conjuntivitis y queratitis que algunas veces origina cicatrices corneales. La piel absorbe eficazmente los constituyentes de la creosota, pero rara vez se hapresentado algun envenenamiento sistemico despues de la absorcion cutanea. La absorcion intestinal de la creosota ingerida se efectiia con rapidez y el pulmon puede absorber el vapor de manera importante. Los conjugados de los constituyentes fenolicos que hayan sido absorbidos se excretan principalmente por orina. Los efectos toxicos agudos son similares a los del fenol, pero la toxicidad es algo menor. Los principales efectos son irritacion del tracto gastrointestinal, encefalopatia toxica y lesion de los tubulos renales. Se ha descrito intoxication cronica debida a absorcion gastrointestinal continua (si la creosota es utilizada con fines medicos) consistente en gastroenteritis y alteraciones visuales. Las manifes tationes de un envenenamiento sistemico agudo son salivation, vomito, disnea, dolor de cabeza, mareo, perdida de reflejos de la pupila, cianosis, hipotermia, convulsiones y coma. La hipotension moderada puede conducir a shock. El colapso vascular es la causa usual de muerte, aunque tambien puede contribuir la depresion respiratoria. La presencia de productos de oxidation fenolicos da un color oscuro y' 'humoso'' a la orina. Si existe la sospecha de envenenamiento, anada a la orina unas cuantas gotas de solution de cloruro ferrico; si se torna color violeta o azul indicara la presencia de compuestos fenolicos. 152 ------- TRATAMIENTO DEL ENVENENAMIENTO POR CREOSOTA 1. Deben tomarse medidas estrictas para evitar la contaminacion de la piel, ojos y la inhalacion del vapor. Elimine la contaminacion cutanea con rapidez lavando la zona con agua y jabon. Enjuague la contaminacion de los ojos con agua abundante; obtenga de inmediato atencion medica especializada, porque la lesion corneal puede ser severa. 2. Si se ha ingerido una cantidad importante de creosota y, el paciente se encuentra alerta y es capaz de deglutir, administre inmediatamente por la boca una suspension de carbon activado (para la dosis consulte el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Seccion 6, pag. 9). Los esfuerzos posteriores para limitar la absorcion dependeran de si hay una lesion corrosiva en el esofago. En caso de enrojecimiento e hinchazon de la faringe no es recomendable inducir el vomito, ni realizar el lavado gastrico, ya que el vomito expondriael esofago alacreosotayeltubo gastrico podriaperforar el esofago. Si existe la minima evidencia de alguna lesion faringea, coloque una canula endotraqueal con balon para proteger la via aerea, realice una intubation gastrica cuidadosay lave con carbon activado. Si la diarrea aiin no se ha presentado como respuesta a la creosota, administre sorbitol. La administracion repetida de carbon activado por via oral puede ser benefica, independientemente de que se lleve a cabo el lavado gastrico, en un minimo del 50 % de la dosis inicial cada 264 horas. 3. En caso necesario, mantenga la ventilation pulmonar mecanica con oxigeno. 4. Obtenga una muestra de sangre para realizar una prueba de metahemoglobinemia con el fin medir el nitrogeno ureico sanguineo y los electrolitos sericos y para buscar signos de lesion hepatica (bilurribina, deshidrogenasa lactica, alanina aminotransferasa y fosfatasa alcalina (LDH, ALT y AST) (siglas en ingles). Efectue una prueba urinaria para proteinas, celulas y productos de excretion fenolicos "humosos". 5. Administre liquidos intravenosos para corregir la deshidratacion y las alteracioneselectroliticas.Encasonecesario,incluyaglucosapara proteger el higado y bicarbonate para mitigar la acidosis metabolica. Monitoree el balance de liquidos para descontinuar los liquidos intravenosos en caso de insuficiencia renal. Puede ser necesaria la transfusion sanguinea o de plasma para superar el shock. 6. Vigile el ECG para detectar arritmias y defectos en la conduction que puedan surgir como manifestaciones de la miocardiopatia toxica. 7. La administracion de diazepam puede ser necesaria para controlar los temblores y ataques. Consulte el Capitulo 3, TRATAMIENTO, Seccion 4, pag. 21 para la dosis. 8. La hemodialisis no es eficaz para acelerar la eliminacion del fenol (o presumiblemente de la creosota), pero probablemente la HEMOPERFUSION sobre carbon si sea util. Este tratamiento debe aplicarse en envenenamientos graves con creosota. 9. La metahemoglobinemia rara vez es severa, pero puede considerarse la administracion intravenosa de azul de metileno al 1 % si esta convertido el 25-30 % de lahemoglobina. La dosis es de 0,1 ml de solucion al 1 % por 153 ------- kg de peso corporal, administrada en no menos de 10 minutes. Puede presentarse nausea, mareo y un incremento transitorio de la presion sanguinea. ENDOTAL ESTRUCTURA QUIMICA PRODUCTOS COMERCIALES* Accelerate, Endothall Weed Killer, Aquathol, Des-i-cate, Endothall Turf Herbicide, Hydrothol, Herbicide 273. El endotal, ya sea como acido libre o como sus sales de sodio, potasio o amina, se utiliza como herbicida de contacto, defoliante, herbicida acuatico y alguicida. Se formula en soluciones acuosas y granules en diversas concentraciones. TOXICOLOGIA YMANIFESTACIONES DEL ENVENENAMIENTO FOR ENDOTAL El endotal es irritante para la piel, ojos y membranas mucosas; se absorbe bien a traves de piel laceraday por el tracto gastrointestinal. Los mecanismos de toxicidad sistemica que se reconocen en los mamiferos son: 1) efecto corrosivo sobre el tracto gastrointestinal (en particular por concentraciones elevadas del acido libre); 2) miocardiopatiay lesion vascular que origina shock, y 3) lesion del sistema nervioso central, que causa convulsiones y depresion respiratoria. No se han descrito envenenamientos por endotal en humanos. No existen pruebas ampliamente disponibles para confirmar la absorcion. TRATAMIENTO DEL ENVENENAMIENTO POR ENDOTAL 1. Lave la sustancia de la piel con agua y jabon. Enjuague la contaminacion de ojos con cantidades abundantes de agua limpia. En caso de que persista la irritation de la piel u ojos, obtenga atencion medica. 2. Si se ha ingerido endotal, y si el paciente se encuentra totalmente alerta y no convulsiona, administre de inmediato CARBON ACTIVADO para * Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) 154 ------- reducir la concentration del toxico en el tracto gastrointestinal. Consulte el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Seccion 6, pag. 9 para la dosis. Repita la administration de carbon cada 2-4 horas a la mitad o mas de la dosis original. 3. Si no existe evidencia de efecto corrosive en los tejidos faringeos (o, presumiblemente, en el esofago), es conveniente intubar el estomago con todo cuidado y lavarlo con una suspension de carbon activado, despues de tomarmedidaspertinentesparaprotegerlasviasaereasde la aspiration del vomito (vea el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Seccion 6, pag. 9). 4. Si existen indicios de posibles efectos corrosivos en la faringe, no intente la intubation gastricaporque existe el riesgo deperforar el esofago. Tal vez sea necesario realizar un tratamiento apropiado para la ingestion de corrosivos (acidos y alcalis fuertes). Debe consultarse un texto comun de toxicologia clinica. 5. Administre el oxigeno con mascarilla. Si el ritmo respiratorio es debil, apoye la ventilation pulmonar con ayuda mecanica. 6. Vigileestrechamentelapresionsanguinea. Puede ser necesario administrar infusiones de plasma o sangre para combatir el shock. Administre liquidos intravenosos para corregir la deshidratacion, estabilizar los electrolitos, proporcionar azucar y apoyar los mecanismos para eliminar el toxico. Administre con mucho cuidado aminas vasoactivas a causa de la miocardiopatia. 7. Los ataques puedenrequerir la administration de diazepam o de otros anti- convulsivantes (vea Capitulo 3, TRATAMIENTO, Seccion 4, pag. 21) 8. No se sabe si la hemodialisis o la hemoperfusion son eficaces para eliminar el endotal de la sangre. Esta option debe considerarse si la condition del paciente se deteriora a pesar de los cuidados de apoyo. SINERGICOS: BUT6XIDO DE PIPERONILO Y n-OCTIL- BICICLOHEPTEN- DICARBOXIMIDA (MGK 264)' Los agentes sinergicos son sustancias quimicas que se adicionan a los productos plaguicidas para incrementar el poder mortifero de los ingredientes activos. Los agentes sinergicos antes mencionados de plaguicidas son ampliamente utilizados; achian inhibiendo la degradation enzimatica de las piretrinas, rotenona, insecticides N-metil carbamicos y, tal vez, de algunos otros insecticidas. Existe una limitada absorcion cutanea al contacto. La toxicidad intrinseca para los mamiferos es baja. En teoria, las grandes dosis absorbidas pueden incrementar el peligro toxico de los insecticidas de metabolismo rapido que se usan actualmente, pese a que no se ha demostrado que estos agentes inhibanlasenzimashumanas que metabolizanmedicamentos. Supresencia en plaguicidas a los cuales estan expuestos los humanos no cambia el enfoque basico en el manejo del envenenamiento, excepto que debe tenerse en mente la posibilidad de que se incremente la toxicidad de los ingredientes activos de insecticidas. * Nombres comerciales con los que se conocen en los E.U.A. (Nota del editor.) 155 ------- DISOLVENTES Y ADYUVANTES Los productores eligen los materiales liquidos en los que se disuelven los plaguicidas o los solidos en los que se adsorben (algunas veces llamados acarreadores o vehiculos) para asegurar la estabilidad del ingrediente active, facilitar el manejo y aplicacion y obtener el maximo poder mortifero despues de aplicarlo. Los disolventes y adyuvantes que escogen los productores son lo que con frecuencia confiere competitividad a los productos comerciales. For esta razon, en general su inclusion en los productos comerciales es informacion patentada que no esta disponible para el publico general, excepto en circunstancias deemergencia. Sisepresentaunaemergenciaporenvenenamiento, por lo comun las companias de plaguicidas cooperaran suministrando a los medicos lainformacionnecesariaparaproporcionareltratamiento.Esnecesario realizar una solicitud directa al productor para obtener esta informacion. Los eteres depetroleo sonlos disolventes mas utilizados paralos plaguicidas lipofilicos. La mayoria de los insecticidas son lipofilicos. Los eteres de petroleo son mezclas de hidrocarburos aromaticos y alifaticos de bajo punto de ebullicion. En ocasiones, se anaden ciertos hidrocarburos especificos, tales como toluene o xileno (fuertemente odoriferos), para estabilizar la solution del insecticida o hacerlo mas emulsificable. Lamayoria de las veces, los plaguicidas que se presentan disueltos enhidrocarburos se diluyenpara aplicarlos, afiadiendo las cantidades conocidas de aguaparaformar emulsiones. Algunos hidrocarburos dorados pueden estar presentes en ciertas mezclas tecnicas. Un olor fuerte y persistente despues deaplicarunaerosolparacontrolarplagas enconstrucciones a menudo se debe al disolvente, mas que al ingrediente active. Algunas veces, los ingredientes activos menos lipofilicos se disuelven en mezclas de alcoholes, glicoles, eteres o disolventes dorados diversos. Es posible que estos incrementen la capacidad de absorcion cutanea de algunos plaguicidas. Ademas, algunos disolventes, por ejemplo, el metanol y el isopropanol, puedenrepresentar un peligro toxico significative si se ingiere una dosis importante. En las formulaciones granuladas se utilizan varies materiales arcillosos que adsorben el plaguicida, lo retienen en una forma mas o menos estable hasta su aplicacion y liberan lentamente el material en el suelo tratado. Existe una liberacion de importancia cuando los granules entran en contacto con la piel humana y, si estos se ingieren, se presenta una liberacion muy importante en las secreciones gastrointestinales. Por si mismos, los materiales arcillosos no representan un peligro toxico. Los polvos se utilizan muy poco en la actualidad. Varias formas de talco (particulas de silicato-carbonato) se han utilizado en el pasado para adsorber plaguicidas para su aplicacion al follaje. Los tamanos de las particulas son tales que, cuando se inhalan, estos polvos son usualmente atrapados por el moco de las vias respiratorias altas. Al tragarse el moco, las particulas liberan el plaguicida en las secreciones gastrointestinales. Por consiguiente, las formulaciones depolvos pueden liberarsuficientecantidaddealgunosplaguicidas como para causar envenenamientos sistemicos. Los adherentes y los dispersantes (agentes extensores de pelicula) son sustancias organicas que se anaden a las formulaciones para dispersar al 156 ------- plaguicidaen las superficies del follaje tratado eincrementar su adhesion a ellas. Esto incrementa la disponibilidad y persistencia de los residues en la superficie delashojas. Las sustancias utilizadas incluyenmaterialesproteicos (productos lacteos, harina de trigo, albumina sanguinea, gelatina), aceites, gomas, resinas, arcillas, polioxietilenglicoles, terpenos y otros productos organicos viscosos. Algunas formulaciones incluyen tambien alcoholes sulfatados, esteres de acidos grasos, sulfonatos de petroleo y de alquilo. Estos adyuvantes no afladen ningunpeligro de importancia para las personas expuestas durante la formulation o la aplicacion de los plaguicidas adicional a los que corresponden a los ingredientes activos del plaguicida. Los emulsificantes sirven para estabilizar las emulsiones aceite-agua que se forman al anadir agua a los concentrados tecnicos en hidrocarburos. Desde el punto de vista quimico, son como detergentes (una parte de la molecula es lipofilica; la otra, hidrofilica). Los eteres de alquil sulfonato del polietilenglicol de cadena larga y el oleato de polioxietileno son ejemplos de emulsificantes. Tienen una baja toxicidad intrinseca para los mamiferos y su presencia posiblementetienepocoefectoenlatoxicidad global de los productos formulados con ellos. Los penetrantes facilitan la transferencia del herbicida a partir de la superficie del follaje hacia los tejidos interiores. Algunos son lipidos, mientras que otros son detergentes (surfactantes). Las sustancias utilizadas incluyen los aceites y eteres pesados del petroleo, esteres grasos de policies, esteres polietoxilados de acidos grasos, polioxietilenglicoles, acetato de alquilamina, sulfonatos de arilo y alquilo, alcoholes polihidricos y fosfatos de alquilo. Algunos de estos compuestos irritan la piel y los ojos y pueden ser responsables de los efectos irritantes de ciertas formulaciones de herbicidas cuyos ingredientes activos no tienen esta propiedad. Los agentes de seguridad para el cultivo son sustancias que se anaden a las mezclas de fertilizantes con plaguicidas (comunmente herbicidas) para reducir la formacion de productos de reaction indeseables. Algunas de las sustancias utilizadas son: sulfatos de alcoholes, diamato de alquil-butan sodio, poliesteres del dioato de tiobutan sodio, y derivados del acetonitrilbenceno. Algunos compuestos irritan la piel y los ojos de manera moderada; las toxicidades sistemicas en general son bajas. Loa agentes antiaglomerantes se agregan alas formulaciones de granules y polvos para facilitar la aplicacion y evitar la formacion de terrones. Entre los diversos productos utilizados estan la sal de sodio del sulfonato de mono- y dimetil-naftaleno y la tierra de diatomaceas. Esta ultima tiene pocos efectos adversos con exception de una action deshidratante de la piel. Se dice que los metilnaftalenos son irritantes para lapiel y fotosensibilizantes, pero se desconoce si sus derivados tienen tal efecto. CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO Los eieres de petr61eo son hidrocarburos minerales que el intestine absorbe de manera limitada. En general, los toxicologos clinicos recomiendan no inducir el vomito o realizar lavado gastrico para tratar las ingestiones de estos materiales, debido al gran riesgo de que ocurra neumonitis por 157 ------- hidrocarburos, incluso si los pulmones aspiran pequeftisimas cantidades del liquido. No obstante, el precepto que esta en contra de vaciar el estomago debe hacerse a un lado cuando el eter de petr6Ieo es un vehiculo para plaguicidas t6xicos que se encuentran en una concentracidn alta. De preferencia, debe colocarse una canula endotraqueal con balon antes de que el estomago se aspire y se lave con una suspension de carbon activado (vea el Capitulo 1, TRATAMIENTO, Section 6, pag. 9). Si no se dispone de esta protection, es importante tomar todas las precauciones posibles (colocar al paciente con la cabeza hacia abajo, aspirar la faringe con frecuencia) para minimizar las probabilidades de aspiration del hidrocarburo en el tracto respiratorio. Las indicaciones usuales de unaneumonitis francapor hidrocarburos son respiration rapida, cianosis, taquicardia y un poco de fiebre. Si esto se presenta en las 6 u 8 horas despues del lavado gastrico se recomienda la hospitalizacion. Despues de unas cuantas horas de la evacuation gastrica tome una placa del torax para detectar o confirmar signos de neumonitis; analice la orina para buscar proteinas, aziicar, acetona y restos celulares. Examine un ECG para identificar arritmias y defectos en la conduction. Tal vez sea necesaria la ventilation pulmonar con ayuda mecanica con oxigeno puro. La neumonitis por hidrocarburos algunas veces es fatal; usualmente, los sobrevivientes requeriran de varias semanas para su total recuperation. La presencia de disolventes dorados en algunas formulaciones pueden aumentar el peligro toxico de manera significativa, en especial cuando el producto se ingiere. Ciertos adyuvantes irritan la piel, ojos y membranas mucosas, y pueden ser responsables de la irritation que producen algunos productos cuyos ingredientes activos no tienen este efecto. Sin embargo, con estas excepciones, la presencia de adyuvantes en la mayoria de productos plaguicidas probablemente no incrementa ni reduce en gran medida la toxicidad sistemica de los productos para los mamiferos. 158 ------- CAPlTULO 16 RELACION DE ENVENENAMIENTO POR PLAGUICIDAS SEGUN SiNTOMAS Y SIGNOS En este capitulo se presenta una lista de plaguicidas que ban sido descritos como causantes de sintomas y signos especificos, o combination de ellos, en individuos envenenados. La lista puede dirigir, en ocasiones, la atencion de los profesionales de la salud haciaposibles causas toxicas de varias manifestaciones de enfermedades, y sugerir la busqueda de la exposition hacia los compuestos quimicos enlistados. Si se sospecha de ciertos agentes, pueden buscarse manifestaciones tipicas adicionales que scan caracteristicas del envenenamiento por estas sustancias. Es importante entender las limitaciones de este enfoque para hacer el diagnostico. Primero, todas las manifestaciones de enfermedad tienen causas multiples, tanto debidas a los plaguicidas, como ajenas a estos. Segundo, no existen sintomas y signos especificos que estenpresentes invariablemente en los envenenamientos por ciertos plaguicidas. Tercero,muchos envenenamientos se caracterizan por manifestaciones inesperadas. Por ultimo, es evidente que en este listado no se considera la ruta de exposition ni la dosis del plaguicida. Por ejemplo, los efectos de la ingestion de dosis elevadas no se distinguen de los efectos de la absorcion cutanea de dosis relativamente bajas, como tampoco se distinguen los efectos topicos de las manifestaciones cutaneas de origen sistemico. Es claro que las listas de plaguicidas solo pueden considerarse como cloves para sugerir una investigation mas profunda al profesional que hace la entrevista. El termino manifestation significa sintoma o signo. La palabra "envenenamiento'' seusa ampliamenteen estos encabezados paraincluir tanto efectos topicos como sistemicos. Los plaguicidas que son relativamente consistentes en causar ciertas manifestaciones se colocan a la mitad de la columna con el nombre' 'Caracteristica del Envenenamiento por''. Los agentes que han causado varias condiciones con menos consistencia o con caracteristicas menos notorias de envenenamiento, se senalan en la columna de la derecha con el titulo "Puede presentarse en envenenamiento por". Cabe detir que la distincion no es precisa. Algunos sintomas (malestar, fatiga, mareo) sepresentantan frecuentemente en los individuos envenenados que tienen un valor nulo o escaso para el diagnostico diferencial y, por consiguiente, no se incluyen en estas tablas. 159 ------- SISTEMA MANIFESTACltiN CARACTERlSTICA DEL ENVENENAM1ENTO FOR SE FRESENTA EN EL ENVENENAM1ENTO FOR General Olor del aliento a: Ajo Almendras amargas Col podrida Huevo podrido Cacahuates Hipotermia Hipertennia (fiebre, pirexia) Escalofiios Sensaciones de calor Mialgia Sed Anorexia Intolenmcia al alcohol Sabor dulce en la boca Sabor metalico en la boca Sabor salad o, jabonoso en la boca Arsenico Fdsforo Fosfuros Fosfina Cianuro Disulfuro de carbono Azufre Piriminilo Croesota Norbormida Nitrofenoles Pentaclorofenol Thiram Fosfma Arsina Nitrofenoles Clordimeform Paraquat Compuestos clorofenolicos Pentaclorofenol Nitrofenoles Arsenicales inorganicos Fdsforo Fosfuros Fosfina Fluoruro de sodio Colecalciferol Aminopiridma Organofosforados Insecticidas carbamicos Nicotina Pentaclorofenol Hexaclorobenceno Clordimeform Colecalciferol Thiram Cianamida de calcio Clordimeform Arsenicales inorganicos Mercurio organico Fluroruro de sodio Borato Talio Metaldehfdo Arsenicales inorganicos Compuestos clorofendlicos Polvos de cadmio Naftaleno Pentaclorofenol Borato Endotal Fumigantes halocarburos Nitrofenoles Arsenicales inorganicos Aminopiridina Piriminilo 160 ------- SISTEMA MANIFESTACION CARACTER1STICA DEL ENVENENAMffiNTO POR SE PRESENTA EN EL ENVENENAMIENTO POR Piel Irritacidn, salpullidos. ampollas o erosidn (sin sensibilizacidn) Enrojecimiento Sensibilizacidn d6rmica Palmas rojizas y carnosas Urticaria Ampollas Parestesia (especialmente en la cara, transitoria) Palidez Cianosis Coloracidn amarilla Queratosis, hiperpigmentacitin Esquimosis Compuegtos de cobre cadmio, organoestano Metam sodio Paraquat Diquat Cloreto de sodio Fdsforo Azufre Thiram Oxido de etileno Formaldeh/do Acrolefha Bromuro de metjlo Dibromuro de etileno Oxido de etileno Dibromocloropropano Dicloropropano Endotal Acidos aliffiticos Cianamida Nitrofenoles Propaclor Propargita <5xido de etileno Borato Fumigantes Ifquidos Fenvalerato Fluvalinato Cipermetrina Flucytrinato Organoclorados Fumigantes Fluroruro de sodio Creosota Clorato de sodio Paraquat Polvos de cadmio Fluoroacetato de sodio Estricnina Crimidina Nicotina Hidrocarburos dorados Nitrofenoles Arsenicales inorgfinicos Cumarinas Indandionas Pentaclorofenol Picloram Compuestos clorofendlicos Captan Rotenona Dietiltoluamida Creosota Fungicidas y herbicidas con propiedades irritantes filer de petrdleo Thiram mas alcohol Anilazina Clorotalonil Barban Captafol Formaldeh(do Fluoruro Hexaclorobenceno Cumarinas Indandionas Organofosforados Insecticidas carbamicos Agentes que pueden causar shock, miocardiopaUa, arritmias severas o convulsions Fdsforo Fosfuros 161 ------- SISTEMA MANIFESTACI6N CARACTERfSTICA DEL ENVENENAMIENTO FOR SE PRESENTA EN EL ENVENENAMIENTO FOR Ictericia Tetracloruro de carbono Clorofonno Fdsforo Fosfuros Fosfina Paraquat Clorato de sodio Creciimento excesivo del cabello Perdida del cabello Talio Arsenicales inorganicos Diquat Compuestos de cobre Hexaclorobenceno Arsenicales inorganicos Perdida de las Unas Unas quebradizas, estrfias blancas Sudor, diaforesis Ojos Conjuntivitis (irritacidn de las membranas mucosas, lagrimeo) Lagrimeo Queratitis Ptosis Diplopia Fotofobia Organofosforadot Insecticidas carbamicos Nicotina Nitrofenoles Pentaclorofenol Naftaleno Aminopiridina Compuestos de cobre Compuestos organoestanicos Compuestos de cadmio Metamaodio Paraquat Diquat Acrolefaa Cloropicrina Bitfxido de azufre Naftaleno Formaldehfdo Bromuro de metilo 6xido de etileno Endotal Tolueno Xileno Organofosforados Insecticidas carbamicos Cloropicrina Acrolefaa Escler6tica mnarilla Nitrofenoles Paraquat Talio Organofosforados Insecticidas carbamicos Nicotina Paraquat Arsenicales inorganicos Arsenicales inorgtfnicos Talio Compuestos de cobre Tioftalimidas Thiram Tiocarbamatos Pentaclorofenol Compuestos clorofendlicos Clorotalonil Piclorfn Creosota Acidos alifiiticos Pentaclorofenol Piretrinas Agentes que causan ictericii (ver bajo el rubro de picl) Compuestos de organoestanicos 162 ------- SISTEMA MANIFESTACI6N CARACTERlSTICA DEL ENVENENAMffiNTO FOR SE PRESENTA EN EL ENVENENAMffiNTO FOR Slstema Nervioso Estrechez del campo visual Atrofia dptica MiosU Pupilas dilatadas Pupilas no reactivas Dolor de cabeza Alteraciones conductuales (confusion, excitacion, mania, desorientacidn, labilidad emocional) Depresion del sistetema nervioso, estupor, coma, insuficiencia respiratoria, frecuentemente sin convuUiones Mercuric organico Organofosforados Insecticidas carbamicos Cianuro Fhioruro Cianuro Organofosforados Insecticidas carbfunicos Nicotina Arsenicales inorganicos Mercurio organico Compuestos de cadmio Compuestos organoestanicos Compuestca de cobre Talio Fluoruro Boratos Naftaleno Fosfina Fumigantes halocarburos Creosota Diquat Colecalciferol Cianamida Mercurio organico Arsenicales inorganicos Compuestos organoesUCnioos Talio Nicotina Fluoruacetato de sodio Diquat Cianuro Nitrofenoles Piriminilo Aminopiridina Diaulfuro de carbono Bromuro de metileno Organofosforados Insecticidas carbamicos Fluoruro de sodio Borato Diquat Talio Nicotina (tempranamente) Nicotina (tarduunente) Organoclorados Nitrofenoles Xhiram Pentaclorofenol Paraquat Dietiltoluamida Organofosforados Insecticidas carba'micos Pentaclorofenol Fluoruro de sodio Dietiltoluamida Organoclorados Arsenicales inorganicos Metaldehfdo Fluoruro de sulfurilo Fumigantes halocarburos Fdsforo Fosfuros Fosfina Paraquat Compuestos clorofendlicos Dietiltoluamida Ftalatos de alquilo 163 ------- SISTEMA MANBESTACI6N CARACTERfcTICA DEL ENVENENAMIENTO FOR SE PRESENTA EN EL ENVENENAMIENTO POR Convulsiones (cldnico-Wnicas), algunas voces conducen a coma Sistema cardiovascular Espasmos musculares Miotonfa Tetania, espasmos carpopedales Temblor Incoordinacion (incluyendo ataxia) Paralisis, paresis, debilidad muscular Parestesia de las extremidades Perdida de la audicitfn Hipotensi<5n, shock Organoclorados Estricnina Crimidina Fluoroacetato de sodio Nicotina Cianuro Acrilonitrilo Metoldehldo Organofosforados Iiuecticidas carbainicos Nicotina Ruoruro de sulfurilo Fluoruro Fosfuros Fdsforo Mercurio organico Talio Organofosforados Insecticidas carbainicos Nicotina Metaldehfdo Boratos Fumiganlcs halocarburos Organofosforados Insecticidas carbainicos Disulfuro de carbono Nicotina Talio Arsenicales inorganicos Organofosforados Insecticidas carb&nicos Nicotina Arsenicales inorganicos Mercurio organico Fluoroacetato de sodio Disulfuro de carbono Piriminilo Talio Mercurio organico Fdsforo Fosfuros Fosfina Fluoruro de sodio Clorato de sodio Borato Talio Compuestos de cobre Endotal Cianamida Nitrofenoles Pentaclorofenol Arsenicales inorganicos Compuestos organoestanicos Diquat Borato Fluoruro de sulfurilo Bromuro de metilo Compuestos clorofendlicos Organofosforados Insecticidas carbainicos Aminopiridina Mercurio orgariico Compuestos clorofenolicos Compuestos clorofendlicos Pentaclorofenol Nitrofenoles Thiram Mercurio orgdnico Organoclorados Mercurio organico Dietiltoluamida Piretroides (transitono) Arsenicales inorganicos Nicotina (tardfamente) Creosota Ftalato de alquilo Cicloheximida Formaldehfdo Norbormida 164 ------- SISTEMA MANIFESTACI6N CARACTERfSTICA DEL ENVENENAM1ENTO FOR SE FRESENTA EN EL ENVENENAMffiNTO FOR Hipertension Arritmias cardfacas Slstema resplratorio Bradicardia (algunas veces hasta asistolia) Taquicardia Irritacion del tracto respiratorio superior: rinitis, garganta irritada, ton Estornudos Nariz que gotea Edema pulmonar Consolidacioti pulmonar Disnea Talio (tempranamente) Nicotina (tempranamente} Fluoroacetato de aodio Fumigantet halocarburos Nicotina Fhioruro de sodio Oxido de etileno Clorato de sodio Piriminilo Cianuro Organofosforados Insecticidas carbamicoa Nitrofenoles Pentaclorofenol Cianamida Naftalina Paraquat Cloropicrfn Acrolefaa Dicloropropeno Dibromuro de ctileno Didxido de azufre Fhioruro de sulfurilo Acrilonitrilo FormaldeUdo Polvos de cadmio ANTU CebadUla Piretrinas Arecnicales inorganicos Organofosforados InsecticMas carbamicos Bromuro de metilo Fogfma Fdsforo Fosfurog 6xido de etileno Dibromuro de etileno Acrolefna Paraquat Polvo de cadmio Bromuro de metilo Organofosforados Insecticidas carbamicos Nicotina Paraquat ANTU Polvo de cadmio Cianamida Fluoruro de sulfurilo Pentaclorofenol Bromuro de metilo Bi<5xido de azufre Cloropidrina Organofosforados Arsenicales inorganicos Fdsforo FosAiro* Fosfina Organoclorados Cianuro Acrilonitrilo Nicotina Metaldehfdo Organofoaforados Formulaciones secas de compuestos de cobre, estano y zinc Polvos de tiocarbamato y otros plaguicidas organicos Compuestos clorofendlicos Acidos alifiticos Rotenona (Irritantes antes senalados) Organofosforados Insecticidas earbarnicos Paraquat Fosfuros Diquat Nitrofenoles Cianuro Creosota Piretrinas 165 ------- SISTEMA MANIFESTACI6N CARACTERfSTICA DEL ENVENENAAOENTO FOR SE PRESENTA EN EL ENVENENAMIENTO FOR Tracto Nausea, voinito gastrolntea- cotminmente tinal e higado seguidos por diarrea Diarrea con sangre Dolor abdominal Estomatitis Salivacion fleo Constipacidn Organofcwforados Insecticklas c&rbamicos Niootina Arsenicales Fluoruro Compuestos de cadmio Compueatos organoeatanicos Compuestos de cobre Clorato de sodio Borato Cianuro Compuestoa clorofendlicoa Fosforo Fosturos Fosfina Duulfuro de carbono Cloropicrina Fumigantes halocarburos Endotal Fluoturo Paraquat Diquat Talio Cumarinas Indandionas Endotal anenicales Organofosforados Insecticktaa cubainicos Paraquat Diquat Nicotina Metaldehfdo Fluoruro Borato Fosforo Fosfuros Araenicales inorganicoa Compuestos de cadmio Compuestos de cobre Talio Compuestos organoest£nicos Arsenicales Paraquat Diquat Compuestos de cobre Organofosforados Inaecticidas carbtunicos Nicotina Aminopirid ina Fluoruro de sodio Cianuro Compuestos de cadmio Talio Diquat Piriminilo Pentaclorofenol B. thuringiensu Colecalciferol Thiram Diversos plaguicidas que tienen alguna propiedad irritants Fosforo Fosfuros Cicloheximida Compuestos clorofenolicos Acidos alifaticos Clorato de sodio Creosota Endotal Aminopirid ina Cumarinaa Indandionas Fumigantes (ingeridos) Cicloheximida Talio 166 ------- SISTEMA MANIFESTACI6N CARACTERfSTICA DEL ENVENENAMIENTO FOR SE PRESENTA EN EL ENVENENAMffiNTO FOR Higado Agrandamiento Ictericia (vea la seccidn do "Piel") Rlnon Proteinuria, hematuria que algunasveces conduce a oliguria, insuficiencia renal aguda con azotemia Disuria, hematuria, piuria Compuestos de cobre Clorato de sodio Fosfina Tetiacloruro de carbono Cloroformo Arsenicales inorgaru'cos Compuestos de cobre Fluoruro de sodio Naftaleno Borato Nitrofenoles Pentaclorofenol Clorato de sodio Fluoruro de sulfurilo Paraquat Diquat Arsina Dibromuro de etileno Clorodimeform Arsenicales inorgaoicos Hexaclorobenceno Otros organoclorados Compuestos de cadmio Fdsforo Fosfuros Fosfina Compuestos clorofendlicos Creosote Compuestos organoestariicos Retencidn urinaria Poliuria Hemoglobinuria Orina rojo-vino (porfirinuria) Orina humosa Glicosuria Cetonuria Hemdlisia Methemoglobinemia Hipoprotrombinemia Hiperkalemia Hipocalcemia Hipercalcemia Carboxi- bemoglobinemia Piriminilo Colecalciferol Naftaleno Clorato de sodio Arsina Hexaclorobenceno Creosote PirinuTAUo Piriminilo Naftaleno Clorato de sodio Arsina Clorato de sodio Creosota Cumarinas Indandionas Clorato de sodio Naftaleno Arsina Fluoruro Colecalciferol Fluoruro Compuestos organoestariicos Borato Compuestos de cobre Fdsforo Fosfuros Tetracloruro de carbano Fluoruro de sodio Talio Fdsforo Fosfuros Cloruro de metileno 167 ------- SISTEMA MAMFESTACI6N CARACTERlSTICA DEL ENVENENAMIENTO FOR SE PRESENTA EN EL ENVENENAMIENTO FOR Hiperglucemia Cetoacidosia Anemia Leucopenia, trombocitopenia Elevacion de LDH, GOT, OPT, foifatasa alcalina, enzimas ALT, AST Piriminilo Piriminiln Naftaleno Clorato de sodio Areina Araenicales inorganicos Areenicales inorganicos Tetracloniro de carbono Cloroformo Fosfina Depresidn de la Organofosforados acctil colinesterasa eritrocitaria y la paeudocolinesterasa plasniitica Siatema Cuenta espermtftica Dibromocloropropano Reproductivo duminuida Complicates organoegtanicos Arsenicalea inorganicos Fosforo Fosfuros Fosfina Clorato de sodio Nitrofenoles Pentaclorofenol Talio Organoclorados Compuestos clorofendlicos Insecticidas carbamicos Kepona 168 ------- Indice de Nombres Quimicos y Productos 1080 116 2,3,6-TBA 84 2,4-D 63-65,67 2,4-DB 63 2,4-DP 63 2,4,5-T 63-65 4-aminopiridina 148 4-Ap 148 A7 Vapam 98 AASTAR 1,34 Mtack 96 Aaterra 113 AAtrex 86 Abate 2 Abathion 2 Abol 12 Acaraben 46 acaricidas 34, 68 Accelerate 154 Accotab 85 Accothion 2 acefato 2 Acetamidas 84 acetato de alquilamina 157 Acetato de cobre 103 acetato de dinoseb 68 acetato de dinoterb 68 Acetato de fenilestafio 108 acetato de fenilmercurio 105-106 acetato de fenilmercurio y amonio 105 acetato de metilmercurio 105 Acetato de metoxietilmercurio 105 Acetoarsenito de cobre 54 acido 2-metil-3,6-diclorobenzoico 64 acido 2,4-diclorofenoxiacetico 63 acido 2,4-diclorofenoxibutfrico 63 Scido 2,4-diclorofenoxipropi6nico 63 £cido 2,4,5-triclorofenoxiacetico 63 Acido arsenico 55 Acido borico 40 acido cacodflico 56-57 acido cianhfdrico 132 Scido dicloropropi6nico 84 acido giberelico 25, 33 Acido metanoars&nico 56 acido tricloro benzoico 84 Acidos alifaticos 84, 161-162, 165-166 acidos y esteres alifaticos derivados de!2-metil- 64 Acme Amine 4 63 Acme Buyl Ester 4 63 Acme LV 4 63 Acme LV 6 63 Acrex 68 Acricid 68 acrilaldehfdo 132, 135 acrilonitrilo 131-132, 136-137, 139-140, 143 Acritet 132 acrolefna 131-132, 135 Acrylofume 132 Actellic 2 Acti-dione 112 Actispray 112 Activol 33 Actor 76 adherentes 156 adyuvantes 65, 83, 146, 156-158 Afalon 87 Afesin 87 Aficida 12 Afugan 2 agentes antiaglomerantes 157 agentes extensores de pelfcula 156 Agritox 1 Agrosan 105 Agrotect 63 Agrothion 2 Agroxone 64 Akar 46 Akso Chemie Maneb 101 Akzo Chemie Mancozeb 101 alaclor 84 Alanox 84 alcoholes polihidricos 157 alcoholes sulfatados 157 aldicarb 12, 14 aldrfn 17-18,20 Aldrite 17 aletrina 34, 36 alfa-naftiltiourea 116, 126 alfametrina 34 169 ------- alidoclor 84 Allisan 94 Alon 87 AIP 132 AltosidSR-10yCP-10 48 aluminofluoruro de sodio 37 Amaze 1 Ambox 68 Ambush 34 Amerol 86 Ametrex 86 ametrina 86 Amex 85 Amiben 84 Amine 2,4,5-T para arroz 63 aminocarb 12 aminotriazol 86 Amiral 113 amitrol 86 Amitrol-T 86 Ammo 34 Amoxone 63 Anilazina 111, 114, 161 Anilidas 84 AnsaM70 56 Ansar8100 56 Anthio 2 Anticarie 90 Antimilace 146 ANTU 116, 126-127 Apachlor 1 Apex 5E 48 Aphox 12 Apl-Luster 113 Appex 2 aprocarb 12 Apron 25 WP 113 Aqua-Kleen 63 Aquacide 76 Aqualin 132 Aquathol 154 Aquatin 108 Aquazine 86 Aquinite 132 Arbotect 113 Arelon 87 Aresin 87 Aretit 68 Arresin 87 Arrhenal 56 Arsenal 85 Arseniato de calcio 55 Arseniato de plomo 55 Arseniato de sodio 55 Arseniato de zinc 55 Arseniato dis6dico 55 Arseniato tricSlcico 55 Arsenico bianco 54 Arsenito de calcio 54 Arsenito de cobre 54 Arsenito de sodio 54 Arsenito monoc£lcico 54 arsina 54, 57, 59, 61-62 Arsinyl 56 Arsonate Liquid 56 Asana 34 Aspon 2 Aspor 101 asulam 84 Asulox 84 Asuntol 1 AT-90 86 Atranex 86 Atratol 150 atrat6n 86 Atratone 86 atrazina 86 Aules 96 Avadex 84 AvadexBW 84 Avicol 93 Avitrol 148 Azac 84 Azar 84 azinf6s metllico 1 Azodrin 1 Azolan 86 Azole 86 azufre 31, 34, 49, 57 B Bacillus thuringiensis 25, 32-33 Bactimos 32 Bactospeine 32 Bactur 32 Balan 85 Balfin 85 Ban-Hoe 86 Banvel 64 Barb&n 84, 161 Barricade 34 Barrier 84 bartrina 34 170 ------- Basagran 84 Basalin 85 Basanite 68 BASF-Maneb Spritzpulver 101 Basfap6n 84 Bash 1 Batasan 108 Baygon 12 Bayleton 113 Bayrusil 1 Baytex 2 Baythion 2 Baythion-C 2 Baythroid 34 Beet-Kleen 84 Befgran 87 Belmark 34 Bencenos Substituidos 89-90 bendiocarb 12 Benefin 85 Benex 112 benfluralina 85 Benlate 112 benomilo 112, 114 bensulide 2 bentas6n 84 Benzac 84 Benzamida 84 Benzilan 46 benzoato de bencilo 34, 53 benzoato de metilmercurio 105 Benzofuroline 34 Benzonitrilos 84 Berelex 33 Bermat 43 Betasan 2 Bexton 84 BH2.4-D 63 BH2.4-DP 63 BHC 17-18 Bleep 84 Bidrin 1 binapacryl 68 biopermetrina 34 bioresmetrina 34 bi6xido de azufre 132, 135 bipiridilos 76, 79, 82-83 Birlane 1 Black Leaf 40 27 Bladafum 1 Bladex 86 Bo-Ana 1 Bolate 56 Bolero 84 Bolls-Eye 56 Bolstar 1 bomil 1 Bophy 56 boratos 34, 40-41 b6rax 40 Borea 86 Botran 94 Botrilex 93 Bravo 95 Brestan 108 Brimstone 49 Brodan 1 brodifacum 116-118 Brom-O-Gas 132 Brom-O-Gaz 132 Brom-O-Sol 132 bromacilo 86 bromadiolona 116, 118 Bromax 86 bromof6s 2 bromof6s etil 1 Bromofume 132 bromometano 132 Bromone 116 bromuro de metilo 131-132, 137-142, 161-162, 164-165 Broot 12 Bud-Nip 84 Bueno 6 56 bufencarb 12 Bug-Geta 146 Busan 1020 98 butilato 84 but6xido de piperonilo 25-26, 30, 155 Butoxon 63 Butoxone 63 butralin 85 Butyrac 63 Bux 12 BW-21-2 34 Cad-Trete 109 Caddy 109 Cadminate 109 cacodilato de sodio 56 Caid 116 171 ------- Calar 56 Caldon 68 Caliber 90 86 CAMA 56 Can-Trol 64 Canadien 2000 116 Caparol 86 Captaf 102 Captafol 102 Captan 102 Captanex 102 Carbacryl 132 Carbamate 100 Carbamult 12 Carbanilatos 84 carbarilo 12, 14 Carbazinc 99 carbofenotion 1 carbofuran 12-14 Carbonate basico de cobre 103 carbonate de cobre y amonio 103 Carbyne 84 Carpene 112 Carzol 12 Casoron 84 Castrix 116 CCN52 34 COM 84 cebadilla 25, 31-32 Cekiuron 87 CekuC.B 90 Cekugib 33 Cekumeta 146 Cekuquat 76 Cekusan 86 Cekusil 105 CelaW-524 114 Celathion 1 Celfume 132 Celmer 105 Celmide 132 Ceresan 105 Certan 32 ChemBam 101 Chem Pels C 54 Chem Rice 84 Chem Zineb 101 Chem-Fish 30 Chem-Sen 56 54 Chemox General 68 ChemoxPE 68 Chemsect DNBP 68 Chemsect DNOC 68 Chipco Thiram 75 96 Chipco Turf Herbicide "D" 63 Chlor-O-Pic 132 Chlordan 17 Chloro-IPC 84 Chlorophen 73 chlorophenothane 17 Chloroxone 63 Chrysron 34 Cianamida 149 Cianamida de calcio 149 Cianamide 149 cianazina 86 cianofenf6s 1 cianof6s 2 cianuro 136-137, 140, 143, 145, 149 cianuro de hidrogeno 132, 136, 139, 141, 143 cicletrina 34 cicloato 84 Cicloheximida 112,114,164,166 cicloheximida 112 ciflutrina 34 cihexatfn 34, 47-48 cinerinas 25 Ciodrin 2 cipermetrina 34-35 cismetrina 34, 36 citioato 2 Classic 87 Clifton Sulfur 49 cloetocarb 12 cloramben 84 Clorato de sodio 150-151,161-162, 164-168 clordano 17-20 clordecona 17, 20 clordimeform 34, 42-44 clorfacinona 116 clorfenvinfos 1 clorfoxim 2 Clorimuron etflico 87 clormefos 1 clorobencilato 18,20,34,46-47 cloroformo 131-134 cloroneb 95-96 cloropicrina 131-132, 134 Cloropiridinilo 84 cloropirifos 1 clorotalonil 95 clorotolur6n 87 172 ------- Cloroxur6n 87 clorprofen 84 clortaldimetil 85 clortiof6s 1 ClortoCaffaro 95 Clortosip 95 cloruro de cadmio 109 cloruro de fenilestafio 108 cloruro de metileno 131-133,137, 167 Cloruro de metoxietilmercurio 105 Co-Ral 1 Co-Rax 116 Cobex 85 Codal 84 colecalciferol 116, 126-127, 129 Comite 44 Command 85 Compound 1080 116 Compuestos del acido picollnico 85 Compuestos de arsenico 59 Compuestos de Cadmio 89, 109-110 Compuestos de Cobre 89, 103 Compuestos de cobre 103 Compuestos de fluoro- dinitro-toluidina 85 Compuestos de Fosforo 132 compuestos de mercurio 5, 107 compuestos de metilmercurio 105 compuestos de metoxietilmercurio 105 compuestos EBDC 100-101 Compuestos organoestinicos 48, 89, 108-109, 162-164, 166-168 compuestos organomercuriales 89, 105-107 Contrac 116 Contraven 1 Corozate 99 Corry's Slug y Snail Death 146 Cosan 49 Cotoran 87 Cottonex 87 Counter 1 Cov-R-Tox 116 Crab-E-Rad 56 Crag Turf Fungicide 531 109 creosota 152-153 crimidina 116, 124-125 criolita 37, 39 Crisalamina 63 Crisamina 63 Crisazina 86 Crisfolatan 102 Crisfuran 12 Crisquat 76 Crisuron 87 Crop Rider 63 Crossbow 84 Crotothane 68 crotoxif6s 2 crufomato 2 cumaclor 116 cumafeno 116 cumaWs 1 cumafurilo 116 Cuman 99 Cumarinas 116 cumatetralilo 116 Curacron 2 Curamil 2 Curaterr 12 Curitan 112 Cyanox 2 Cyclon 132 Cyflee 2 Cygon 2 Cylan 1 Cymbush 34 Cymperator 34 Cyolane 1 Cyperkill 34 Cypona 2 Cyprex 112 Cyrux 34 Cythion 2 Cytrol 86 Cytrolane 1 D-D 132 D-D92 132 D50 63 Dacamine 63 Daconate 6 56 Daconil 2787 95 Dacthal 85 Dailon 87 Dal-E-Rad 56 Dalap6n 84 Danitol 34 Dapacryl 68 Dart 45 173 ------- Dasanit 1 DBCP 132, 134 DCNA 94 DCPA 85 ODD 17, 19 DDT 17-20, 46, 83 DDVP 1 De-Fol-Ate 150 De-Green 2 Debroussaillant 600 63 Decabane 84 decamethrin 34 Dechlorane 17 Decis 34 Ded-Weed 63 Ded-WeedSULV 63 DEET 50-52 DEF 2 DeFend 2 Deftor 87 deiquat 76 Delnav 1 deltametrina 34, 36 demetfin 1 Denarin 114 Derivados de la ciclo-hexanona 84 Derivados de los acidos anfsico y benzoico 84 derivados del acetonitrilbenceno 157 Derivados del dinitroamino-benceno 85 Dervan 150 Des-i-cate 154 desmetrina 86 Desormone 63 Dessicant L-10 55 Dessin 68 Detamide 50 Dethdiet 116 Devizeb 101 Dextrone 76 Dexuron 76 Di-on 87 Di-Tac 56 Diacon 48 dialato 84 dialifor 1 diamato de alquil-butan 157 Dianex 48 Diaract 45 Diater 87 diazin6n 2 diborato de sodio 40 Dibrom 2 dibromocloropropano 131-132, 134, 138 dibromoetano 132, 134 Dibromuro de etileno 161,165,167 dibromuro de etileno 132,134,138 Dicamba 64 Dicarbam 12 diclobenilo 84 diclofenti6n 2 dicloran 94 dicloroetano 132, 134 dicloropropano 134 dicloropropeno 132, 134 dicloropropeno mas dicloropropano 132 dicloruro de etileno 132,134 diclorv6s 1 dicofol 17-18,20 dicrotof6s 1 Dicuran 87 dieldrtn 17-20 Dieldrite 17 dienoclor 17-18, 20 dietiltoluamida 34, 50-51 difacin 116 difacinona 116 difenacum 116-117 difenoxur6n 87 diflubenzur6n 45 Difolatan 102 Dilic 56 Dimecron 1 dimefox 1 dimephenthoate 2 dimetan 12 Dimethan 12 dimetoato 2 dimetrina 34 Dimilin 45 dinitramina 85 Dinitro 68 Dinitro General 68 Dinitro Weed Killer 5 68 Dinitro-3 68 dinitrocresol 68 dinitrofenol 68-69 dinobut6n 68 dinocap 68 Dinofen 68 dinopent6n 68 174 ------- dinoprop 68 dinosam 68 dinoseb 68 dinosulf6n 68 dinoterbdn 68 Dinoxol 63 dioxacarb 12 dioxati6n 1 Didxido de benzotiadiazinona 84 Dipel 32 Dipher 101 Dipterex 2 Diquat 76, 78 diquat 76, 78-82 Direx 87 Dirimal 85 disolventes 18, 35, 68, 138, 146, 156, 158 dispersantes 156 disulfotdn 1 disulfuro de carbono 5, 97, 131-132, 136-139, 143 Disyston 1 Dithane M-22 101 Dithane M-45 101 Dithane Z-78 101 Dithione 1 ditranil 94 Diurex 87 Diurol 86-87 diur6n 76 DLP-87 116 DMA 56 DMA 4 63 DMP 52 DNAP 68 DNBP 68 DNC 68 DNOC 68 dodina 112,114 Dojyopicrin 132 Dolochlor 132 Dormone 63 Dosaflo 87 Dosanex 87 Dotan 1 Dowpon 84 DPA 84 DPX1410 12 Drat 116 Drawinol 68 Draza 12 Drexar 530 56 Drexel Defol 150 Drinox 17 Drop-Leaf 150 Drupina 90 99 DSE 101 DSMA 56 Du-Ter 108 Dual 84 Duraphos 1 Duratox 1 Dursban 1 Outer 108 Dwell 113 Dycarb 12 Dyclomec 84 Dyfonate 1 Dylox 2 Dynamyte 68 Dyrene 111 E601 1 E-48 2 E-D-Bee 132 E-Z-OffD 2 E605 1 Earthcide 93 Easyoff-D 2 Ectiban 34 EDB 132 EDC 132 edifenf6s 1 Ekamet 2 Ekatin 2 Eksmin 34 ElgetolSO 68 Elgetol318 68 Elocron 12 Embutox 63 Emisan 6 105 Emulsamine BK 63 Emulsamine E-3 63 emulsificantes 157 Endosan 68 endosulfin 17-19 endotal 88, 154-155 Endothall Turf Herbicide 154 Endothall Weed Killer 154 endoti6n 1 Endrfn 17 175 ------- endrfn 18 Entex 2 Envert171 63 Envert DT 63 EPBP 2 EPN 1 epoxietano 132 Eptam 84 EPIC 84 Eradicane 84 Eraze 116 Erban 84 escila roja 115-116, 126, 128 escilarosido 115 esfenvalerato 34 Esgram 76 esteres de acidos grasos 157 esteres polietoxilados de acidos grasos 157 Estone 63 estricnina 116,123-125,161,164 etalfluralina 85 eter de petrdleo 158 eteres de petr6leo 25,156-157 Ethanox 1 Ethazol 113 etilan 17 Etilen-bis-Ditiocarbamatos 89 etilparation 1 etion 1 ETO 132 etoprop 1 etrimfos 2 Etrofolan 12 Evik 86 Exotherm Termil 95 Fac 1 Fall 150 Famfos 1 famfur 1 Famid 12 Farmco 63 Farmco Fence Rider 63 fenamifos 1 fencapton 2 fenchlorphos 2 fenilsalicilato de cobre 103 fenitrotion 2 Fenkill 34 fenofosf6n 1 fenpropatrina 34 fensulfoti6n 1 fenti6n 2 fentoato 2 fenvalerato 34-36, 161 Ferbam 99, 100 ferbam 100 Ferberk 100 Fermide 850 96 Fernasan 96 Fernesta 63 Fernimine 63 Fernos 12 Fernoxone 63 Ferxone 63 Ficam 12 Final 116 Flectron 34 Florocid 37 flucitrinato 34-35 flucloralina 85 fluoaluminato de sodio 37, 39 fluometur6n 87 Fluoroacetato de sodio 116, 123-124, 161, 164-165 Fluoruro de sodio 37-38,160-167 Fluoruro de sulfurilo 37,131-132, 135, 138, 163-165, 167 fluoruros 34, 37-39, 123 Fluosilicato de sodio 37-38 fluvalinato 34-36, 161 FMC 9044 68 Folbex 46 Folcord 34 Folex 2 Foliafume 30 Folosan 93 Folpan 102 Folpet 102 Foltaf 102 fonofos 1 forato 1, 34 Formaldehido 131-132, 135, 161-162, 164-165 formalina 132 formetanato 12 formotion 2 Formula 40 63 Forron 63 Fortrol 86 fosalona 2 176 ------- fosamina de amonio 85 fosfamiddn 1 fosfatos de alquilo 3, 5, 157 Fosfina 120-121, 131-132, 136, 138-139, 160, 162-167 fosfolan 1 fosfonatos 1, 85 f6sforo amarillo 116,119-121 fdsforo bianco 119 fosfuro de aluminio 132, 136 fosfuro de zinc 116,120-121 Fosfuros 160-168 fosmet 2 fostietan 1 foxim 2 Fratol 116 ftalato de dibutilo 52 ftalato de dimetilo 52 Ftalatos 85 ftalatos de alquilo 34, 52 ftaltrina 34 Fumarin 116 136, 138 fumigantes 37, 99, 131-133, 136, 138, 140-141, 161, 166 Fumigantes halocarburos 160, 163-166 Fumitoxin 132 Fundal 43 fungicidas 48, 68, 89, 96, 100-104, 106, 108, 111-112, 114, 161 Funginex 114 Fungitrolll 102 Fungostop 99 Furadan 12 furetrina 34 Furloe 84 furmarina 116 Futura 32 G 28029 GA3 Galecron 43 Gallotox 105 gamma BHC 17 gamma HCH 17 Gardona 2 Gardoprim 86 Garlon 84 Gebutox 68 2 33 Gesafram 50 86 Gesagard 86 Gesamil 86 Gesapax 86 Gesatamin 86 Gesatop 86 Gibberellin 33 Gibrel 33 glicoles 156 Glifonox 85 glifosato 85 Glycophene 112 Go-Go-San 85 Golden Dew 49 Goldquat 276 76 Gordon's Amine 400 63 Gordon's Butyl Ester 600 63 Gordon's Dymec Turf Herbicide Amine 2,4-D 63 Gordon's LV 400 2,4-D 63 Gordon's Mecomec 64 Gordon's Phenaban 801 63 Graminon 87 Gramocil 76 Gramonol 76 Gramoxone 76 Gramuron 76 Granurex 87 Graslan 87 Grazon 85 Griffex 86 Grocel 33 Gusathion 1 Guthion 1 Gypsine 55 H Haipen 102 Haitin 108 Halizan 146 Hanane 1 Harvest-Aid 150 Havoc 116 HCB 90, 91, 92 Hedonal 63 HedonalDP 63 Hel-Fire 68 Helothion 1 heptacloro 17-18, 20 Heptagran 17 heptenofos 2 177 ------- Herald 34 Herb-All 56 Herbalt 87 Herbaxon 76 herbicidas clorofen6licos 63 herbicidas nitrofen6licos 68, 75 Herbicide 273 154 Herbidal 63 Herbizole 86 Herbodox 85 Herboxone 76 Hexaclorobenceno 90-91, 93-96, 102, 111, 114, 160-162, 167 hexaclorobenceno 18-19, 89-90, 93 hexaclorociclohexano 17-18, 90 Hexadrtn 17 Hexaferb 100 Hexathane 101 Hexathir 96 Hexazir 99 Hi-Yield Dessicant H-10 55 hidrocarburos dorados 24, 156 hidroxido de cobre 103 Hidr6xido de fenilestafto 108 hidr6xido de metilmercurio 105 hidrdxido de triciclohexil estano 47 Hoe 002784 68 Hong Nien 105 Hostaquick 2 Hostathion 1 Hydrothol 154 Hyvar 86 I IBP 2 Igran 86 Imidan 2 Indandionas 116-118, 161, 166, 167 indotrina 34 Insecticidas carbamicos 96, 160-166, 168 insecticidas de origen biologico 25 insecticidas N-metil carbamicos 13-16, 155 insecticidas organoclorados 17, 83 insecticidas organofosforados 1 Inverton 245 63 iodofenfds 2 IP50 87 Iprodiona 112 isofenf6s 1 isolan 12 isometiozina 86 Isopestox 1 isoprocarb 12 isopropalina 85 isopropanol 156 isoproturdn 87 Isotox 17 isoxati6n 2 isoxazolidinona 85 jasmolinas 25 Jones Ant Killer 55 K Kabat 48 Kack 56 Kafil 34 KafilSuper 34 Karathane 68 Karbation 98 Karmex 87 Karphos 2 Kayafume 132 Kelthane 17 Kemate 111 Kepone 17 Kerb 84 Kildip 63 Kill-All 54 Kill-Ko Rat Killer 116 Kiloseb 68 Kitazin 2 Kiwi Lustr 277 Klerat 116 Klorex 150 KM 150 Knockmate 100 Koban 113 Kobu 93 Kobutol 93 Kopfume 132 Korlan 2 Krenite 85 Kromad 109 Kryocide 37 Krysid 116 Kumulus S 49 Kusatol 150 94 178 ------- Kypfarin 116 Kypman 80 101 Kypsin 101 Lacco Sulfur 49 Lance 12 Landrin 12 Lannate 12 Lanox 12 Larvacide 132 Lasso 84 Lawn-Keep 63 Lazo 84 lenacilo 86 leptofos 1 Lexone 86 lindano 17-20, 90 Line Rider 63 Linex4L 87 linoleato de cobre 103 Linorox 87 Linurex 87 Iinur6n 87 Liphadione 116 Liqua-Tox 116 Liquid Sulfur 49 Liquiphene 105 Lironion 87 LM91 116 Lonacol 101 Lorox 87 Lorsban 1 M M-Diphar 101 MAA 56 Macondray 63 Magnetic 6 49 Maki 116 malati6n 2, 3 MAMA 56 mancozeb 100-101 Mancozin 101 maneb 100-101 Maneba 101 Manesan 101 Manex 101 ManexSO 101 Manzate 101 Manzate200 101 Manzate D 101 manzeb 101 Manzin 101 Maposol 98 Marlate 17 Mavrik 34 Mavrik Aquaflow 34 MCPA 64 MCPB 64 MCPP 64 MeBr 132 Mecopex 64 mecoprop 64-65, 67 mefosfolan 1 Melprex 112 MEMA 105 MEMC 105 Meothrin 34 mercaptophos 2 Mercuram 96 merf6s 2 Merge 823 56 Merpafol 102 Merpan 102 Mersolite 105 Mertect 113 Mesamate 56 Mesurol 12 metabenzo-tiazurdn 87 Metacil 12 metacrilato de dinoseb 68 Metadelphene 50 Metalaxil 113, 114 metaldehtdo 146-147, 160, 163-166 metalkamate 12 Metam-Fluid BASF 98 metam-sodio 98-99 metamidof6s 1 Metanoarsonato acido de calcio 56 Metanoarsonato dis6dico 56 Metanoarsonato monoamdnico 56 Metanoarsonato monos6dico 56 metanol 156 Metason 146 Metasystox (i) 1 Metasystox-R 1 Metasystox-S 1 metaxon 64 Meth-O-Gas 132 Methar 30 56 Methoxone M 64 179 ------- metidati6n 1 metil-S-demeton 1 metilnaftalenos 157 metiltritidn 2 metiocarb 12 metobromuron 87 metolaclor 84 metomil 12 metopreno 34, 48 metoxicloro 17 metoxicloro 17-18,20 metoxur6n 87 metribuzina 86 mevinfos 1 mezcla de Burdeos 103 Mezene 99 MGK 50 MGK264 155 Micromite 45 Microzul 116 Miller 531 109 Milo-Pro 86 Milogard 86 Minex 48 mipafox 1 MIPC 12 Miracle 63 mirex 17-20 Mocap 1 Monitor 1 monocrotofos 1 monolinuron 76, 87 monuron 87 Morocide 68 Morrocid 68 MSMA 56 Multamat 12 Mycodifol 102 N N-2790 1 n-octil-biciclohepten-dicarboximida 25-26, 155 Nabam 100-101 Nabasan 101 Naftaleno 100, 131-133, 136, 141-142, 160, 162-163, 167 naftenato de cobre 103 nafteno 132 naled 2 Namekil 146 naramycin 112 NaTA 84 Neburex 87 nebur6n 87 Neguvon 2 Nem-A-Tak 1 Nemacide 2 Nemacur 1 Nemafume 132 Nemanax 132 Nemaset 132 Nemasol 98 Nematocide 132 Nemi 101 Neopynamin 34 Neosorexa PP580 116 Nephis 132 Netagrone600 63 Nexagan 1 Nexion 2 NIA 9044 68 Nicotina 25, 27-29, 160-166 nicotfnicos 2, 7, 12, 15 Niomil 12 Nitrador 68 nitrilo de metilmercurio 105 nitrocloroformo 132 nitrocresdlicos 68, 75 nitrolime 149 Nitropone C 68 Nix 35 No Bunt 90 Nomersam 96 Nomolt 45 Norbormida 116, 126-128, 160, 164 Noxfire 30 Noxfish 30 NRDC 149 34 Nudrin 12 Nusyn-Noxfish 30 Nuvanol-N 2 Oftanol 1 Ofunack 2 oleato de cobre 103 oleato de polioxietileno 157 Omite 44 OMPA 1 Ontracic 800 86 orizalina 85 180 ------- Orthene 2 Ortho Danitol 34 Ortho Diquat 76 Ortho Paraquat CL 76 Ortho Paraquat Plus 76 Orthocide 102 Osaquat Super 76 Oust 87 Outflank 4 Ovatoxin 43 Oxadiazo-linona 85 oxadiazon 85 oxamil 12 oxicloruro de cobre 103 oxidemet6n-metil 1 oxideprof6s 1 6xido arsenioso 54 6xido cuprico 103 6xido cuproso 103 6xido de etileno 131-132,135, 161-162, 165 6xido de propileno 132 oxirano 132 P.C.Q. 116 Paarlan 85 Pamisan 105 Panogen 105 Panogen M 105 Pansoil 113 Para-col 76 Paracide 132 paradiclorobenceno 131-132, 134, 137 paraformaldehfdo 132, 135 paraquat 76-82, 160-163, 165-167 paratidn metflico 1 ParzateC 101 Pathclear 76 Patoran 87 Pattonex 87 Pay-off 34 PB-Nox 30 PCNB 93 PCP 73-75 PDB 132 PDQ 64 PEBC 84 pebulato 84 Pencal 55 Penchlorol 73 pendimetalina 85 penetrantes 83, 157 Penite 54 Pennamine D 63 Pennant 84 Penncap-M 1 Penncozeb 101 Penta 73 pentaborato de sodio 40 Pentac 17 pentacloroanilina 93 pentaclorofenato 105 pentaclorofenato de metilmercurio 105 pentaclorofenato de sodio 73 Pentaclorofenol 73, 93, 160-168 pentacloronitrobenceno 93 Pentacon 73 Pentagen 93 Penwar 73 Permasect 34 permetrina 34, 35 Perthane 17 Perthrine 34 PestoxXIV 1 PestoxXV 1 Phaltan 102 Pharorid 48 Phenostat-A 108 Phenostat-AH 108 Phenostat-C 108 Phentinoacetate 108 Phix 105 Phosdrin 1 phostoxin 132, 136 Phosvel 1 Phosvin 116 Phytar 560 56 Pic-Clor 132 Picloran 85, 162 Pillarquat 76 Pillarxone 76 pindona 116 pirazofos 2 Piretrinas 25-27, 34, 155, 162, 165 piretroides 25-26, 34-36, 164 piridafenti6n 2 pirimicarb 12 pirimif6s etil 2 pirimif6s metil 2 Piriminilo 116, 126, 128-129, 160, 163-168 181 ------- Pirimor 12 Pivacin 116 pival 116 pivaldiona 116 Pivalyn 116 Place-Pax 116 plaguicidas arsenicales 54, 103-104, 107 Planotox 63 Plantgard 63 Plictran 47 PMAA 105 PMAS 105 PMP Tracking Powder 116 Poast 84 PolicarMZ 101 PolicarS 101 poliesteres del dioato de tiobutan sodio 157 polietllenglicol 157 polioxietilenglicoles 157 Polvo de cobre y cal 103 Polybor 40 Polymone 63 Polyram M 101 PolyramZ 101 Polyram-Ultra 96 Polytrin 34 Pomarsol forte 96 Pounce 34 PP581 116 Pramex 34 Pramitol 25 E 86 Prebane 86 Precor 48 Preeglone 76 Prefar 2 Preglone 76 Premerge 3 68 Prentox 30 Priglone 76 Primagram 84 Primatol M 86 Primatol P 86 Primatol Q 86 Primatol S 86 Primextra 84 Primicid 2 Primin 12 Princep 86 Pro-Gibb Plus 33 Proban 2 Prodalumnol Double 54 Prodan 37 Prodaram 99 profenofds 2 profluralina 85 Prolate 2 prolina 116 promecarb 12 promet6n 86 Prometrex 86 prometrina 86 pronamida 84 propaclor 84, 161 Propanex 84 propanilo 84 propargita 34, 44-45, 161 propazina 86 propenal 132 propetanfos 2 propiltiopirofosfato 2 propionato de metilmercurio 105 propoxur 12, 14 protoato 1 Prowl 85 Proxol 2 Purivel 87 Pydrin 34 Pynamin 34 Pynosect 34 Pyradex 84 Pyrobor 40 quinalf6s 1 quinolinolato de cobre 103 quinolinolato de metilmercurio 105 quintoceno 93 Quintox 116 R Racumin 116 Rad-E-Cate25 56 radiona 116 Rampage 116 Rampart 1 Ramrod 84 Ramucide 116 Randox 84 Rapid 12 RatakPlus 116 182 ------- Raticate 116 Ratilan 116 Ratimus 116 Ratomet 116 Raviac 116 RAX 116 Rax 116 Reglone 76 Regulex 33 Remasan Chloroble M 101 repelentes 34 Resisan 94 resinato de cobre 103 resmetrina 34 Revenge 84 Rh-787 116 Rhodianebe 101 Ridall-Zinc 116 Ridomil 113 Ripcord 34 Riselect 84 Ro-Neet 84 Rodent Cake 116 rodenticidas 115-119, 121, 123-124, 126-127 Rodex 116 Rodex-Blox 116 Rodine 116 Rody 34 ronnel 2 Ronstar 85 Rotacide 30 rotenona 25 Rotenone Solution FK-11 30 Roundup 85 Rout 86-87 Rozol 116 Ruelene 2 S-Seven 2 Safrotin 2 Safsan 37 sales de dinoterb 68 Salvo 56, 63 Sanspor 102 Santophen 73 Saprol 114 Sarclex 87 Saturn 84 schradan 1 Scout 34 sebacato de cadmio 109 Seedtox 105 Selinon 68 Semeron 86 Sencor 86 Sencoral 86 Sencorex 86 SeritoxSO 63 Setrete 105 Sevin 12 Shimmer-ex 105 sidur6n 87 silicato de cobre 103 silicofluoruro de sodio 37 simazina 76, 86 Simazol 86 Sinbar 86 Sin6rgicos 155 Sinituho 73 Sinox 68 Sinox General 68 Siperin 34 Skeetal 32 Sodar 56 sodio 9, 39, 63-64, 73, 144 Sok-Bt 32 Solasan 500 98 Sometam 98 sonalan 85 Soprable 55 Sopranebe 101 Spectracide 2 Spike 87 Spotrete WP 75 96 Spotrete-F 96 Spra-cal 55 Spring Bak 101 Spritz-Hormit/2,4-D 63 Sprout-Nip 84 Spur 34 Stam 84 Stampede 84 Stirofos 2 Stomp 85 Strobane 17 Strobane-T 17 Subdue 2E 113 Subitex 68 Succinato de cadmio 109 Sul-Cide 49 Sulerex 87 183 ------- Sulfato de cadmio 109 sulfato de cobre 103 sulfato de nicotina 27 sulfato de sodio 9 sulfato de talio 116,120,122 sulfato triba"sico de cobre 103 sulfatos de alcoholes 157 Sulfex 49 sulfometur6n 87 sulfonato de mono- y dimetil-naftaleno 157 sulfonatos de arilo y alquilo 157 sulfonatos de petr6leo 157 sulfotep 1 sulfuro de cobre y potasio 103 sulprof6s 1 Sumicidin 34 Sumithion 2 Super Crab-E-Rad-Calar 56 Super D Weedone 63 Super Dal-E-Rad 56 Supernox 84 Superormone Concentre 63 Supracide 1 Surecide 1 Surflan 85 Surpass 84 Surpur 84 Sutan 84 Suzu 108 Suzu-H 108 Swat 1 Sweep 76 Syllit 112 Synthrin 34 Systox 1 T-Nox 63 Tag HL 331 105 Talan 68 Talbot 55 talco 156 Talcord 34 Talio 120-123, 160, 162-168 Talon 116 Tamex 85 Tantizon 86 Target MSMA 56 Tattoo 12 TBZ 113 TCA 84 TCBA 84 TDE 17 tebutiur6n 87 Tecto 113 Teflubenzur6n 45 Teknar 32 Telone II Soil Fumingant 132 Temik 12 Tenoran 87 TEPP 1 terbacilo 86 terbucarb 84 terbuf6s 1 terbutilazina 86 Terbutrex 86 terpenos policlorados 17 Terr-O-Gas 132 Terraclor 93 Terraklene 76 Terraneb SP 95 Terrazol 113-114 Terro Ant Killer 55 Tersan 112 tetraborato de sodio decahidratado 40 tetracloruro 131-132, 134, 140-142 tetracloruro de carbono 132,134, 140-142 tetraclorvinf&s 2 tetraetilo 1 tetrafluor6n 87 tetrametrina 34 Tetrapom 96 Thibenzole 113 Thimer 96 Thimet 1 Thiodan 17 Thioknock 96 Thiolux 49 Thion 49 Thiophal 102 Thiophos 1 Thiotepp 1 Thiotex 96 Thiovit 49 Thiram 96-98, 100, 109 Thiramad 96 Thirasan 96 Thistrol 64 Thiuramin 96 Thuricide 32 184 ------- ------- ------- Tiabendazol 113-114 tierra de diatomaceas 157 Tiezene 101 Tiguvon 2 Tilcarex 93 Tillam 84 Tinestan 108 Tinmate 108 tiobencarb 84 Tiocarbamatos 89 Tioftalimidas 89, 102 tiomet6n 2 tiosulfato de sodio 144-145,151 Tirampa 96 TMTD 96 TMTDS 96 Tolban 85 Tolkan 86 tolueno 156 Tolurex 87 tomarina 116 Tomorin 116 Topitox 116 Torak 1 Tordon 85 Total-col 76 Tox-Hid 116 toxafeno 17-18, 20 Toxakil 17 Toxer Total 76 TPTA 108 TPTH 108 TPTOH 108 TR-10 85 tralometrina 34 Trametan 96 Trans-Vert 56 Transamine 63 Treflan 85 Tri-ban 116 Tri-Clor 132 Tri-PCNB 93 Triadimef6n 113-114 trialato 84 Triasyn 111 Triazinas 86 triazof6s 1 Triazoles 86 Tribactur 32 Tnbunil 87 Tributon 63 Tricarbamix Z 99 triclorfon 2 triclorofenoles 90 triclorofenoxiacetico 63 triclorometano 132 trifenilestano 108 trifluralina 85 Triforina 114 Trifungol 100 Trimangol 101 Trimaton 98 trimetacarb 12 Trinoxol 63 Tri6xido de arsenico 54 tri6xido de boro 40 Triple Tin 108 Tripomol 96 Triscabol 99 Tritoftorol 101 Truban 113 Tuads 96 Tuban 63 Tubothane 101 Tubotin 108 Tuffcide 95 Turcam 12 Turf-Cal 55 Turflon 84 U U46 63 U46D-Ester 63 U46D-Fluid 63 U46DP-Fluid 63 Ultracide 1 Unicrop DNBP 68 Unicrop Maneb 101 Unicrop-CIPC 84 Uniroyal D014 44 Unisan 105 Uracilos 86 Uragan 86 urea 34,45,87, 111, 126, 150 ureas 87 UroxB 86 Ustaad 34 Vacor 116, 126 valona 116 Vancide MZ-96 99 185 ------- VancideTM 96 Vapam 98 Vapona 1 Varitox 84 VC-13 2 VectaISC 86 Vectoac 32 Venturol 112 Venzar 86 veratrina 31 Verde deParts 54,103 verde esmeralda 54 verde francos 54 verde mitis 54 vernolato 84 Vertac 68 Vertac General Weed Killer 68 Vertac Selective Weed Killer 68 Vi-Cad 109 Vikane 132 Volid 116 Vondcaptan 102 Vondodine 112 Vondozeb 101 Vonduron 87 VPM 98 VydateL 12 W warfarina 116-117 Wax Up 85 WBA8107 116 WeedTox 63 Weed-B-Gon 63 Weed-E-Rad 56 Weed-E-Rad 360 56 Weed-Hoe 56 Weed-Rhap 63 Weedar 63 Weedatul 63 Weedazol 86 Weedol 76 Weedone 63-64 Weedone170 63 Weedone DP 63 Weedtrine-D 76 Weedtrol 63 Yasoknock 116 Z Zebtox 101 Zerlate 99 Ziman-Dithane 101 Zinc-Tox 116 Zincmate 99 Zineb 100-101 Zinosan 101 ziram 100 Ziram F4 99 Ziram Technical 99 Ziram W76 99 Ziramvis 99 Zirasan 90 99 Zirberk 99 Zirex 90 99 Ziride 99 Zitox 99 Zolone 2 Zolvis 49 zoocumarina 116 Zotox 55 ZP 116 Zr-515 48 186 ------- ------- ------- |