(J rnA United States Office of V/trM Environmental Protection Agency Researchand Development The Arizona Border Study An Extension of the Arizona National Human Exposure Assessment Survey (NHEXAS)Study Sponsored by the Environmental Health Workgroup of the Border XXI Program Descriptive Questionnaire (Spanish Version) The University of Arizona Tucson, Arizona 85721 Cooperative Agreement CR 824719 Source: The University of Arizona U.S. Environmental Protection Agency Office of Research and Development Human Exposure & Atmospheric Sciences Division Exposure & Dose Research Branch Notice: The U.S. Environmental Protection Agency (EPA), through its Office of Research and Development (ORD), partially funded and collaborated in the research described here. This protocol is part of the Quality Systems Implementation Plan (QSIP) that was reviewed by the EPA and approved for use in this demonstration/scoping study. Mention of trade names or commercial products does not constitute endorsement or recommendation by EPA for use. ------- CUESTIONARIO DESCRIPTIVO (Estudio Nacional paxa la Evaluation de la Exposition Humana a Contaminantes) PAGINA1 m Tipo de Formato: 0 1 *o 3 to W O l-NHEXAS O 2. Border O 3. O 4. O S._ Etapa #: ^colapsado? Y O N o 8 o I.D. del Tec. Administrado por: IniL HHID F.S. Fecha de administration / / MES DIA ANO 1. Administrado a (primer nombre): 2. Information basica del contacto con la vivienda (rellene un tirculo) a.. O 1. Contacto original O 2. Actualization O 3. 10%QASeguimiento b. La information para la actualization o chequeo de QA se consiguio O 1. Entrevista personal de campo O 2. Telefono O 3. Otro (especifique) O 88. N/A (codigo default) c. Los cambios desde la ultima serie de visitas (o actualization) son: O 1 • Unicamente a nivel de la vivienda O 2. Unicamente a nivel individual (IRN) O 3. En la vivienda e individual (HH e IRN) O 4. No hay cambio en la condicion de la vivienda o del individuo O 88.N/A (codigo default) VAYAA p.2, p33 Continue Continue a traves de: Continue Continue Continue VAYA A p.2, p.U3 VAYAA p.l0,p.#6 VAYAA p.2, p#3 Detengase otro codigo Para uso exclusive) de la oficina CD T3 O o W 3 ro 8 CO 9 O © © © © © © Tech. ID QC: QA: Init. Init. MO DAY YR / / Tech. ID DE: Init. DP Batch: MO DAY YR / / QXV: Q D E S 1 Reportes pubiicos indican que para la recoleccion de informacion se requiere un tiempo estimado promedio por respuesta de 30 minutos, y que se requieren 0 horas para archivar. Esto inciuye el tiempo dedicado para revision de las instrucciones, busqueda de las fiientes de infomiacion, busqueda y mantenimiento dt los datos necesanos, y completacion y revision de la recoleccion de la informacion. Envie sus comentarios en relacion a esta estimacion de tiempo o acerca de cualquier otro aspecto de esta recoleccion de informacion, incluyendo sugerencias para reducir molcstias, a: ChieC feftHmaticwi Policy Branch, 2136, U.S. Environmental Protection Agency, 401 M St, S.W., Washington, D.C. 20460;ya la Office of Information and Regulatory Affairs, Office of Management and Budget, Washington D.C. 20503. OMB Clearance #: 2080-0053 Fecha de expuacion: 07/31/98 1 NHEXAS Form ID: UA-T-I.Q-3.0 j Historial de custodia iniciado: Consignado al paquete en [ ] / / 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 A B C D E F G H I J Data use only: gjJ © [O © EH © El © S3 © H © Ss3 ® in © H © H 3 © 1053 ------- UBICACION DE LA VIVIENDA PAGINA2 3. Informacion de localization de la vivienda a. GPS: Si es actualizacion: OA ONoA LAT: LONG: grados grados minutos minutes segundos segundos ELEVACION: pies UTM ESTE: UTM NORTE: b. Censo: Tract: Si es actualizacion: I O A ONoA BG:C] Bloque: Si es actualizacion: c. Direccion donde se habita Calle: I O A ONoA Apt.#: Ciudad: Zip o codigo postal: Estado: - A Z Condado: O Apache O Cochise O Coconino O Gila O Graham O Greenlee O LaPaz O Maricopa O Mohave O Navajo O Pi"8 O Pinal O Santa Cruz O Yavapai O Yuma O N/A (codigo default) d. Direccion donde se recibe el correo: O La misma que la anterior O N/A (Codigo por Default) Calle: Si es actualizacion: OA O No A WSWWJSfflf Apt.#: Ciudad: Zip o codigo postal: Estado - A Z Condado: O Apache O Cochise O Coconino O Gila O Graham O Greenlee O La Paz O Maricopa O Mohave O Navajo O Pi"® O Pi"2* O Santa Cruz O Yavapai O Yuma O N/A (codigo default) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 A B C D E F G H I J Data use on ly:0 © 13 © SI © Q © gH © El © EI © us © §E1 © K 3 © 1053 ------- HHID: HISTORIAL DE CONTACTOS PAGINA 3 Si es actualizaci6n: OA ONoA 4. Si este es el primer contacto, registre: a) historial de contactos, b) codigo final de la lista inferior y c) nivel de participation, si es posible. Si esta es actualization, aplique las preguntas 5c-5e de la siguiente pagina y entonces registre debajo el codigo final actual v el nivel de participation. Contacto FECHA HORA COMENTARIOS Codigo Pendiente Identification del Tecnico 1. MES/ DIA/ ANO / Inic / Inic. 3. Inic Inic 5. Inic 6. Inic 7. Inic 8. Inic. 9. Inic. 10. Inic. C6digo Final Id Tec. Codigo Final / / Inic. MES DiA ANO NIVEL DE PARTICIPACION Hellene todos los ciculos que seait apropiados O 1 • Descriptivo complete O 6. Accede participar en Etapa4 O 2. Cuestionario Base complete O 7. Rechaza participar en Etapa2 O 3. Accede participar en Etapal O 8. Rechaza participar en Etapa3 O 4. Accede participar en Etapa2 O 9. Nivel de participation desconocido O 5. Accede participar en Etapa3 O 88. No aplicable COMENTARIOS: I. CODIGOS PENDIENTES. 01 =Nadie se encotrtraba en la vivienda. 02 =Entrevistado elegible no disponible. 03 =Vecino indica que la vivenda esta desocupada. 04 =Se contacto a una persona flsicamente/mentalmente incompetente. Regresar despues. 05 =Barrera de lenguaje. Regresar con traductor. 06= Entrevistado cancelo cita. 07 =Entrevista parcial. Regresar despues. 08 =Otro especificar en la seccion de comentarios. ILCODIGOS FINALES. , , A Si la vivienda NO es elegible: 31 = Vivienda deshabitada. 32 =No hubo contacto depues de 10 intentos» 33 =Entrevistada elegible permanentemente no disponible. 34 =No es una residencia primaria. 35 =Todos los contactos son i&icamente/mentalmente incompetentes. 36 =No es una vivienda. 37=Casade huespedes. 38 =Barrera de lenguaje. Interprete no disponible. 39 =Otro(especifique en la seccion de comentarios). B. Si la vivienda es elegible 40 =Insarita. Continue. 55 =RECHAZO (TOTAL).. Detengase CO CnI 4 5 6 7 8 9 0 A CO o o m F 6 H 1 J Data use only: K' H © © E3 © o © EH © H © El ® 0 © 13 © K 3 © 1053 ------- INTRODUCCION PAGINA 4 5. Buenos Dias/Tardes. Me llamo (Nombre), trabajo para el proyecto NHEXAS de la Universidad de Arizona. Estamos llevando a cabo un estudio en cooperation con la Agenda de Protection del Medio Ambiente (Environmental Protection Agency) acerca de la exposition de personas a substantias en el ambiente, en el interior y exterior de las viviendas. Usted ha sido seleccionado por sorteo para participar en este estudio. Le enviamos una carta a esta direccion que explica la importancia de su participation.. ^Recuerda haber recibido esa carta? Si el entrevistado no recibid la carta, facilitele una copia. Dile tiempo para que la lea. Adare cualquier duda que el entrevistado tenga. a. Verifique la direccidn de la pregunta #3cy haga las correcciones necesarias. Si el correo de los residentes llega a otra direccion, entonces registrela en la pregunta #3d. b. Verifique que el entrevistado sea un RES1DENTE PERMANENTE de la vivienda (que no sea visitante, el que cuida de la casa o de los nifios, etc.) y que resida con los otros ndembros de la vivienda por lo menos medio ano. Si el entrevistado no es un residente de la vivienda o si es menor de 18 anos, solicite hablar con una persona que sea elegible para responder las preguntas. Si el entrevistado es elegible Continue. Si el entrevistado NO es elegible DETENGASE, registre el CODIGO PENDIENTE 02 en la Tabla de Historial de Contactosy agradezca al entrevistado. Concerte una fecha/hora para poder contactor a otra persona elegible. c. jEs esta propiedad su residencia principal, su residencia de vacaciones o su segunda residencia, donde vive menos de medio ano? Rellene SOLO UN circulo. O 1. Residencia Primaria O 2.Residencia Secundaria O 88. N/A (Codigo por Default) Continue con la siguiente pregunta. Complete el Cuestionario Descriptivo, pero la vivienda NO ES elegible. Registre el CODIGO FINAL en la Tabla de Historial de Contactosy entonces VAYAAlapregunta #5d. d. Viven mas de 10personas en esta direccidn? Rellene SOLO UN circulo 0 L Sl Continue O 2. No VAYAAla pregunta #6. O 88. N/A (Codigo por Default) J>jAufop inlatianahipj. Ia tliia (liauje/apaitmaut) a gi'isup quarter? Fill in ONE bubblt. Complete el Cuestionario Descriptivo, pero la ' vivienda NO ES elegible. Registre el CODIGO FINAL en la Tabla de Historial de Contactos y entonces VAYAAla pregunta #5d. O 2. No VAYA A la pregunta #6 O 88. N/A (Codigo por Default). 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 A B C D E F G H I J Data use on ly-O © iSl © su ® EI © ES! © El © El © El © ^3 © E J © 1053 ------- HHID: PREGUNTAS PARA EL REGISTRO DE LA VIVIENDA: Parte I PAGINA 5 6. Preguntas para el Registro de la Vivienda (preguntas 6a-6i) a. Me gustaria hacerle unas preguntas generales acerca de usted y de otras personas que actualmente viven aqui. Solo para estar seguros de que estamos considerando a todas las personas, por favor mencione los nombres de todos los que actualmente viven aqui. Por favor empiece con los propietarios o con los que pagan la renta de esta vivienda. Registre los nombres de pila en la COLUMN A Bde la Tabla de Registro. Registre el parentesco si el entrevistado rechaza proporcwnar nombres. b. He apuntado a (Nombre(s)). ^Hay alguien mas viviendo aqui, ya sea un amigo, pariente u otra persona que no hayamos anotado? Si es asi, AGREGUELOS a la Tabla. iEs (NOMBRE) un residents de tiempo completo en esta vivienda, es decir, es una persona que vive en la residencia todo el ano excepto por periodos cortos de tiempo? Si Continue No BORRE el nombre de la Tabla y continue con el SIGUIENTE NOMBRE c. Rellene el circulo que indique el sexo de cadapersona en la COLVMNA C (M=MASCVllNOy F=FEMENINO). Pregunte si no es obvio. d. 0En que ano nacio (NOMBRE)? Registre el ano de nacimiento en el espacio de la COLUMNA D e. iCual es la raza de (NOMBRE)? (1) Blanco (2) Negro o Afroamericano (3) Indio Americano (4) Esquimal o Aleutiano Lea las opcionesy rellene el circulo que indique el codigo correcto de raza en la COLUMNA E. (5) Asiatico, o de Islas Pacifico (6) Alguna otra raza (Especifique:_ (55) Rechazo contestar (88) N/A (Codigo por Default). (99) NO SABE Codigo: f. ^Es (NOMBRE) de origen Hispano o Espanol? Lea las opcionesy rellene SOLO un circulo en la COLUMNA F. (S) Si (N) No (55) Rechazo contestar (88) NO APLICABLE (Codigo por Default) (99) NO SABE g. ^Cual es la escolaridad de (NOMBRE)? Lea las opciones y en la COLUMNA G, rellene el circulo que indique el codigo correcto para el mas alto nivel de estudios obtenido. Si actualmente esta tomando clases, escriba el mas alto nivel PREVIO que ya completo o que ya recibio 1) No tiene estudios o solamente jardin de nifios 2) Primaria o enseiianza media (grados 1-8) 3) Algo de "high school" o preparatoria (grados 9-11) 4) Graduado de "high school" o preparatoria (grado 12 o GED) 5) Algo de universidad o escuela tecnica (6) Graduado de la universidad (7) Algo de maestria o doctorado (55) RECHAZO (88) N/A (Codigo por Default) (99) NO SABE h.j (NOMBRE) fuma productos de tabaco? Rellene SOLO UN circulo en la COLUMNA H. (S) Si Continue (N) No VAYA A lapregunta 6j (55) Rechazo contestar VAYA Ala pregunta 6j (88) NO APLICABLE (Codigo por Default). (99) NO SABE VAYA A la pregunta 6j i. ^(NOMBRE) fuma adentro de esta vivienda? Rellene SOLO UN circulo en la COLUMNA I. (S) Si (55) Rechazo contestar VAYA A la pregunta 6j (N) No (88) NO APLICABLE (Codigo por Default) (99) NO SABE VAYA A la pregunta 6j 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 A o CO D E F G H I j Data use only: E3 © El © o © El © IKI © © E2 © E3 © ES © E J © 1053 ------- PREGUNTAS PARA EL REGISTRO DE LA VIVIENDA: Parte n PAGINA 6 6. Preguntas para el Registro de la Vivienda. Continuation (pregunta 6a-6i) j.Trabaja (NOMBRE) fitera de casa? Rellene SOLO UNcirculo en la COLUMNA K. (S) Si (55) Rechazo contestar (88) NO APLICABLE (Codigo por Default) (99) NO SABE k. iAsiste (NOMBRE) a la escuela o a la guarderia fuera de casa? Rellene SOLO UNcirculo en la COLUMNA M. (S) Si (55) Rechazo contestar (N) ^o (88) NO APLICABLE (Codigo por Default) (99) NO SABE NOTA: En la seccion de "Preguntas para el Registro de la Vivienda" del Cuesdonario Descriptivo, las preguntas 61, 6m, 6n, 6oy 6pfueron eliminadas del OMB despues de la impresion de esta version de la forma escaneable (Qxv=QDESl; Teleform Form_ID=8283). Las pdginas Sy 6 fueron reimpresas con estos cambios incorporados. En lo sucesivo, la respuesta a las preguntas 6j es registrada en la columna K de este Registroy la respuesta a la pregunta 6k es registrada en la columna M de este Registro. La siguientes columnas del Registro YA NO SON APLICABLES:J, L,N,Oy P. Comentarios: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 A B C D E F G H 1 J Data use only: O © O © m © Bi © gn © f[5l © El © S3 © El ® C 3 © 1053 ------- HHID: REGISTRO: Parte I PAGINA 7 A B c D E # de Reg. Primer Nombre Sexo Ano de Nacirniento Raza a. M F 55 88 o o o o Afio 1 2 3 4 5 6 55 88 99 ooooooooo b. M F 55 88 o o o o 1 2 3 4 5 6 55 88 99 OOOOOOOOO c. M F 55 88 o o o o 1 2 3 4 5 6 55 88 99 OOOOOOOOO d. M F 55 88 o o o o 1 2 3 4 5 6 55 88 99 OOOOOOOOO e. M F 55 88 o o o o 1 2 3 4 5 6 55 88 99 OOOOOOOOO | I f. M F 55 88 o o o o 1 2 3 4 5 6 55 88 99 OOOOOOOOO g- M F 55 88 o o o o 1 2 3 4 5 6 55 88 99 OOOOOOOOO | h. M F 55 88 o o o o 1 2 3 4 5 6 55 88 99 OOOOOOOOO i. M F 55 88 o o o o 1 23456558899 OOOOOOOOO j- M F 55 88 o o o o 1 23456558899 OOOOOOOOO k. M F 55 88 o o o o 1 2 3 4 5 6 55 88 99 OOOOOOOOO I. M F 55 88 o o o o 1 2 3 4 5 6 55 88 99 OOOOOOOOO I m. M F 55 88 O O O 0 1 2 3 4 5 6 55 88 99 OOOOOOOOO OTRA RAZA: Especifique en la tinea el # de registro de la persona en referenda. RAZA (1) Blanco. (2) NcgrooAfroamericano. (3) lndioAmericano. (4) Esquimaio Aleutian©. (5) Asiatjoo,odcIalasPacifico. (6) Algonaotra raza (Especifique: Codigo: ). (55) Rechazoccmtestar. (88) N/A (Codigo por Default). (99) NOSABE. a. e. i. b. i f. i- c. a. k. d. h. I. m. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 AB CDE F GHI J Data use only.O ©0©E3®E3$Ea©ES®El®'El®Q©ra© 1053 ¦I JpPi ------- REGISTRO: Parte U PAGINA 8 ||S1 1 F G H I J K #de Reg HispSnico . Grado de escolaridad Fuma Fuma Adentro Horas^n-et—' -TfSBajo " Trabaja fuera a. S N 55 88 99 o o o o o 1 2 3 4 5 6 7 55 88 99 OOOOOOOO O 0 S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o b. S N 55 88 99 o o o o o 1 2 3 4 5 6 7 55 88 99 OOOOOOOO O 0 S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o c. S N 55 88 99 o o o o o 1 2 3 4 5 6 7 55 88 99 OOOOOOOO o o S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o d. S N 55 88 99 o o o o o 1 2 3 4 5 6 7 55 88 99 OOOOOOOO o o S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o e. S N 55 88 99 o o o o o 1 2 3 4 5 6 7 55 88 99 OOOOOOOO o o S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o f. S N 55 88 99 O O 0 o o 1 2 3 4 5 6 7 55 88 99 OOOOOOOO o o S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o g. S N 55 88 99 O 0 o o o 1 2 3 4 5 6 7 55 88 99 OOOOOOOO O 0 S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o h. S N 55 88 99 o o o o o 1 234567558899 OOOOOOOO o o S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o i. S N 55 88 99 o o o o o 1 2 3 4 5 6 7 55 88 99 OOOOOOOO o o S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o j- S N 55 88 99 o o o o o 1 2 3 4 5 6 7 55 88 99 OOOOOOOO o o S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o k. S N 55 88 99 0 O 0 o o 1 2 3 4 5 6 7 55 88 99 OOOOOOOO o o S N 55 88 99 0 o o o o S N 55 88 99 O O O O 0 m S N 55 88 99 O O O O 0 I. S N 55 88 99 o o o o o 1 2 3 4 5 6 7 55 88 99 OOOOOOOO o o S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 O O O O O m. S N 55 88 99 o o o o o 1 2 3 4 5 6 7 55 88 99 OOOOOOOO o o S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o . S N 55 88 99 O O O O o GRADO DE ESCOLARIDAD (1) No tiene estudios o solamente jardin de ninos. (2) Primaria o ensenanza media (grados 1-8). (3) Algode high school o preparatoria(grados9-11) (4) Graduado de high school o preparatoria (grado 12 oGED). (5) Algo de universidad o escuela tecnica. (6) Graduado de la universidad. (7) Algo de maestria o doctorado. (55)RECHAZO contestar. (88)N/A (C6digo por Default)(99) NO SABE COMENTARIOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 A B C D E F G H 1 J Data use on Iy:fm © E! © EJ © o © !SI ® El © El © © EE! © K 3 © 1053 EE ------- HHID: REGISTRO: Parte EH PAGINA 9 L M N 0 p Q R #de Reg. Hora^jwf"^ ..^JerSsuela Escuela fuera decasa Horas enjtfas^* ajtividSfles Trabaja^-"" ^-fiesticidas Trabag^-^" —sotventes Asignaclon IRN Cambio de condici6n a. S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o S N 88 ooo • • b. •I I S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 O 0 o o o S N 88 ooo I ¦ c. •I I S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o S N 88 ooo • d. •I I S N 55 88 99 o o o o o •I I S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o S N 88 OOO e. S N 55 88 99 o o o o o •I I S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o S N 88 OOO •I I f. S N 55 88 99 o o o o o •I I S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o S N 88 OOO •I I g- S N 55 88 99 o o o o o •I I S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o S N 88 OOO ¦U h. S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o S N 88 OOO J • i. S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o S N 88 OOO ¦ j- S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 O 00 o o S N 88 OOO • k. S N 55 88 99 O 0 O O 0 S N 55 88 99 O O 0 o o S N 55 88 99 O O O 0 o S N 88 OOO • I. S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 O O O O 0 S N 55 88 99 ooooo S N 88 OOO ¦ m. S N 55 88 99 0 o o o o S N 55 88 99 o o o o o S N 55 88 99 OOOOO S N 88 OOO ¦ # DE REGISTRO COMENTARIOS # DE REGISTRO COMENTARIOS h h i. _ j. H V 1 f m g. 1 234567890ABCDEFGHI J Data use only: O ©El©SEl©Q©iSI©iZl®S3®E3©H®QO 1053 IH ------- CARACTERISTICAS DEL HOGAR PAGINA 10 Si es actualizacion: 7. Caracteristicas del hogar (preguntas 7a-7c) y O A O No A a. Me gustaria hacerle unas preguntas acerca de su hogar. Su hogar es... Lea las opcionesy rellene SOLO UN circulo. lncluya todos los departamentos aun si estdn vacantes. O 1. Una casa movil o trailer. O 2. Una casa unifamiliar separada de otras casas. O 3. Una casa unifamiliar adjunta a una o mas casas. O 4. Un edificio de 2 departamentos. O 5. Un edificio de 3 a 4 departamentos. O 6. Un edificio de 5 a 9 departamentos. O 7. Un edificio de 10 a 19 departamentos. O 8. Un edificio de 20 a 49 departamentos. O 9. Un edificio de 50 o mas departamentos. O 10. Otro (Especifique: ) O 55. RECHAZO. O 88. NO APLICABLE(Codigopor default). O 99. NO SABE. otro codigo Si es actualizacion 1 O A ONoA | b. ^Cuantos cuartos hay en esta casa o departamento? No incluya banos, porches, balcones, pasillos o medio-cuartos. Cuartos Si es actualizacion I O A ONoA c. ^Es esta casa o departamento... x Lea las opcionesy rellene SOLO UN circulo. O 1. propiedad suya o de alguna otra persona de este hogar, con hipoteca o prestamo? O 2. propiedad suya o de alguna otra persona de este hogar, libre de hipoteca o prestamo? O 3. rentada(o), pagando renta? O 4. ocupada(o), sin tener que pagar renta? O 55. RECHAZO O 88. NO APLICABLE (Codigo por Default) O 99. NO SABE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 A B C D E F G H I J Data use on ly:0 © E3 © El © E3 © m © Q © o ® S3! © §53 © K. J © 1053 EH ------- HHID: SELECCION DEL PARTICIPANTE PAGINA11 8. Cual es el numero de Registro (Identification) delparticipanteprimario? b. Obtenga el nombre completo del participante primario Primer Nombre Segundo Nombre Si es actualization 11 OA ONoA Apellido Si es actualizacion O A ONoA I c. Si el participante primario es MEN OR DE 18 anos de edad, obtenga el nombre completo del padre o tutor del participante primario. O Participante primario es MENOR de 18 anos O N/A Codigo por Default Primer Nombre Segundo Nombre Apellido 9. SOLO PARA LA ETAPA 1 a. Gracias por tomar su tiempo para responder a nuestras preguntas acerca de su hogar. Nos gustaria hacerle otras preguntas adicionales acerca de cada persona en su hogar, usando un segundo cuestionario (muestre el CUESTIONARIO BASE). Este cuestionario hace preguntas mas detalladas acerca del potencial de su exposicion a las sustancias en el medio ambiente en las que estamos interesados. Tomara aproximadamente una hora para completar este cuestionario. ^Le parece este un buen momento para hacerlo? 1. iji "" 2. NO Obtenga el consentimiento y administre el CUESTIONARIO BASE VAYAAlapregunta # 9b. b. ^Prefiere realizarlo en otro momento mas conveniente para usted? 1. SI 2. NO . Haga una cita y regtstrela debajo en esta pdgina. Entonces VAYAAla pregunta #10. -VAYAAla pregunta #10. / / A LAS MES DfA ANO Comentarios: 1 2 3 4 5 S 7 S S 0 A—B—C—D—E F G—R—I J" Data use only: O ©Q©iIl©Cl©El©Eil©El©Eg©El®O0 1053 SJ m ------- CONTACTOS FUTUROS PAGINA12 10. SI NADIE FUE SELECCIONADO. Mi supervisor va a tener que llamar a algunas de las personas con las que yo he hablado para verificar mi trabajo. SI UN PARTICIPANTE FUE SELECCIONADO. Probablemente tendremos que llamarle para confirmar citas con usted. a. ^Tiene usted telefono en esta casa o departmento? Si es actualization | Q A O No A O 1. Si O 2. No O 55. RECHAZO O 99. NO SABE O 88. NO APLICABLE b. ^Cual es su numero de tetefono, empezando por el c6digo de area? Numero de telefono de la vivenda: j ¦ Registre el numero de telefono debajo. Entonces VAYA A la pregunta #11 ¦ VAYA A la pregunta UlOc. VAYA A la pregunta #12. ¦ (Codigo por Default) VAYA A la pregunta #10c if OA ONoA c. 6Hay algun otro telefono donde usted pueda recibir llamadas? si es actuaization ^ ^ Registre el numero de telefono debajo. Entonces VAYA Ala pregunta# 11 O 2. No VAYA A la pregunta #12 O 55. RECHAZO VAYA A la pregunta #12 O 99. NO SABE (Codigo por Default) O 88. NO APLICABLE VAYA A la pregunta #12 d. ^Cual es el numero de telefono, empezando por el codigo de area? ( Numero de telefono alternative: ) 11. iA que hora prefiere usted que le llamemos? Lun. Mar Mier Jue Vie Sab Dom Mananas Tardes Noches 12. Agradezca al participante. En la pdgina 3 (Historial de Contactos), registre el codigo final y el nivel de participacidn. ") Data use only: Page Link QA InH. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 A B C D E F G H 1 J Data use on © S3 © HI © E3 © m © © El © E2 © S3 © K 3 © 1053 ------- |